PEMANTAUAN TERAPI OBAT

I. IDENTITAS PASIEN
NO RM : TB/BB :
Nama Pasien : Tanggal MRS :
Ruangan : Diagnosis :
Tanggal Lahir : DPJP :
II. SUBYEKTIF Penjamin :
Keluhan Utama : Riwayat Obat :
Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Dahulu : Alergi Obat :
RIWAYAT DIAGNOSA
TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA TGL DIAGNOSA

III. OBJEKTIF
tgl Parameter Nilai TGL PARAMETER NILAI TGL PARAMETER NILAI TGL PARAMETER NILAI TGL PARAMETER NILAI TGL P N

TERAPI
TANGGAL
rute NAMA OBAT SIGNA