afiliacién Cordial saludo ALEXANDER DE JESUS ARISTIZABAL DUQUE Para continuar el proceso de afiiacién recuerda que es muy importante tener toda la documentacién que aqui te solicitamos, para que puedas realizar el proceso de manera facil y efectiva. Ten en cuenta: 1. Enviar el formulario de afiiacién nueva / Traslado firmado digitalmente y con los anexos solicitados a la siguiente direccién de correo electrénico: ceafiacionmed@suramericana.com.co 2. Sinecesitas acompariamiento para realizar este tramite, ingresa a www.epssura.com , selecciona la opcién Solicitar i tu tumo virtual y después Tumo virtual afilacién y uno de nuestros asesores se comunicara contigo y te dard la informacién que requieres para la radicacién exitosa de tu novedad. [5 Documentacién del Cotizante Alexander De Jesus Aristizabal Duque + Copia de cédula de ciudac mpliada al 150%. + Leer la cartila de Derechos y Deberes, la cual puedes descargar desde: htips:/www.epssura.comifiles/cartila_pos_epssura.pdf (5 Documentacién del Beneficiario Dulce Maria Aristizabal Tejada * Copia de registro civil original. (=) Documentacién del Beneficiario Emmanuel Aristizabal Tejada * Copia de registro civil original. Documentacién del Beneficiario Lina Marcela Tejada Restrepo + Copia de cédula de ciudadania ampliada al 150%. + Diligenciar el formato EPS SURA Compariero(a) Permanente, el cual puedes descargar desde: https:/www.epssura, comffiles/companero_conyuge.pdf EPS y Medicina Prepagada Suramericana $.A. ‘odes tus nguletudes punde canalznes a raves de nuestra Linea de Aancin 01800 081 9519. en Hedalin at 4406115 yan Bogats ol 489 79.41. ndEPS sura = Sefior Afitiado: Goel tn de dar respuesta aia Circular Conjunta Extema 16 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y la Superindencia Nacional de Salud, le soliitamos responder las siguientes Broguntas de acuerdo con la lectura previa que usted reali de la carta de desemperio y derechos y deberes en la carta fisica o cartila publicada en la pagina web de EPS SURA: @ -Provio a cigenciamiento dl frmularo de aiacién, a EPS le hizo envega oa Carta de Derochos y Deberes el Aflag dot acntst si @ Prevoa ciigenciamier dl frmulario de aitacén la EPS lo hizo entega Se scared dsp donde se prserademanére Gams posi ehel gy ranking? (Ver pagina 113 de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado) @ L190 et conanio de ia Carta de Dorechos y Deberes dl afiado? = @ 110y6 ot contenido dota Cara de Desomperc de la EPS? 5 @ 110 aun da sobre el contenido dela informacion fue asesorado SSdecuadamonte poria EPS? si Nombre: ALEXANDER DE JESUS ARISTIZABAL DUQUE Cégula: 071765408 Fi AVAUDER NPA al Este documento fue generado con la informacién registrada el 08/10/2020 14:34:16 para efectos del formulario de afliacirFORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIALEN SALUD eps|Sura = Fecha Ge Radicacson i pera PSI ‘rh No. U 12091781 pao miata lata | | 2 Mn eatin [FOP RNS comes ecatnete Fons (K) a.contm [] BOte[] [MAM A Corte X) Smecerentats race |} C ttconal t cterce | li Te dCs i ox coi ac ral wt DEPENDIENTE [Souris o Pears [ | Aptis ynombres re aT | REAVER pe vesus : RTT cad Pear 4/1211 917) 6 | UNONLIBRE _EPS0s7 NUEVA EPS 13.Pumay ISBN | 14. Grp de polacinespeca ‘igre eet in IBC : ieee 878,000 C.80#76- 20 APTO MDS 5041016 136634214 EMMANUELARISTIZABALS4@GMAIL.CO Mavapaibevne tte | aa peo Cuigue ni srg por PS MEDELLIN nae Xa ANTIOOUIA 2709 CIS COMFAMA.LOPEZ 'N OATS € DENTINCACION DE LOS MIEMBROS DEL MOCLED FAMILIAR Dats bie de eificacion del congue osmpaferalal permanente ction. {totems a : — 2 Te de oe 2 Niner el acme ened | 2.509 Ferns [ ) | Fehadenecmiena Die Taig TS a regnvar par EFT Wt ye = [ites te as Te (FN 23. Dato resins Dieacde ~~ [Zoro] — sage Tar 81 CL.a0#76-80 APTO 401 6 MEDELLIN 82 (CL 80# 76-0 APTO 401 Mee 8 cL eo#76-80APTO4O! vn MEDELLIN a 0 : % ve os |) eogocoarmexcin x cwriso0 vores teres BE US HOS PORTIS AAACN : | Sekteuvtiineacs ST eaeaee hema a wt certanes ae Snes ESET on i SURTPARTES CSAS. —_ aoe soTesste : aan 7 formance nari [rete cu 74a sto-17 SURTIPARTESMCBOMALC MEDELLN __ANTIOQUA EPSSURAFORMULARIO UNICO DE AFILIACION ¥ REGISTRO DE NOVEDADES ‘AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (95 WOCRA EPHOA ENS - No. U 19091781 ‘8.REPORTEDENOVEDADES 0. Todeovecat J Moanin de ao bance de seein 71. cerca tn bacon ce anenecen nt Ween one na strat par maar acon tetas (4. Acta cece cate comstamensanos Cts menide: [J A Regimen Connie [Regine Sbeitade (Ki range, BA tamortpiner 6 rn egimen R By © bearneenrinrscgpioverchanes Ripe Costar taveioes amen £9 bearer eo omnes era rr ae ene renin un sn a cnn ern 1 Ontreae twmnet occe eh aren n ess ne eas pee oe ss rcrtounsn ene eer ange ye ons cn tetova ay om emre in si, 1: Atorcncan preg EP npr aera ane rh nincan par endo lb Sao angen aan eda BGG8G886 wood | | 515 Cond desarn densa eranenie aie oi trad omen | 7 St Copa dt rogitr chl matran, ea Esertara pba ata de concaion osesenci judicial que dcr ln nich mara. Conde a excrtura pias vrtrcajuical ao eclare dori sntnca jal ase declare a neparcion de cmp {oscar pun, aa concn s anne ata qu decir otrmunacn ela onan mart (11 copia et certende eaten ai de eirege del manor (in aoa iin dl acts administrate ect [562 Dacuarto en ue conser Se patriot wl carcade dtu de pada ln elaraion uta por cosa sobre ie nen eon pares (7) 68 Copa dela atersnn se raae or pre dela Suparitandanca Naina Sl [Dt carson de insacon aura ante uerude para relia acon elects. acre coast rd ads mans veka de inormaon etd Ba dectracones contra e capt ide mate eS suka2 REPUBLICA’ {COLOMBIA x AGENTIHGACION PERSON fee: “yuueso. 74,765,406 ‘CEDLILA DECIU ARISTIZABAL DUQUE apeuildos 4 ALEXANDER DE JESUS Abuanes vee [i3) ahs | ve pene pa * FECHA DE NacmMENTO. * 24-DIC-1976 | MEDELLIN I (anTioauia) GAR DE NACIMIENTO “ 1.68 O+ uM ESTATURAGS-AH sexo 30-ENE-1995 MEDELLIN FECHA'Y LUGAR DE EXPEDICION fo daad form ‘0100100-00261225-M-0971765406-20101021 Reais oo2adarie4a + 2ost000952REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAL CEDULA DE SSRRCOANIA nomeno 1.128.474.8384 TEJADA. RESTREPO ape.uioos Mi ~~ {INA MARCELA Fes ATigwdee eo) ME! 1.60 ESTATURA -0100150-00153581-F-112047434-20000005 DELLIN (ANTIOQUTA) LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DENACMIENTO 18-FEB-1990 At F és mH so 26-JUN-2008 MEDELLIN: FECHAY LUGARDE EXPEDICION yz Jhlong h- 010505870A1 25217402oe) EPS surda WW FORMATO COMPANER@S PERMANENTES EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. NIT. 800.088.702-2 POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTANEAMENTE, LO SIGUIENTE: 1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techa, como compajieros permanentes. 2. €sta declaracién la hacemos libre y esponténeamente con el fin de dar cumplimiento a lo preceptuado en el Decreta 780 de 2016 para poder afiliarnos como compaferos permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el cddigo penal y en la normatividad general del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el suministro de informacién falsa con’el fin de obtener los beneficios de dicho Sistema. Rendimos la presente declaracién, a los dias del mes de _Ccdslore. gel afio 202 COTIZANTE COMPANERO(A) HARDER AUST AGA! Doge ie ol % Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos CC HES HOE CC H/2B Y FY 3BY Firma Firma epssura.com: REGISTRO Civit wt 1025804074 | | DE NACIMIENTS nto ot fina dears Ga as Sine Sonat 14