Psiquiatria Psicodinamica en La Practica Clinica Glen o Gabbardpdf

Gabbard eS Cepub eeu e| Psicodinamica en la Practica Clinica 34 EDICIONIndice Agradecimiento de fuentes Prefacio de la tercera edicién SECCION | Principios basices y abordajes terapéuticos dela psiquiatria dinamica 4 Principios bésicos de la psiquiatrfa dinamica 2 Las bases teéricas de la psiquiatria dindmica 3 Evaluacién psicodindmica del paciente 4 Tratamientos en psiquiatria dindmica: psicoterapia individual 5 Tratamientos en psiquiatria dindmica: terapia de grupo, terapia familiar/de pareja y farmacoterapia 6 Tratamientos en psiquiatria dindmica: hospital informado dindmicamente y tratamiento en hospital de dia SECCION II Abordajes dinamicos de los trastornos del Eje | 7 Esquizofrenia 8 Trastornos afectivos 9 Trastornos de ansiedad xi xiii 29 71 95 129 157 183 217 24910 Trastornos disociativos 11 Parafilias y disfunciones sexuales 12 Trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria 13 Demencia y otros trastornos cognitivos SECCION I Abordajes dinémicos de los trastornos del Eje tl 14 Trastomos de fa personalidad del grupo A: paranoide, esquizoide ¥ esquizotipico 15 Trastornos de la personalidad del grapo B: borderline (limite) 16 Trastornos de la personalidad del grupo B: narcisista 17 Trastornos de la personalidad del grupo B: antisocial 18 Trastornos de la personalidad del grupo B: histérico e histriénico 19 Tiastornos de la personalidad del grupo C: obsesivo-compulsivo, _~“por evitacién y por dependencia Indice analitico Indice 289 323 355 393 417 447 505 535 563Agradecimiento de fuentes El autor agradece el permiso para reproducir partes del siguiente material. American Psychiiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4" Ed. Washington, DC, American Psychiatric Associa tion, 1994, Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour, J Am Psychoanal Assoc 30:579- 598, 1982. Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA 254:2926-2929, 1985. Copyright 1985, American Medical Associa- tion, Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: The treatment of the “special ”. patient in a psychoanalytic hospital. International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986, Par- tes reproducidas con permiso. Gabbard GO: A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment, Hospital and Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988. Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: Patients who hate. Psychiatry 52:96-106, 1989. Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: Splitting in hospital treatment. Am J Psychiatry 146:444- 451, 1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull Menninger Clin 53:527-532, 1989. Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the “decade of the brain.” Am J Psychiatry 149:991-998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric Association. Partes reproducidas con permiso, Gabbard GO, Coyne L. Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment. Hospital and Community Psychiatry 38:1181-1185, 1987. Partes reproducidas con permiso.Xit Agradecimiento de fuentes Gabbard GO, Menninger RW. The psychology of the physician, in Medi- cal Marriages: Edited by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 23-38, Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO, Nemiah JC. Multiple determinants of anxiety in a patient with borderline personality disorder. Bull Menninger Clin 49:161-172, 1985. Partes reproducidas con permiso. Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk $, et al: The effect of therapist in- terventions on the therapeutic alliance with borderline patients. J Am Psy- choanal Assoc 36:697-727, 1988, Partes reproducidas con permiso.Prefacio de la tercera edicién Cuando en 1994 se publicé la segunda edicién de este libro Hevaba como subtitulo “La edicién del DSM-IV”. En ese momento pensdbamo que la nueva edicién estaria terminada para el tiempo en el que el DSM-V fuera publicado. Sin embargo, la edicién de DSM-IV de aque! texto se desactualiz6 antes de lo esperado. Por lo tanto, esta tercera edicién fue esctita no como una respuesta a un cambio de no- menclatura sino mas bien para reflejar las modificaciones producidas en la ciencia y en el arte de la psiquiatria psicodinamica. . Las investigaciones en el campo de la neurociencia condujeron 4 avances impresionantes en nuestra comprensién de la interaccién genético-ambiental y del funcionamiento cerebral. Como resultado, la psiquiatria psicodindmica se ha convertido en forma progresiva en una real psiquiatria integrativa que sintetiza lo biolégico y lo psicosocial. Ast, esta edicién tiene una mayor integracién de la neurociencia y la psicodindmica a través de cada capitulo. Ademds, el capitulo 1 contiene ahora una amplia seccién de la interfaz mente-cerebro. Se han producido también cambios sustanciales en el uso de Ja teorfa dentro del psicoandlisis que han sido incorporados en este texto. Aunque la primera y la segunda edicin destacan el pharalismo teérico, el campo se ha movido més alld en la direccién de abrazar oniltiples modelos de la mente. Las tendencias posmodernas ~incluidos el constructivismo, la teoria rela- cional_y la intersubjetividad— han influido en gran medida en los tiltimos cinco a diez afios. Ms aiin, la teoria del apego, que permanecié siempre en segundo plano del discurso analitico, cobré protagonismo como resultado del amplio consenso alcanzado en la idea de que el desarrollo puede com- prenderse mejor como el suplemento entre los instintos de sexualidad y agresién y la necesidad de proximidad y apego. El capitulo 2 acentia estas nuevas tendencias tedricas y sus implicaciones en la practica clinica se abor- dan en varios de los siguientes capitulos.XIV Prefacio de la tercera edicién Otra tendencia tanto en psiquiatria como en psicoanilisis es el énfasis en la demostraci6ni empirica de la eficacia terapéutica. Asi, muchos de los capitulos de esta edicién contienen hallazgos relevantes de la investigacién que apuntalan el abordaje psicodinémico. _ La informacién novedosa de la literatura reciente ha sido agregada a cada uno de los capitulos. Estas revisiones fueron més extensas (y han Heva- do més tiempo) de lo que originalmente se habia esperado; sin embargo este esfuerzo para ser comprensivo e integrative nunca fue tan importante como ahora. En una era en la que los abordajes de la medicina gerenciada proponen un arreglo r4pido y modelos reduccionistas de enfermedad mental, es esencial una estrategia psicodindmica integrativa para la ensefianza y el diagnéstico clinico y terapéutico. No debe perderse el principio basico del entendimiento y tratamiento de la persona con una enfermedad ademas de a propia enfermedad a causa de prioridades econémicas establecidas por terceros e intermediarios que obtienen provecho, Aunque el ataque al pensamiento piscoanalitico y psicodinamico arin contintia en algunos cuarteles, nuestra necesiclad de entender a las personas es mds apremiante que nunca. La segunda edicién de este libro ha vendido més ejemplares que la primera, situacién atipica que refleja la aceptacién amplia de este texto en el mundo. En los servicios de salud mental y en los lugares de entrenamiento de los profesionales de la salud mental, el pensamiento psicodinamico goza de buena salud. Deseo expresar mi agradecimiento a los colegas que han lefdo partes del manuscrito y me han ayudado a mejorarlo, Ellos son los doctores Jon Allen, Joyce Davidson Gabbard, Philip Ringstrom, Drew Westen y Martin Wi- llick. También quisiera agradecer a Carol Nadelson, Claire Reinburg, Pam Harley y Stacy Jobb del American Psychiatric Press por su apoyo firme y su aliento. Por dltimo un agradecimiento especial para Faye Schoenfeld por su cuidado en la mecanografia, la edicién y el control de las referencias bi- bliograficas. Glen O. GabbardSECCION I Principios basicos y abordajes terapéuticos de la psiquiatria dinamicaCAPITULO Principios basicos de la psiquiatria dinamica Serfa mucho més facil si pudiéramos prescindir del paciente a medida que exploramos el reino de la psicopatologias seria mucho més simple si pudiéramos limitarnos a examina la quimica y Ia fisiologia de su cere bro, y tratar los eventos mentales como objetos ajenos a nuestra experiencia inmediata, 0 como meras variables de f6rmulas estadisticas im- personales. Pero si bien estos abordajes son muy importantes para entender el comportamiento humano, no pueden por sf solos explicar 0 descubrir todos los hechos relevantes. Para saber qué ocurre en la mente del otro, debemos conservar la imagen visual de sus asociaciones y sentimientos; debemos ser nosotros mismos el instcumento que interpre- ta la melodia personal del paciente. John Nemiah Las psiquiancia psicodindmica (eérmino que sera utilizado en forma intercambiable con psiquiatria dindmica a fo largo de este libro) comienza ahora su segundo siglo. Para Bllenberger (1970), esta denominacién se utiliz6 por primera vez en el perfodo que va de 1880 2 1900. Leibniz us6 otiginalmente el término dindmico para desta- car el contraste con lo estitico, Herbare aplicé esta distincién a los estados de conciencia. Fechner destiné el término para referirse ala energla mental y probablemente influyé en Freud en este sentido. Los fisidlogos franceses comenzaron a utilizar la palabra dindmico para diferenciar lo funcional de lo orgénico. Por iltimo, el eminente neurdlogo Hughlings Jackson tomé 34 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA prestado el término para referirse a lo fisiolégico como opuesto a lo anaté- mico, a lo funcional como opuesto a lo orgdnico y a lo regresivo como opuesto al statu quo. Lo cierto es que la nociéa de energia mental de Jack- son desperté el interés de Freud. - La psiquiatria dindmica tiene su mayor deuda con Freud. Su enfoque es- +4 basado en Ia teoria y el conocimiento psicoanaliticos. (Aunque algunos podrian argumentar que la psiquiatria dindmica abarca una visién més amplia que la de la psiquiatria psicoanalitica, la tendencia actual es a usar de igual modo psicodindmico y psicoanalitico.) Lo usual era considerar la psiquiatria dinémica moderna como una rama de la psiquiattia que explica los fenémenos mentales producidos por los conflictos. El conflicto deriva de la lucha entre fuetzas inconscientes que pugnan por expresarse y el control constante de fuerzas que impiden su manifestacion. Estas fuerzas interac- tuantes pueden ser conceptualizadas (con cierta superposicién) como: 1) un deseo y una defensa contra el deseo, 2) diferentes instancias intrapsiquicas © “partes” con distintos propésitos y prioridades, 0 3) un impulso que se opone a la conciencia internalizada de las demandas de ja realidad externa, En las dltimas dos décadas, Ix psiquiatria psicodinamica fue mas alla del modelo de conflicto de enfermedad. En la actualidad, los psiquiatras dinamicos deben también comprender lo que se refiere comtinmente como “el modelo de déficit” de enfermedad. Este modelo se aplica a los pacientes que, por cualquier causa del desarrollo, padecen de estructuras psiquicas debilitadas o ausentes. Esta situacién les impide sentirse enteros y seguros de si mismos y, como resultado, necesitan atencién desmesurada por parte de las personas del ambiente para mantener la homeostasis psicolégica. Dentro del campo de Ja psiquiatria psicodindmica esté también el mundo interno de las relacionés inconscientes. Todos los pacientes llevan dentro de si un conjunto de diferentes representaciones mentales de si mismos y de los demas, de las cuales pueden derivar patrones caracteristicos de dificultades interpersonales. Estas representaciones de si y de otros subyacen en el inconsciente de los pacientes, donde forman el mundo interno de relaciones objetales. La psiquiatria psicodindmica,en especial, es una forma de pensar, no sb- lo acerca de los propios pacientes sino también acerca de uno mismo en el campo interpersonal creado entre el paciente y el terapeuta. De hecho, para explicar su esencia, habria que acudir a la siguiente definicién: La psiquiatria psicodindmica es un abordaje del diagnéstico y el tratamiento ca- racterizados por una forma de pensar acerca del paciente y del terapeuta que incluye la nocién de conflicto inconsciente, déficit y distorsiones de estructuras intrapsigquicas y relaciones de objeto interno, y que integra estos elementos con los hallazgos contempordneos de la neurociencia. Aunque la psicoterapia dindmica es la primera hecramienta del arsenal terapéutico de un psiquiatra dindmico, psicoterapia dindmica no es sin6ni- | |Principios basicos de la psiquiatria dindmica 5 mo de psiquiatria dinémica. El psiquiatra dinémico utiliza una amplia gama de intervenciones terapéuticas que dependen de una evaluacién dindami- ca de las necesidades del paciente. La psiquiatria dindmica simplemente provee un marco conceptual coherente dentro-del cual se prescriben los tratamientos. Independientemente de si el tratamiento es la psicoterapia psicodindmica 0 la farmacoterapia, el informe es dindmico. Por cierto, es fundamental que el experto en psiquiatria dindmica sepa cudndo debe evitar la psicoterapia exploratoria y cudndo debe aplicar los tratamientos que no amenacen el equilibrio psiquico del paciente. La psiquiatria ha evolucionado més alld de la época en la cual los terapeutas tipicos pasaban sus dias en la privacidad de sus consultorios, viendo a un paciente neurético tras otro en psicoterapia de insight a largo plazo. El psiquiatra dinamico de hoy debe practicar en el contexto de los avances imponentes de la neurociencia, integrando la comprensién psicoanalitica con la comprensién biolégica de la enfermedad. No obstante, el psiquiatra dindmico esta siendo atin guiado por principios titiles largamente reconoci- dos que derivan de la teoria y técnica psicoanaliticas que proveen a la psiquiatria psicodindmica su cardcter tinico. El valor Unico de la experiencia subjetiva —— La psiquiatrfa dinamica puede ser definida por contraste con la psiquiatria descriptiva. Los practicantes de este tiltimo enfoque categorizan a los pa- clentes a partir de catacteristicas del comportamiento y fenomenoldgicas comunes. Desarrollan listas de chequeo que les permiten clasificar a los pacientes de acuerdo con grupos sintométicos similares. La experiencia subjetiva del paciente es lo menos importante y solo sitve para dar cuenta de los item de la lista. Los psiquiatras descriptivos con orientacién conductual podrian argumentar que la experiencia subjetiva del paciente es periférica a la esencia del diagnéstico y tratamiento psiquidtricos, los que deberian estar basados en el comportamiento observable. La visién mas extrema es que el-comportamiento y la vida mental son sinénimos (Watson, 1924/1930). Més atin, el psiquiatra descriptivo esta interesado sobre todo en saber cé- mo un paciente es igual a y no diferente de otros pacientes con las mismas caracteristicas. En contraste, los psiquiatras dindmicos abordardn a sus pacientes tra- tando de determinar qué es dinico acerca de cada uno, es decir, como un paciente difiere de otro paciente como resultado de su propia historia de vida. Los sintomas y comportamientos son vistos como la via final comin de experiencias subjetivas altamente personalizadas que filtran los determinantes6 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA bioldgicos y ambientales de la enfermedad, Més aiin, los psiquiatras dindmicos otorgan un valor supremo al mundo interno del pacientes fantasias, suefios, miedos, esperanzas, impulsos, deseos, autoimagenes, percepcién de otros y reacciones psicoldgicas a sintomas. = Los psiquiatras descriptivos, al aproximarse a una caverna oculta situa- da en fa Jadera de una montaiia, pueden describir en detalle las caracteristicas de la roca maciza que obstruye la apertura de la caverna, y sin tomar en cuenta lo que hay adentro, més alld de la roca, por ser inaccesible y por lo tanto incognoscible. Por el contrario, los psiquiatras dindmicos sentirén curiosidad por saber qué hay de oculto en la oscuridad de la caverna y, al igual que los psiquiatras descriptivos notarian las marcas de la abertura, pero repararian en ellas de modo diferente. Quertian saber como el exterior de la caverna refleja los contenidos internos. Estarfan curiosos por saber por qué es necesario proteger el interior con una roca tan grande en su apertura. El inconsciente iin err Continuando con nuestra metéfora de la cavérna, el psiquiatra dinamico descifrara una forma para quitar la gran roca, entrar en la oscura caverna ¢ intentar iluminar el interior con una linterna. Los objetos en el piso o las marcas en Ja pared serian de especial interés al explorador porque artoja- rian luz acerca de Ja historia de esta caverna particular, El gorgoteo constante que surge a través del piso puede sugerir una fuente subterranea que ejerce presién desde la profundidad. El psiquiatra dinamico estaria especial- mente interesado en explorar las profundidades de fa caverna. Qué tan le- jos de Ia ladera de la montafia se extiende? ¢Es la pared del fondo ef limite verdadero que define el espacio interno, o ¢s una “falsa pared” que da lugar a profundidades més remotas? Como lo sugiere la metafora de la caverna, el segundo principio que define a la psiquiatria psicodinamica es un modelo conceptual de la mente que incluye el inconsciente, Freud (1915/1963) reconocié dos tipos diferentes de contenido inconsciente: 1} el preconsciente (es decir, contenidos mentales que pueden ser fécilmente atraidos a la conciencia por el simple desvio de la atencién) y 2} el inconsciente propiamente dicho (es decir, contenidos mentales que son censurados porque son inaceptables y entonces son reprimidos y no f4cilmente atraidos a la conciencia). El inconsciente, el preconsciente y los sistemas conscientes de la mente componen lo que Freud (1900/1953) denomind el modelo topogréfico. Su conyiccién acerca del inconsciente provino de dos piezas mayores de evidencia clinica: los suefias y los actos fallidos. El andlisis de los suefios reve- SoPrincipios basicos de fa psiquiatrfa dinamica 7 16 que el deseo infantil inconsciente era en general la fuerza motivadora de los suefios. El trabajo del suefio encubre el deseo; entonces el andlisis de los suefios era necesario para discernir la naturaleza real del deseo. Los actos fallidos consisten en fenémenos cemo los deslices de ta lengua {lapsus linguae), exrores de la accién y el olvido o la sustitucién de nombres © palabras. Por ejemplo, una dactilégrafa tipiaba en forma repetitiva “muerte” cuando intentaba escribir la palabra “madre”. La nocién del “ac- to fallido freudiano” est ahora enraizada ampliamente en nuestra cultura como la connotacién que expresa una revelacién involuntaria de los deseos y sentimientos inconscientes de una persona. Freud (1901/1960) utilizé estas acciones fallidas para ilustrar la irrupcin involuntatia de deseos reprimidos y para demostrar el paralelismo entre los procesos mentales de cada dia y aquellos que intervienen en la formaci6n del sintoma neurético. El psiquiatra dindmico observa estos sintomas y comportamientos como reflejos de procesos inconscientes que defienden de deseos y sentimientos reprimidos, tal como lo hace la roca que protege de la exposicién los contenidos de la caverna. Ms atin, los sueiios y los actos fallidos son como las pinturas en las paredes de esta caverna: comunicaciones, simbélicas o de otra clase, que aportan en el presente mensajes del pasado olvidado. El psiquiatra dinamico debe sentir que puede ingresar en ese reino de sombras para explorarlo sin tambalear. Otra forma primaria en la que el inconsciente se manifiesta en la practica clinica es a través del comportamiento no verbal del paciente hacia el terapeuta. Ciertos patrones caracteristicos de relacién con los otros, estableci- dos desde la infancia, fueron internalizados y son actuados automaticamente y de manera inconsciente como parte del cardcter del paciente. De este modo, ciertos pacientes pueden aparecer siempre como muy respetuosos, mientras que otros se muestran muy rebeldes. Estas formas de relacion estan es- trechamente emparentadas con la nocién de memoria de procedimiento de Squire (1987), que ocurre fuera del reino de la memoria consciente, verbal, narrativa. Los estudios de los sistemas de memoria han permitido expandir aues- tro conocimiento del comportamiento en el encuadre clinico. Una distincién muy utilizada, que es importante en el pensamiento psicodindmico, es la di- ferenciacién de la memoria en dos tipos: explicita (consciente) e implicita (inconsciente) (fig. 1-1). La memoria explicita puede ser tanto genérica, la que involucra el conocimiento de los hechos 0 ideas, como episddica, la que implica la memoria de incidentes autobiogrdficos especificos. La memoria implicita concierne al comportamiento observable del cual el sujeto no es consciente. Un tipo de memoria implicita es la memoria de procedimiento, que abarca el conocimiento de fas habilidades tales como tocar el piano y el conocimiento del “como ser” en la relacién social con otros.8 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA Explicita Implicita Genérica Episédica Procedimiento Asociativa (hechos, ideas) _ {incidentes (habilidades, (conexiones autobiograficos) “el como” entre los de las relaciones) —_ sentimientos, ideas, personas, eventos, hechos, © palabras} Fig. 1-1. Dos sistemas de memoria. Los esquemas inconscientes referidos como relaciones de objeto interno son hasta cierto punto memorias de procesamiento que se repiten una y otra vez en una vatiedad de situaciones interpersonales. Otro tipo de memoria implicita es la asociativa que implica conexiones entre palabras, sentimientos, ideas, personas, eventos o hechos. Por ejemplo, uno puede escuchar una cancion particular y sentirse inexplicablemente triste porque esa canci6n so- naba en la radio cuando llegé Ja noticia de !a muerte de un miembro de la familia. La integraci6n entre la investigacién actual de la memoria (que emergid del faboratorio) y el pensamiento psicoanalitico (que emergié de la obser- vacién clinica) corta Ja torta de la memoria de una manera diferente (Wes- ten 1999a). De acuerdo con esta visién, la distincién entre implicita / explicita no es exactamente igual a Ja distincién entre declarativa / de procedimiento (fig. 1-2). La dicotom{a entre la memoria declarativa y la memoria de procedimiento se centra en el tipo de conocimiento que cada una de ellas implica. La memoria declarativa implica hechos, mientras que Ja de procedimiento implica habilidades. La distincién entre memoria explicita versus memoria implicita radica en cémo el conocimiento es expresado y/o recuperado, con intervencién de la conciencia 0 no. Cuando un individuo recuerda un triunfo deportivo que ocurtié a los ocho afios, el tipo de conocimiento es declarativo y el modo de recuperacién de esa informacién es explicito (consciente). Cuando ese mismo individuo comienza a sentirse ansioso al entrar en [a oficina de su jefe pot experiencias Pprevias ahora inconscientes, con su padre ~aunque 0 conecta conscientemente la ansiedad con la experiencia previa, ese tipo de conocimiento es declarativo, pero el modo de recuperaci6n es implicito (sin el alerta consciente). El conocimiento de procedimiento puede también ser explicito o implicito. El uso de los mecanismos de defensa, que son procedimientos, ilus- tra esta distincién. Si el mismo individuo, cuando entra en la oficina de su jefe, se comporta de una manera deferente y excesivamente educada a travésPrincipios basicos de la psiquiatrfa dinamica 9 de la-utilizacion del mecanismo de defensa de la formacién reactiva, el tipo de conocimiento es de procedimiento, mientras que el modo de expresién es implicito (sin intervencién de la conciencia). En el ejemplo anterios, cuando Ia presencia de su jefe dispara los recuerdos deda interaccién con su padre, la asociacién evocé un sentimiento de ansiedad unido a un episodio del pasado. Cuando el mecanismo de defensa se impone automdticamente, fue evocado un procedimiento, una forma de accién. La memoria declarativa es el conocimiento “de®; la memoria de procedimiento es el conocimiento del “cémo”, Los mecanismos de defensa pueden también ser conscientes, 0 ex- plicitos, como cuando uno suprime jos sentimientos displacenteros expul- sdndolos deliberadamente fuera de la conciencia. Tipo de Modo de expresién conocimiento © recuperacién x \ (con el alerta consciente o sin él) Declarative Procedimiento VA \ (hechos) {habilidades) Explicit Implicito Fig. 1-2. Tipo de conocimiento versus modo de expresién. La nocién de que la mayor parte de la vida mental es inconsciente es con frecuencia discutida por criticos del psicoandlisis pero ha sido extensamen- te validada por la literatura a partir de la psicologia experimental (Westen, 1999). Los sujetos de investigacién con lesiones bilaterales del hipocampo tienen grandes dificultades en aprender que dos hechos aislados estén co- nectados, pero sus respuestas emocionales sugieren que han hecho una co- nexién inconsciente entre los dos eventos (Bechara y col.,1995). La presen- tacién subliminal de estimulos que tienen significados emocionales o psicodindmicos para los sujetos en inyestigacién ha demostrado tener influencia sobre una amplia gama de comportamientos, aun cuando los sujetos no han estado conscientes de estos estimulos (Weinberger y Hardaway, 1990). Los estudios de potenciales cerebrales relacionados con eventos de- muestran que las palabras emotivas evocan ondas alfa en el electroencefa- lograma (EEG) distintas de las evocadas por las palabras neutrales, atin antes de ser reconocidas de manera consciente. En un estudio, un equipo de clinicos evalué cuales conflictos eran relevantes para identificar los sintomas del paciente. Las palabras que reflejaban esos conflictos fueron entonces seleccionadas y presentadas a estos pacientes tanto en forma subliminal10 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA como supraliminal (Shervrin y col., 1996). Se documentaron diferentes patrones de respuesta para aquellas palabras conscientemente relacionadas con los sintomas del paciente y aquellas palabras que hipotéticamente esta~ ban relacionadas en forma inconsciente. - Determinismo psiquico —— Afirmar que los sintomas y los comportamientos son manifestaciones exter- nas de procesos inconscientes es abordar el tercer principio de la psiquiatria dindmica: el determinismo psiquico. El abordaje psicodindmico afirma que estamos confundidos en la conciencia y controlados por el inconsciente. Va- mos a lo largo de nuestras vidas como si tuviéramos libertad de eleccién, peto estamos realmente mucho més limitados de lo que pensamos. En realidad, somos personajes que vivimos segtin el libreto escrito por nuestro inconsciente. Nuestra eleccién de pareja, los intereses vocacionales e incluso nuestra biisqueda de pasatiempo no estén seleccionados al azar; son mode- lados por las fuerzas inconscientes que interactéian dindmicamente. Por ejempio, una joven mujer descubrié durante fa psicoterapia que la eleccién de su carrera de medicina habia estadé profundamente influida por hechos de su infancia y la reaccién a éstos. Cuando tenia ocho afios, su madre habia sucumbido al cdncer, Como nifia pequefia testigo de esta tragedia se sintié indefensa e impotente al mismo tiempo, y su decision de ser médi- ca estaba predeterminada en parte por un deseo iaconsciente de obtener do- niinio y cgntrol sobre la enfermedad y la muerte. En un nivel inconsciente, conyertirse en médica era un intento de dominar en forma activa un trauma vivido pasivamente. En un nivel consciente, la medicina representaba s6lo un campo irresistible y fascinante. Cuando la conducta hamana se vuelve marcadamente sintomética, los limites de la libre elecci6n se hacen mas obvios. Un hombre que sdlo puede lograr el orgasmo durante la masturbacién al imaginar que un sddico mus- culoso lo bumilla ha perdido la libertad de elegir sus fantasias sexuales. El psiquiatra dinamico aborda estos sintomas sabiendo que representan adap- taciones a las demandas de un libreto inconsciente contrahecho por una mezcla de impulsos, defensas, relaciones de objeto y alteraciones en el self. En conclusién, ef comportamiento tiene un sentido. Pero pocas veces el sentido es tan simple, claro y directo como en el ejemplo de la médica antes citado. Lo habitual es que un comportamiento © un sintoma sirva para varias funciones y solucione muchos problemas, una nocién que Waelder (1930) definié como el principio de funcién mal. tiple. El desarrollé este principio a partir de sus desacuerdos con el concep- to mas restringido de sobredeterminismo de Freud, que implicaba que va- pePrincipios basicos de la psiquiatria dinémica W ios factores intrapsfquicos deben operar juntos para crear suficiente causa para un efecto especifico (una conducta 0 un sintoma). Como lo sefialara Sherwood (1969), “Freud sostuvo claramente que las causas del comportamiento eran tanto complejas (sobredeterminadas) como miltiples (en el sentido de ser conjuntos alternados de condiciones suficientes)” (p. 181). En otras palabras, ciertos comportamientos o sintomas en algunos momen- tos son causados por una constelacién especifica intrapsiquica de factores, pero en otras instancias son producidos por una soultitud de otras fuerzas etioldgicas. Es suficiente decir que la visién psicodinémica del comportamiento humano lo define como el resultado final de diversas fuerzas con- flictivas que sirven a una variedad de funciones diferentes que corresponden a las demandas de la realidad y a las necesidades del inconsciente. En cuanto al principio del determinismo psiquico, que es una nocién fundamental, es preciso tener presente que puede haber excepciones. Una de ellas es que no todos los comportamientos o sintomas estén determinados por los factores inconscientes. Cuando un paciente con enfermedad de ‘Alzheimer se olvida el nombre de su esposa, no es un acto fallido. Cuando un paciente con crisis parciales complejas abrocha y desabrocha ritualisti- camente su camisa durante el aura de su crisis, el sintoma puede ser atribui- do a un foco irritativo del 1ébulo temporal. La tarea del psiquiatra dinamico es evaluar cules de los sintomas*y comportamientos pueden ser explicados por factores dindmicos 0 no. Otra situacién habitual es la de la experiencia con los pacientes que no hacen ningtin esfuerzo para cambiar su comportamiento porque alegan ser victimas pasivas de fuerzas inconscientes. Dentro del concepto de determinismo psiquico hay lugar para la eleccién. Aunque esté mucho mas restringido de lo que nos gustaria pensas, la intenci6n consciente de cambiar puede ser un factor decisivo en la recuperacién de fos sintomas (S.A. Appelbaum, 1981). El psiquiatra dindmico debe estar alerta frente al paciente que justifica su enfermedad invocando el determinismo psiquico. El pasado es el prélogo El cuarto principio bésico de la psiquiatria dindmica es que las experiencias de la infancia y la nifiez son los determinantes cruciales de la personalidad adulta. Como dijera William Wordsworth, “El nifio es el padre del hombre”. El psiquiatra dindmico escucha atentamente cuando e] paciente habla de sus recuerdos de la infancia, sabiendo que estas experiencias pueden de- sempeiiar un papel critico en los problemas presentes. Por cierto, la etiologia y la patogénesis estén frecuentemente relacionadas con los hechos que ocurrieron en la infancia, desde el punto de vista dindmico, En algunos ca-12 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA sos, el trauma claramente ostensible, como el abuso fisico o el incesto, Hle- va a alteraciones en la personalidad adulta, Con frecuencia, fos patrones de interaccién repetitivos y crénicos dentro de una familia son de gran significado etiolégico. _ El punto de vista dindmico también toma en Consideracién el hecho de que los infantes y nifios perciben el ambiente a través de filtros altamente subjetivos que pueden distorsionar las cualidades reales de tas figuras a su alrededor. Del mismo modo, algunos nifios son constitucionalmente difici- les de criar sin importar cudn efectivos sean sus padres, La investigacién ha revelado distintos temperamentos constitucionales en recién nacidos (Tho- mas and Chess, 1984), La etiologia de algunas enfermedades psiquidtricas puede estar relacionada con Ja adaptacién que se establece entre el temperamento del nifio y el temperamento de la figura parental. Un nifio hiperi- rritable puede funcionar razonablemente bien con una madre tranquila y de bajo perfil, pero comportarse muy mal con una madre muy ansiosa. Con este modelo de “buena adaptacién” se evita culpar a los padres 0 a los hijos por los problemas psiquidtricos posteriores.” Con frecuencia se ha considerado que la tradicién psicodinamica ha dado més importancia a la influencia de los factores ambientales en la produc- cién de las enfermedades psiquidtricas sin atender a los factores constitucionales. Sin embargo, desde el comienzo det psicoandlisis, Freud siempre reconocié la convergencia de la naturaleza y la crianza: El psicoandlisis se ocupé bastante de los factores accidentales en la etiologia y muy poco de fos constitucionales, pero eso ocurrié porque pudo contribuir con algo nuevo a los primeros y porque, para empezar, de los ultimos sabia lo mismo que de los primeros. Nos rehusamos a postular cualquier contras- re en principio entre los dos conjuntos de factores etiologicos; por el contrario, creemos que los dos conjuntos actian a la vez produciendo los resulta- dos observados (1912/1958, p. 99). El proceso de desarrollo es un continuo interjuego entre los rasgos hereda- dos y los factores ambientales que moldean a esos rasgos. Por cierto, los es tudios de gemelos (Bouchard y col., 1990) sugieren que, en parte, los gemelos idénticos son tan similares porque tienden a producir y buscar ambientes muy similares, Los infantes que nacen con temperamentos igua- les son capaces de producir respuestas parentales similares. Erik Erikson {1963} observé: “Los bebés controlan y hacen crecer a sus familias tanto como son controlados por ellas; de hecho, podriamos decir que la familia cia a un bebé por ser ésta criada por él “ (p. 69). Las teorias del desarrollo han sido siempre el centro de la psiquiatria dindmica. Freud postuld que el nifio pasa a través de tres estadios psicosexua- Jes principales en su camino a la madurez: el oral, el anal y el genital; cada uno de ellos est particularmente asociado con una zona del cuerpo en laPrincipios basicos de la psiquiatria dinamica 13 que Freud crey6 que estaba concentrada la libido o Ia energia sexual del nifio. A raiz de un trauma del ambiente, de factores constitucionales, o de am- bos, el nifio puede quedar detenido en su desarrollo en el estadio oral o anal, lo que da como resultado una fijacién que se mantiene hasta la vida adulta. Frente al estrés, el adulto puede regréSar a esa fase del desarrollo mas primitiva, y manifestar la organizacién mental de gratificaci6n instin- tiva asociada con dicha fase. Si bien Freud reconstruyé el desarrollo infan- tilen forma retrospectiva basado en reportes de pacientes adultos en psicoa- nalisis, subsecuentes investigadores psicoanaliticos estudiaron el desarrollo prospectivo a través de la observacién de infantes y nifios. Estos estudios han llevado al desarrollo de teorias mas elaboradas de personalidad normal y anormal y a un mayor énfasis en la naturaleza de la relacién del nifio con los otros como opuesta a las vicisitudes de las energias instintivas. Estas teorias se debatirdn con mayores detalles en el capitulo 2. Transferencia La persistencia de patrones infantiles de organizacién mental en fa vida adulta implica que el pasado se esta repitiendo a sf mismo en el presente. Probablemente el ejemplo més convincente de ésto es el concepto psicodindmico central de transferencia, en la que el paciente experimenta al médi- co como una figura significativa de su pasado. Las cualidades de esta fign- ra del pasado serén atribuidas al médico y los sentimientos asociados a esta figura seran experimentados de fa misma manera con el médico. El paciente, inconscientemente, revive la relacién pasada, en ver de recordarla, y al hacer esto introduce en el tratamiento un caudal de informaci6n acerca de sus relaciones pasadas. ‘Aunque el concepto de transferencia esté por lo habitual asociado con el psicoandlisis o con la psicoterapia, la relacion terapéutica es simplemente,un ejemplo de un fenémeno mas general, Como Brenner (1982) lo expu- siera: “Cada relacién de objeto es una nueva adicion de la primera, afectos definitivos de la infancia... La transferencia es omnipresente, s¢ desarrolla en cada situacidn psicoanalitica porque se desarrolla en cada situacién en la que otra persona es importante en la vida de uno” (pp. 194-5). Contri- buciones mas recientes al entendimiento de la transferencia admiten que las caracteristicas reales del terapeuta contribuyen siempre a la naturaleza de la transferencia (Hoffman, 1998; Renik, 1993). En otras palabras, si un terapeuta permanece callado y distante del paciente, la transferencia puede mostrar a ese terapeuta como frio, alejado y desconectado. $i bien la transferencia proviene en parte de experiencias infantiles tempranas, esté influida por el comportamiento actual del terapeuta. De este modo, cada relacion14 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA en el contexto clinico es una mezcla de fa relacion real y el fendmeno de la transferencia. . Algunos psicoanalistas argumentan que hay dos dimensiones de la transferencia: 1) la dimensién repetitiva, en la que el paciente teme y espera que el analista se comporte como sus padres fo hicieron, y 2) la dimensién de objeto del self, en la que el paciente espera una experiencia cicatrizante 0 correctiva que falté en la nifiez (Storolow, 1995). Estos aspectos de 1a transferencia oscilan entre el ahora y el antes del paciente. El psiquiatra dindmico reconoce la intensidad del fendmeno de la transferencia y entiende que los problemas de relacién de los cuales se queja el paciente se van a manifestar frecuentemente en la relacién del paciente con el terapeuta. Lo que es tinico acerca de la relacién médico-paciente en la psiquiatria dindmica no es la presencia de la transferencia, sino el hecho de que ésta ofrece un material terapéutico que hay que entender, Por eso, cuando sus pacientes los desprecian, no los rechazan como lo harian otras personas. Intentan, en cambio, determinar qué relacin anterior del paciente se esté repitiendo en el presente y en qué pueden estar contribuyendo sus caracteristicas actuales a la situacién, Por eso se dice que los psiquiatras dinamicos se conocen mas por lo que no hacen que por io que hacen. Contratransferencia ee En principio de largo alcance abrazado por los que practicamos la psiquiatria dinémica es que basicamente somos més semejantes a nuestros pacientes que lo que diferimos de ellos. Los mecanismos psicoldgicos en los estados patoldégicos son meras extensiones de {os principios involucrados en el funcionamiento normal. El médico y ef paciente son seres humanos. De la misma manera que los pacientes tienen transferencia, los terapeutas tienen contratransferencia. Como cada relacién actual es una nueva adicion de relaciones pasadas, deviene logicamente que fa contratransferencia en el psiquiatra y la transferencia en el paciente son esencialmente procesos idénti- cos, cada uno experimenta en forma inconsciente al otro como a alguien del pasado. La diferencia consiste en cémo se manejan los sentimientos en el encuentro terapéutico (Brenner, 1982). Mientras que la transferencia es discutida y analizada como parte del proceso terapéutico, la contratransferencia es controlada por la vigilancia interna constante del psiquiatra. El concepto de contratransferencia ha sufrido una considerable evolu- cién desde su concepcién (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). La definicién limitada de Freud (1912/1958) se referia a la transferencia del analista al paciente o a la respuesta del analista frente a la transferencia del paciente. En esta conceptualizacién estaba implicita la emergencia de conflictos irre-Principios basicos de la psiquiatria dinamica 15 sueltos del inconsciente del analista. Winnicott (1949), sin embargo, notd una forma diferente de contratransferencia en su trabajo con los pacientes psicéticas y con los desérdenes severos de la personalidad. Denominé al sentimiento odio objetivo, ya que no era una reaccin proveniente de conflictos inconscientes irresueltos en el terapeuta sino més bien una reaccién natural al comportamiento violento 0. extraiio del paciente. Es objetivo en al sentido de que virtualmente cualquiera reaccionaria de la misma manera frente al comportamiento provocativo del paciente. Como Kernberg (1965) predijo, esta definicién mas amplia de la contratransferencia como una reaccién emocional total, consciente y apropiada, del terapeuta hacia el paciente esta ganando mayor aceptacién, en particular porque ayuda a caracterizar e! trabajo con los pacientes con severos trastornos de la personalidad, que constituyen un segmento comin en incre- mento en fa practica del psiquiatra dindmico. Esta definicién sirve para atenuiar la connotacién peyorativa de la contratransferencia —problemas irresueltos en el rerapeuta que requieren mds andlisis— y reemplazarlo con la conceptualizacién que ve la contratransferencia como una herramienta mayor de diagnéstico y tratamiento que informa al terapeuta en gran medida acerca del mundo interno dei paciente. En este libro intentaré clarifi- car qué sentido de la contratransferencia —-sea el estrecho 0 el amplio— se est utilizando en cada instancia. Como la definicién de contratransferencia ha continuado evolucionan- do, en la actualidad se la considera por lo general como incluyendo tanto las caracteristicas limitadas como las caracteristicas totalizadoras, 0 am- plias. La mayoria de las perspectivas teéricas consideran que la contratransferencia implica una reaccién creada conjuntamente, en el terapeuta, por contribuciones de su pasado y por sentimientos inducidos por el comportamiento del paciente (Gabbard, 1995). En algunos casos, el énfasis puede es tar mas en las contribuciones del terapeuta que en las del paciente; en otros, puede darse lo opuesto. La contratransferencia es, a la vez, una fuente de informacién valiosa acerca del mundo interno del paciente y una interferen- cia con el tratamiento. Resistencia EJ dltimo gran principio de la psiquiatria dindmica comprende el deseo del paciente de preservar el statu quo, es decir, ponerse a los esfyerzos del terapeuta-por. producir insight y cambio. En sus escritos tempranos acerca de la técnica, Freud (1912/1958) ya habia notado estas fuerzas opositoras poderosas: “La resistencia acompafia al tratamiento en todo momento. Cada asociacién, cada acto de la persona en tratamiento cuenta con la resistencia16 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA ¥ representa un compromiso entre las fuerzas que estén luchando por la re- cuperacién y las fuerzas opositoras” (p.103). Las resistencias al tratamiento son tan omnipresentes como lo es el fendmeno de la transferencia y puede tomar miiltiples formas: llegar tarde a las citas, negarse a tomar la medica- cién, olvidarse los consejos o interpretaciones del Psiquiatra, estar en silen- cio durante las sesiones, hablar de hechos irrelevantes durante las sesiones u olvidarse de pagar los honorarios del terapeuta, para nombrar sélo algunas. La resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente. Toda resistencia tiene en comiin el intento de evitar sentimientos displacenteros, sea enojo, culpa, odio, amor (si es dirigido a un objeto prohibido como el terapeuta), envidia, vergiienza, dolot, ansiedad, o alguna combinacién de éstos. La resistencia defiende la enfermedad del paciente. Los mecanismos de defensa caracteristicos del paciente destinados a protegerlo de-los afectos displacenteros vienen a la luz durante el tratamiento dinamico. De hecho, Ja resistencia puede ser definida como las defensas del paciente tal como se manifiestan a sf mismas en el tratamiento psicodinaimico (Greenson,1967). La diferencia entre resistencia y mecanismos de defensa es simplemente que fa primera puede ser observada, mientras que los dltimos deben ger inferi- dos (Thoma y Kachele, 1987). La fuerza de la defensa o de la resistencia es necesariamente proporcional a la fuerza del impulso subyacente, Como cierta vez observé Ralph Waldo Emerson: “Cuanto ms alto hablaba de su honor mas répido contabamos nuestras cucharas”. - El.psiquiatra dindmico sabe que va a encontrar resistencia al tratamien- to y esta preparado para abordar este ferdmeno como parte y carga del proceso terapéutico, Mientras que otros terapeutas pueden enojarse cuando sus pacientes no cumplen con los tratamientos prescriptos, los psiquiatras dindmicos estén curiosos por saber qué es lo que la resistencia esté protegiendo ¥ qué situacién pasada se esta recreando. A pesar de la connotacion de la resistencia como un obstaculo que debe ser removido para conducit el tratamiento, en sentido amplio, entender la resistencia es el tratamiento. Ereud tendié a utilizar la resistencia para referirse a dos tipos diferentes de fen6- menos: 1} el bloqueo de las asociaciones libres del paciente y 2) la revela- cién de una relacién de objeto interno altamente significativa del pasado del paciente trasladada al momento presente con -el terapeuta: (Friedman, 1991). La manera en la que el paciente se resiste es probablemente una re- creacién de una relacién pasada que influye en una vatiedad de relaciones en el presente. Por ejemplo, los pacientes que durante su nifiez se rebelaban contra sus padres pueden inconscientemente rebelarse contra su médico asi como contra otras figuras de autoridad, El psiquiatra dinémico ayuda al paciente a comprender estos patrones de modo que puedan hacerse conscientes del todo, -Principios basicos de la psiquiatria dinamica 7 Mente y cerebro en Psiquiatria Uno de los desarrollos mas desafortunados en la psiquiatria contemporanea es la polarizacién entre psiquiatras de orientacion biolégica y psiquiatras de orientacién dindmica. En la raiz de este conflicto yace el viejo problema mente-cuerpo. {La etiologia de la enfermedad mental se encuentra en el cerebro o en la mente? ¢El tratamiento de la enfermedad mental debe ser so- matico o psicoterapéutico? El mayor problema en el debate de estas fraccio- nes polarizadas son las preguntas planteadas, No es una situacién de “uno u otro” sino més bien de “tanto uno como otro”. Tanto el psiquiatra dindmico que descuida la dimensién biolégica de la experiencia como el psiquiatra con orientacién bioldgica que abandona el reino psicolégico son.culpa~ bles del reduccionismo de una mente estrecha. Relacionada con esta desafortunada tendencia a la dicotomia se encuentra una vision de tratamiento ampliamente sostenida pero pobremente apo- yada: a saber, que la psicoterapia es un tratamiento para los desérdenes “de origen psicoldgico”, mientras que los desérdenes “de base biolégica” deben ser tratados con medicacién (Gabbard, en prensa). Esta conceptualizacién se basa en el dualismo cartesiano que fragmenta al paciente en mente y cerebro. Si bien estos dos dominios tienen sus propios lenguajes y pueden ser separados con propésito de una discusi6n, estan siempre integrados. Lo que Hamamos “mente” puede ser entendido como la actividad del cerebro (An- dreasen, 1997), aunque la complejidad de la subjetividad unica de la persona no se puede reducir a la quimica y a {a fisiologia (Searle, 1992). Los fe- némenos mentales surgen del cerebro, pero la experiencia subjetiva también afecta.el cerebro. La polarizacion de Ja psiquiatria en biolégica y psicodindmica es iréni- ca porque ahora nos encontramos a punto de lograr una comprensién. so- fisticada de la interaccién entre el cerebro y el ambiente que puede llevar a estrategias de tratamiento verderamente integradas. La conciencia crecien- te de que el cerebro es uno de los érganos mds plasticos del cuerpo nos permite comenzar a conceptualizar un modelo. de psicoterapia informada neu- robiolégicamente que refleja la naturaleza dindmica de la interaccién genético-ambiental, El estudio intenso de las contribuciones genéticas a los desérdenes mentales ha llevado a los investigadores a concluir que los patrones mendelianos de herencia nitidamente previsibles no se aplican a la enfermedad mental. La expresion variable y la penetrancia incompleta son tipicas de los desérdenes mayores, sugiriendo que el ambiente y los factores del desarrollo deben inte- ractuar con los genes para producir la enfermedad mental. Por cierto, los estudios de plasticidad cerebral han demostrado que una vez que los genes son activados por procesos de desarrollo celular, la tasa de expresin de estos ge-18 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA:‘PRACTICA CLINICA nes se encuentra altamente regulada por sefiales del ambiente a lo largo de la vida (Hyman, 1999), Los modelos.experimentales de animales han sido de un considerable valor heuristico en la comprensién de los mecanismos involucrados en la interaccién entre genes y ambiente. En una serie de experimentos innova- dores con el caracol marino Aplysia, Kandel demostré cémo las conexiones sindpticas pueden ser permanentemente alteradas y fortalecidas a tra- vés de la regulacién de la expresién genética en conexién con el aprendizaje que proviene del ambiente. (Kandel, 1979, 1983, 1998.) El ntimero de sinapsis se duplica o triplica como resultado del aprendizaje en este organismo. Kandel postulé que la psicoterapia puede provocar cambios similares en la sinapsis del cerebro. De la misma manera que el psi- coterapeuta conceptualiza las representaciones del self y de los objetos como maleables a través de la intervencién psicoterapéutica, Kandel noté que el cerebro en si mismo es una estructura plastica y dinamica. Si la psicoterapia es considerada una forma de aprendizaje, entonces el proceso de aprendizaje que ocurre en la psicoterapia puede producir alteraciones de la expresién genética y asf alterar Ja fuerza de las conexiones sindpticas. La secuencia de un gen —la funcién de plantilla— no puede ser alterada por la experiencia del ambiente, pero la funcién de transcripcién de un gen —la habilidad de un gen para dirigir la sintesis de proteinas especificas— es ciertamente sensible a factores ambientales y regulada por esas influencias. Estudios con especies de mamiferos también han demostrado la plasticidad del cerebro en respuesta al input del ambiente. Las ratas que son cria- das en un ambiente social, que requiere un aprendizaje complejo para so- brevivir, tienen un’ ntimerd) significativamente mayor de sinapsis por neuronas comparadas con fas ratas que se crian en aislamiento (Greenough y col., 1987). El impacto de los factores ambientales en la expresién genética explica el motivo de las diferencias genotipicas entre gemelos idénticos y ia discor- dancia para muchas enfermedades. Dos nitios criados en el mismo grupo familiar pueden experimentar un ambiente muy distinto. Los estudios de etiologia y patogénesis han mostrado en forma repetida que el ambiente familiar no compartido puede ser un factor crucial en ia determinacién de qué nifio de la familia se enfermara (Reiss y col., 1995). Una dimensién de esta construccién se relaciona con la manera en que los nifios en la misma familia reciben diferente trato de sus padyes lo que da como resultado distintos desenlaces en cuanto a su salud psicolégica. Mas atin, la dotaciéon ge- nética individual influye en el tipo de parentesco que él o ella reciben, y el input que aportan estos padres y otras figuras del ambiente durante el desarrollo puede, a su turno, influir en fa ulterior lectura del genoma. Obvia- mente el cerebro no es una pantalla en blanco, y el impacto de los factores ©Principios basicos de la psiquiatria dindmica’ 19 ambientales depende de la dotacién genética basica del individuo. Sin embargo, la actividad derivada det ambiente parece que dirige el desarrollo de las dendritas de modo tal que ellas se adaptan a esquemas cognitivos para Ja construccién de representaciones mentales._ Las conexiones neuronales entre la corteza, el sistema limbico y el sistema nervioso aut6nomo Ilegan a enlazarse en citcuitos de acuerdo con experiencias especificas del organismo en desarrollo. De este modo, los cirenitos de la emocién y la memoria estén ligados por patrones uniformes de cone- xién resultantes de los estimulos provenientes del ambiente. Estos patrones del desarrollo pueden ser resumidos de la siguiente manera: las neuronas que “disparan juntas se enlazan juntas” (Schatz, 1992, p. 64). Hay evidencia preliminar en especies inferiores de que los cédigos socia- Jes que proporciona el ambiente pueden influir en la manera en que un neurotransmisor especifico afecta al organismo. Los investigadores han identi- ficado una neurona en el cangrejo cuya respuesta al neurotransmisor serotonina difiere en forma dramatica segtin la escala social del animal (Yeh y col, 1996). Esta neurona particular controla el reflejo de latigazo de la cola en el cangrejo, que es relevante para la respuesta lucha/huida. En un animal dominante, la serotonina hace que las neuronas seguramente se dis- paren. Sin embargo, el mismo neurotransmisor puede suprimir el disparo neuronal en animales subordinados. La respuesta a la serotonina no esta co- dificada de modo permanente. Si la posicién social del animal cambia, el efecto de la serotonina en la neurona también cambia. Por ejemplo, cuando dos cangrejos previamente subordinados fueron puestos juntos, al final uno se convirtié en dominante. Cuando ese animal fue testeado, su respuesta a Ja serotonina fue coherente con la de los animales dominantes (es decir, la serotonina estimulaba el reflejo del Létigo en Ja cola mas que supri- mirlo). Estos hallazgos sugieren que la percepcién de la posicién de uno en Ja relacién con los otros puede influir en la actividad de los neurotransmisores y sus efectos en el cerebro. Las alteraciones en las relaciones han demostrado ser productoras de cambios bioquimicos duraderos en los monos rhesus. Suomi (1991) encon- tr6 que los infantes de monos rhesus que eran separados de sus madres de- sarrollaban anormalidades en la conducta que sugerian una variedad de ansiedad social. Estos infantes podian sobreponerse de sits dificultades en el comportamiento cuando se exponian a pares que habian sido criados por sus propias madres. Sin embargo, las anormalidades en la conducta retor- naban cuando se encontraban en situaciones nuevas o de estrés. En la in- vestigacién de Suomi, los infantes criados por pares mantenian mayores niveles de cortisol y de hormona adrenocorticotrofina (ACTH) en respuesta a la separacién y menores niveles de norepinefrina en el liquido cefalorra- quideo. También tenian altos niveles de 3-metoxi-4- hidroxifenilglicol (MHPG).20 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA ‘Una demostracién atin mas fuerte de cémo las interacciones con las figuras de la crianza en el ambiente pueden influir en a vulnerabilidad gené- tica provino de una investigacién al respecto en el laboratorio de Suomi. Cerca del 20% de los infantes de la colonia de monos que fueron criados por sus madres, no obstante, reaccionaron a separaciones cortas con incre- mento de los niveles de cortisol y ACTH, reacciones depresivas, y exagera- do recambio de norepinefrina. Esta vulnerabilidad parecié ser genética. Sin embargo, cuando otras madres en crianza dentro de [a colonia de los monos fueron ubicadas con estos infantes, la valuerabilidad congénita a la ansiedad de separacién desaparécfa. Estas monos finalmente ascendfan al to- pe de la jerarquia social de la colonia, sugiiendo que “las supermamds” ayudaron a los j6venes monos a desarrollar su sensibilidad innata en una direccién adaptativa que les permitié estar mas acordes con los cédigos s0- ciales y responder a estos cédigos de un modo aventajado para ellos. El trauma moderado también ha sido estudiado en primates y parece producir cambios bioquimicos y conductuales especificos. Rosenblum y ‘Andrews (1994) asignaron al azar monos infantes a madres normales 0 a madres temporariamente convertidas en ansiosas a través de un esquema imprevisible de alimentacién. Aquellos que fueron reunidos con las madres ansiosas mostraron una capacidad disminuida para la interaccién social normal y fueron subordinados socialmente. No obstante, los cambios no se manifestaron hasta la adolescencia, confirmando la nocién psicoanalitica de que las alteraciones en las etapas tempranas del desarrollo pueden producir cambios psicopatolégicos en los periodos posteriores del desarro- lo. Estos cambios de conducta también se asociaron a alteraciones seroto- ninérgicas y noradrenérgicas. Dado que las influencias genéticas fueron controladas por la distribucién al azar, los hallazgos sugieren que la dis- traccién y la ansiedad en la madre resultaron fundamentales en los cambios identificados. Datos de investigaci6n de este tipo sugieren que hay venttanas en el tiempo en las cuales un gen es dependiente de cierto tipo de influencia ambiental para determinar su expresién. Los investigadores han encontrado venta- nas similares en el desarrollo del ser humano para perfodos de mayor cambio estructural en la formacién del cerebro (Ornitz, 1991; DB Perry y col., 1995; Pynoos y col., 1997). Bremner y col. (1997) demostraron’ que adultos que padecfan trastorno por estrés postraumatico, que habifan expe- rimentado en la infancia abuso fisico y sexual, tenfan reducido en gran medida el volumen del hipocampo izquierdo comparado con sujetos de control. Es posible que las experiencias trauméticas durante perfodos inestables del desarrollo cerebral puedan producir una forma de regresién a un estado temprano de funci6n y estructura neuronales (Pynoos’y col., 1997). Las implicancias de esta investigacién nos permiten ampliar nuestra comprensién de las intervenciones psiquidtricas considerdndolas a todasPrincipios basicos de la psiquiatria dinamica 21 elias como biopsicosociales. En otras palabras, los medicamentos ejercen un “efecto psicolégico” ademds de un impacto sobre el cerebro, y tas intervenciones psicoterapéuticas afectan el cerebro ademés del impacto “psicoldgico”. Investigadores en Finlandia mostraron gue la psicoterapia dindmica puede tener un impacto significativo sobre el metabolismo de la serotonina (Viinamaki y col., 1998). Al comienzo de un proceso psicoterapéutico planeado a un aiio de duracién, se efectué una tomografia computatizada por emisién de fotén tnico (SPECT) a un varén de 25 afios con trastorno borderline de la personalidad y depresién. Otro hombre con problemas similares también fue sometido a estudio por imagenes pero no recibid psicoterapia ni otro tratamiento, La imagen inicial del SPECT mostré que los dos pacientes tenfan reduccién marcada de fa recaptacién de serotonina en el 4rea medial prefrontal y en el talamo, comparado con 10 sujetos de control sanos. Lego de un afio de terapia psicodinémica, la repeticién del SPECT mostré que el paciente que recibié psicoterapia tenia una recapta- cién normal de serotonina, mientras que el paciente contro! que no recibié psicoterapia continué con una reduccién marcada en la recaptacion de serotonina. Dado que el paciente que recibié psicoterapia no tomé medica- cidn junto con la terapia, este hallazgo sugiere que la psicoterapia psicodindmica por si misma debe de haber normalizado el metabolismo de la serotonina. Un corolario de esta visién es que de la misma manera como la experiencia mental puede afectar la biologia, también, asi, puede la biologia influir en la psicologia, Como lo han sugetido Roose y Pardes (1989), el muy conocido fenémeno de “sazonamiento” de la edad media de la vida, asociado al cambio de defensas mas maduras (Vaillant, 1976), bien puede estar rela- cionade con el descenso dramatico de los niveles de norepinefrina en el /o- cus coeruleus que ocurre entre los 40 y 60 afios. Intrinseca a este modelo de relacién mente-cerebro es la nocién de que debemos diferenciar entre causalidad y significado. La psiquiatria que pier- de ef dominio del significado es irreflexiva, La presencia de sintomas gene- rados bioldgicamente de ninguna manera disminuye la importancia del significado. Los conflictos psicodindmicos preexistentes pueden afiadirse a los sintomas determinados bioldgicamente, con la resultante de que los sfnto- mas funcionan entonces como un vehiculo para la expresién de los conflictos (Gabbard, 1992). Consideremos una analogia: cuando se coloca un iman debajo de un papel que contiene laminillas de hierro, las laminillas se alinearan en formacién y seguirén el movimiento del imén a lo largo de la superficie del papel, De manera similar, las cuestiones psicodinémicas frecuentemente se apropian de las fuerzas bioldgicas, similares al iman, para sus propios fines. Las alucinaciones auditivas son generadas por alteraciones en los neurotransmisores en las personas con esquizofrenia, pero el con-22 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA tenido de las alucinaciones suelen tener significado especifico basado en los conflictos psicodinamicos del paciente. Otra drea en la que un abordaje psicodinamico trabaja de manera sinéc- gica con Ia férmacoterapia es el reino del no-cumplimiento con el tratamiento. La falla en el cumplimiento con regimenes farmacolégicos puede a menudo ser entendida a lo largo de lineamientos convencionales en las cuestiones de la transferencia, la contratransferencia y la resistencia. Se ha acu- mulado una cantidad considerable de literatura referida a la practica de la farmacoterapia dindmica (PS Appelbaum y Gutheil, 1980; Book, 1987; Do- cherty y Fiester, 1985; Docherty y col., 1997; Gutheil, 1977, 1982; Karasu, 1982; Ostow, 1983; Thompson y Brodie, 1981; Wylie y Wylie, 1987) y ha habido un amplio consenso en que los significados psicodinamicos de la medicacién pueden plantear formidables obstdculos al cumplimiento de los regimenes de medicacién. En el capitulo 5 consideraré los abordajes dindmicos de la farmacoterapia en mayor detalle. El rol del psiquiatra dinamico en la experiencia contemporanea En una eta en la que impresionantes avances en las neurociencias ocurren casi semanalmente, la psiquiatria dinamica ha perdido algo de su brillo. $6- lo una generaci6n atrés, psiquiatras dindmicos y psicoanalistas disfrutaban de un prestigio sin paralelo. Desde entonces han sido eclipsados por los investigadores orientados biolégicamente, cuya contribucién al campo estd fuera de cuestionamiento. Sin embargo, més alld del alboroto de las procla- maciones optimistas acerca de la base genética y bioquimica de todas las enfermedades mentales, se puede escuchar otro clamor, uno que est crecien- do en intensidad. Grupos de residentes en psiquiatria de programas de orientacién bioldgica se quejan de que saben todo acerca de los neurotrans- misotes peto que no saben cémo hablar a sus pacientes. Practicantes priva- dos recientemente entrenados piden a los analistas por consulta y supetvi- sida cuando sus pacientes fallan en responder a la medicacién. Incluso los pacientes estén comenzando a exigir que se los escuche en fugar de que se Jos medique. Los avances en cualquier campo cientifico se adaptan a un patrén pre- decible: una réfaga inicial de excitacién es seguida por una sombria desilu- siéu. Nuestro propio campo de Ja psiquiatria no es una excepcién en este aspecto. El entusiasmo por el psicoandlisis posterior a la segunda guerra mundial como panacea para una multitud de problemas sociales llev6 a un desencanto amargo en la década de 1960. Los psiquiatras norteamericanos se estan encontrando en la actualidad con las limitaciones inherentes de lasPrincipios basicos de la psiquiatria dinamica 23 herramientas de la psiquiatrfa biolégica. Por cierto, los avances en las neurociencias han mostrado en forma eminentemente clara a los investigadores clinicos que la dimensién psicosocial debe ser tomada en cuenta para comprender por completo la patogénesis y el tratamiento. El entrenamiento en psiquiatria dindmica amplia en forma significativa el alcance de Ja habilidad del clinico. Una ventaja real de! abordaje dindmico es su atencién en el rol de los factores de personalidad en la enfermedad. De hecho, la personalidad y su influencia en el paciente es un dea princi- pal de la habilidad de los psiquiatras dindmicos (Michels, 1988). Como S. Perry y col. (1987) lo argumentaran persuasivamente, desde que cada tratamiento comprende el manejo terapéutico y la modificacién de la personalidad del paciente, es necesaria una evaluacién psicodindmica a todos los pacientes y no sélo a los derivados para psicoterapia psicoanalitica a largo plazo. Las resistencias caracterolégicas al tratamiento con frecuencia aten- tan contra el programa de medicacién designado para mantener al paciente en remisién. Los sintomas se hallan encajados en la estructura del caréc- tex, y el psiquiatra dinaémico reconoce que en muchos de los casos no es posible tratar los sintomas sin, primero, abordar la estructura del cardcter. Fl abordaje terapéutico dinamico no es ciertamente necesario pata todos los pacientes psiquidtricos. Aquellos que responden bien a la medicacién, la terapia electroconvulsiva o la desensibilizaci6n conductual pueden no re- querir los servicios de un psiquiatra dinamico. Como sucede con todas las otras escuelas en psiquiattia, el abordaje psicoterapéutico dinémico no puede servir para todas las enfermedades psiquidtricas y todos los pacientes. Un abordaje terapéutico dindmico estricto deberia probablemente ser reservado para aquellos pacientes que més lo necesitan y que no responde- ran a cualquier otra intervencién. Sin embargo, un abordaje informado di- ndémicamente para la mayor parte —si no para todos— de los pacientes en- riguecerd la practica del psiquiatra y afinaré el sentido de dominio del clinico sobre los misterios de la psiquis humana. También ayudaré al psiquiatra dindmico a identificar y comprender los problemas diarios de Ja contratransferencia que interfieren en el diagndstico y tratamiento efectivos. Langsley y Yager (1988), en una encuesta a psiquiatras de la prdctica privada y académica, encontraron que la segunda habilidad que mas se tenia en cuenta era la de “reconocer cémo tos problemas contratransferen- ciales y las idiosincrasias personales influyen en las interacciones con los pacientes y ser capaces de tratarlas de manera constructiva” (p. 471). El abordaje dindmico es el unico que tiene en cuenta sistemdticamente: las contribuciones conscientes e inconscientes del psiquiatra al proceso de tra tamiento y evaluacién.24 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA Bibliografia Sennen Andreasen NC: Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997 Appelbaum PS, Gutheil TG: Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 137:340-346, 1980 Appelbaum SA: Effecting Change in Psychotherapy. 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Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1960, pp 1-279 Freud $: The dynamics of transference (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 97-108 Freud $: The unconscious (1915), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 159-215 Friedman L: A reading of Freud’s papers on technique. Psychoanal Q 60:564-595, 1991 Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the “decade of the brain.” Am J Psychiatry 149:991-998, 1992Principios basicos de la psiquiatria dinamica 25 Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO: A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J Paychiatry (in press) _ Greenough WT, Black JE, Wallace CS: Experience and brain development. 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Am J Psychiatry 144:489-492, 1987 ‘Yeh SR, Fricke RA, Edwards DH: The effect of social experience on serotonergic modulation of the escape circuit of crayfish. Science 271: 366-369, 1996CAPITULO 2 Las bases tedricas de la psiquiatria dinamica Nada es tan prdetico como una buena teoria. Kurt Lewin E_ psiquiatra que sale a navegar por las oscuras aguas del inconsciente sin una teoria, del mismo modo que un na- vegante sin su sextante, rapidamente se encontraré perdido en medio de! mar, La teoria psicoanalitica es la base de la psiquiatria dindmica. Trae or- den al aparentemente ca6tico mundo interno del paciente. Le permite al psiquiatra suplir y trascender el nivel descriptive de categorizar sintomas y aplicar etiquetas diagnésticas. Prove un medio para adentrarse en el interior cavernoso de la mente y comprenderlo, La teoxia no sélo guia a los clinicos hacia la comprensién diagnéstica, también les informa respecto, de la eleccién de tratamiento para cada paciente. La comprensién tedrica ayuda al psiquiatra dindmico a decidir qué decir, cuando decirlo, cémo decirlo y qué conviene calla La psiquiatria dindmica contempordnea abarca por lo menos cuatro am- plios marcos teéricos de referencia psicoanaliticos: 1) la psicologia del yo, que deriva de la teoria psicoanalitica clisica de Freud; 2) la teoria de las relaciones objetales, que deriva del trabajo de Melanie Klein y miembros de fa “Escuela Inglesa” incluyendo a Fairbairn, Winnicott y Balint; 3) la psico- logfa del self, creada por Heinz Kohut y elaborada por muchos seguidoress y 4) perspectivas posmodernas, un grupo de teorias laxamente relacionadas, que incluyen el constructivism, la intersubjetividad, las teorfas interpersonales y el modelo conflictivo-telacional. 2930 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA Aunque se han escrito vohimenes acerca de cada una de estas escuelas de pensamiento, aqui simplemente examinaremos los aspectos destacados de los cuatro marcos teéricos referenciales, En los siguientes capitulos las teo- tias seran “explayadas” para ilustrar su aplicaciéma las situaciones clinicas, Psicologia del yo eee En los primeros aftos de su trabajo como investigador psicoanalitico, Freud estaba fuertemente influido por el modelo topografico (desctito en el cap.1). Los sintomas histéricos eran vistos como el resultado de recuerdos reprimidos de hechos o ideas. Freud hipotetizé que la intervencién psicote- rapéutica podria levantar esta represion, despertando el recuerdo del suce- so. A su vez, una descripcién verbal detallada de la idea o hecho patégeno tecordado, acompafiada por un afecto intenso, Hlevaria a la desaparicién del sintoma. Por ejemplo, el brazo paralizado de un hombre podria ser el resultado de un deseo reprimido de golpear a su padre. De acuerdo con este modelo, este hombre joven podria recobrar el uso de su brazo recuperando el deseo desde su inconsciente, verbalizandolo y expresando el enojo hacia su padre. Este método catartico, también conocido como abreaccién, hace consciente el recuerdo patogénico inconsciente. Pero el modelo topografico pronto comenzé a fallarle a Freud. Una y otra vez aparecian resistencias en los pacientes frente a sus maniobras tera- péuticas. Algunos recuerdos no podian ser traidos de vuelta a la conciencia. Los mecanismos de defensa responsables de esta resistencia eran en si mismos inconscientes y por lo tanto inaccesibles. Estas observaciones condujeron a Freud a concluir que el yo tiene tanto componentes conscientes como inconscientes. En El yo y el ello, Freud (1923/1961) presenté su teoria estructural tri- partita de yo, ello y superyé. Para el modelo estructural, que suplanté al modelo topografico, el yo era distinto de las pulsiones instintivas. El aspec- to consciente del yo era el drgano ejecutor de la psiquis, responsable de la toma de decisiones y de la integracién de los datos perceptuales. El aspecto inconsciente del yo contenia mecanismos de defensa, como la represion, que eran necesarios para contrarrestar las poderosas pulsiones albergadas en el ello, especificamente, Ja sexualidad (libido) y la agresion. El ello es una instancia intrapsiquica del todo inconsciente que est solo interesada en descargar tensi6n. Fl ello est controlado tanto por los aspectos inconscientes del yo y por Ja tercera instancia del modelo estructural: el superyé, En su mayor parte, el supery6 es inconsciente, pero hay aspectos de él que son verdaderamente conscientes, Esta instancia incorpo- xa Ja conciencia moral y el ideal del yo. La primera proscribe (p. ej. dictaLas bases tedricas de la psiquiatria dindmica 31 qué es lo que uno 0 deberia hacer de acuerdo con los valores parentales y sociales internalizados), y el ultimo prescribe (p. ej. dicta qué es lo que uno deberia hacer o ser). El superyé tiende a ser mas sensible a la lucha del ello y por este motivo est4 més inmerso en el incgnsciente que el yo (fig. 2-1). La psicologia del yo conceptualiza el mundo intrapsiquico como un lugar de conflictos entre las instancias. El superyé, el yo y el ello luchan entre sf en la medida en que la sexualidad y la agresién pugnan por expresarse y descargarse. El conflicto entre las instancias produce angustia. La ansiedad sefial (Freud, 1926/1959) avisa al yo que se requiere un mecanismo de defensa. El mecanismo de la formacién del sintoma neusético puede ser comprendido de esta manera. El conflicto produce angustia, que resulta en defensa y lleva a un compromiso entre el ello y el yo. Un sintoma, entonces, ¢s una formacién de compromiso que defiende contra el deseo proveniente del ello y también gratifica al deseo de una manera encubierta. Un contador con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad vi- via preocupado porque crefa que su jefe se podia enojar con él, Asi, estaba siempre resentido en secreto con su jefe. Pero su ansiedad por este enojo del jefe en realidad era una proyeccién de su propio deseo de explotar frente a Ay decirle todo lo que pensaba. Como una defensa inconsciente, se mos- traba sumiso y adulador frente a su jefe para asegurarse de que se lo acusa- ria de que estaba enojado con él, El jefe encontraba esta conducta irritante, y como resultado habia una tensién siempre presente entre ellos dos, Ba otras palabras, el estilo obsecuente del contador lo defendia contra el esta- llido de su propio enojo, pero también contenia una expresién atenuada de sus deseos agresivos debido a la reaccién que producfa en su jefe. Consclente Consciente Inconsciente Inconscienie Ox
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