（日本の出版社・書店払い用）

Lembar untuk Penerbit/ Toko Buku Jepang

委任状／Surat Kuasa

私は、次の者を代理人と定め、生活・就労のための日本語教育機関支援（助成）プログラム（Ref.No.
2020 JAE　　　　　）の助成金の受取りを委任します。
Dengan ini saya memberikan kuasa sepenuhnya kepada orang / perusahaan dan organisasi
yang disebutkan di bawah ini untuk bertindak sebagai pengacara kami mengenai penerimaan
dana bantuan dalam “Program Bantuan Tunjangan untuk Hidup dan Bekerja bagi Organisasi
Pendidikan bahasa Jepang” (No. Referensi 2020 JAE )

代理人（助成金受取人）名/Nama Perwakilan： BONJINSHA CO., LTD 　　　　　　　　　

代理人（助成金受取人）住所/Alamat Perwakilan： 1-3-13,HIRAKAWACHO, CHIYODA-KU,

TOKYO 102-0093 JAPAN 　　　　　　　　　

受領委任金額/Jumlah Penerimaan bagi Perwakilan： 232231 　　

（助成決定額/Jumlah Bantuan yang tertera di “Lembar Persetujuan Bantuan:

(¥ 232231 ）相当 setara dengan

【代理人（助成金受取人）銀行口座情報／Informasi Akun Bank Milik Perwakilan】

銀行名/Nama Bank： Bank MIZUHO

支店名（支店コード）/Nama Cabang Bank： YOTSUYA ( Kode Bank: )

口座種別/Jenis Rekening： 普通 Rekening Tabungan　・　当座 Rekening Giro

口座番号/Nomor Rekening： 0132912

口座名義人/Nama Pemilik Rekening： BONJINSHA

機関名/Nama Lembaga ： LPK LUMBUNG DESO

代表者名/Nama Perwakilan ：PITOYO, S.E.

Tanda Tangan

:____________________________________
________
経理責任者名/Nama Bendaharawan ： ALAMHUDI YUDHO WIDAGDO, S.S

Tanda Tangan :

Tanggal : DECEMBER 15 2020