Capitolul VI DEREGLARI DE MERS »Dintre toate fiinfele, numai omul e capabil sd mearga in pozifie verticald, deoarece natura acestuia e divind,”” Aristoteles Mersul reprezinté un act motor complex, ce necesita integrarea armonioasa in- tre cortex, sistemul motilititii voluntare (caile piramidale), sistemul de coordonare si echilibru ale cerebelului si sistemului vestibular, sistemele de reglare extrapiramidale, reticulate, ale cdilor nervoase medulare motorii si proprioceptive, neuronii motorii pe- riferici si sistemul muscular. Lezitile oricdrui din aceste sisteme produce perturbiri specifice ale mersului, Exa- minarea mersului si depistarea particularititilor clinice permit stabilirea precoce a di- agnosticului topic si etiologic de afectare a sistemului nervos. Particularitajile clinice ale dereglirilor de mers depind atat de nivelul topic, cat si de structurile anatomice de afectare a sistemului nervos. Dereglatile de mers, in corespundere cu nivelul topic de afectare, se pot clasifica in: cerebrale (supratentoriale si subtentoriale), medulare, periferice, in patologia sistemu- lui nervos, a bolilor neuromusculare, a sistemului locomotor $i functionale. Pentru aprecierea semiologiei si topografiei tulburarilor de mers se folosesc unele principii metodologice de examen ale pacientului: 1, Examenul neurologic al miscdrilor voluntare, involuntare, de coordonare, de echilibru a cerebelului si sistemului vestibular, tonusului muscular, a sensibilitatii pro- funde i stabilirea diagnosticului topografic neurologic functional de afectare a structu- rilor sistemului nervos. 2. La examinarea tulburarilor de mers, medicul trebuie sa intrebe pacientul, dacd tulburarile de mers nu sunt asociate de vertij, ameteli, dureri, amoreli, parestezii, pier- derea simtului de a percepe, mergand prin atingerea solului, slabiciunea sau rigiditate ale membrelor, daca tulburirile de mers survin mai mult la intuneric, decét a lumina, daca exista o jena in demoraj la oprirea mersului, la urcarea sau coborirea scirilor, 3. Examenul mersului trebuie sa fie realizat in conditii unde medicul poate observa pacientul mergénd din fafa, din spate si din profil. 4. Se propune pacientului s4 se ridice rapid dintr-o pozitie asezata si apoi bruse si se intoarcé. 5. Pacientul este rugat si meargi pe cilcdie, apoi pe varfuri si s& plaseze caleaiul ‘unui picior, in fata varfului celuilalt, incercénd s& avanseze drept. 6. Se propune bolnavului sé meargé cu ochii inchisi inainte si in sens opus (mers dus-intors pentru evaluarea tulburiilor vestibulare ale mersului in stea. Omul sindtos pastreaza linia dreapta in ambele sensuri de mers dus-intors). __ 7. in timpul mersului, pacientul trebuie s& menfin& capul drept, picioarele apro- Piate, cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi pentru a verifica mentinerea echilibrului (semnul Romberg pozitiv si negativ). ==8. fn timpul mersului, in mod normal, corpul trebuie s4 ramand drept, capul ridi- cat, brafele trebuie se balanseze liber, in ritm cu membrul inferior opus. La fiecare pas, soldul si genunchiul sunt usor flectati, glezna este in dorsoflexie si piciorul paraseste cu usurinfa solul. Caleaiul atinge primul solul si greutatea corpului este transferata succe- siv pe planta piciorul 9. O serie de modificari ale mersului survin odata cu imbatranirea, cand individul in varsté adoptd o atitudine in flexie a trunchiului cu flexia brafelor, a genunchilor, 0 diminuare a balansarii membrelor superioare si o diminuare a lungimii pasilor. 10. in unele cazuri este util de a evalua mersul pacientului pe neobservate pentru excluderea tulburailor isterice de mers. IL. Se va tine cont de faptul cd mersul prezinta si unele particularitii individual, are un caracter familial, ereditar si depinde de tipul sistemului nervos: ganditor sau artistic (mersul profesional al balerinei) . Unele persoane merg cu picioarele catre in- terior, altele cétre exterior. Anumite persoane fac pasi mici, altele pasi mari sau putin leginandu-se. 12. Mersul descori poate fi o manifestare a unei stari psihoemotionale: agresivitate, incredere, timiditate, durere sufleteasc& (omul, cénd este necajit, paseste incet, cu neca- zul dupa el). I. Afectiuni de nivel cerebral A. Supratentorial Mers cortical frontal (fig. 268). Ataxia frontald, descrist de Bruns, se manifesta prin lateropulsie in directie contralateral& focarului, cauzati de afectarea tractului frontopontocerebelospinal, soldat cu tulburarea desfagurarii armonioase a mersului. Frecvent se asociaza cu alte simptome de afectare a lobului frontal. Etiologia ataxiei poate fi tumoral, vasculara, infla- matorie (abces), traumatic& (contuzie, hematom subdural, epidural). Mers spastic bilateral mers foarfecat"(fig. 269). Constituie un aspect particular al mersului la copii in para- plegia spasticd, unde membrele inferioare, fiind usor flec- tate, astfel incdt genunchii la fiecare pas se incalecd unul peste altul, prezentnd un aspect de migcare in foarfece; Fig, 268, Mers cortical mergind in varful degetelor. eo ‘Mersul ,Marche a petit pas” consti in flexia trun- chiului cu flexia brafelor si genunchilor. Se constata o diminuare a balansirii membre- lor superioare gi o scadere a lungimii pasilor. Apare dificultate si nesigurangi la mers mersul devine incet, greoi; bolnavul nu poate vorbi in timpul mersului, deoarece est® nevoit si se opreasca. —282-Fig. 269. ,,.Mers Fig. 270. Mers spastic. foarfecat”. Etiologia: a) ateroscleroza difuuzi cerebrala, care conduce la insuficienta vascula- 1a sistemului palidonigral si la dereglari ale neuromediatorului ledopaminic, ceea ce explicd hipertonusul muscular; b) prezenta spondiloartrozei si artrozelor coxofemurale a genunchilor. Mersul ursului dansator. Bolnavul incearca sa mearga sau s& facd pasi mici, dar ru reuseste, bate pasul pe loc. Se creeaz impresia c& incearca sa elibereze piciorul din- tr-un strat gros si lipicios. Etiologia: patologia vasculara cerebrali cu focare bilaterale multiple, Incunarism, boala Alzheimer. Mersul orbilor. Mersul devine incet, nesigur, atent; picioarele sunt tardite pe pi- mant, producdnd un zgomot specific. Apraxia mersului. Reprezinti o forma de tulburare de mers, de nivel cortical cau- zati de leziuni bilaterale ale lobului frontal in absenta semnelor de focar. Pacientii fac pasi mici, precipitanti, ,apraxie de magnetizare”, este imposibila con- tinuarea mersului si dup o pauzi ciclul se repetd. in timpul mersului, pune piciorul drept trecdnd de linia medie, aproape acolo unde trebuie si calce cu stangul. Deoarece piciorul drept se incruciseaza — mers de vulpe”, bole est nevoit si foloseascii bas- i usculara si miscarile in membre sunt pastrate. oe a pee ea Sidinc, denumiti ,Contractura Wernicke-Mann”(fig. 270). Bolnavul se deplaseaza cu greu din cauza spasticiatii musculare a jumatii pare lizate: bratul in abductie, ‘antebratul flectat pe braf, iar membrul inferior in nse fa cAnd in timpul mersului o migcare de circumductie, asemanatoare cu migc&ri de cosire.Etiologia — afectarea capsulei interne in patologia vasculara ischemic sau hemo. ragicd a arterei cerebrale medie. Taian ie Mers spastic-atetozic (fig. 271). Mersul moderat spastic, diplegie asociata cu mis. c&ri coreo-atetozice, ce se accentueaza in timpul mersului. Fig. 271. Mers spastic-atetozic. Mers parkinsonian (fig. 272). Apare din cauza hipertoniei difuze extrapiramidale, Mersul devine lent, greoi, rigid, cu pasi mici (bradikinezie), cu trunchiul aplecat ante- rior, parca ar fugi dupa centrul de greutate. in timpul mersului, lipsesc miscarile auto- mate de balansare ale mainilor, ele fiind in pozitie de flexie, apropiate de corp. Uneori, mersul este trepidant, bolnavul face pasi mici pe loc, fliri si inainteze (retropulsii) sat nu se poate opri din mers (anteropulsii). Patogenia mersu- lui parkinsonian consté in afectarea sistemului palidonigral, ceea ce conduce la dereglitri ale neuromediatorilor dopami- nergici. Etiologia ~ boala Parkinson sau sindromul parkinsoni- an de etiologie traumatic’, vasculara, inflamatorie (encefali- ta), toxiea, Mers hiperkinetic. Are aspect de dans, mersul ,.dan- sand, {opaind”, deoarece in timpul mersului apar miscari voluntare de flexie si extensie a membrelor $i la nivelul so dului, cu miscarii bruste, cu proiectia bazinului: inainte, de rotafie, lateral. Miscarile hiperkinetice frecvent se accent” eaz& la emofii. Apare la afectarea ganglionilor subcorticali Fig. 272. (corpul striat) si poate fi de divers& etiologie. in coree, mdi Mers parkinsonian, ret {a copii ca una din formele hiperkinetice ale pat? iziei infantile, in encefalita reumatica — 7 sau la adulfi ~ boala Huntington. Hiperkinezele pot fi si ce a etiologic: ie inflamatorie, tumoral, intoxicatii, ereditara, degenerative in boala Wilvon-Conoval¥ ~ 284 -Mers de dramader. Este aseminiitor cu mersul cdmilei si apare in spasmul de torsiune, unele distonii, Intereseaz preponderent musculatura trunchiului, care devine aplecati inapoi, iar abdomenul impins inainte, realizéindu-se disbazia lordatica, De ace- ea mersul devine cu pasi haotici, deseori mari, si cu deplasarea corpului. B, Subtentorial Mers cerebelos. Pacientii nu pot pastra linia dreapta in timpul mersului, dar de- viazi, prezentand si o bazi de sustinere mult largitd, cu picioarele, bratele indepartate, cu tendinfa de caidere anterior, posterior sau lateral, in corespundere cu partea afectata avermisului. Etiologia: afectarea vermisului (paleocerebelul) poate fi vascularii, tumoral, infla- matorie, toxica, alcoolica, patologie congenital — boala Pierre Marie, atrofii cerebeloa- se, atrofia olivopontocerebeloasa. Mers cerebelos spastic. Este o asociere a mersului cerebelos cu cel spastic prin afectarea structurilor anatomice ale fibrelor cortico-medulare si cerebeloase, Etiologia: vasculara, tumorala, inflamatorie, iar in clinica neurologic mai frecvent in bolile demielinizante (scleroza multipla) Mers vestibular ,,in stea”. Mers cu devieri laterale de partea leziunii, asociat cu amefeli, nistagmus si deseori cu deregliri cohleare, simptom Romberg. in timpul mer sului inainte gi in sens opus, mers dus-intors cu ochii inchisi, bolnavul va face devieri in mod regulat de partea respectiva a leziunii, descriind astfel o serie de linii, care formea- zo stea inscris& in cercul trasat. in norma mersul decurge pe linia dreapta in ambele sensuri de mers dus-intors. Patogenia mersului vestibular poate fi de nivel periferic (labirintite sau lezarea n. > sam, ] Periferic) si de nivel nuclear vestibular cu conexiunile lor (sindrom vestibular central periferic). Aceste dere- glari structural — anatomice vestibulare pot fi de diverse etiologit-vasculare, tumorale, virale, infectioase. IL. Afectiuni de nivel medular Mers spastic unilateral. Mers cosind, incet, {ea- pin, Bolnavul, din cauza hipertoniei spastice musculare, prin afectarea tractului piramidal, nu poate flecta picio- ral in genunchi. Pentru a nul trage pe pamant, pacientul descrie 0 migcare de circumducfie, asemanatoare misca- ri de cosire. Mers spastic bilateral (fig. 273). Bolnavul igi desprinde cu greu si putin picioarele de sol, flexia in genunchi este limitata, de aceea pentru a pisi este nevoie si se aplece inainte, spre partea opus’ a picio- Fig. 273. Mers spastic iyi, care trebuie si piseasca (mers legdnat), sau coseste bilateral. — 285 -cu ambele membre inferioare, sau, din cauza contracturii musculare accentuate, nu poate ijinindu-se in dows carje, balansndu-si corpul ina- clea pe varfuri ,mers digitigrad”. Spr inte alti datd simultan pe ambele picioare, pacientul efectueaza un »mers pendular Etiologia mersului spastic, uni- sau bilateral poate apairea la afectarea tractuluipi- ramidal de nivel cerebral mai frecvent prin afectarea capsulei interne, cat si medular de diversi etiologie vascular, traumaticd, inflamatorie, tumoralé, demielinizanta (scleroza ‘multipl, scleroza amiotroficd laterald, boli ereditare Striimpell). Mers tabetic (fig. 274). Este un mers talonat, hiperme- Bolnavul ridica dezordonat, inegal, prea sus picioarele, aruncndu-le inainte si apoi cilednd brusc cu putere pe fi, produednd un zgomot caracteristic — ,caled prin taca- muri”. in timpul mersului priveste cu atentie solul, isi con- troleaz mersul — ,merge cu ochii”. De aceea, tulburairile de mers se agraveazi daci vederea este limitata sau deplasarile se petrec in spafii intunecoase, noaptea. Dereglatile de mers sunt determinate de afectarea sen- sibilitatii profunde constiente si sunt asociate cu hipotonia muscular, deseori cu areflexie osteotendinoast. Semnul Romberg este pozitiv. Nistagmusul, disartria, caracterist ce pentru mersul cerebelos, de regula, . Etiologia. Afectarea sensibilititii profunde poate fi de nivel: a) _periferic (polineuropatie diabetica, aleoolic’, arsenica); b) al ridacinilor posterioare (radiculite virale, lu- etice, compresiuni discale, traumatice); % 2 medular— cordoanele posterioare Goll si Bur- ; dach (tabies, sindrom neuroanemic — mieloza funicular’, Fig. 274. Mers tabetic. mmiclite, tumori medulare, mielopatia ischemic prin efec- tarea arterei spinale posterior, eredodegenerarea spinocerebeloasi (ataxia Friedreich) eredoataxia Pierre-Marie etc.) Mers tabetic-cerebelos. Este 0 asociere a mersului cerebelos cu cel tabetic, de terminati de cauzele enumerate mai sus. Aceste manifestari sunt intalnite frecvent in boala Friedrech, boli degenerative, patologii prin afectarea cerebelului si sensibilit®tii profunde. UL. Afectiuni ale sistemul ervos periferic Mers antialgic (fig. 275). Mers lent, pacientul se sprijina cu mana de sold st de regiunea lombara cu piciorul afectat mergand pe varf, corpul fiind aplecat inant membrul ites in flexie, laba piciorului in flexie plantara. Uneori, in timpul mersului pozitia corpului este in anteflexie, ,,atitudine antalgica”, cu picioarele putin indepartate, i este ina u : putin indepartate bolnavul neputindu-se indrepta, apare in hernia de disc lombari L4. Bolnavul prezint © scolioz homo- sau heterolaterald, care deseori poate fi insofiti cu cifoza toracic’. 286 —acterizeaz& prin .picior atarnat”, conditionat le paralizia muschilor flexori dorsali ai picio- ului. Mersul devine dificil din cauza atamnarii riciorului din glezn’. Compensator pacientul lecteaz& exagerat coapsa, iar la aplicarea plan- ei piciorului pe sol, aceasta cade bruse Etiologia: a) paralizia n, sciatic popliteu extern, de- | erminata deseori de hernie discal lombara | L4, cu compresiunea ridacinii L5; b) monoplegie crurala contralaterali de nivel cortical parasagital de etiologie tumoral, traumatic sau vascular’; ©) traume~ fracturi ale oaselor gambei cu afectarea nervului peroneal sau procese com- presive ~ simptom de canal tarsian 5. a. Mers stepat bilateral. Apare in cazul paraparezei inferioare periferice, cu afectarea preponderent a muschilor anteroextensori ai Fig. 275, Mers antialgi gambei. Etiologia: a) polineuropatie: alcoolica, diabetica, fo- sforoorganica, arsenica 5. a.; b) polineurita: difterica, viral Guillain- Barre polineuritele colagenoase; ©) patologia de nivel topic medular-epico- nus — conus de etiologie vascular ischemic’ a arterei Deproges-Gotterou, asociata cu dere- gliri sfincteriene; d) distrofe musculara progresiva (mio- patia neural Charcot-Marie) cu paraparezi simetric& atrofica, preponderent a muschilor peronieni, picior in pozitie ,.pes equinae” (mers stepat bilateral peronial cu aspect .,picior de co- costare”); e) afectare de nivel cortical parasagital bi- lateral de etiologie tumoral, traumatic’, infla- matorie sau vasculara. Mers balant. Este determinat de paralizia total a nervului sciatic. Apare picior balant, : lipsa misc8rilor dorsale si plantare a labei pi- Fig. 276. Mers stepat bilateral. !omuul- aRMers ,Noctural flipping —hand gait”, Apare in sindromul canalului carpian, Bo). navul, din cauza durerilor violente, chinuitoare, nocturne in mand, se trezeste, umbig prin camera si igi scuturd mana. IV. Afectiuni in bolile neuromusculare Mers de raf’. Este un mers leganat, balansat, asociat cu lordoz accentuata a co- loanei vertebrale la nivelul dorso-lombar, “talie de vespe” cu abdomenul proeminent, ventral, aviind aspect “batracian consecutiv”. Apare la bolnavii ce sufera de miopatie cu atrofi musculare, localizata la nivelul centurii pelviene si musculaturii lombare. in stadiile mai avansate ale bolii, mersul este pe varfuri (“mers galinaceu”) din cauza con- tractiei tendonului achilian. fn evolutie progresiva a bolii, el devine imposibil. Etiopatogenie: distrofiile musculare progresi- ve, eredofamiliale. Mers miotonic (fig. 277). Este un mers lent, cu efort, din cauza unei dificulti{i de relaxare a mus- chiului. Mersul devine mai ugor, mai liber pe ma- surd ce migeirile se repeti, iar dupa o perioada de repaus, mai ales dimineafa la desteptare, din nou se agraveaza. Frigul, emofiile accentueazi dereglarile in mersul miotonic. Tulburarea miotonic& poate fi generalizati si poate cointeresa si alte grupuri musculare (ale nervi- lor cranieni). Bolnavii au un aspect atletic, herculian. Muschii sunt proeminengi, iar la palpare consistenti. iopatogenia: Miotonia este o afectare eredo- familial&, caracterizata prin tulburiri neuromuscula- re la nivelul plicii neuronale. Mers miastenic. Se caracterizeaza pri 1. Intensificarea progresiva a slabiciunii forfei si fatigabilitijii musculare in timpul mersului, acti- vitatiifizice. cep ea eatery terete chiles em 277 Mery miletoate, dupa repaus si somn. 3. Fluctuarea simptomatologiei ca intensitate Ia desteptare, slabiciunea in picioare este minim zilei, devenind maxima seara. 4, Fenomenul de generalizare a asteniei m chilor inervati de nervii cranieni. 5. Administrarea preparatelor anticoli rarea fatigabilitati musculare, devenind in decursul aceleiasi zile: dimineata, ii, intensificandu-se treptat in cursul usculare cu implicarea ulterioara a mus- inergice (prozerina, calimina) produc amelio- lun criteriu de diagnostic cert in miastenie.Patogenia: mai frecvent miastenia cu manifestarea dereglirilor de mers este legat de patologia timusului (timom — 10%, hiperplazii timice 65%). in patogenia miasteniei are loc blocajul la nivelul membranei postsinaptice a jonctiunii neuro-musculare printr- o reactie autoimuna V. Mersul in artrozele coxofemurale gi ale genunchiului. Mers cu picioare striimbe. Particularitatile dereglarilor de mers depind de carac- terul deformafiei piciorului strimb: picior var sau picior valg. Mersul porumbelului. Apare prin deformatie de torsiune a osului tibial. Deregla- rile de mers pot fi si de alti etiologie: vertebrogena (spondiloartroza, boala Behterew, consecintele traumei vertebrale, spondilite tuberculoase, spondilopatie, hormonale, tu- morale — metastaze). Mersul in endoarterita obliteranta. Se manifesta prin claudicatie intermitenta. Bolnavul se opreste din mers pentru ameliorarea durerilor in picioare, prezentind as- pectul de ,priveste vitrina”, VI. Deregkiri de etiologie neurotici Mersul isteric. Apare la indivizii de personalitate neurotic’, de etiologie psihoge- na, Dereglarile mersului se manifesta prin urmatoarele particularitii: pacientii imita mersul in mono-, para- sau hemipareza de origine organica. Mersul isteric este bizar, diferd de toate tulburarile de mers de origine organica. De exemplu: a) in monoparez, bolnavul, aduce ,piciorul paralizat” dinapoi inainte, Ricdnd eforturi mari pentru a contracta muschii, triste piciorul, aplicdnd fata dorsal a dege- telor pe podea; ) in ,paraparezi”, pacientul isi mentine piciorul in flexie sau extensie forfaté, iar Ja propunerea de a merge singur, fird sustinere, deseori prezinté inclinari inainte, inapoi sau deplasiri deoparte sau de alta, iar dac& cade, se uiti si cade in directia examina- torului sau pe ceva moale. Dereglarile de mers sunt, de obicei, marcate de pacient prezenja martorilor si sunt demonstrative; ©) in ,hemiparez”, pacientul tarste gamba pe sol in spatele lui, Rird miscari cosi- te, fara a utiliza membrul inferior pentru a sprijini greutatea corpului. Membrul superior fiind la fel ,paralizat”, atérna inutil de-a lungul corpului, fara adoptarea pozitiei in fle~ xie, tipicd in hemiplegic de origine organica. Pentru dereglirile de mers isteric este caracteristic’ absenta simptomelor obiective neurologice, etiologia psihogend. Apare la indivizi eu personalitate nevroticd si se vindeca repede prin psihoterapie. : ‘Mersul simulat. Se intilneste la persoanele, care, in mod intentionat, simuleazi boala, prezentind dereglati de mers pentru a obfine un avantaj — buletin de bol sau erupa de invaliditate. Acest mers nu se include in nicio varianta a dereglatilor de mers de origine organic& si, la examinul obiectiv neurologic, nu se depisteaza simptome pa- tologice. — 289 —