KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. (031) 5916290 Fax. (031) 5916201 ‘Laman : rumahsakit.mai.ac id email: sekretariate, LEMBAR DISPOSISI © ranasia ‘No. Surat YR.OLoa C secera Perihal UNBoMIEn PereMvEN felakiaraen audit CT Biasa ‘Tgl. Surat AbNoro Unit Pengelola : Dit Pelayancn Verehnafen Ryden Diteruskan kepada saat : seal T Mohon pendapat Untuk ditindak lanjuti / diproses [1 Mohon dibants sesuai ketentuan © untuk diedarkan J) Untuk dikoordinasikan dengan 1) Untuk mewakiti 1 Untuk diketahui dan diarsipkan CatataM eran ee gt i De Di8in Gar Gane ae (or) a f “ef 7 / +?) . JAM : (4.00 rar mas» WerKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA. RUMAH SAKIT Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. (031) 5916290 Fax (031) 5916291 mair.ac.id email: sekretaria(@rsua.unainac id LEMBAR DISPOSISI ( ranasia No. Surat NB.060.2/ 0.11 2487 2D ‘, CO secera Petihal Urdeenen partarrucn wrbeiniet pete : 5 Ridlet Kcrreiten tober | aibet Compe C Biasa Tal. Surat Unit Pengelola Dicstohr Yerkes Diteruskan kepada erp eee eee Reguken Mohon pendapat an ditindak lanjuti / diproses- _ : ) Mohon dibantu sesuai ketentuan © untuk diedarkan CC) Untuk dikoordinasikan dengan (Cy Untuk diketahui dan diarsipkan Catatan © Untuk mewakiti Surabaya, ... NRKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA rr DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN a. Jalan H.R, Rasuna Said Blok ¥5 Kaving 4-9 Jakarta 12950 x ‘Telepon : (024) 5201590 (Hunting), Faksimle: (021) 5261814, $203872 Ss & Westen yokes hamtes gi cc GERMAS Nomor ‘YR.OLOW/IL 346 /isno 36 Oxtober 2020 Hal Undangan Pertemuaan Pembahasan Pelaksanaan ‘Audit Kematian Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19) Yth. Direktur Utama Rumah Sakit (daftar undangan terlampir) Oi tempat Menindakianjuti Surat Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor ‘YR.07.03/I1/3832/2020 tentang Pelaksanaan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Terkait Covid-19 yang dilaksanakan di RS Saudara, maka kami mengundang ‘Saudara untuk mengikuti pertemuan Pembahasan Kegiatan Audit Kematian Tenaga Kesehatan yang akan diselenggarakan pada Hariftanggal Rabu, 4 November 2020 \ Waktu 13.00 WIB¥'Setesaiy Media Daring Zoom, meeting ID: 868 8808 0014, Passcode ‘auait Pimpinan Rapat : Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Mengingat pentingnya perlemuan tersebut, Kami harap Saudara dapat mengikuti pertemuan tersebut bersama komile medik RS. Untuk konfirmasi dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi: dr. Wita Nursanthi, MARS (08118403372) atau dr. Bidayatul Tsalitsa (08121749817). Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih, Ri Rogayah, SpP(k), MARS 196107151980102001Lampiran surat Nomor Tanggal Daftar Undangan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta RSUP Persahabatan, Jakarta RSPAD Gatot Subroto, Jakarta RSUP Fatmawati, Jakarta RSUD Bekasi RS Pelni, Jakarta RSAL Mintohardjo, Jakarta RS Medistra, Jakarta RS Abdul Radjak, Jakarta RS Marini Cilandak, Jakarta RS Mitra Keluarga Kelapa Gading, Jakarta RS Andhika, Jakarta RS Abdi Waluyo, Jakarta RSUD Pasar Rebo Jakarta RSPI Prof.DR Sullanti Saroso, Jakarta RS Sukmul Sisma Medika, Jakarta RS Restu Kasih, Jakarta RSI Jakarta Cempaka Putin, Jakarta RSI Jakarta Pondok Kopi, Jakarta RSUD Cengkareng, Jakarta RSU Adhyaksa Jakarta Timur RSUD Pasar Minggu RSUD Terakan RSUD Duren Sawit, Jakarta Timur RS Hermina Kemayoran, Jakarta Pusat RSUP Hasan Sadikin, Bandung RSU Bunda Margonda Depok Jawa Barat RS AL Isiam Bandung RSUD Kota Bogor RS Premier Bintaro Kota TangSel RS Eka Hospital, BSD RS Ibnu Sina, Gresik RSUD Dr.Soetomo Surabaya RS Wates Husada Gresik RS Saiful Anwar Malang RS Siloam Hospital Surabaya RS Royal Surabaya38. RSUD DrSoewandhie Surabaya 38. RSAL Surabaya 40. RSUD Sidoarjo 41. RS Gotong Royong Surabaya 42, RS Islam Surabaya (A. Yani) 43, RSU Anna Medika Madura, Jawa Timur 44. RSI Sit 43 4 1D Bangil Jawa Timur 47. RS Delta Surya Sidoarjo 48. RS Universitas Muhammadiyah Malang Jawa Timur 49. RSUD Dr, Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro 50. RSUD Dr.Slamet Martodirdjo Pamekasan Jawa Timur 81. RSUD Bangil Jawa Timur 52. RS Husada Utama, Surabaya 53. RSUD Sampang, Jawa Timur 54, RS Darmo, Surabaya 55._RS Aisyiyah Bojonegoro 56. RS Husada Utama, Surabaya 57. RS William Booth, Surabaya 58, RSUD Bangil, Pasuruan 59. RS Moewardi Solo 60. RS KRMT Wongsonegoro 61. RSUP dr.Kariadi Semarang 62. RS Telogorejo Semarang 63. RSUD RA Kartini Jepara 64. RS Aisyiyah Kudus Jawa Tengah 85. RS Roemani Muhammadiyah Semarang 66. RSI Sultan Agung Semarang 67. RS.Dr.Oen Solo Baru 68. RS Mardi Rahayu, Kudus, Jawa Tengah 69. RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 70. RSUP H Adam Malik, Medan 71. RS Hermina Medan 72, RS Murni Teguh Medan 73, RSUD Djasamen Saragih 74, RS Prima Medan 75. RS Haji Mina, Medan 76. RS Methodist Medan 77. RS Imelda Medan 78. Semen Padang Hospital 79. SUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 80. RSUD HM.Rabani, Sumatra Selatan 81. RSUD Kota Dumai Riau 82. RSUD Zainoel Abidin, Aceh 83, RSUD M Yunus BengkuluSUD Ulin, Banjarmasin RSUD H.Boejasin Pelaihari Kal-Sel RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Kota Banjarmasin RSUD H.Damanhuri Barabai Kalimantan Selatan RS Abdul Wahab Syahranie, Samararinda RSUD Dr.Kanujoso Balik Papan Kalimantan Timur RS dr. Doris Sulvanus, Patangkaraya RS dr. Hi. Soemarno Sisroatmodjo,(RSUD Kapuas), Kalimantan Tengah RS PTN Unud RSUD Prov. NTB RSUD Nene Mallomo Sul-Sei RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar RS Sayang Rakyat Makassar Rumah Sakit Yowani, Kab. Jayapura® DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jalan HA, Rasa Said Bok XS Kavng 4-9 Jakarta 13950 ‘elepon : (928) $201590 (Hunting) Fake : (021) 5281814, 5203672 Ss esses GERMAS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA j ES Nomor : YE. O2/II/3833/s020 Lampiran : Satu berkas Hal Polaksanaan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Terkait Covid-19 +O Oktober 2020 Yth. Direktur Utama Rumah Sakit (daftar terlampir) Dalam rangka identifikasi upaya perbaikan yang dapat dilakukan untuk Mengurangi angka morbiditas dan mortaiitas tenaga Kesehatan terkait Covid-19, Kementerian Kesehatan melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan telah membentuk Tim Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan terkait Covid-19 sesuai SK Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.21111/3671/2020, Berdasarkan hal tersebut di atas, mohon Saudara dapat melaksanakan Audit Moralias Tenaga Kesehalan Terkait Covid-19 molaluijSSRUQSSSnReseUSURaRET _SannATSHASilamnyarbvla cipentukanePelaksansan dapat dibantu Tim Audit Mortalitas, Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi dr. Wita Nursanthi, MARS (08118403372), dr. Bidayatul Tsalitsa (08121749817) atau Tim Pendamping Audit Mortalitas (lampiran 3), Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih, Pit. Direktur Jenderg;Pelayanan Kesehatan, ena Ke a 4 Prof. dr Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL (kK), MARS NIP 196205231989031001Cenomaena 10, " 12, 13, 14 15, 16 17 18, 19, 20. 21 22, 23. 24. 29, 26 27. 28. 29. 30 31 32, 33, 34. 36, 36, 38. 39) 40. 41 42. 43. 44, 45 Lampiran Nomor” :Y8-0F.03/1K/3832/ 2009 ° Tanggal 90 Oktober 2020 DAFTAR RUMAH SAKIT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta RSUP Persahabatan, Jakarta RSPAD Gatot Subroto, Jakarta RSUP Fatmawali, Jakarta RSUD Bekasi RS Pelni, Jakarta RSAL Mintohardjo, Jakarta RS Medistra, Jakarta RS Abdul Radjak RS Marini Cilandak RS Mitra Keluarga Kelapa Gading RS Andhika RS Abdi Waluyo RSUD Pasar Rebo Jakarta RSPI Prof OR.Sulianti Saroso, Jakarta RS Sukmul Sisma Medika Jakarta RS Restu Kasih, Jakarta RSI Jakarta Cempaka Putin RSI Jakarta Pondok Kopi RSUD Cengkareng Jakarta RSU Adhyaksa Jakarta Timur RSUD Pasar Minggu RSUD Tarakan RSUD Duren Sawit, Jakarta Timur RS Hermina Kemayoran, Jakarta Pusat RSUP Hasan Sadikin, Bandung RSU Bunda Margonda Depok Jawa Barat RS AL Islam Bandung RSUD Kota Bogor RS Premier Bintaro Kota TangSel RS.Eka Hospital, 83D RS Ibnu Sina, Gresik RSUD Dr.Scetomo Surabaya RS Wales Husada Gresik RS Saiful Anwar Malang RS Siloam Hospital Surabaya RS Royal Surabaya RSUD Dr. Soewandhie Surabaya RSAL Surabaya RSUD Sidoarjo RS Gotong Royong Surabaya RS Islam Surabaya (A. Yani) RSU Anna Medika Madura, Jawa Timur RSI Siti Haj a : oat 0 pe Timur46. 48. 49. 50. 51 52, 83. 54, 56. 56. 57, 58, 59, 60. 61 62 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 7. 78. 79, 20. a1 82, 83, 85. 86. 87, 88, a9. 90. RSUD Bangil Jawa Timur RS Delta Surya Sidoarjo RS Universitas Muhammadiyah Malang Jawa Timur RSUD Dr. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro RSUD Dr.Slamet Martodirdjo Pamekasan Jawa Timur RSUD Bangil Jawa Timur RS Husada Utama, Surabaya RSUD Sampang, Jawa Timur RS Darmo, Surabaya RS Aisyiyah Bojonegoro RS Husada Utama, Surabaya RS William Booth, Surabaya RSUD Bangll, Pasuruan RS Moewardi Solo RS KRMT Wengsonegoro RSUP dr.Kariadi Semarang RS Telogorejo Semarang RSUD RA Kartini Jepara RS Aisyiyah Kudus Jawa Tengah RS Roemani Muhammadiyan Semarang RSI Sultan Agung Semarang RS.Dr.Oen Solo Baru RS Mardi Rahayu, Kudus, Jawa Tengah RSUP Dr, Sardjito, Yogyakarta RSUP H Adam Malik, Medan RS Hermina Medan RS Murni Teguh Medan RSUD Djasamen Saragih RS Prima Medan RS Haji Mina, Medan RS Methodist Medan RS Imelda Medan Semen Padang Hospital RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang RSUD HM.Rabani, Sumatra Selatan RSUD Kota Dumai Riau RSUD Zainoel Abidin, Aceh RSUD M Yunus Bengkulu RSUD Ulin, Banjarmasin RSUD H.Bogjasin Pelaihari Kal-Sel RSUD Dr.H.Moch Ansari Salch Kota Banjarmasin RSUD H.Damanhuri Barabai Kalimantan Selatan RS Abdul Wahab Syahranie, Samararinda RSUD Dr. Kanujoso Balik Papan Kalimantan Timur RS dr.Doris Sulvanus, Palangkaraya91 92. 93, 94, 95, 96, 97. RS def Soemamo Sisroatmodjo,(RSUD Kapuas), Kalimantan Tengah RS PTN Unud RSUD Prov. NTB RSUD Nene Matiomo Sul-Sel RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo, Makassar RS Sayang Rakyat Makassar Rumah Sakit Yowari, Kab. Jayapura Lud Frof. dr. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL (kK), MARS NIP 198205231980031001Lampiran Nomor YP.O103/1/ 3839/2080 Tanggal 20 Oktober 26246 DAFTAR TIM PENDAMPING AUDIT MORTALITAS 1. Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS 2. dr. Erlang Samoedro, Sp.P (K), FISR 3. dr. Megantara, Sp.P, FISR Or. dr. Sukamto Koesnoe, Sp.PD, K-Al, FINASIM dr. Ryan Herardi, Sp.PD Gr. Ade Djanwardi Pasaribu, Sp.A dr. Darmawan Budi Setyanto, SpA(k) 8. dr. Navy G.H, Lolong Wulung, Sp.An, KIC 8. dr. Bambang Pujo Semedi, Sp An 10.dr. Bambang Widyantoro, Sp.JP, Ph.D 11.dr, Faisal Habib, Sp.JP Prof. dr. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL(K), MARS. NIP 196205231989031001KEMENTERIAN CF KESEHATAN: a REPUBLIK {o> INDONESIA Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 [No Identitas RS | No identitas Kasus ‘Nama Tim Mortalitas Audit RS | Tanggal Audit, I Nama Tim Mortalitas Audit Kemenkes ae | Formulir Audit Morbidites dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 1,Penj 1. Audit ini bersifat rahasia, tidak ada identitas pasien, rumah sakit, klinisi yang merawat, yang akan dicantumkan dalam formulir jasan Audit ini berusaha untuk mengidentifikasi berbagai upaya perbaikan yang dapat dilakukan untuk mengurangi angke morbiditas dan angka mortalitas Nakes akibat Covid-19, 3. Audit ini bukan merupakan kegiatan studi epidemioloy gi, nemun lebih merupakan kegiatan ‘mencari akar masalah dan mencari solusi 4 Hasil audit tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk memberikan sanksi, reward, santunan, dan sebagainya, Formulir audit ini diisi oleh tim audit rumah sakit dan dapat dibantu oleh tim audit mortalitas tenaga kesehatan terkait Covid-19 yang dibentuk oleh Kementerian Kesehatan Ri 6. Data audit diperolen terutama dari rekam medis, namun juga dapat wawancara kepada manajemen rumah sakit, teman sejawat, dan keluarga. 7. Formulir audit ini merupakan kertas kerja dari tim audit untuk membantu melakukan analisa dan merumuskan upaya perbaikan, bukan hanya formulir pengambilan data. ilengkapi dengan 8. Formulir audit memiliki sistematika sebagai berikut: - Bagian |. informasi Umum Bagian Il. Informasi Klinis ‘Au Morhiditas Audit Mortalitas | | Bagian Il, Faktor Kontak/Paparan 7 | agian Vil. Penyebab Kematian Bagian Vi. Perjalanan Penyakit | Bagian IV. Analisa Faktor Kontak/Paparan | Sagian V. Kesimpulan dan usulan perbaikan | Bagian IX. Kesimpulan dan usulan | perbaikan Bagian Vill. Analisa penyebab kematian Bagian X. Catatan Penting 3. Informasi dan penjelasan lebih lanjut mengenai formulir audit ini dapat menghubungi Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan Ri: dr. Wita Nursanthi, MARS (08118403372) atau dr. Bidayatul Tsalitsa (08121749817) Formutir Auait Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 2INFORMASI DASAR Bagian I: Informasi Umum [Umur i ‘Jenis Kelamin ~ ()Lakitaki [Perempuan Jenis Nakes | dokter U dokter gigi [] dokter spesialis {J dokter gigi spesialis (1PPps | U) perawat | Ubidan { apoteker dan tenaga teknis kefarmasian { nutrisionis dan dietisien [] tenaga kesehatan lainnya | Tugas Pokok {] memberikan pelayanan klinis terkait covid-19 [1 memberikan pelayanan klinis non covid-19 | Utidak memberikan pelayanan klinis Jumlah institusi tempat bekerja [1 institusi 112 institusi 113 institusi [)>3 institusi ‘Tanggal mulai sakit (gejala awal muncul) - tel/oin/thn | {tidak ada data Tanggal masuk RS tgi/bin/thn | Tanggal diagnosis Covid-19 ditegakan tel/bin/thn [tidak ada data Tanggal meninggal dunia ‘tgl/bIn/thn Asal rujukan (bisa lebih dari 1) Formulir Auait Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 (] Datang Sendiri Halaman 3()Puskesmas [J Praktek dokter mandiri U Klinik EDRS lain (SebUtkaN: neem) () Lain-tain (1 Tidak ada data Formulr Audit Morbiditas don Audit Mortolits Tenaga Kesehatan Akibot Covid-19 Halaman An li: informasi Klinis Riwayat Klinis| Penyakit yang sudah diderita sebelumnyal” Thipertensi [] obesitas | Upenyakit paru kronis | [1 diabetes | U penyakit kardiovaskular U1 penyakit ginjal kronis Ukanker {J lainnya {] tidak ada data | Riwayat gaya hidup | Riwayat Covid-19 sebelumnya | Keluhan yang dialami, timbul berapa hari | sebelum meninggal ‘Merokok: [] Ya, [] Tidak, [] Tidak ada data Alkohol: [] Ya, [] Tidak, [] Tidak ada data (1 Ya, [] Tidak, [] Tidak ada data Gejala infeksi (demam, ... hari U malaise, .. hari U myalgia, ... hari Unyeri kepala, ... hari what {lain Gejala respiratori U pilek, bersin, hidung mampet, .. hari U batuk, .. hari [] anosmia, ... hari {]nyeri tenggorokan, .. hari [ napas cepat, ... hari [mapas sesak, ... hari Gejala non-respiratori (ual, muntah, Udiare, ... hari what Ul sakit perut,... hari Formuli Audit Morbiditas dan Audit Mortolitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 5U kembung, .. hari ee [1 nyeri kepala, ... hari ()kelumpuhan, .. hari U kejang, .. hari (penurunan kesadaran,... hari Uruam kutit,... hari Ulesi di mata, .. hari ‘Tanggal pemeriksaan PCR | Alasan diperiksa PCR I | Tanggal hasil PCR Hasil PCR | Pemeriksaan Klinis Saat Masuk RS | Indeks massa tubuh tel/bin/thn [tidak ada data Ueejala Klinis curiga Covid-19 U kontak erat dengan kasus Covid-19 Upemeriksaan berkala terkait tupoksi Uskrining masal (tidak ada data tgi/bIn/thn U tidak ada data UT positiF U negatif [tidak ada data | Lingkar leher Kesadaran 1) Compos Mentis [] Apatis (Delirium {Somnolen | U1 Sopor U koma [Tidak ada data Kemampuan kontak fees Formulic Audit Morbditas dan Audit Mortaitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 T)Adekuat (] Menurun Halaman 6Frekuensi Napas (inadekuat U tidak ada data Saturasi Tekanan darah Nadi Suhu Nilai APACHE 1! (Acute Physiology And | Chronic Health Evaluation) score saat masuk Hicu saat dirawat (bisa lebih dari satu) Instalasi penerima pasien pertama kali Instalasi pasien meningggal dunia | Spesialisasi dokter penanggung jawab pasien a as [tidak dirawat di ICU (1 dirawat di ICU tetapl tidak ada data (Para [1 Penyakit dalam, [] Intensivis U bainlain: we U] tidak ada data {] Gawat darurat (1 Rawat jalan (Rawat inap [1 Ruang isolasi [intensive care UH baintain: ne (] tidak ada data (] Gawat darurat U Rawat jatan (J Rawat inap U] Ruang isolasi [] Intensive care () Lain-tain: Utidak ada data Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 7AUDIT MORBIDITAS. Sagian Ill: Faktor Kontak/Paparan Dalam 14 hari sebelum sakit, [J Tidak ada data U Tidak UYa: Negara, pakah memiliki riwayat perjalanan luar kota? kota os ‘Tanggal perjalanan. Tanggal tiba, Jeniskendaraan _[] Pesawat terbang Ukereta api (1 Kapal laut/ferry (Bus [] Angkutan umum lainnya [1 Mobil pribadi L Motor pribadi APD yang digunakan selama perjalanan [1 Masker: [] Faceshield U1 Sarung tangan [Tidak menggunakan masker/sering dilepas, alasan _[] Tidak tahu [] Tidak nyaman [] Makan/minum, | Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah mengunjungi pasar hewan? | U1 Tidak ada data [Tidak L1Ya: Nama pasar. Kota ‘Tanggal kunjungan, APD yang digunakan selama kunjungan (1 Masker {1 Faceshield Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortalites Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 8[1] Sarung tangan {1 Tidak menggunakan masker/sering dilepas, alasan _[] Tidak tahu | U Tidak nyaman U Makan/minum, | Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat kunjungan ke Fasyankes (selain | Fasyankes tempat bekerja)? | (Tidak ada data (Tidak (Ya: Jenis Fasyankes —_[] Praktek dokter manditi | U0 Klinik [] Puskesmas [Rumah sakit NamaRSdantglkunjungan: Alasan berkunjung [] berobat/pemeriksaan rawat jalan [] berobat rawat inap (1 Menjenguk keluarga/kerabat APD yang digunakan selama kunjungan (] Masker (J Faceshield Uy Sarung tangan {Tidak menggunakan masker/sering dilepas, alasan _[] Tidak tahu U Tidak nyaman [] Makan/minum | Dalam 14 hari sebelum salit, (Tidak ada data (Tidak apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek Covid-19? | U1Ya, Siapa kasus tersebut: [] Pasien yang menjadi tanggung jawab Nakes bersangkutan Formalir Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 9,(J Pasien lain (tanggung jawab Klinisi lain) [] Keluarga dekat (suami/istri/a nak/orang tua/saudara kandung [] Teman/kerabat APD yang digunakan selama Kontak erat [] Masker medis 1] Masker N95/setara {] Sarung tangan | {Googie {1 Gown [] Bila salah satu diatas tidak digunakan, alasan: () Tidak tahu kalau harus digunakan () Tidak tahu kalau kasus suspek {] Tidak nyaman (1 Tidak tersedia Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki Kontak erat dengan kasus konfirmasi Covide 19? [) Tidak ada data U Tidak | [Ya Siapa kasus tersebut: [ Pasien yang menjadi tanggung jawab Nakes bersangkutan | [J Pasien lain (tanggung jawab Klinisi lain) UKeluarga dekat (suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung UTeman/kerabat APD yang digunakan selama kontak erat () Masker medis [1 Masker N95/setara [) Sarung tangan (Google | [gown | (Bila salah satu diatas tidak digunakan, alasan: | (Tidak tahu kalau harus digunakan Formuli Audit Morbidtes dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibot Covid-19 Malaman 10(Tidak tahu kalau kasus konfirmasi [] Tidak nyaman [Tidak tersedia Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah melakukan rosedur yang menimbulkan aerosol? (Tidak ada data | (Tidak | 11¥a. Sebutkan prosedur tersebut": [Jintubast [] resusitasi kardiopulmoner [] oksigenasi (suction | (1 bronkoskopi | {] autopsi [] pembedahan dengan alat berkecepatan tinggi (bor) [] pengambilan spesimen sputum APD yang digunakan selama prosedur {1 Sarung tangan (Gown [] Masker N9S/setara {] Google [J Ruangan tekanan negatif {Bila salah satu diatas tidak digunakan, alasan [| Tidak tersedia [Tidak tahu | {Tidak nyaman u sui | | Dalam 14 hari sel (1 Tidak ada data {] Tidak ini? lum sakit, apakah melakukan aktivitas sosial seperti beriku {1¥, sebutkan™ —_[] berkunjung ke rumah orang lain (J berbelanja di mat Formulir Audit Morbigitas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 34U bekerja di kantor, berapa kali... » tanggal berapa U berenang di kolam umum U1 mengunjungi kerabat atau teman lanjut sia, {ke salon atau tempat pangkas rambut [1 makan di restoran (dine in) U menghadiri pernikahan U menghadiri pemakaman | U bepergian dengan pesawat U makan prasmanan U) berolahraga di pusat kebugaran {1 ke tempat hiburan (café, bar, karaoke, game center, dsb) [ke bioskop U] menghadiri konser musik besar [ke stadion olahraga U] menghadiri kegiatan keagamaan dengan lebih S00 peserta APD yang digunakan selama kegiatan [1] Masker U Faceshield [] Sarung tangan [Tidak menggunakan masker/sering dilepas, alasan _[] Tidak tahu (Tidak nyaman U1 Makan/minum Formutir Audit Merbicitas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Malaman 42.zian IV. Analisa Faktor Kontak/Paparan i Kemungkinan terbesar lokasi dan | [] di Fasyankes saat bekerja memberi pelayanan Klinis | aktifitas saat tertular Covid-19 covid-19 | (di Fasyankes saat bekerja memberi pelayanan klinis | non covid-19 | {J di Fasyankes saat bekerjadiluar pelayanan klinis | () di Fasyankes saat berkunjung/berobat | U diluar Fasyankes | [ tidak diketahui Penyebab Nakes tertular Covid-19 | [] Tidak tahu harus menggunakan APD [APD tidak tersedia [J Merasa tidak nyaman menggunakan APD | | | U) Tidak mengetahui pasien/keluarga/kerabat sudah | terinfeksi Covid-19 {| Tidak mengetahui bahwa kegiatannya memiliki risiko | tertular Covi 19 | t [] Tidak diketahui Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 13V. Usulan Perbaikan “disusun berdasarkan hasil analisa di Sagan IV | Usulan perbaikan bagi Fasyankes tempat Nakes bekerja | Usulan perbaikan bagi Nakes lain | secara individu Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 14AUDIT MORTALITAS. n Vi: Perjalanan Penyakit ‘(ditulis singkat secara naratif) Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibot Covid-19 ‘Halaman 15Bagian Vil: Penyebab Kematian VIIA. Penyebab Kematian Berdasarkan Catatan di Rekam Medis | ] Kode | Interval waktu } 1. Penyebab Kematian tcox |. datitimbul hingga kematian [a. Penyebab langsung - (hari) | kematian b. Benyebab “a” | (hariy [c. Penyebab “b” ~ (hari) | (underlying disease) | 2. Kondist signifikan Tain yang Kode berkontribusi menyebabkan IcDx kematian a. Komorbid 1 (butan) | b. Komorbid 2 i (bulan) c. Komorbid 3 FA : - (bulan) VilB. Penyebab Kematian Berdasarkan Tim Audit Mortalitas | : Interval waktu 1. Penyebab Kematian Kee | daritimbut | hingga kematian | Penyebab langsung (hari) kematian [>. Penyebab “a” za |e Penyebab "6" {1 Covid-19 terkonfirmasi | [] Uo7.1 (underlying disease) [1 Covid-19 probable (107.2 2. Kondisi signifikan lain yang ie | | berkontribusi menyebabkan ioe kematian a. Komorbid 1 (bulan) |b. Komorbid 2 sno (bulan) c. Komorbid3 (bulan) Formulic Audit Morbicitas don Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 16Bagian Vill: Anallisa Penyebab Ker atian* * Analisa ini menggunakan hasil pengisian Bagian VIIB. Penyebab Kematian: Berdasarkan Tim Mortalitas Audit Analisa | Jawaban | Penjelasan bila “Tidak” | Penyebab langsung kematian (poin 1a) a ‘Apakah penyebab langsung kematian telah | (] Ya diketahui sejak awal? [Tidak ‘Apakah penyebab langsung kematian telah Ya diusahakan dicegah? [Tidak | *NA= pasien datang sudsh dengan kondisi | fy wat penyebab langsung kematian | Apakah tatalaksana penyebab langsung tiva kematian telah dilakukan secara adekuat? [Tidak Penyebab tidak langsung kematian (poin 1b) Dao ‘Apakah penyebab tidak langsung kematian [Ya (pneumonia) telah diketahui sejak awal? {ITidak | /Apakah penyebab tidak langsung kematian | (]Ya telah diusahakan dicegah? [Tidak | *NA=pasien datang sudah dengan kondisi. | [Na | penyebab tidak langsung kematian | Apakah tatalaksana penyebab tidak langsung | []Ya kematian telah ilakukan secara adekuat? [Tidak Covid-19 (poin te) 5 E Apakah Covid-19 telah diketahul sejak awal? | [] Ya | (Tidak Apakah tatalaksana Covid-19 telah berikan? | [] Ya U Tidak Apakah tatalaksana Covid-19 telah berikan Uya | secara adekuat? [Tidak | Komorbid (Bila ada poin 2a, 2b, dan 2c) E | Apakah semua komorbid telah diketahui sejak | []¥Va a awal? [1 Tidak | ‘Apakah tatalaksana semua komorbid telah Tv - | diberikan ? [1 Tidak | | Apakah tatalaksana semua komorbid telah | [] Va | diberikan secara adekuat? [Tidak | Formulir Audit Morbiditas dan Audit Mortolitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 17Bagian IX: ulan Perbaikan *disusun berdasarkan hasil analisa di Bagian IV Uraikan usul dapat ditingkatkan: istem pelayanan klinis yang | | Uraikan usulan sistem pelayanan non-Kinis | (manajerial) yang dapat ditingkatkan: Formulir Audit Morbiditos dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 18agian X: Catatan Penting | (Gitulissecara naratif berbagaihal yang belum tertera Bagian [-X) btps://cww. nebi nlm nih gov/pme/articles/PMC7314621/ slt@slfwwn cde gov/eoronavirus/2019-neow/need-extra-precautions/people-with-medicalconditions htm) “httos://waw.nebi.nim.nih.govfpmefaricles/PNC8562919¢/ " httpsi/fwww.mdeale.com/apache-ii-score * hetps://wwsw.who.intfesr/resources whttpe/Po /publications/WHO_HSE_EPR_2008_2Bahasal.péfPuaet ore/TexastedicineDetall aspx? Pageid=461068id=54716 Formulir Audit Moreidites dan Audit Mortalitas Tenoga Kesehatan Akibat Covid-19 Maleman 49Teknis Pelaksanaan Audit Morbiditas dan Audit Mortalitas Tenaga Kesehatan Akibat COVID-19 Kementerian Kesehatan RI + Serdasarkan surat Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, diharapkan RS dapat membentuk Tim Audit Rumah Sakit dan mengumpulkan seluruh rekam medis Nakes yang meninggal dunia karena Covid-19. ‘Tim Audit Rumah Sakit mencoba mengisi instrumen audit berdasarkan data yang terdapat ada rekam medis dan informasi dari rekan sejawat atau klinisi yang turut merawat Nakes tersebut melalui wawancara termasuk dari RS awal bila merupakan pasien rujukan Kasil pengisian dan contact person RS dapat dikirimkan ke kementerian Kesehatan melalui emall : nuditini20?0@mai\com untuk dilakukan penjadwalan telah dan pendampingan bersama tim audit kematian Kementerian Kesehatan, Data diharapkan dapat dikirimkan, ‘Tim Audit Kematian Kementerian Kesehatan akan melakukan penjadwalan untuk bersama Tim Audit Rumah Sakit melakukan telaah kembali hasl audit yang telah dilakukan pada poin 2, (EISGIUBRSHPRNSKOKSAISEESPS|GEFINE| dan bila dipertukan dapat dilakukan secara tatap ‘mua. Apabila anggota Tim Audit Kematian Kementerian Kesehatan juga berasal dari RS tersebut maka kegiatan telaah dapat dilakukan secara langsung, 4 Tela hast aut akon ela SREP ERUOHaH SR SIISSRBTESEERS ang clterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Rl dan juga pedoman terkini yang diterbitkan oleh § organisasi profesi Hasil audit yang telah selesai ditelaah bersama ditulis kembali dalam instrumen audit oleh Tim Audit Kematian Kementerian Kesehatan RI dan Tim Audit Rumah Sakit untuk diserahkan Kembali kepada seketariat Audit Kementerian Kesehatan, Data yang telah masuk akan dianalisa oleh Tim Audit Kematian Kementerian Kesehatan Rl dan disusun rekomendasi upaya perbaikan untuk menurunkan angka Kematian dan angka kesakitan. Formalir Audit Morbiditas dan Audit Mortalites Tenaga Kesehatan Akibat Covid-19 Halaman 20