_—— ij No. Rekam Medik a J Targgal : ae Instruktur Amy. Ph, $e Reeio. DATAPASIEN Nama oe Jenis Kelamin @eiadys Perempuan (coret yang tidak peru) Targgal Lahiri nes faces USI8 2 BB eeeethun Alamat a No. Telepon/HP: Email Pendidikan Terakhir: SD/SLTP/SLTA/D3/S1/S2/S3 (coret yang tidak pertu) Pekerjaan RIWAYAT MEDIS_ Konsul dari Docker gigi Umor Keluhan utama GIG geyomg der miele’ 906 ; a Anamnesis Varin \elki-lag? UA 43 th Coby. boven. able. fey treree oyna San wbter’ Qade que’. Raven Mmengatercan Ke Ne dlolani Oleh alana Ramen. Rinen mengakw ama __. 2 OP Ber op YI Yemiber nan Kerang Ge Sah a th youg lo Penyakit sistemik bac: pa Kebiasaan buruk en Riwayat alergi Eee eaannneaSnE EERIE eeeemmmememeeeeeeeeeee STATUS PRAESENS Keadaan umum —_;,., COMIRES_senaans Ekstra oral ae Intra oral SIP Oks ita lee chit + Untlawat’ ono ve. Oral Hygiene Debris Index (DI) Calculus index (Ci) :.. OHLS 8F% Cindae Slery)iteria:.. -BUVE.eg eee lees ww [6 pw IN elt |e le [+ Kallculus aif ars a | Keppmgeal 0 Fo 14 [*o. AIS SKID aS 5 < 4 6 Poket Resesi LOA Kegoyangan gh Kalkulus ‘BOP Migrasi Malposisi OkdusiW + Tidak ada kontak proksimal “Tidak ada kontak oklusi Restorasi (Crown/Bridge/Oniay/iniay) ‘Gigi Non Vital Karies ‘Tambalan (Amalgam/Komposi/GIC) Margin gingiva Dasar sulkus/poket Mesial, D= Distal, B= Bukal alatal, Li= Lingual, La = Gambaran Radiografis Diagnosis Primer Diagnosis Sekunder Etiologi Faktor Risiko dan Predisposisi Prognosis Rencana Perawatan Senecqeney ghate- v sermarieney gant ‘ Tom er Eat Oheae CO Delo Tete SER von fica gon (0) ¥ eyelwatien v ep ~ orgenh ant (a) wath yet i eaaiyotion CK OWE, Lededcumampeatt, keg eyorgan ga: vy, roan Nunoncs 4 OX, ce okaman FOE, Legoyeryor gop an Soap ca hate Gi) weahreds Gey HL 63 Ar Gn thy #4 BOaw bo am wegtaut gig #5 tt OM He #20 ae rare Cu an «ey 'S mae RM. 06