PSICOTERAPIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE DEPRIMIDOS Dr. Guido Macfas Valadez* Summary The depressed child ‘There are diferent opinions regerding depression in chil dren, however, symptoms such as: tendency to isolation, ex Pression of sadness, unhappiness, uneasiness, sleeplessness, ‘exprestion of 2 feeling of rejection or of not Being loved, fe. ‘quent and afflicted weeping, etc. can be reasons for paychi- ‘tie consultation and requiere a specific therapy ‘After evaluating each case, a psychotherapeutic treatment which should take into consideration the period of develop: ‘ant and the femily, school and social situation of the child is ede It is difficult to consider ageneral treatment schedule which may adjust itself to the differant ages, however there are some dynamic fectors that may be considered important in child therapy. ‘Object loss, in a psychoanslitic sense, is one of the most in portant factors In the genesis of symptomatology, and in the child it refers fundamentally tothe loss of one of his parents I may be an immediate or late reaction of mourning, depen: ding on the eye at which the child suffered the los, “The purpose of psychotherapy isto deal with the complete mourning reaction including elemants that might make it last longer, sich ae feelings of guilt or punishment, Iti important 10 guide the child progressively towards @ clear consciousness fof the loss and to its acceptance by the Ego. Guidance snd support to the family can be given as 2 complementary thera peutic technique for the psychotherapy of the chil ‘Another important factor is the conteol of aggressiveness, whieh is the cause of frequent problems inthe child due tits ‘onsequencas in the family, school and social ares. "The purpose of the peychotherepeutic intervention in thes ates Is the identification of the conflite which nterfore with their capacity of sublimation, as well asthe nucle of anxiousness or depression that may be originating these conflicts, The rejection of parents isan important dynemic fector which may be the origin of the symptoms and the couse Of their duration. It may even interfere In the evolution of psychatherapy. Direct intervention is convenient in these eases, Drlentating and handling attitudes, Feelings of guilt, ete “The handling of depression in parants is important as it may bbe @ determinant factor in the symptomatology of the child land even interfere with the sucess of psychotherapy. ‘The main paychotherapeutie objectives are: ‘The establishment of the therapeutic relation which i usus ly dificue in depressed children. Intervention In the contictive area os early as possible. ‘The identiflation of resistances and mechanisms of defen- 2 in order to analyze them once the therapeutic relation has been established, Detection and solution of the opposition of parents to the treatment of the child ‘Director. de! Hospital Peiquistrico Infantil” Navarro”. oan WN. Psychotherapy of the depressed adolescent ‘The problem of the depressed adolescent Is different from ‘that of the depressed child because its elinical picture may be structured as thet of the adult, because ofits high sueldal risk ‘and because adolescence te in elf a critical and conflitive time of development, “There are various aspects thet must be considered in the psychotherapy of the daprestod adolescent, ‘Age and time of development. At diferent times during adolescence, depression may be hidden under delinquent, Sleoholie and drug use tendances. The adolescent's own problematic. ‘The acting out, suleldel or delinquency risk that the there pis should be able vo handle either directly oF indirectly, General recomendations for the psychatherapeutie hanating of adolescents are difficult to give but there are some general Considerations that should be taken into account: ‘The potiont must be convinced that cting out in early adolescence is symptom of depression Whan there is risk of suicide, avoid bring too permisive fr excessively afraid of the possibilty of the patient comm ‘ing suicide. ‘Avoid the open dependency of the patient towerds she therapist. Encourage the patient to trust his therapist. Thi i some! mes dificult because of the natural distrust of the adolescent towards adults Regarding psychotherapeutic techniques, there are various levels employed depending on the development of the problem, the severity of the iliness and the purpose of the treatment Brief supportive therapy is advisable for the fist level ia supportive therspy and of elucidation of the conic, in whieh the pationt i conecientisized of the defensive mecho hisms on which the Intervention is centered. tf useful in light We advise 2 prolonged psychotherapy in the second level ‘establishing 2 transfeential relation and going deeper into the personality and origin ofthe conflict. Group psychotherapy and psychodrama are Included in this second love Psychoanalytic psychotherapy corresponds to the deeper levels it is Useful ip well motivated, intelligent and tenstive ‘adolescents, who have already surpassed the critical period of depression, ‘An important problem due to its high incidence is he suicidal risk, the treatment of which ean be scheduled in the following may. ‘2, Hospital treatment of the medical emergency. i. Treatment of the underlying depression either in s hos pital ‘or as out patient, The fist step corresponds to fermaco tharay, supportive paychotherapy and elucidation of the period of crisis; the second step at long term rafers to the pre- Vention of relapses, support therapy and handling ofthe social Feintertion, including confrontation with the family situation plus environmental and occupational therapy. “There are two well defined problems which psychothorapy of the depressed adolescent, specially in early adolescence, hes Solud Mental V8, No.4 diciembre 1985to face: Depression and adolescence as a critical period of development which implies sudden biological and psyeholog ‘al changes, Conflicts pertaining to adolescence, such as depression, m: Interact dynamically inreasing anxity. Differentiation between both probiams may be difficult. Pationes, comprehension and perseverance ofthe therapist re required so thatthe patient may be consciontsized of its depressive symptomatology, but res pecting as much as possible the normal crisis of adolescence El tratamiento dea depresién en nifor y adolescentes varta de acuerdo con la edad del sujeto y con las causes por ls ‘que ésta se presen 'Se diteuten, por un lado, los factores dinémicos importan- tos para el tratamiento pricoterspéutico de nifis y el tipo de orientacion y objetivos requeridos an esd caso, por ejemplo’ cuando existe una pérdida de objeto, cuando hay diicultades para controlar Isagresion y sus ropercusiones en el drea familiar, ‘escolar y social; vando Ray rechazo de los padres 0 cuando Ia \epresién dl nifio es reactiva ala depresian de alguno de los pads. En ol caso de los adolescentes, la depresion plantea una pro blaméties diferente da scuerdo ton Ia edad y con el period de desorrolio en que se presente y si existe o-no riesgo de sui tidio 0 delinevencia. Al_mizmo’ tiempo, deben valorase Tos problemas propios de Ia adolescencia en a ‘Se comentan los diversos nveles de tratamiento psicoters péutico requerido segin la graveded del cuadro, las metas pro: puesta y el periodo de desaralfo, as como las dificultades que pueden presentarse pars cumpir los objetivos planteados, El 10 deprimido Existe una amplia gama de opiniones acerca de la depresién infantil, que va desde teorias como la de M&- lanie Kloin (8, 2). quien describe la “posicién deprest- va" como etapa normal del desarrollo infantil, hasta la propuesta por Rie y citada por Posnaski (3), quien lexpresa que ““las manifestaciones propias de la depre- sién no psicdtica del adulto son virtualmente inexisten: tes en el nifio”, Se han descrito también entidades especiticas como la “depresién anaclitica’” hecha por Spitz, que pueden influir de manera importante en el desarrollo estaturo-ponderal y psicomotor del nifio (7). Toolan (3) menciona a su vez “equivalentes depresivos” tales como sintomas psicosomaticos, trastornos del suefio y de la alimentacién, inquietud, aburrimiento, ete, Independientemente de la diversidad de opiniones sobre la depresion en el nfo, la existencia de sintomas tales como: tendencia al aislamiento, expresi6n de tristeza, infelicidad, inquietud, insomnio, expresion de sentimientos de rechazo 0 de no ser amado, dificultad para controlar la agresién, llanto frecuente y angustio- 50, etc., legan a ser, en ocasiones, motivo de consulta Psiquidtrica y requieren, por lo tanto, una terapia espe- cifica. En otras ocasiones pueden ser el componente de una reaccién de duelo por la pérdida de uno de sus padres, © bien presentarse como parte de la evolucién de un tratamiento psicoterapéutico. Cuando alguno o algunos de estos sintomas han sido motivo de consulta psiquiétrica, se debe hacer una evaluacién completa del caso para que de acuerdo con el diagnéstico, con el periodo de desarrollo y con la situacion familiar, escolar y social del niffo, se propon- gan las alternativas psicoterapéuticas. Es evidente que fen los casos de depresi6n anactitica, descritos por Spitz (8), se aplican técnicas especiales para observar la con- ducta y registrar las emociones, lo que se encuentra lejos de ser una psicoterapia psicoanalitica; en cambio, tun niffo al final de! periodo de latencia puede ser un ccandidato Idéneo para la psicoterapia. Es dificil plantear lun esquema general de tratamiento que se ajuste a las diversas edades y diagnésticos; existen sin ombargo algunos factores dindmicos que pueden destacarse ‘como importantes en la psicoterapia del nifio con problemas depresivos. La pérdida de objeto, on el sentido psicoanalitico de la palabra, es uno de los factores dindmicos mds impor- ‘antes en la génesis de la sintomatologta, y en el niio s2 refiere fundamentalmente a la pérdide real o imagi- naria de uno de los padres. En el primer caso se trata ria de una reaccién de duelo inmediata 0 tardia, sogin la edad a la que se haya presentado la pérdida, lo cual depende de la capacidad de la mente infantil para perc bir la desaparicién de objeto como permanente, y se sitia entre los 7 y los 8 afios. En los casos de reaccion ‘tarda, ésta esté generalmente conectada con algin acon: ‘tecimiento del presente (pérdida de otro familiar, fracaso escolar) que sirve de factor desencadenante, En aque- Ios casos en los que la pérdida real de uno de los padres sea el factor dinémico més importante, el objetivo de la sicoterapia debe ser el abarcar la reaccién de duelo y hacer la distincién entre la pérdida real y las fantasias previas de pérdida, asf como de todos aquellos elemen- 108 del super-yo que puedan prolongar la reaccién, tales ‘como los sentimientos de culpa asociados con las fanta: sias acerca de la desaparicién del padre o de la madre perdidos. Con ello se trata de llevar progresivamente al niio a que adquiera una conciencia clara de la pérdida y a que su Yo la acepte, En estos catos las ‘técnicas terapéuticas complementarias de la psicote- rapia incluyen la orientacion y el apoyo al padre en fos casos de pérdida materna y la orientacién y el apoyo a la madre en los casos de pérdida paterna; estu: dio de las condiciones familiares después de la pérdida: nuevo matrimonio, que el nifio viva con la abuela, con los tios, etc., si tiene otros hermanos 0 es tinico, En cocasiones, el hecho de que no se resuelva el duelo por el padre © por la madre puede ser fuente de ansiedad e inseguridad suplementaria que impida al nifio resolver ‘el duelo por é! mismo; también lo es una situacién fami- liar poco estable. Los casos de pérdida imaginaria de objeto son parte de la conflictiva de problemas neur6ti- cos cuya descripcién y tratamiento sobrepasan los limites del presente trabajo. Otro de fos factores dinémicos es la dificultad en et control de la agresividad que causa frecuentes proble- ‘mas al nifio por su repercusién en el érea familiar, escolar y social. El terapeuta puede sugerir medidas complementarias que faciliten la sublimacién de la agresividad, tales como el arte y la recreacién, las ati Vidades lddicas, artisticas y deportives. El objetivo de la intervenci6n’psicoterapéutica en el nifio es ident car los conflictos que interfieran con su capacidad de sublimacion, asi como los nicleos de ansiedad o depre sign que puedan estar determinando estos contlictos. La proyeccién de su agresividad sobre el terapeuta pormedio de los actings out en el consultorio puede ser aprovechada para hacer evidentes los conflictos, al mis mo tiempo que se le ensefia la manera de sublimarlos, por ejemplo: por medio de las marionetas, de un inter- cambio de roles, ete, El rechazo de los padres es un factor dindmico impor- tante en la génesis de la sintomatologia yen la continua de la misma, pudiendo interferir en la evolucién de la psicoterapia y en el establecimiento de Ia relacién con el nifio. Este rechazo puede ser tratado directamen- te por medio de la orientacién y el manejo de actitudes con los padres; haciéndoles tomar conciencia del recha- 20; disminuyendo los sentimientos de culpe, que @ veces son un factor importante, ya que los padres experimentan la sintomatologfa del nifio como su responsabilidad y esto puede causarles ansiedad y culpa, ¥ revertirse,a su vez, sobre el nifio en forma de rechazo © sobreproteccién. Es itil mostrar los aspectos posit vos del nifio © incrementar la capacidad de los padres para aceptar al nifio tal cual es. Sin embargo, puede ser que el padre o la madre rechazantes no sean interlocu- tores del terapeuta, ya sea por que se resistan o por situaciones de estatus social conflictivo, como, por ejemplo, homosexualidad del padre o alcoholismo de la madre, pero que sf tengan una influencia determinante ten el hoger. En esos casos, la orientacién puede centrar se en una figura de autoridad que se haya interesado por el nifio (t/a, abuela,vecina, etc.) y que es muchas veces la que lleva al nifo a la terapia; el apoyo a esta figura puede favorecer los lazos con ella al mismo tiempo que se invita al padre o a la madre rechazante a que tengan un contacto ocasional con el terapeuta. I manejo de la depresién en los padres es de capital importancia ya que puede determiner la sintomatolog/a del nifo o interferir con al avance de la psicoterapia, Para Poznasky y col. (6), la depresién de los padres es tun antecedente frecuente en los casos de nifios depri- midos. Para Lebovici, Diatkine y Wassef (6), los padres deben ser considerados y evaluados en todos los casos fen que se ha preconizado la psicoterapia, ya que pue- den existir 3 probabilidades: que el nifo reaccione al medio familiar pero que él no tenga problemas graves; que el nifio reaccione a una actitud de los padres, 0 bien, que el nifio tenga un problema patolagico severo. En los dos primeros casos el tratamiento de los padres 8 indispensable para tratar al nifio. Aquellos casos en los que el nifio manifiesta tristeza, inquietud, agresivi- dad y ansiedad se pueden deber a la identificacién del nifio con la depresién de uno de los padres, o por lo menos pueden ser una reaccién a ella. En este caso fs fundamental datle terapia a los padres; incluso pu- diera ser la Unica recomendacién terapéutice. En los casos en los que el nifio tiene su propia problemética a la que el padre o la madre reaccionan con depresién, s necesario, ademés de darle psicoterapia al nifio, dér- sela también al padre o a la madre. ‘Aunque en la descripcién antorior se han menciona- do algunos objetivos psicoterapéuticos, creemos conve- niente esquematizarlos de la siguiente manera, teniendo fen cuenta que cada caso tiene sus matices muy peculia res segiin la preponderancia de alguno de los factores dindmicos. Los principales objetivos psicoterapéuticos son: Establecer la relacién con el nifio, lo cual puede ser tun termémetro para medir su grado de comunicacién, las posibilidades terapéuticas y el pronéstico. Intervenir, por medio del juego, de la palabra o de cualquier otra técnica, en el area de contlicto lo antes posible con objeto de mostrar al nifio que se ha capta do su problemética interna, y que él se sienta motivado a profundizar en ella. Identificar las resistencias y los mecanismos de de- fensa, sobre todo la resistencia al establecimiento de la relacién, para no insistir en ellos, para no reforzarlos por una intervencién precoz 0 crear angustia suplemen: taria. Sin embargo, se deben tener en cuenta para andii Zarlos detalladamente cuando se haya establecido la relacién a nivel terapéutico o bien cuando sea parte de tuna psicoterapia que incluya el andlisis de las resisten: clas y de la trasferencis. Identificar y tratar de resolver por medio de alguna ‘técnica complementaria o por intervencién directa del terapeuta, las resistencias de los padres al tratamiento del nifio, ya sea por prejuicio social 0 por miedo a un posible desequilibrio de la dinémica familiar, que se halla centrada en un equilibrio precario debido a ta sintomatologia del nifio, que sirve como vélvula de escape a las tensiones familiares, En fin, en los casos graves se debe enviar @ los padres a terapia. El adolescente deprimido El adolescente deprimido plantea una problemética diferente a la del nitio por varias razones: 1. El cuadro clinico puede estructurarse como el de un adulto y requerir, por lo tanto, un tratamiento parecido. 2. £1 riesgo de suicidio es elevado, y aunque existe también en el nifio, su incidencia es muy baja, y 3. En el perio- do de desarrollo critico que es la adolescencia, se agre- ga una situacién que es fuente de nueva angustia y Puede agravar la conflictiva propia del adolescente con la familia, la sociedad y los valores culturales. Hay que considerar varios aspectos en la psicotera: pia del adolescente deprimido: La edad y el periodo de desarrolio. Segin Tolan (9), en la adolescencia temprana la depresién se encuen: ‘tra enmascarada por tendencias al acting out 0 a la delincuencis. En la adolescencia media la depresién se parece més a la clésica del adulto, a la cual se agrega un sentido de confusién de ta propia identidad, Finalmen: te, en la adolescencia tardfa, el alcohol, la droge y el sexo impiden a menudo al adolescente enfrentar sus propios sentimientos dolorosos. La problemética propia del adolescente, Es conve- niente distinguir entre lo que es achacable a la crisis de la adolescencia y lo que esta siendo determinado por la depresién El riesgo del acting out, del suicidio o de la delin. cuencia, que el psicoterapeuta debe poder manejar directa 0 indirectamente a través de otros miembros de! equipo psiquistrico, de los padres o de ciertas entidades comunitarias. En el manejo psicoterapéutico del adolescente es muy dificil establecer generalizaciones, sobre todo sise toma en cuenta lo antes expuesto. Cada caso debe alustarse individualmente a su problemética y a su his ‘oria personal. Sin embargo, segiin Tolan (9), existen algunas consideraciones generales que se pueden esque- ‘matizar de la siguiente manera: En la adolescencia temprana hay que hacer tomar cconciencia al paciente de que sus actings out son un sintoma de la depresién que sufre, lo cual no es facil debido a la provocacién del adolescente hacia el tera peuta y a la dificultad para establecer la relacion. En caso de que exista riesgo de suicidio habré que cevitar una actitud demasiado complaciente y de apoyo 2 las ideas suicidas que puedan estimular inconsciente- mente al paciente; también debe evitarse el miedo excesivo del terapeuta hacia Ja posibilidad de un sui- cidio, que lo lleve a hospitalizar frecuentemente al paciente y a tomar precauciones excesivas. Evitar el riesgo de hacer al paciente abiertamente dependiente del terapeuta, sin por ello menoscabar la responsabilidad que tiene hacia el adolescente. Uno de los aspectos més dificiles en la psicoterapia es el establecimiento de la confianza, pues es evidente que ef adolescente debe confiar en el terapeuta. Ade- més de la desconfianza hacia el adulto, existe la situa: clén dinémica creada por la pérdida de objeto, reat o imaginaria, que dificulta el establecimiento de la rela cién, Por lo que respecta a las diversas técnicas psicotera péuticas, existen varios niveles de ellas que se emplean ten adolescentes segin el periodo de desarrollo, la ora- vedad del cuadro y las metas que se propongan, En un primer nivel se encuentra la terapia breve, de apoyo y esclarecimiento, centrada en el contlicto, y que es ati ten los casos leves o en aquellos en que una intervenci6n a largo plazo sea diffcil por motivos econémicos, socia- les, asistenciales, etc. En este tipo de intervencién, la labor se centra en los mecanismos de defensa: negacién, proyeccién y desplazamiento, de los cuales hay que hacer consciente al paciente por medio de la interpre taci6n de los hachos del conflict actual, le cual no resulta dificil en general, ya que sus sintomas se ‘traducen con frecuencia en actos de conducta, En esta interpretacién es necesario evitar que el terapeuta adopte una actitud hipereritica o de reproche, pero al mismo tiempo debe evitar una actitud de complacencia © de apoyo a la conducta que traduzca los sintomas dopresivos (droga, alcohol, etc.). La intervencién opor- tuna en momentos de crisis es de gran utilidad; por ejemplo: al intentar suicidarse, al ser arrestado por la policfa 0 cuando le es enviado por un juez tutelar, ya ue los sentimientos de ambivalencia que experimenta frente a la autoridad se acentian (por un lado, el senti- miento de haber sido victima de la autoridad adulta y, or otro, su necesidad de que lo apoye esa misma autoridad para salir del conflicto). En estos casos la receptividad del adolescente es mayor, y si el terapeu- ta tiene la oportunidad y el tacto suficiente, puede lograr comunicarse con él, Le crisis podria compararse a una brecha en fa conciencia, que puede aprovechar el terapeuta para tener acceso al adolescente en unas ccuantas sesiones y hacerle tomar conciencia de su problemética depresiva antes de que se establezcan las resistencias personales o sociales; por ejemplo: antes ue el grupo del adolescente desapruebe que éste asista al psicoterapeuta, Un segundo nivel es aquél en que la psicoterapia se prolonga y se establece una relacién de tipo trasferen cial con manejo de Ia misma, En este nivel, ademés de lun mayor conocimiento de la personalidad del adotes: cente, se puede profundizar en el origen de sus contlic: 105 y en la génesis de la reacoién a la pérdida de objeto, Y establecer la relaciOn a nivel terapéutico. Sin embargo, et anilisis de los elementos positivos de la trasferencia ‘es muchas veces problemético debido @ la tendencia del adolescente a depender del adulto, quien puede interferir en la autonomia de su Yo, La trasferencia ne- gativa puede ser un problema en su interpretacién por la tendencia del adolescente a sentirse regafiado (4). En este segundo nivel quedarfan también las psicoterapias de grupo, tales como el psicodrama, que se utiliza mas bien en casos muy graves. Un tercer nivel, el mas profundo y rara vez posible fen Ia adolescencia temprana, es el de la psicoterapia psicoanalitica, donde existe, ademés de la trasferencia, el anilisis de las resistencias y el andlisis de la neurosis infantil (4). Este es de utilidad en los casos de adoles- centes bien motivados que han superado el periodo critico de la depresién y que tienen una buena capaci: dad intelectual ademés de sensibilidad. Este tipo de Terapia es a veces una prolongacién 0 consecuencia de las anteriores. En otras ocasiones, un cuadro depre- sivo puede motivar @ un adolescente @ buscar ayude psicoterapéutica de tipo psicoanalitico. Uno de los problemas a los que se enfrenta el psico- ‘erapeuta del adolescente deprimido es el riesgo de su cidio. Con cierta frecuencia la primera manifestacion exterior de un cuadro depresivo es el intento de suici dio, y es entonces cuando se solicita la primera consulta Psiquidtrica. El alto indice de suicidios en los adoles- ceentes puede ilustrarse con estadisticas como las de Estados Unidos, donde on los dltimos 20 afios, 4 000 de 25 000 suicidios se cometieron por adolescentes de 18 a 24 afios, segiin reporta Hendin (1). Para Toolan (9), el suicidio es la cuarta causa de mortalidad en el grupo de muchachos de 15 a 19 afios, sélo sobrepasada por los accidentes, los tumores malignos y los homict dios. La psicoterapia on un adolescante que ha intenta do suicidarse plantea la necesidad de prevenir un nuevo intento en 10s casos en que éste pueda ser detectado. ‘Aunque el manejo del individuo que ha intentado sui- Cidarse es por lo general hospitalario, los aspectos psico- terapéuticos recaen en el psiquiatra ya sea porque so le envie a la persona que intenté suicidarse o por ser el encargado de coordinar los esfuerzos terapéuticos médicos, sociales y psicolégicos del caso. En el tratamianto dal adolescente que ha intentado suicidarse hay que destacar las siguientes fases: Tratamiento hospitalario de la urgencia médica se. {gin el método que haya utilizado (ingestion de drogas, arma, etc.) Tratamiento de la depresién subyacente a la tentati va de suicidio, Este puede darse en hospitalizacién psi- quistrica 0 en consulta externa, Comprende una primera fase con farmacoterapia,psicoterapia de apoyo y esclarecimiento del periodo de crisis. Una segunda fase a largo plazo incluye, ademas, la prevencién de las recafdas, la psicoterapia de apoyo y el manejo de la reinsercion social una vez que el paciente ha sido dado de alta en el hospital. Esto inclu ye el enfrentamiento a la situacién familiar que muchas veces es una de las determinantes de la depresion del paciante. Es necesario también mangjar las “explicacio. nes" sociales y escolares que han de dar el adolescente ¥ la familia La reintegracién a la familia y af medio social, que es muy variable y depende de muchos factores psicol6- gicos del adolescente y de su medio ambiente, En este periodo puede rasultar Gtil en algunos casos la prolon. gacién de la hospitalizacién psiquidtrice, siempre y cuando se complemente con un programa de tarapia ambiental y ocupacional acorde a la etapa de desarrollo del adolescente. En otros casos la reinsercién social puede lograrla alguna trabajadora social que oriente al adolescente en la busqueda de nuevos recursos ya sea laborales, escolares, deportivos y aun familiares. Esta fase puede trasformarse, en ciertos casos, en una psico: terapia de tipo trasferencial como la anteriormente descrita, a la que se agregaria, ademds de los elementos terapéuticos propios del tratamiento de la depresién, otros para prevenir nuevos intentos suicidas; esto obliga al terapeuta a intervenir directamente, 0 por medio de la trabajadora social, con los padres, educadores, jueces Y otros miembros de la comunidad. Es necesario tomar fen cuenta los riesgos que implica la dependencia excesi va del adolescente al terapeuta, lo cual puede controlar- se por medio de cierta dosis de frustracién ante las demandas exageradas, explicando bien las razones por las que se le frustra, espaciando citas y estimulando las, conductas de independencia que muestre el adolescen- te siempre y cuando no entren en gran conflicto con la sociedad o el medio en el que se desenvuelve. Para concluir esta breve revisi6n, cabe mencionar otro elemento que hace dificil la psicoterapia del ado- lescente deprimido, yes que el terapeuta tiene que distin: dguir entre dos problemas distintos; por un lado, la depre sién con sucortejo sintomético, y por el otro, la adoles cencia como period critico del desarrollo, que implica cambios somaticos aceleradios, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y aumento en la secrecién hormo: nal; es decir, cambios biolégicos que se traducen en un aumento de los impulsos sexuales. Psicolégicamente, el adolescente se enfrenta a una crisis de identidad, tiene tun Yo que esté sometido a una fuerza instintiva aurnen: tada y tiene que realizar constantemente alustes 2 un ‘medio social que le causa presiones econémicas, cultu: rales y laborales; es, ademés, un individuo que busca tuna filosofia propia, tiene tendencia @ agrupat rebelarse contra la autoridad, y se encuentra a queda de un estatus social y de una identidad. Tanto la contlictiva propia del adolescente, como la depresién, pueden interactuar dinémicamente exacerbando Ia an gustia, El terapeuta tiene entonces que identificar hasta qué punto los sfntomas depresivos, tales como el aislamiento, el vacio, la enajenacién, etc., pueden lempujar al joven hacia grupos de adolescentes en donde dé tienda suelta 2 e508 sintomas y, sobre todo, calcular hasta qué extremos puede llegar. Es decir, es necesario valorar las influencias que pueda ejercer el grupo en su comportamiento: abuso de alcohol, droga y sexo, para identificarse con élen su manera de ser y en su rebeldia, lo cual es diferente a recurrir a lo mismo debido a una sintomatologfa depresiva, Esto constituye un reto para el terapeuta puesto que el limite entre ambos elemen: 105 no es preciso; existen zonas de confluencia, y aun suponiendo que el terapeuta pudiera diferenciarlas, es diffcil que el adolescente lo acepte por medio de la Psicoterapia. Este es un objetivo a largo plazo y requie re de una buena dosis de paciencia, perseverancia y comprensién por parte del terapeuta, a fin de llevar al adolescente a que tome conciencia de su sintomato: logfa depresiva, respetando, en la medida de lo posible, la crisis normal de a adolescencia, BIBLIOGRAFIA 1. HENDING H: Growing up Dead: Student Suicide. 16th Emil A. 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