GUIA DE PRACTICA CLINICA ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRIA | NOMBRE Y cODIGO Estado Conwuisive en Pediatrie (E: Codigo CIE-10: G4t.0 tado epllépticn). H, DEFINICION: Crisis convulsiva unica que tiene une duracién mayor de 30 minutos 0 crisis que se repiten una tras otra sin que haya recuperacién de la conciencia por un periodo mayor de 30 minutos La ccurrencia de 3 0 mas episedios convulsives en un periodo de 24 horas, deben ser considerados como estado convulsive y tratadas como tal, Debido 2 la aparicién de lesién neuronal, todo paciente que llegue al establecimiento convulsionando @ historia de convulsion en su casa, debe ser considerado como estado convulsive. Ill, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ‘Suspensién de drogas anti- epiléptices Antecedentes de estado convuisivos revies con ingreso @ UCI Poore entendimiente de la enfermedad Bajo rive! socio cultural Ideas erroneas relacionadas a a eplepsia Antecedentes familiares de convulsién. IV. CUADRO CLINICO 44, ETIOLOGIA: RECIEN NACIDOS LACTANTES NiRlOs MAYORES +, Asta perinatal + Canwiision eer [> Traurratemo — encéfalo 1 Hemorragia nracraneal | + nfeccion sistémica y| _cranearo: 1 Trastomes metabdicae del stoma nerveso| + infecciones dol sistema Yio eleevoticns contal nervioso central + Infeccign sistemica y del) + Trastomos + ioxeaciones Sistema nervioso central metabsices yo] «Epilepsia ctopttica + Defectas embrolégicos| —_electrlitcos 1 Encefelopatia cerebrales. + Intoxicaciones: hpertersive + Padecimientos degenerates del | ceretro | l + _Timercerebral4.2. CLASIFICACION: | Motora No Motora \Ganeraizade | Toniee-clanieo Risencis Ueics Tonics Ausencia atipca | lclenco Aténicas Miocene Parcel ‘Simple Conaee i Continua | 4.3, FISIOPATOLOGIA: 7 60 minutos PARAMETRO 30 minutos | > 30 minut errata ALTERACIONES SISTEMICAS Presin arena fumerta | Dsminuye | HFOTENSION F202 Oemnuye Dsminye | HIPOXIA Pecoz ‘Aumenta Vatabie. | AUMENTO DE PIC Temperature Aumenta °C | Aumenta2C | FIEBRE Actvigad autonérica ‘Aumenta ‘Aumerta | OISRITMIAS Liquide puimonar ‘Aument faumenta | EOEMAPULMONAR ALTERACIONES METABOLICAS PE Damnaye Dammye [ACIDOSIS Lectato Aurenta Aumerta | ACIDOSIS LACTICA Potasio sérco Aumenta | pumerta | oisRiTiias Glucose Aumenta Dismiauye | HIPOGLICEMIA PK Normal Aumerta | INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ALTERACIONES EN EL SNC Flye sanguineo cerebral [Aumenta S00% [Aumentaz00% | EDEMA CEREBRAL ‘Consumo de oxigeno | Aumenta 300% ‘Aumenta 300% HEMORRAGIA ‘cerebral | HIPOXIA CEREBRAL | Estado metabélco cerebral | Compensado Descompensaso | ISGUEMIA - DIAGNOSTICO: 5.1, DESCRIPCION CLINICA: Las conwuisines pueden presentarse con cualquiera de los siguientes patrones de contraccién muscular Ténicas: Contraccion muscular sestenida Atgnieas: Ausencia de contraccién muscular Clénicas Contraccion muscular periéaica con una amplitud y frecuencia regular. Micclonica: Contraccién muscular periédica con una amplitud y frecuencia irregular Pueden presentarse como Unica manifestacién de convulsiones o acompahar @ las convulsiones previamente descritas, movimientos femilares llamados automatismos (Ej, Saborear, masticar, parpadeo, succién, etc). Hallazges fisicos’ Ademas del tipo de movimiento mencionade anteriormente, se eben evaluar estado de conciencia, hipertonia, hiperrefiexia, signos meningeos, encefalices, suturas, fontanelas, fracturas de créneo y funciones vitales (Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (incluyendo patrén) y presién arterial). La forma mas comun de estado convulsive es la generalizada, convulsiva, tonica / clénica (gran mal) asociada 2 perdida completa de la conciencia. La forma puramente ye tOnica es mas comin en adolescentes, mientras que la clérica es vista en lactantesriflos menores. Ocasionalmente puede ser micclénica con preservacion de conciencia ‘en nifios mayores y adolescentes Las conwulsiones neonatales pueden tener manifestaciones cilnicas sutiles, ya que ebido a las caracteristicas de inmacurez de las vias nerviosas, estas se transmiten a efectores con buena conductiviced (usuaimente vias maduras de efectores vitales!, como sistemas respiratorio, digestivo, sentides, Por lo tanto, parpadeos, pestarieos, hhipo, respiracion irregular, saboreo 9 masticacion pueden ser equivalentes 2 Cconvulsiones ténico clénicas generalizadas de! nifio mayor 0 del adulto 5.2. INTERACCION CRONOLOGICA Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS: Fase de prédromos Estado convulsive inicial 5-30 minutos stado Convulsivo estableci¢o 30-60 minutes Estado Convulsivo refractario, 60 minutos CRISIS EPILEPTICA: Tiempo 40 min G41x ESTADO EPILEPTICO 640X INICIO DE CRISIS A ee oS min 30 min 60 min TIEMPO INICIO DEL TRATAMIENTO “del estado epiléptico” 5.3, CRITERIOS DIAGNOSTICOS: El diagndstico es clinico. La presentacién es subita y habitualmente se acompatia de pérdida de conciencia, taquicardia, micriasis. ¢ 5.4, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, Menores 2 afios Mayores 2 afos | [> foress . = Deir Tabi | + SeiMvon 3 + Peter roses + Distonias Toxcas : + Parasomna rmedcamentosse | 7 Medicamentosas * Sincepe « Tremores | « Tremores + Migrara + Colic eeliactante | + Dstenias + Conversives ‘ Espesmo cel soloze | 4 Celica delLactante —t Ostonias | + Eecaltics + HiberventiaciénVI. EXAMENES AUXILIARES: Debe realizarse de acuerdo a cada caso y de acuerdo al nivel de resolucién del Hospital La puncién lumbar para estudio del liquid cefalorraquides es de impertancia fundamentai ‘cuando hay sospecha de infeccion del sistema nervioso central 6.1. DE LABORATORIO: '* Blometria hematica Gases arteriales Glioernia Urea, creatinina Electroltos: Na, K, Ca. Mg, P Examen toxicolégico Dosaje anticonvulsivantes Puncién lumbar (estudio cto-quimico, gram y cultivos, tinta china, adenosindeaminasa, coagiutinaciones}, + Electroencefalogiama (EES), 6.2. DE IMAGENES: © Radiogratia de créneo © Ultrasonido ‘+ Tomografia axial cerebral * Resonancia magnética nuclear cerebral VII, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: Objetivos del tratamiento ¥ Estabilizar al paciente Asegurar una adecuada funcion cardiorrespiratoria y oxigenacién cerebral mediante el ABC de la reanimacién ¥ Control de ta convulsién. Idealmente antes de os 30 minutes administrando_ medicamentos anticonvulsivantes de primera linea Prevencién de la recurrencia con anticonvulsivantes de mantenimiento. ¥ Prevenit o corregit las complicaciones sistémicas. para evitar secuelas posteriores: Restabiecer 21 equilirio metabalico corrigiendo la fiebre, hipogliceria, acidosis lactic y alteraciones electroiiicas “ Investigardy tratar Ia cau Descartanco infecciones, raumas, hemorragias, intoxicaciones, ete. y alteraciones electroliticas. 7A, MEDIDAS GENERALES: Posicién laterat izquierda, evitar aspiracion Mantener vias aéreas permeabi Administrar oxigeno. Si ventilacion es deticiente ~» Intubar. Monitoreo de funciones vitales. Temper respiratoria y presién arterial + Control de temperatura, antipirétcos ~ medics fisicos. + Canalizar vie tura, frecuencia cardiaca, frecuencia7.2, MEDIDAS ESPECIFICAS: Tratamiento Secuencia de la Crisis Convulsiva Primer Paso: 4. Diazepar + 0.3 mg/Kg/dosis endovenoso lento, el limite es una dosis maxima acumulada de 10 mg + Usarlo sin diluir, en caso necesario puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9%. No usar dextrosa porque lo precipita + Puede repetirse, si es necesario, 2 veces cada 5-10 minutos. + Cuando hay dificuitad para acceso de una via endovenosa puede administrarse por via rectal a una dosis de 0.5 mg/Kgidosis, el limite es una dosis maxima acumulada de 20 mg, Alternativa: Midazolam + 0.2. malKg/dosis endovenoso lento o intramuscular, el limite es una dosis maxima acumulada de 5 mg + Puede repetirse hasta dos veces can intervalo de 10 minutos. De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso. Segundo Paso: 2. Fenitoin: + 18-20 mg/kg/dosis endovenoso + Diluir con agua destilada, no diluir con dextrosa porque precipita. + Puede repelirse cada 10 15 minutos con monitoreo cardiovascular. + Velocidad de infusién: No mayor de 50 mg por minuto. + Elimite es una dosis maxima acumulada de 1 or. De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso Tercer Paso: 3. Fenobarbital: + 18 = 20 magikgidosis endovenoso. El limite es una dosis maxima acumulada de 1 gr. 6 > 70 - 80 mg/kg. + Puede diluirse con agua destilada o NaC! 0.995, No usar dextrasa. + Puede repetirse cada 10-15 minutos, las veces que sea necesaria hasta aleanzar la dosis maxima acumulada, + La velocidad de infusion no debe ser mayor de 100 mg/minuto. + Considerar intudacién endotraqueal previo al uso de fenobarbital, por Gepresién ventilatoria y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos. Pediatricos (Anexo 1). + En caso de considerarse necesario exceder la dosis maxima acumulada, el paciente debera recibir apoyo ventilatorio, hidratacion e inotrépicos. De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso,Estado Convulsivo Refractario a Tratamiento Previo Cuarto Paso (Manejo de Terapia Intensiva] 4, Induccion del Coma Barbitirico: Pentobarbital ‘+ Dosis inicial 5 - 15 mg/Kg endovenoso diluido en NaCI 0.9%. Pasar en una hora, + Luego en infusién, la dosis de mantenimiento es 2-5 mg/Kg/hora 5. Anestesia general: ‘+ Realizado por anestesiélogo. 3. CONSIDERACIONES ADICIONALES: + Enmenores de 1 mes: Administrar fenobarbital sin diazepam previo, + En mayores de 1 mes: Tratamiento secuencial antes descrito, + Indicar y registrar hora de inicio de tratamiento para cada tarmaco. 7.4, ANTICONVULSIVANTES DE TERCERA LINEA: Midazolam 0.1 - 0.3 mg/kg en bolo endovenoso, luego 0.05 - 0.4 mg/kgihora en infusién Via intramuscular tiene efecto rapido. Considerar cuando es dificil un acceso endovenoso. Efectos secundarios incluyen depresién respiratoria © hipotensién, Lidocaina 2 mg/kg en bolo endovenoso, luego 6 mgikg/hora en infusion. Puede ser usado incluso en convulsiones neonatales. No causa depresién respiratoria, si puede alterar_—_ sistema, cardiovascular por lo que requiere monitoreo hemodinamico. Valproato 10 = 20 mg/kg via oral 0 rectal de carga y 10 - 15 mgikg &h.Gausa_ menos depresién respiratoria. Es hepatotéxico. Puede interactuar con fenobarbital incrementando sus niveles. Ya se dispone de forma parenteral en dosis equivalente, Hidrato de cloral 30 mg/kg por via rectal, tendria efecto propio sinergizando otros anticonvuisivantes, | DIAGNOSTICO PRESUNTIVO. YY TRATAMIENTO. —-DE_—-FACTORES. DESENCADENANTES Evaluar episodio convulsive, revisar la historia clinica previa, los sintomas acompafiantes, el examen fisico, los andlisis de laboratorio solicitados, asi como procedimientos e imagenes realizados Tratar el cuadro subyacente: ) + Infeccioso — antimicrobianos de acuerdo a edad (Meningoencefalitis, sepsis, etc.) { ‘+ Metabslico — hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemiz, hipomagneser disturbios dcido-bésicos Téxico — identificacién y tratamiento especifico del agente‘+ Traumatico ~ identificar y tratar las lesiones quirdrgicas ‘+ Neoplisico ~ identificacién e inicio de manejo © Vascular 7.8, CRITERIOS DE ALTA’ + Paciente estable con tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento + Factor descompensante identificado y e iniciado tratamiento VIll, COMPLICACIONES: Broncoaspiracién Edema agudo pulmonar Hemorragia y/o edema cerebral Infarto Aritmias Deshidratacién Hiponatremia Hipoglicemia Insuficiencia renal aguda ( Necrosis tubular aguda) Paro cardio-respiratorio IX. REFERENCIA Y CONTARREFERENCIA: De ser recibido inicialmente un paciente en el nivel |, debe ser atendido en primer y segundo paso, de no lograr controlar el cuadro convulsive 0 presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de mayor nivel En establecimientos de nivel Il, el paciente puede ser atendido desde el primer hasta el tercer paso, en casa de no controlar el cuadro convulsivo 0 presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de nivel I Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido 2 ‘Su establecimiento de salud de ofigen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento,X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Emergency Medicine Clinics of North America, Pediatric Emergencies - Status Epilepticus in children. Vol 13 No 2 May 1995. 2. Zimmerman J, Diagnosis and Treatment of Status Epilepticus, Pediatric Critical Care. Second edition, 1998. Mosby Year-Book 3. Rogers Mark. Estado epiléptico. Culdades intensivos en Pediatria. Segund edicién 41997. McGraw-Hill Interamericana, 4, SINGH, Narendra C. Status Epilepticus. Manual of Pediatric Critical Care. Primera edicion’ 1997, W.B, Saunders Company, 5, Marino Paul L. Disorders-of movernent. The ICU Book. Second Edition 1998. Williams and Wilkins. A Waverly company. 6. Takemoto, Carol K. Pediatric Dosage Handbook. Fourth Edition 1997-98. Lexi-Comp Inc. Hudson Cleveland, American Pharmaceutical Association. 7. Gerda, Mario. Estado convulsive prolongado. Cuidados Intensives en Pediatria Primera edicion 1998. Chile, Mediterraneo. 8 Devilat, Marcelo. Crisis epilépticas y sindromes epilépticos en nifios. Manual de Neurologia Peditrica. Primera edicién, 1994. Chile. Mediterraneo, Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998,79:78-83,GUIA DE PRACTICA CLINICA FIEBRE SIN LOCALIZACION EN NINOS DE 0 ~ 36 MESES 1. NOMBRE Y CODIGO: Fiebre sin localizacién en nifios de 0 - 36 meses (Cédigo CIE 10: R 50.9 Il, DEFINICION: Fiebre: ‘Temperatura rectal igual 0 mayor a 38.0°C. Fiebre sin Localizacién: Enfermedad febril aguda (< 4 - 7 dias) en Ia cual Ia etiologia de la fiebre no es evidente después de una historia y examen fisico minucioso. Infeccion Bacteriana Severa: Infeccién que si no es reconocida o tratada adecuadamente, pueden poner en peligro la vida del paciente (Meningitis, septicemia, osteomielitis, artntis sépticas, infecciones del tracto urinario, Bacteriemia Oculta: Presencia de bacterias en sangre periférica en un nifio previamente sano, que se observa “bien”, con fiebre, que ademés no luce criticamente enfermo y cuyas condiciones clinicas permiten tratario ambulatoriamente. Apariencia Toxic Presentacién clinica caracterizada por letargia, pobre perfusion periférica, cianosis, hipo 0 hiperventilacién. Letargia: Condicién clinica caracterizada por contacto ocular pobre o ausente, incapacidad del nifio para reconocer a sus padres 0 para Interactuar con las personas u objetos en el entorno. 2.4 ETIOLOGIA: La fiebre en nifios es causada principalmente por diversas infecciones bacterianas 0 virales agudas* La mayoria de casos de fiebre sin localizacién se deden 2 enfermedades agudas, autolimitadas, generalmente de etiologia viral. Sin embargo, algunos de ellos pueden evolucionar hacia una enferneda¢ bacteriana grave secundaria a bacteremia ocuita ) Los agentes etioldgies de bacteremia ocuta en pacientes inmunocompetentes inluyen / f Lactantes Neonatos ‘Streptococcus pneumoniae Salmonella sp - Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis ‘Streptococcus sp — Enterobacterias. _ oS patégenos podrian variar con la inmunizacion universal anti Haemophilus influenza tipo b y neumococo.2.2 FISIOPATOGENIA DE LA FIEBRE: Infecci6n, Inflamacién o Trauma Macrofagos f Tat | Pirdgenos endégenos | | Antipiréticos endégenos IL-1, IL-6. IL-8, | TL-10, FNT-c, AVP, | MIP-18.TFN-¥.FNT-Cc | (-MSH, | 4 Hipotalamo | { Set point Térmico 4 Después del contacto con un estimulo infeccioso 0 inflamatorio, las citokinas son producidas por los macréfagos y otras células inmunes. La fiebre es estimulada por los pirégenos endégenos [interieukina (L)-1, IL-6, IL-8, Proteina inflamatoria del macréfago- 18 quip-18), ¢ interferon. (IFN-Y)] € inhibida por los antipiréticos endogenos [IL-10, Arginina vesopresina (AVP), Factor de necrosis tumoral- (TNF-0'), y Glucocorticoides} Esta es la suma de las interacciones de los pirogenos endégenos y antipirétices, responsables de la intensidad y magnitud de la fiebre. Las citokinas estimulan al hipetalamo para aumentar el set point térmico. Esto produce la iniciacion de mecanismos fisllogicos y del comportamiente que aumentan la produccion de calor y disminuyen la pérdida de calor para finalmente producir fiebre 2.3 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: 2 Le fiebre constituye la principal causa de atencién tanto en consultorios (15%) como en los servicios de emergencia pedidtricos (10-20%), La mayoria son menores de tres afios, siendo la causa mas frecuente una enfermedad viral que por lo general es autolimiteda. En los 2 primeros afios de vida, los nifios pueden tener en promedio 4 @ 6 episodios agudos, siendo menos frecuente en los primeros 3 meses de vida. La fiebre sit localizacion puede llegar @ representar entre 5% y 15% de los casos. Se estima que entre ( 296 al 7% de estos nifios pueden presentar bacteriemia oculta y de estos entre el 5% pueden desarrollar infeccién bacteriana severaII, FACTORES DE RIESGO: No existe predisposicién racial, geogréfica 0 socio-econémica, Iv. CUADRO CLINICO: Paciente febril (Temperatura rectal>38°C). DIAGNOSTICO: 6.1 EVALUAR LA FIEBRE: i los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto (Sensibilidad: 64% especificidad: 76%), se debe considerar que el nifio tiene fiebre, hasta que se demuestre Io contrario, mediante la toma de la temperatura rectal. En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fisica, se debera aligerar la ropa y controlar la temiperatura 30 minutos después Si el niflo esta afebril, pero tiene historia de fiebre documentada debe ser considerado come febril 5.2. DETERMINAR LA CAUSA DE LA FIEBRI Historia clinica detallada: Tomando en consideracién lo siguiente: «Tiempo de inicio y evolucién de la fiebre, asi como de cualquier otra manifestacién + Presencia 0 no de contactos con enfermos. + Estado de inmunizaciones. + Antecedentes neonatales, 1 Enfermedades crénicas que comprometan la respuesta inmune. 1 Uso de tratamientos recientes (inmunosupresores o antibidticos). Examen clinico completo Con los hallazgos del examen clinico es posible es valorar el riesgo y grado de toxicidad fen base a una infeccién bacteriana sever, pudiendo utilizar alguno de los siguientes ‘eiterios 0 escalas (Ver Anexos) dependiendo de la edad del paciente y la experiencia \ previa del evalvador. : Valoracién del Riesgo: + Criterios de Rochester (edad 60 dias 0 menos) + Criterios de Boston (edad 28 - 89 dias) 2 Criterios de Philadelphia (edad 29 -60 dias) VI. EXAMENES AUXILIARES: ‘Se piden principalmente para hallar una Infeccidn Bacterlana Severa. 6.1. DE LABORATORIO: Se deben solicitar con base en la valoracién clinica: + Hemograma: recuente leucositario y formula diferencialHemocuttive Examen completo de orina Urocutve Andlisis de liquide cefalorraquideo: Se pide de acuerdo a la valoracion clinica (eparencia toxica 0 en nifios menores de 3 meses) + Citoquimico, bioquimico, gram, coaglutnaciones: + Cultivo + Leucocitos fecales y coprocultive (si hay diarrea) + Proteina C Reactiva 6.2 DE IMAGENES: + Radiografia de torax (si hay dificultad respiratoria 0 leucocitosis > 20 000/mm3) + Otras radiografias de acuerdo al crterio medico Vil, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 7.1 TRATAMIENTO CONVENCIONAL: Consta de 4 fases: Fase A - Evaluacién Inicial + Determinar el origen del cuadro febril + Historia clinica y examen fisico, completo y detallado + Exémenes auxiliares Fase B - Identificacion del Riesgo de Inteccion Bacteriana Severa (IBS): Clasificar a los pacientes en grupo de alto 0 bajo riesgo de IBS, a partir de los distintos datos clinicos y de laboratorio y a partir de lo cual se tran las decisiones de manejo, Criterios de bajo riesgo: + Apatiencia sana ‘Sin evidencia de infecoién Ree. de leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 Rec. absoluto de bandas: < 1500 / mm3 Examen de orina completo: Normal Si iene diarrea: Leucocites fecales <5 por campo Fase C - Conducta a seguir: a) Forma deatencién Dependiendo de cada caso puede ser con intemamiento 0 ambulatoria a.1 Hospitalizacién: + Menores de 1 mes Lactantes de 1 23 meses de edad con criterios de alto riesgo Nifios de 3 a 26 meses con apariencia clinica de toxicidad o deshidratacién Nifios en tratamiento ambulatorio que cursen con’ + Fiebre persistente (mas de 2 @ 3 dias de la evolucién inicialy + Deteriore clinico + Hemocuitive postive a.2 Ambulatoria: + Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de bajo riesgo Nifios de 3 a 36 meses con apariencia clinica de no-toxicidad + Adicionalmente es necesario + Consentimiento informado de los familiares 0 apoderados en caso que se realice procedimientos diagnésticos yio terapéuticos invasives, + Nivel adecuado de responsabilidad de los padres + Garantizar buena observacién y seguimiento en consulta+ Vivir cerca © contar con facilidades de transporte rapido ‘+ Contar con la cooperacion del médico b) Uso de antibiéticoterapia (Ver Fiujograma) Fase D - Seguimiento: + Detectar cambios desfavorables para Io cual es necesario capacitar a los padres en les signos de alarma segiin el cuadro clinico de fondo + Intercambio estrecho entre los médicos y et personal de laboratorio para conocer los resultados de los cultivos bacteriolégicos sin tardanza + Concluir con un diagnéstico causal del proceso febril + Manejo racional de! tratamiento antibiotico 7.2. TRATAMIENTO COADYUVANTE: Se considera el control de la fiebre por medis fisicos: = Aunque usada frecuentemente su eficacia es cuestionable + Se recomienda: + Aligerar ropas + Compresas de agua tibia + Aumentar ingesta de liquidos + Mantenerlo en ambiente templado y ventilado (21-22°C) + Se debe evitar + Bafio con agua fria + Aplicaci6n de soluciones aicohdiicas + Enemas de agua helada + Son efectivos solo por corta duracién, en los primeros 30 minutos, + Pueden causar llanto, incomodidad y escalofrios 7.3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: nena enna ee Nombre ant Vida Media 7 Corn Accién horas) Dosis Dosis/Dia Paracetamol AP, AG 1-4 10-45 mghkgidosis 4-6 Ibuprofeno AP, AG, Al 2 10 mg/kg/dosis 3.4 Metamizol** AP, AG 1-4 20.230 mg/kgidosis 4 *Antipirético: AP; Analgésico: AG, Antiinflametorio: Al ** Uso restringido k Vil, COMPLICACIONES: Dependen de ta patologia de fondo que causa ia fiebre, CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: + No se cuenta con facilidades de ayuda diagnéstica bésicos (laboratorio ¥ imagenologia) + Paciente hospitalizado cuya evolucién no es favorable y el centro no cuenta con ‘eximenes auxiliares de mayor complejidad (serdlogicos, imagenes)+ Une vez tretado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido @ su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento, X. FLUXOGRAMA. | MANEJO DEL NINO MENOR DE I MES CON FIEBRE SIN LOCALIZACION Hospitalizacion ; a | Evaluacion completa vara Seosis* J _ Antibioticoterapia, ~— || Observacién ‘Ampicilina + Gentamicina |) o Ampicilina + Cefotaxima to 4, | Reevaluacién en 24 a 36 horas con cultives Edad Ampicilina Cefotaxima Gentamicina —s mgikgl oF OY 500 markgld ef12h ) sO marigid ele hoy 7S marks ee « Evaluaci6n para Sepsis: ‘+ Recuento de leucocitos: total y diferencial * Examen de orina completo + Puncién lumbar: Andlisis del liquido cefalorraquideo + Cultivos: Sangre, orina y liquido cefalorraquideo + Radiografia de t6rax (si aparecen hay signos de neumonia) = Leucocitos fecales y coprocultive (si aparece diarrea)MANEJO DEL LACTANTE DE 1 A 3 MESES, PREVIAMENTE SANO CON FIEBRE SIN LOCALIZACION Hemocuttivo Urocultivo Puncidn lumbar Coftriasona 75 ma/ke/dia Vo | | Ampicilina 150 mg/kg/d V+ | Gentamicina 7.5 mg/kg/d IV Radiografia de trax” | Reevaluacion com resultados de | cultivos en 24 a 48 horas Hemocultivo positivo: Urocultivo positivo: | segiin resultados °/) Sequimiento de pacientes tratados ambulatoriamente + Afebril: Antibidticoterapia embuiatoria t [Manele Ambutatorio: | Opcion2 | ee | Opeian 1 ess ae Hemocultivo Urocultive | Observacién cuidadosa Hemocultivo, Urocultivo Puneién Lumbar Cefiriaxona 50 mg/ke/dia 0 Amoxicifina 60 mg/kg/d T° Reevaluacién en 24h | OT + Hospitalizar: evaluacién para sepsis, antibiéticoterapia parenteral segin resultados + Flebre persistente: Hospitalizar: evaluacién para sepsis, antibidticoterapia parenteralMANEJO DEL NINO DE 3 A 36 MESES, CON FIEBRE SIN LOCALIZACION Y APARIENCIA NO TOXICA ‘No pruebas diagnosticas ni antibidticoterapia Paracetamol 15 ma/ke/dosis c/4h'6 Touprofeno 10 ma/kg/dosis c/6h Retomar sila fiebre persiste > 48 h 6 sila condicién clinica se deteriora icitar Hemograma y Sedimento urinario aRec. de leucocitos mayor o igual a 15,000 * 6 {Leucocituria y/o esterasa leucocitaria yo Rec. absoluto de neutrofilos mayor 0 igual a 10,000” nitritos en orina y/o bacteriuria positivo? Hemocultivo e iniciar Amoxicilina F Reovaluacién en 24 a mgfke/d VO 48h si persiste la 2 ficbre | Tratamiento empirice de ITU y reevaluar con “Manejoide Ia fiebre: ‘Acctaminofen 15 ma/ka/dosis c/4h 6 Tbuprofono 10 mg/ke/dosis o/6h *Rec. Leucocitos > 20,000, temperatura > 39°C pedir radiografia de tareMANEJO DEL NINO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN LOCALIZACION Y APARIENCIA TOXICA Hospitalizacion a - | ____ J Ree Total y Diferencial de Leucocitos Evaluacioa completa para sepsis Bb] Anais Osa, a | Cultivo: Sangre, Orina y LCR | Rx de Torax (si aparecehay dificultad | a | respiratoria) ‘Antibioticoterapia: Ceftriaxona 50a | Leucocitos Fecales y Coprocultivo (si 90 ma/ke/d o Ampiclina 0 LsOmg/kg/d (0 Penicilina 50 000 a 100 OOOULg/¢ + Gentamicina 7.5 aparece diarrea) _melkeld EV a yO Reevaluacién con resultados de cultivos en24a48hxi. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 10. " 12. 13 14. 46. 16. 17. 18. ‘Avner JR. Management of fever in infants and children. 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Fever in children less than 3 months of age ~ questions and strategies for management in the emergency department. 2003; 25(2):149-187,XII, ANEXOS Escala de Observacion de Yale item ~ [Afectacién moderada (3) ‘Afectacién severa (5) | rc ‘Si despierto, | Cierra los ojos | ‘Tendencia al suerio ono permanece | brevemente cuando despierta | esté despierto, 0 | ee | espera tasuna | | estimulade, se | estimulacion despierta | prolongada | rapeamente | : - 1" Palez & Paldez 0 Garosis6 Coloracién Sonrosada | extremidades 0 moteado o ceniza Cscrocaness piel yoios Piel y ojos narmales, | Piet pastasa o con | Hierataién | normates y yboca dscretamenle _ pliegues, y mucosa seca Lo | mucosashimedas seca |_-ylo. ojos hundidos __ Calidad de! | Fuerte, con tono loriqueat Débil 0 con quejido o lided.del ygrmaio contento_solozendo esindente L Lysinilorar - — | eeoacas Sone breverenia @ No sone facies Sonrieoesié aera | alertabrevemente _ansiosa, nexpresiva ono social bon Reaccién al Llora brevemente y | Llanto continuo 0 estimulo | se calma, esta Lianto intermitente | responde con dificuttad patemo__|_contento y no tora formal: 7 puntos Dudoso: entre 8 y 10 puntos —_Positivo: 10 puntos \ — Young Infant Observation Scale (Niflos de 0 a 8 semanas) Normal (1) Afectacién Moderada (3) | Afectacién Severa (6) Afectividad Sonrie, no irritable Irritable, consolable [imitable no consolable a as | Distress respiratorio con [No presenta | Estado dela |dificditad para = dificultad para respirar | esfuerzo moderado, SF yy respiracion | respirar (laquipnea, trae, quejido) apnea, fallo respiratorio erfusin | Ewremidades Piel marmorea, —=S*S*#aliczextremidades poriférica _rosadas calientes_extremidades fias Puntaje: >=7 Alto riesgoCriterios de Rochester Edad <60 dias, Temperatura: 238.0°C Sin impresion clinica de enfermedad: Apatiencia sane Previemente sano Nacido 2 termino (237 sem de gestacién) No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la macre No antibioticoterapia perinatal No tratamiento para hiperbilrubinemia inexplicade No antibiaicoterapia previa | No enfermedades crénicas ni subyacentes ‘No hospitalzaciones previes | Sin evidencia de infeccién en pie! tejdos blandos, huesos, ariculaciones, cide Valores normales de laboratoro, ~ Recuento de leucoeitos: 5000 2 15000 / mm? — Recuento absolute de bandas: $ 1800 1 mm? — —Leveositos de ovina < 10/ campo Fiticas Goucates fecales < 51 campo (si el lactante tone eiarrea) Estacisticas Reportades ~ — Sensibiitac: 98% (92-100) Especincwied 42% (28-46) ~ wR 14% (11-17) YPN. 99.7 % (98 100)Criterios de Boston Edad: 28-68 dias ] Temperatura 2 380°C Sin impresién clinica de Previemente sano — No inmrunizaciones ni antbiéticos en las 48 h previas, fermedad. Apariencia sana — __Nosignos de deshidratacion 5. Sin evidencia de infeccién en piel, teidos blandos, huesos, articulaciones, oide 6. Valores normales de Laboratorio | ~ Recuente de leucoattos. < 20000 / mm? = Leueosites en orina: < 10/6 LCR < 10 leucoditos fmm? | = Rx detérax nointitrados™ Estadisticas Reportedas. — — Sensibiidad: no disponible Espocificidad: 94.5 % = VPP: no disponible VPN. no aisponibleCriterios de Philadelphia 1 2 3 4 Edad: 29-604 Temperatura 238.2 °C Sin imprasign clinica de enfermedad: Apariencia sana Valores normales de Laboratori: - Recuento de leucoctos: < 15000 / mm* = Relacién Banda / Neutrofilos: 02 = Leucocitos en orina, < 10 /<, Coloracion Gram: negative — LOR 60 mm Hg y la PaO; < 45 mm Hg, 2.4 CLASIFICACION: ‘Actualmente la insuficiencia respiratoria se clasifica en’ Tipo I 0 fundamentalmente hipoxémica a la que no se acompafia de retencidn de CO. Tipo ito insuficiencia (falia) ventilatoria ala que se asocia con retencién de CO; 2.2 FISIOPATOLOGIA: ' Cuando la ventilacién es inadecuada, Ia PO, desciende y las oélulas de los tejidos quedan hipoxicas. La PCO; se acumula acarreando un descensos del pH y el! paciente queda acidético produciendose una cascade de disturbios en el organismo 2.3 ETIOLOGIA: ViA AEREA Y PULMON: Crup Edema: angioneurdtico Cuerpos extrafios Neumonias. ‘Asma, bronquioltis, Sindrome de obstruccién bronquial Alelectasias Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Sindrome ge dificultad respiratoria de! adulto Fibrosis intersticial Neumonitis quimica Neumonitis intersticial PROBLEMAS MECANICOS: Xifoescoliosis Torax inestable Transtomnos pleurales Enfermedad de Jeune Ascitis Distensién abdominal Tumor mediastinalLE fk wy SE = CARDIOVASCULARES: ‘+ Cardiopatia congénita cianética Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Taquicarcia paroxistica Anemia Embolismo pulmonar Shook ‘SNC: Infecciones: Tumores Traumatismos Transtomos de la regulacién respiratoria: Hipoventilacion alveolar primaria, asociado a obesidad, muerte subita, Atrofia espinal infantit Sindrome de Guillain Barré Porfiria aguda intermitente Intoxicacién por metales pesados Toxicidad por dinoflagelados (marea roja) Miastenia gravis, Intoxicacion por Clostridium botulinum MUSCULO ESQUELETICO: * Distrofia muscular © Miopatia + Polimiositis METABOLICAS: Cetoacidosis diabética Errores innatos Sepsis Hipokalemia Hipermagnesemia Hipofosfatemia FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad del paciente (mayor riesgo en neonato y lactante) Bajo peso al nacer en neonatos y lactantes, desnutricién para cualquier edad, Exposicién a medio ambiente contaminado. Enfermedad crénica concomitante, CUADRO CLINICO: Los signos y los sintomas dependen de la severidad de la hipoxemia y la hipercapnia y de si la instalacion ha sido répida o lenta ‘Dado que es un sindrome, la sintomatologia de inicio correspondera a la enfermedad de base y ;ndré una comin segiin los mecanismos compensatorios que se pongan marcha.