様式第11号

原動機付自転車改造証明・宣誓書
令和　　　年　　　月　　　日

福岡市 区長あて

私は、所有する原動機付自転車を以下のとおり改造したことを宣誓します。
また、保安基準に該当していない場合、公道は走行できないことを了承しています。

住所
宣 誓 者
（ 所 有 者 ） 氏名
電話 － －

改 造 日 令和 年 月 日

現 標 識 番号 福岡市

車 台 番 号

エンジン載せ替え

エンジン内部のボーリング
作業内容
改造キットの取り付け
※□内にレを記入
してください。 その他（「改造理由と変更点」欄に作業内容とともに記載ください。）

改 造 理 由
と 変 更 点

項 目 変更前 変更後
原 動 機 の
型 式 番 号
内径×行程（ｍｍ） × ×

総排気量（ｃｃ）

使用した部品

※部品は、メーカー名・商品名・型番・キット名を記入してください。
住所
改 造 実 施者
証 明 欄 氏名
（※） 電話 － －
※本人（代表者）が手書きしない場合は，記名押印してください。
※必要事項に漏れがある場合は、受付できないことがあります。