軽自動車税（種別割）申告（報告）書兼標識交付申請書 申 告 の 理 由 種        別

（原動機付自転車・小型特殊自動車） 標 識 番 号 福岡市
新  規 変  更 原動機付自転車 小型特殊自動車
令和   年   月   日 購入 所有者 第一種
（0.05L以下） 農耕作業用
譲受け 使用者 第二種乙（0.09L以下） 納税義務発生
その他 令和      年   月   日
転入 住所 第二種甲（0.125L以下）（                ）年 月 日
福岡市    区長 あて その他 標識番号 ミニカー
（          ） その他 旧 標 識 番 号 福岡市
つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 （          ）

住 所 〒 マンション名・号数がある場合はご記入ください １．自己所有 ２．所有権留保 ３．商品車 ４．リース車

所 有 形 態
又は ５．その他（                             ）
所
  有

所在地
主たる定置場 １．左記所有者の住所又は所在地と同じ （         ）
  者
納税︵申告・報告︶義務者

（フリガナ）
※（ 
）内は旧主たる
氏 名  定置場所在の
又は ㊞ ２． （         ）
 市町村名を記入
名 称
車 名 型 式 及 び 年 式 原 動 機 の 型 式
生年月日 明・大・昭・平・令 年   月   日 電話番号
型
年式
住 所 〒
車 台 番 号 型 式 認 定 番 号 総排気量又は定格出力
又は
L
使
  用

所在地
kw
  者

（フリガナ）
氏 名 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。

販
譲
  売
  渡
又は ㊞
名 称 令 和   年   月   日
生年月日 明・大・昭・平・令 年   月   日 電話番号

証
  明
住 所 住所又は所在地
又は

  書
届
  出

所在地
氏名又は名称 ㊞
（フリガナ）
  者

氏 名
又は 電話番号
名 称
課税外標識
交付の場合
電話番号 下記の理由により、福岡市市税条例第66条第1項の規定によって課税外標識の交付を申請します。
１．非課税（ 官公署  ・  日赤 ）に該当するため
納税義務者の住民票登録地が上記住所と異なる場合
２．その他（        ）に該当するため
住民登録地：
世帯主： ※この欄は記入しないでください。
電話番号： 旧 標 識 返 納 の 有 無

決
    裁
課 長 係 長 担当者
１．有

２．無（盗難・紛失・破損・その他（     ））