FORMULIR PENDAFTARAN

PROGAM OPTIMALISASI OTAK “CREATIVEKIDS”

Nama Peserta : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Ukuran Kaos : …………………....
Tanggal Lahir & Usia : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. HP : ……………………...... E-Mail :……………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Penyakit yang pernah / sedang diderita : ………………….……………………………………
Metode Pembayaran :
Cash : ……………………………….
Booking Fee : ……......……………….…….
Sisa : ………………………….……
Catatan : .………………………………
.………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya bersedia untuk mengikuti kelas “CREATIVEKIDS”

Note: ………………………………….

(…………………………………)

--------------------------------------------------------- gunting di sini -----------------------------------------------------------

KWITANSI PENDAFTARAN
Nomor : …………………….
Telah diterima dari :………………………………………………………
Uang sebesar : …………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………
*Catatan : - Titipan :Rp………………… Tanda tangan

- Sisa :Rp…………………

Rp. __________________
(………
………………)