DAFTAR EDUKASI DI RUANG HEMODIALISA

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

No Waktu Klien Materi Edukasi Edukator

 Lampiran 13 : Form Askep

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: …………………………………………… Tempat Praktik : ………………………………………………

NIM : ………………………………………….. Tanggal Praktik : …………......... s.d. ……………………

I. PENGKAJIAN

A. Idfentitas Klien

Nama : …………………………… Sumber : ……………………………

Usia : …………………………… Informasi
Jenis Kelamin : …………………………… Nama Keluarga
Alamat : …………………………… Dekatyang dapat
No Telepon : …………………………… Dihubungi
Status Pernikahan : ……………………………
Agama : …………………………… Status : ……………………………
Suku : …………………………… Alamat : ……………………………
Pendidikan : …………………………… No Telepon : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… Pendidikan : ……………………………
Lama Bekerja : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
No RM : ……………………………
Tgl Masuk : ……………………………
Tgl Pengkajian : ……………………………

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………….

2. Lama Keluhan
3. Kualitas Keluhan
4. Faktor Pencetus
…………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 5. Faktor Pemberat
6. Upaya Yang telah dilakukan
7. Diagnosa Medis
: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
: a. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………….

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Saat MRS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
b. Operasi (jenis & waktu)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
c. Penyakit
1) Kronis : ……………………………………………………………………………………….
2) Akut : ……………………………………………………………………………………….
d. Terakhir masuk RS : ……………………………………………………………………………………….

2. Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
………………………............. ………..………………………………….. …………………………………………
………………………............. ………..………………………………….. …………………………………………
………………………............. ………..………………………………….. …………………………………………

3. Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Hepatitits ( ) …...............................
 4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……………………….. ………………………. ……………………….
Kopi ……………………….. ……………………….. ………………………..
Alcohol ……………………….. ……………………….. ………………………..
…………………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

5. Obat-obat Yang Digunakan

Jenis Lamanya Dosis
………………………………. …………………………………………. ……………………………………………
……………………………….. ………………………………………… ……………………………………………
……………………………….. ………………………………………… …………………………………………..
………………………………... ………………………………………… ……………………………………………

D. Riwayat Keluarga
Genogram

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan …………………………………………. ……………………………………………
Bahaya Kecelakaan ………………………………………… ……………………………………………
Polusi ………………………………………… …………………………………………..
Ventilasi ………………………………………… ……………………………………………
Pencahayaan ………………………………………… ……………………………………………
………………………………... ………………………………………… ……………………………………………

F. Pola Aktivitas Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (skor)
Makan/ minum …………………………………………. ……………………………………………
Mandi ………………………………………… ……………………………………………
Berpakaian/ dandan ………………………………………… …………………………………………..
Toileting ………………………………………… ……………………………………………
Mobilitas di TT ………………………………………… ……………………………………………
Berpindah ………………………………………… ……………………………………………
Berjalan ………………………………………… ……………………………………………
Naik Tangga ………………………………………… ……………………………………………

Pemberian skor:
1 = Mandiri
2 = Alat bantu (tongkat/.splint/brace/kursi roda/walker/pispot/lain-lain…………..
3 = Dibantu orang lain
 4 = Dibantu orang lain
5 = Tidak mampu
G. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB Frekuenssi/ pola …………………………………… ……………………………………..
Konsistensi …………………………………… ……………………………………..
Warna & Bau …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Mengatasi …………………………………… ……………………………………..

BAK Frekuenssi/ pola …………………………………… ……………………………………..

Konsistensi …………………………………… ……………………………………..
Warna & Bau …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Mengatasi …………………………………… ……………………………………..

H. Pola Istirahat-Tidur
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur Lamanya; jam…s.d. …………………………………… ……………………………………..
Siang Kenyamanan setelah tidur …………………………………… ……………………………………..
Kebiasaan sebelum tidur …………………………………… ……………………………………..
Upaya yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

Tidur Lamanya; jam…s.d. …………………………………… ……………………………………..

Malam Kenyamanan setelah tidur …………………………………… ……………………………………..
Kebiasaan sebelum tidur …………………………………… ……………………………………..
Upaya yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

I. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi …………………………………… ……………………………………..
Penggunaan sabun …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

Keramas Frekuensi …………………………………… ……………………………………..

Penggunaan Sampo …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

Sikat Frekuensi …………………………………… ……………………………………..

Gigi Penggunaan pasta gigi …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

J. Pola Toleransi-Koping Stres

- Pengambilan Keputusan …………………………………………………………………………..

 - Masalah utama terkait ……………………………………………………………………………
perawatan di RS/ penyakit (biaya
dll)
- Upaya yang dilakukan ………………………………………………………………………….
- Harapan setelah perawatan …………………………………………………………………………..
- Perubahan yang dirasa setelah ……………………………………………………………………………
sakit

K. Pola Peran-Hubungan
Peran dalam Keluarga : ……………………………………………………………………………………………
Sistem Pendukung : Suami/istri/anak/tetangga/tema/saudara/tidak ada/
: Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………..
Kesulitan dalam Keluarga : ……………………………………………………………………………………………
Masalah tentang peran/ : ( ) Hubungan dengan orang tua
hubungan dengan ( ) Hubungan dengan sanak saudara
keluarga selama ( ) HUbungan dengan pasangan
perawatan di RS ( ) Hubungan dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan
Masalah hubungan : ……………………………………………………….
dengan keluarga selama …………………………………………………………………………………………...
perawatan di RS ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Upaya yang dilakukan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
L. Pola Komunikasi
Bicara ( ) normal ( ) bahasa utama
( ) tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian
( ) mampu mengerti pembica ( ) afek
–
Raan orang lain.
Tempat Tinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu …………………………………………………….
Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut ……………………………………………….
Pantangan adat dan agama ……………………………………………….
yang dianut
Penghasilan Keluarga:
( ) < Rp. 250.000,- ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,- ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000,- - 1 juta ( ) > Rp. 2 juta

M. Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit. ( ) Tidak ada ( ) Ada
Upaya yang dilakukan pasangan ( ) Perhatian
( ) Sentuhan
( ) Lain-lain, seperti …………………………………………………..
N. Pola Nilai dan Kepercayaan
 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan saat di rawat di RS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran ……………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda Vital Tekanana Darah : …………………mmHg Nadi : …………………… x/ mnt
Pernafasan : ……………………….. x/ mnt Suhu : …………………….0C
2. Kepala dan Leher
Kepala Bentuk ……………………………………… Masa ……………………………………………..
Distribusi Rambut …………………… Warna kulit kepala ………………………..
Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya, sebutkan ……………………
Mata Bentuk ……………………………………… Konjungtiva …………………………………..
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
( ) pin point ( ) midriasis
( ) miosis
Tanda Radang : ……………………………………………………………………………………
Fungsi Penglihatan ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan Alat Bantu ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya, menggunakan alat bantu
( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ ka..……. Ki………./ Ka………
( ) Silinder
Ki .……/ Ka ……….

Pemeriksaan Mata Terakhir …………………………………………………………….

Riwayat Operasi …………………………………………………………….

Hidung Bentuk ……………………………………… R. Alergi ……………………………………..

Warna ……………………………………….
Pembengkakan
………………………….
Nyeri tekan ………………………………
Perdarahan ………………………………
Sinus …………………………………………
Cara mengatasi …………………………..
Penyakit yang pernah terjadi ………
Frekuensi ……………………………………
Cara mengatasi …………………………..
……………………………………………………

Mulut & Warna bibir ……………………………… Karies …………………………………………

Tenggorokan Mukosa …………………………………… Kesulitan menelan ………………………
Ulkus ………………………………………… Gigi geligi ……………………………………
Lesi …………………………………………… Sakit tenggorokan ………………………
 Massa ………………………………………. Gangguan bicara …………………………
Warna lidah ……………………………… Pemeriksaan gigi terakhir…………….
Perdarahan gusi ……………………… ……………………………………………………

Telinga Bentuk ……………………………………… Fungsi pendengaran ……………………

Warna ……………………………………….
Lesi ……………………………………………
Massa ……………………………………….
Nyeri …………………………………………
Leher Kekakuan ………………………………….
Nyeri/nyeri tekan
………………………
Massa ……………………………………….
Keterbatasn gerak …………………….
Vena
jugularis…………………………….
ABD …………………………………………….
Masalah yang terjadi ………………….
……………………………………………………
Upaya untuk mengatasi ……………..
……………………………………………………
Tiroid …………………………………………
Limfe ………………………………………….
Trachea ………………………………………
Keluhan ……………………………………..
Upaya untuk mengatasi …………….

3. Dada
Bentuk …………………………………………………….
Pola nafas ……………………………………………….
Nyeri/ nyeri tekan ……………………………………
Taktil fremitus …………………………………………
Pergerakan dada …………………………………..
Massa ……………………………………………………
Peradangan …………………………………………..

Jantung
- Perkusi ………..…………………………………………………………………………………………………………….
- Auskultasi ….…………………………………………………………………………………………………………….
Paru
- Perkusi ……………………………………………………………………………………………………………………….
- Auskultasi ………………………………………………………………………………………………………………….

4. Payudara dan Ketiak

Benjolan ………………………………………………. Nyeri ………………..…………………………………..
Bengkak ..……………………………………………. Kesimetrisan …………………………………………

5. Abdomen
Inspeksi …………………………………………………. Perkusi ……………..…………………………………..
Palpasi ….………………………………………………. Auskultasi ……………………………………………..

6. Genetalia
Inspeksi …………………………………………………. Palpasi ……………..…………………………………..

Perempuan : Laki-laki:
- Siklus menstruasi ……………………… - Keluhan ………………………………………
- Kontrasepsi ……………………………….
- Kehamilan …………………………………
- Keluhan …………………………………….

7. Ekstremitas
 Kekuatan otot ……………………………………….
Kontraktur …………………………………………….
Deformitas ……….……………………………………
Edema ………..…………………………………………
Reflek :
- Bisep …………………………………………
- Trisep ……………………………………….
- Brakhioradialis ………………………….
- Patellar ……………………………………..
- Achiles ………………………………………
Pergerakan ………….………………………………..
Pembengkakan ..……………………………………
Nyeri ……………………………………………………..
Pus/ luka ……………………………………………….
Sensasi:
- Raba/ sentuh ……………………………..
- Panas …………………………………………
- Dingin ………………………………………..
- Tekanan/ tusuk ………………………….
- Babinsky …………………………………….

P. Pengkajian Fokus DM
1. Tipe diabetes : Tipe 1/ Tipe 2 lainnya
2. Lama diketahui diabetes : hari/bulan/tahun
3. Pengobatan diabetes :

Obat Jenis Dosis Lama

OHO

Insulin

4. Merokok : Ya (____ batang/ hari)/tidak/ mantan (______ thn lalu)

5. Lama luka : __________________ hari/bulan/tahun
6. Riwayat Edukasi Kaki DM : Ya / tidak
7. Jenis alas kaki : Sandal / Kets / Sepatu ( ) / alas kaki khusus / tanpa alas kaki
8. Penyebab:
Trauma mekanik
□ Tersandung □ Memakai sepatu sempit
□ Tertusuk paku □ Dll, sebutkan _________________________________
Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan ___________________________

Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik

□ Dll, sebutkan ___________
□ Spontan □ Lain-lain, sebutkan ____________

9. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :

Tahun Lokasi Penyebab

10. Riwayat amputasi

□ Kiri : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal, tahun ____

□ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal, tahun _____

11. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta

□ Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data

□ Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data
□ Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*
□ Hipertensi : Ya/Tidak*

12. Pengkajian Kaki

a. Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis

b. Gambar kaki:

Kaki kanan Kaki kiri

c. Kondisi Kaki

No Lokasi kelainan Kanan Kiri

1 Plantar jari kaki
2 Plantar MTP
3 Plantar midfoot
4 Sheel
5 Maleolus lateralis Kaki kanan Kaki kiri
6 Dorsum pedis Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI 7 Kuku
Kering/bersisik
 Tumit pecah-pecah
Bulu rambut menipis
Tinea pedis
Kalus
Korn
Hiperpigmentasi
Edema
Healed ulcer
KUKU KAKI
Menebal
Infeksi
Perubahan warna
Rapuh
Ingrowing nail
Atrofi
Lain-lain
TELAPAK KAKI
Hallux valgus
Pes planus
Charcot foot
JARI KAKI
Hammer toe
Claw toe
Hiperekstensi
Maserasi interdigital
Lain-lain (sebutkan)

d. Pemeriksaan Vaskular

Kaki kanan Kaki kiri

Normal / Lemah / Normal / Lemah /
Palpasi
Dorsalis Pedis Tidak teraba Tidak teraba
TD sistolik (mmHg)
Normal / Lemah / Normal / Lemah /
Palpasi
Tibialis Posterior Tidak teraba Tidak teraba
TD sistolik (mmHg)
TD sistolik arteri brakhialis (mmHg)
Ankle Brachial Index (ABI)

e. Pemeriksaan Neuropati

Kaki kanan Kaki kiri

Monofilamen 10 g Normal / Tidak normal Normal / Tidak normal
 Garputala 128 Hz Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif
Reflex tendo Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif
Acchilles

o. Klasifikasi PEDIS

□ Normal (ABI = 0,9 – 1,3)

P □
□
Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3)
Iskemi tungkai kritis (<0,6)

E ............. x ................ mm = mm

□ Superfisial full-thickness, tidak lebih dalam dari dermis

□ Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subkutan, fasia,

D □
otot, atau tendon
Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan/atau
sendi

□ Tidak ada gejala atau tanda infeksi

□ Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan
□ Eritema >2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa
I tanda-tanda sistemik dari respon inflamasi
□ Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift to
left)  instabilitas metabolik, hipotensi, azotema
□ Normal
S □ Ada neuropati dengan monofilamen 10 g

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

R. Pemeriksaan Gula Darah

 Jenis Hasil dan Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaa
S.
n
GDP
GDS
Pengobatan

Tgl Terapi Pengobatan & Dosis Implikasi Keperawatan

Catatan: Lanjut dengan form analisa data, perencanaan, perkembangan dan evaluasi.

Lampiran 14: Resume Kasus Perawatan Luka (di Komunitas)

 ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien :
ULKUS KAKI/ DEKUBITUS
Usia : th
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
POLTEKKES KEMENKES
Alamat :
PALANGKA RAYA
Pekerjaan :
Pendidikan : SD/ SLTP/SLTA/ AKADEMI/ S1/ S2*
Tanggal Pengkajian Awal:
Keluhan Utama: Riwayat Kesehatan Sekarang:

Lama Sakit DM: ............ th Pernah mendapat edukasi □ Tidak □ Ya, tentang :
 Faktor Risiko Riwayat Keturunan : □ Tidak □ Ya
Riwayat hipertensi : □ Tidak □ Ya, tahun_________.
Riwayat merokok □ Tidak □ Ya, sejak th_________s/d _________Jumlah _______btg/ hari
Aktivitas Olah Raga □ Tidak pernah □ Jarang________ x/mg □ Sering _______ x/mg
Lamanya Olah Raga □ < 30 mnt □ 30 – 60 mnt □ > 60 mnt
Jenis Olah Raga □ Jalan □ Sepeda □ Senam □ Lainnya: __________________________
Lokasi:
(Uraikan dan
bila perlu
gambarkan)

□ Kepala □ Punggung □ L.Bwh □ Bokong □ Pinggul □ Kaki □ Other

□ Leher □ Dada □ Tangan □ Sacrum □ Kaki bwh □ Tumit ........................
□ Lengan □ Perut □ Jari □ Genetali □ Paha □ Jari kaki .......................
a
Step 1: Pengkajian Step 2: Tindakan
Persepsi Klien tentang nyeri pada luka 1. Posisi klien saat tindakan
Pre dressing min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 max □ Tempat tidur □ Kursi
During dressing min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 max Waktu yang diperlukan:
Post dressing min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 max Jumlah staf yang diperlukan:
Eksudat..... 2. Tindakan Objektif
□ Kering □ Basah □ Bocor □ Kontrol nyeri □ Mendorong granulasi
□ Lembab □ Jenuh □ Debridement □ Rehidrasi
Warna Eksudat: □ Proteksi
□ Normal □ Hijau □ Kontrol eksudat
□ Pink/ red □ Susu □ Mengurangi bakteri
□ Kuning/ coklat □ Abu-abu/ biru □ Paliative wound care
Konsistensi eksudat Bau eksudat 3. Jadwal Peggantian Balutan
□ Viskositas tinggi □ Tidak ada □ Tiap hari □ 3 kali/ minggu
□ Viskositas rendah □ Berbau □ 2 kali/ hari □ Tiap minggu
□ Normal □ 2 kali/ minggu □ Lainnya :
Tepi Luka 4. Pencucian 5. Metode Pencucian
□ Maju □ Terowongan □ NaCl □ Swab
□ Rapuh □ Terputar/menonjol □ Air steril □ Irigasi
□ Maserasi □ Epitelisasi □ Air biasa □ Siram
Suhu Kulit: .... □ Lainnya:
□ Normal □ Sehat □ Bersisik 6. Perawatan kulit sekitarnya
□ Hangat □ Tipis □ Exoriasi □ Barrier wipe □ Krim vitamin D
□ Dingin □ Maserasi □ Edema □ Krim pelembab □ Zink (krim)
□ Panas □ Kering □ Eksima □ Minyak zaitun □ Perban zink
□ Other.......... □ Selulitis □ Krim vitamin E □ Krim steroid
Dasar Luka: □ Lainnya:
□ Epitelisasi □ Sloughy 7. Primary Dressing
□ Granulasi □ Nekrotik / eskar □ Transparant Dressing
□ Hipergranulasi □ Other............ □ Hydrocolloid □ Cadexomer Iodine
Suhu Sekeliling Luka Penampilan Sekeliling □ Hydrogel □ NPWT dressing
□ Normal Luka □ Hydrofibre □ Tule
□ Hangat □ Sehat □ Calcium Alginet □ Metcovacin Red
□ Dingin □ Rapuh □ Foam □ Metcovacin Gold
□ Panas □ Maserasi □ Hypertonic gel □ Metcovacin Reg
Dasar Luka □ Vena berwarna □ Lainnya:
□ Epitelisasi □ Kering Ukuran:
□ Granulasi □ Memar Penempatan:
□ Hipergranulasi □ Ekskoriasi 8. Secondary Dressing
□ Sloughy □ Edema □ Transparant film
□ Eskar / nekrotik □ Eksema □ Non-adherent dressing
□ Lainnya: □ Selulitis □ Highly absorbent pad
Ukuran Luka Perkembangan Penyem - □ Kombinasi □ Foam
huhan Luka: □ Hydrocolloid □ Lainnya:
Luas permukaan............... Meningkat/menurun/nol Ukuran :
Lebar ...........................cm Meningkat/menurun/nol Penempatan:
Panjang ...................... cm Meningkat/menurun/nol 9. Fiksasi
Dalam ......................... cm Meningkat/menurun/nol □ Cohesive bandage □ Verban
Terowongan ............... cm Meningkat/menurun/nol □ Padding bandage □ Lainnya:
Luka di foto Ya Tidak Rencana Tindakan berikutnya :
Luka infeksi ( e.g: panas, nyeri, kemerahan, bengkak)
Ada pada swab Ya Tidak N/A
Tanggal swab
Hasil
Resume Perkembangan Luka

Tanggal Luka Stadium Dasar Luka Exudate Kulit Sekitar Nyeri Pengukuran Cara membalut yg telah TTD
Luka dilakukan dan produk yang
digunakan
 Dokumentasi Perkembangan Luka

Pertemua ke: Pertemua ke: Pertemua ke: Pertemua ke: Pertemua ke:

Pertemua ke: Pertemua ke: Pertemua ke: Pertemua ke: Pertemua ke:
Lampiran 15
RESUME KASUS RUANG HD
Tanggal ………………………………………….

A. DATA KLIEN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (PQRST)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. PENGKAJIAN FOKUS KLIEN:

1. DATA SUBYEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. DATA OBJEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. MASALAH KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. TINDAKAN KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

G. EVALUASI KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mahasiswa,

(……………………………………………………)

NIM. ………………………….
Lampiran 16 : SAP EDUKASI

SAP EDUKASI KESEHATAN

____________________________________________

Oleh :

_____________________________

NIM. PO ………………………

KEMENTERIAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN
KELAS REGULER II
Tahun 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

SAP EDUKASI KESEHATAN

__________________________________________

disahkan di Palangka Raya tanggal _________________

Pembimbing Klinik ,

.......................................................
 i

DESKRIPSI KEGIATAN

A. Nama Kegiatan :
B. Tema Kegiatan :
C. Sasaran :
Kegiatan
D. Pelaksanaan
Hari/tanggal :
Jam
:
Tempat kegiatan : :
E. Edukator :
F. Materi :
G. Sumber Belajar :

H. Langkah-Langkah Kegiatan

N TAHAP KEGIATAN METODE MEDIA SUMBER ALOKASI

O BELAJAR BELAJAR WAKTU
1 Pendahuluan
2 Penyajian Diuraikan
terinci
3 Penutup

I. Evaluasi Kegiatan
J. Lampiran Materi