Đối tượng giảng dạy: Dược 3A+3B

VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ

BSCK1 Nguyễn Ngọc Lan Anh

Phân môn Thận, Bộ Môn Nội – ĐHYD
MỤC TIÊU
• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ống thận mô kẽ
• Cơ chế bệnh sinh của viêm ống thận mô kẽ
• Nguyên nhân viêm ống thận mô kẽ
• Triệu chứng lâm sàng của viêm ống thận mô kẽ
• Các xét nghiệm cận lâm sàng của viêm ống thận mô kẽ
• Nguyên tắc điều trị viêm ống thận mô kẽ
 VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP – VIÊM THẬN KẼ CẤP
(ACUTE INTERSTITIAL NEPHRITIS)

• Hội chứng đặc trưng bằng giảm cấp tính ĐLCT và biểu hiện trên mô

bệnh học là viêm, phù nề mô kẽ kèm viêm ống thận

• Councilman 1898: thay đổi GPB trên mẫu tử thiết ở bệnh nhân bạch

hầu và sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever).

• Thuật ngữ: Acute interstitial nephritis (AIN) – Acute tubulointerstitial

nephritis (ATIN).

• Tần suất: 2-3% AIN được xác định trên các mẫu sinh thiết thận,

nhưng chiếm 10-25% trên mẫu sinh thiết thận của bệnh nhân suy
thận cấp không giải thích được hoặc suy thận cấp do thuốc.

• Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hiếm thấy ở trẻ em.
Comprehensive clinical nephrology 2010
Nguyên nhân viêm ống thận mô kẽ cấp
• Thuốc (>75%) : Kháng sinh (beta lactam, quinolone,
macrolide, vancomycine, sulfonamide, rifampin), NSAIDs,
captopril, lợi tiểu (thiazide, furosemide), ranitidine,
cimetidine, PPIs, phenytoin, carbamazepine, allopurinol,
acyclovir, amlodipine, propylthyouracil …
• Bệnh hệ thống (10-15%): lupus đỏ, thải ghép cấp,
sarcoidosis, Sjögren
• Nhiễm trùng (5-10%): vi khuẩn, siêu vi, nấm
• Vô căn (5-10%): Anti-TBM disease, TINU
(Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome)
Comprehensive clinical nephrology 2010
Viêm thận kẽ cấp do nhiễm trùng

Comprehensive clinical nephrology 2010

CÁC LOẠI PHẢN ỨNG DỊ ỨNG

Coombs PR, Gell PG (1968), Oxford Univ Pr, 575-96.

SINH BỆNH HỌC AIN TRÊN MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM

Rossert J (2001), Kidney Int,60:pp 804-817

Biểu hiện lâm sàng của viêm thận kẽ cấp do thuốc
Suy thận cấp 100%
Tiểu protein dưới ngưỡng thận hư 93%
Tiểu bạch cầu 82%
Tiểu máu vi thể 67%
Suy thận cấp cần chạy thận nhân tạo 40%
Đau khớp 45%
Sốt “CLASSIC” 36%
Phát ban da TRIAD 22%
Eosinophilia >500/mm3 35%
Tiểu máu đại thể 5%
Tiểu protein ngưỡng thận hư 2.5%
Hội chứng thận hư toàn phát 0.8%
Manuel P (2010),Kidney Int,77:956-961
 Đặc điểm lâm sàng của viêm thận kẽ cấp
theo nhóm thuốc
Nhóm NSAIDs:
• Thường gặp nhất và có vai trò quan trọng trên lâm sàng
• Có thể xảy ra với cả nhóm thuốc “không cần kê toa” như
Ibuprofen
• Thường xảy ra ở người lớn tuổi
• Thường hay biểu hiện tiểu protein ngưỡng thận hư
• Tiểu máu ít gặp
• Tổn thương trên mô học ở thận: cầu thận gần như bình
thường, đôi khi có thể phối hợp với sang thương tối
thiểu.

Kodner CM (2003), Am Fam Physician; 67 (12): 2527-2534

 Đặc điểm lâm sàng của viêm thận kẽ cấp
theo nhóm thuốc
Beta lactams và cephalosporins
• Phản ứng dị ứng trên da và
trên mô học
• Classic triad: thường gặp hơn
• Không tương quan giữa liều
dùng và thời gian bị AIN
• AIN có thể xuất hiện ở bn đã
từng nhạy cảm với PNC khi
hiện đang dùng CPs và ngược
lại.
Sulfonamides
• Viêm mạch máu có thể thấy
trên mô học
• Có phản ứng chéo với thuốc
lợi tiểu – sử dụng lợi tiểu non
sulfonamides (ethacrynic acid)
nếu cần
Thuốc kháng lao (Rifampin)
• AIN có thể xảy ra khi ngưng
liều hoặc gián đoạn liều

Kodner CM (2003), American Family Physician, 67 (12):2527-2534

Methicillin Other drugs NSAIDs

Rossert J (2001), Kidney Int,60:pp 804-817

Phát ban da trong viêm thận kẽ cấp do thuốc

Perazella MA(2010). Nat Rev Nephrol; 6, 461–470

Tổn thương da do thuốc

Manuel P (2010),Kidney International,77:956-961

Phản ứng dị ứng do kháng sinh

Gruchalla R, Pirmohamed M, N, Engl J Med, 2006;354:601-9.

 Cận lâm sàng trong viêm thận kẽ cấp do thuốc
Cận lâm sàng Đặc điểm Giá trị chẩn đoán
Tổng phân tích Tiểu protein Thường <1g/d, ngoại trừ
nước tiểu AIN do NSAIDs
Tiểu mủ Tiểu BC – Trụ BC
Tiểu BC Eo PPV 38% (95%CI,15-65%)
Tiểu máu Trụ HC hiếm gặp
TB biểu mô ống thận- Trụ Không đặc hiệu
Sinh hóa ↑ BUN, CreHT Thay đổi
↑ hoặc ↓ Kali máu Thay đổi
Toan chuyển hóa tăng Cl- Gợi ý tổn thương thận kẽ
FENa Thường >1%
Công thức máu Tăng Eo gặp trong AIN do β-lactams
Chức năng gan Tăng men gan
Khác Tăng IgE máu
Kodner CM (2003), American Family Physician, 67 (12):2527-2534
White blood cast Giemsa’s stain

Eosinophil

Wright’s stain Sen 40-63%

Hansel’s stain
Sp 70-87%
PV(+) 38%
PV (-) 74%

Eosinophil

Eosinophil
 SINH THIẾT THẬN
CHỈ ĐỊNH
• Suy thận cấp nghi do AIN
trên LS
• Tiếp xúc với thuốc nghi
ngờ là tác nhân gây ra AIN
• Triệu chứng kinh điển
(classic triad)
• Bằng chứng trên CLS
• Không cải thiện chức năng
thận sau khi ngưng thuốc
Kodner CM (2003), American Family Physician, 67 (12):2527-2534
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Rối loạn đông máu
• Thận đơn độc
• BN từ chối / không hợp tác
• Suy thận giai đoạn cuối với
kích thước thận teo trên
siêu âm bụng
• THA không kiểm soát được
• Nhiễm trùng huyết / nhiễm
trùng nhu mô thận
Đặc điểm mô học của viêm thận kẽ cấp do thuốc

Focal plasma
cells

Lymphocytes Eosinophils

Perazella M, Nat. Rev. Nephrol. 6, 461–470 (2010)

Đặc điểm mô học của viêm thận kẽ cấp do thuốc
Tubulitis

Interstitial nephritis: T-cell lymphocyte infiltrations

Perazella M, Nat. Rev. Nephrol. 6, 461–470 (2010)

 Đặc điểm mô học của viêm thận kẽ cấp do thuốc

Interstitial Thấm nhập BC đơn

granulomas nhân ở vùng mô kẽ,
phù mô kẽ, cầu thận
bình thường

Linear deposit
IgG along TBM Comprehensive clinical nephrology 2010
Tiến triển của viêm thận kẽ cấp do thuốc

Manuel P (2010), Kidney International,77:956-961

Nguyên tắc điều trị viêm thận kẽ cấp do thuốc

• Ngưng thuốc
• Điều trị nâng đỡ là chính
✓Điều chỉnh nước - điện giải - thăng bằng kiềm toan
✓Điều trị triệu chứng toàn thân (sốt, ngứa, phát ban da…)
✓Tránh dùng thuốc độc thận
✓Điều chỉnh liều thuốc theo ĐLCT thận
• Xem xét dùng thuốc UCMD (Steroid): 1 mg/kg/ngày trong
1-2 tuần, sau đó giảm liều dần sau 4-6 tuần.
• Xét chỉ định chạy thận nhân tạo

Kodner CM (2003), American Family Physician, 67 (12):2527-2534

• Nghiên cứu hồi cứu 60 bn,
đơn trung tâm.
• Không khác biệt về kết
cuộc giữa 2 nhóm (Scre
lúc 1,6,12 tháng)
▪ Nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm, 61 bn AIN chẩn đoán qua sinh thiết
thận, nguyên nhân: kháng sinh (59%), NSAIDs (37%)

▪ Điều trị:
1- Ngưng thuốc nghi ngờ gây AIN.
2- Steroids: 52 bn dùng steroid so với 9 bn điều trị hỗ trợ

▪ Steroid: còn tranh luận.

250mg-500mg/ngày x 3-4 ngày sau đó 1 mg/kg prednisone uống và giảm
liều dần trong 8-12 tuần.

Gonzalez E (2008), Kidney Intern,73, pp 940-946

 ▪ 50% bn điều trị hỗ trợ bị lệ thuộc
thận nhân tạo.
▪ BN điều trị steroid có Scre giảm
dần ở thời điểm xuất viện.
▪ 50% bn điều trị với steroid hồi
phục hoàn toàn chức năng thận.
▪ Nếu khởi động steroid trễ hơn 34
ngày, chức năng thận sẽ giảm đi
nhiều hơn trong vòng 2 tuần đầu.

Gonzalez E (2008), Kidney Intern,73, pp 940-946

NGUYÊN NHÂN VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ MẠN

Brenner, The Kidney 9th Ed

BỆNH THẬN DO THUỐC GIẢM ĐAU
• Nữ gấp 5-7 lần nam
• LS: đau đầu mạn, đau khớp,
đau bụng. Đau hông lưng kèm
tiểu máu gợi ý tắc nghẽn nhú
thận.
• Triệu chứng âm thầm đến khi
phát hiện STM giai đoạn cuối.
Các TCLS lúc này như tiểu
đêm, tiểu mủ, hội chứng ure
huyết cao gần như không đặc
hiệu. Hay gặp thiếu máu.
• Ngưng thuốc có thể làm chậm
hoặc ngưng tiến triển bệnh
thận

Brenner, The Kidney 9th Ed

BỆNH THẬN DO ARISTOLOCHIC ACID (CHINESE HERBS)

• 1990’s: báo cáo từ bn đa số là phụ nữ Bỉ bị suy thận tiến

triển nhanh. Mẫu sinh thiết thận gợi ý viêm ống thận mô kẽ
mạn. BN có tiền sử dùng thuốc giảm cân từ Trung Quốc kéo
dài. 1990-2000: số ca tăng lên khoảng trên 120 TH.
• Thuốc giảm cân Trung Quốc có thành phần chính là
aristolochic acid.
• LS: thường ít gặp THA. Cặn lắng nước tiểu sạch. TPTNT
tiểu protein dưới ngưỡng thận hư (tiểu albumin và protein
TLPT thấp), thỉnh thoảng glucose niệu (+). Chức năng thận
giảm nhanh.
• Ngưng thuốc vẫn là 1 khuyến cáo hàng đầu mặc dù không
có bằng chứng hồi phục chức năng thận.
Brenner, The Kidney 9th Ed
 BỆNH THẬN DO LITHIUM
• Lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực.
• Lithium là nguyên nhân thường gặp gây ra đái tháo nhạt do thận
(uống nhiều, tiểu nhiều).
• 20% bn sử dụng Lithium kéo dài có tăng Scre nhưng không liên
quan đến thời gian dùng thuốc hay liều tích tụ.
• Trên mô hình thực nghiệm: Lithium làm giảm biểu lộ kênh
aquaporin-2 điều hòa nước thông qua vasopressin.
• GPB: tế bào biểu mô OLX và ống góp dãn rộng, có hiện tượng
không bào hóa, kèm teo ống thận, xơ hóa mô kẽ khu trú và tạo
các vi nang.
• Cần duy trì nồng độ Lithium ở mức thấp nhất có thể kiểm soát
triệu chứng và theo dõi nồng độ thuốc thường xuyên
• Sử dụng các thuốc khác điều trị RL lưỡng cực nếu cầu:
olanzapine, quetiapine hay lamotrigine.
Brenner, The Kidney 9th Ed
 BỆNH THẬN DO ACID URIC
• Thận là cơ quan chịu trách nhiệm chính thải acid uric ra
khỏi cơ thể.
• Tinh thể acid uric lắng đọng ở ống thận, ống góp hoặc
đường tiểu. Tính tan của acid uric tùy thuộc vào độ pH và
sự cô đặc của nước tiểu. Nước tiểu ở ống thận thường cô
đặc và có pH thấp nên càng dễ tạo điều kiện lắng đọng
tinh thể acid uric.
• Tăng acid uric gây ra suy thận tiến triển thông qua cơ chế
liên quan đến tăng HATThu và bệnh mạch máu thông qua
COX-2 hay qua thromboxan. Ở chuột, sự phá hủy kênh
vận chuyển urate Glut9 (ở gan và thận) dẫn đến tăng acid
uric máu, tăng acid uric niệu, sỏi acid uric, xơ mô kẽ thận
tiến triển và suy thận.
Brenner, The Kidney 9th Ed
CHÂN THÀNH CẢM ƠN
QUÍ VỊ ĐÃ LẮNG NGHE