VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

TS.BS. Nguyễn Văn Sĩ

Bộ môn Nội tổng quát
Đại học y dược Tp Hồ Chí Minh
1
 Mục tiêu học tập
1. Trình bày được định nghĩa viêm khớp dạng thấp
2. Mô tả được hình ảnh giải phẫu bệnh khớp
3. Trình bày được sinh lý bệnh
4. Mô tả được biểu hiện lâm sàng tại khớp
5. Liệt kê được các biểu hiện ngoài khớp
6. Trình bày được vai trò của xét nghiệm kháng thể RF, anti-CCP
7. Trình bày được vai trò của xét nghiệm dịch khớp
8. Mô tả được hình ảnh x quang khớp
9. Trình bày tiêu chuẩn phân loại chẩn đoán theo ACR/EULAR 2010
10.Liệt kê được 4 nguyên tắc điều trị
11. Liệt kê tiêu chuẩn của tình trạng lui bệnh
12. Liệt kê các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp
2
 Nội dung
1. Tổng quan
2. Giải phẫu bệnh
3. Sinh lý bệnh
4. Biểu hiện lâm sàng
5. Cận lâm sàng
6. Điều trị
3
TỔNG QUAN
4
 Định nghĩa
• Bệnh lý viêm mạn tính không rõ nguyên
nhân gây ra viêm đa khớp ngoại biên và
đối xứng
• Dạng viêm khớp mạn thường gặp nhất
• Thường gây ra tổn thương khớp và tàn
phế vận động
• Bệnh hệ thống nên gây ra biểu hiện ngoài
khớp
5
 Dịch tễ học
• 0.5-1% dân số trưởng thành
• Cao nhất ở độ tuổi 25-55, bình nguyên đến
75 tuổi và sau đó giảm dần xuất độ
• Tỉ lệ nữ:nam = 2-3:1
6
Dịch tễ học
7
GIẢI PHẪU BỆNH
8
 Giải phẫu bệnh
• VKDT ảnh hưởng bao hoạt dịch, sụn và
xương bên dưới
– Viêm, tăng sinh bao hoạt dịch
– Mòn xương khu trú
– Mỏng sụn khớp
• Thâm nhiễm tế bào: tế bào T, tế bào B,
tương bào, tế bào răng cưa, tế bào mast,
bạch cầu hạt
9
 Giải phẫu bệnh
• Tổn thương sụn khoáng hóa và xương
dưới sụn do tế bào hủy xương
– Ở nơi màng hoạt dịch gắn vào bề mặt quanh
xương, gần rìa sụn khớp
– Loãng xương quanh khớp
– Mỏng bè xương ở vùng metaphysis
10
Giải phẫu bệnh
11
SINH LÝ BỆNH
12
 Sinh lý bệnh
• Tương tác giữa 3 yếu tố
– Di truyền
– Môi trường
– Miễn dịch
• Dẫn đến sự rối loạn điều hòa hệ miễn dịch
và phá vỡ sự dung nạp tự thân
• Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ
13
Sinh lý bệnh
14
Sinh lý bệnh
15
 Sinh lý bệnh
• Yếu tố môi trường: Khởi kích hiện tượng
viêm
– Thuốc lá: Bộc lộ citrulline
– Vi sinh vật: Thụ thể Toll-like
• Giai đoạn tiền lâm sàng
– Phá vỡ dung nạp tự thân
– RF và anti-CCP xuất hiện trước biểu hiện lâm
sàng
16
 Sinh lý bệnh
• Tế bào T tự phản ứng (CD4?)
– Bất thường sửa chữa DNA
– Bất thường tín hiệu tế bào
• Tế bào B
– Chuyển thành tương bào và tạo ra nhiều kháng thể
(RF, anti-CCP)
– RF và anti-CCP tạo phức hợp miễn dịch ở khớp
khởi kích hiện tượng viêm
• Đại thực bào: Tiết ra nhiều cytokine
• Nguyên bào sợi, tế bào hủy xương
17
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
18
 Viêm khớp
• Khởi đầu
– Cứng khớp buổi sáng (> 1h) và giảm dần khi
vận động
– Biểu hiện sớm nhất ở khớp nhỏ bàn tay, bàn
chân
– 1 khớp, ít khớp (<= 4), đa khớp (> 5)
– Đối xứng
19
 Viêm khớp
• Diễn tiến
– Khớp khuỷu tay, bàn-ngón, ngón gần
– Viêm gân-bao hoạt dịch gân duỗi ngón
– Biến dạng khớp bất hồi phục do viêm mạn và
phá hủy mô
• Biến dạng cổ thiên nga
• Biến dạng boutonniere
• Biến dạng chữ Z
• Bàn chân bẹt
– Tổn thương khớp trục-đội cột sống cổ
20
Biến dạng khớp
21
Biến dạng khớp
22
Biến dạng khớp
23
Nốt thấp
24
Nốt thấp
25
Biểu hiện ngoài tim
26
 Tình trạng phối hợp
• Bệnh lý tim mạch: Tăng nguy cơ
– Bệnh mạch vành
– Xơ vữa động mạch cảnh
– Suy tim
• Loãng xương
– Hoạt hóa tế bào hủy xương
– Glucocorticoid
• Suy sinh dục
27
CẬN LÂM SÀNG
28
 Xét nghiệm
• Máu
– Tăng marker viêm không đặc hiệu: CRP, VS
– RF, anti-CCP
• Giúp phân biệt với các bệnh lý viêm đa khớp khác
• RA có độ đặc hiệu thấp hơn, có tính tiên lượng
• Anti-CCP có độ đặc hiệu 95%, có tính tiên lượng
• Dịch khớp
– Tăng bạch cầu do viêm mạn
– Chủ yếu là bạch cầu neutrophil
– Giúp loại trừ viêm khớp do tinh thể hoặc do nhiễm
khuẩn
29
 Hình ảnh học khớp
• X quang
– Loãng xương quanh khớp
– Phù nề mô mềm
– Mất khoảng khớp đối xứng
– Mòn xương dưới sụn
– Lỏng khớp
30
Hình ảnh học khớp
31
 Hình ảnh học khớp
• MRI: Nhạy hơn
– Viêm bao hoạt dịch
– Tràn dịch khớp
– Thay đổi xương và tủy xương sớm
• Siêu âm
– Hủy xương (> x quang)
– Viêm bao hoạt dịch
32
Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR
2010
33
ĐIỀU TRỊ
34
 Nguyên tắc điều trị trị
• Điều trị sớm, tích cực để phòng ngừa tổn
thương khớp và tàn phế
• Thường xuyên điều chỉnh điều trị với phối
hợp thuốc khi thích hợp
• Cá thể hóa điều trị để tăng đáp ứng và
giảm tác dụng phụ
• Đạt lui bệnh trên lâm sàng
35
Tình trạng lui bệnh
36
 Điều trị
• NSAID
– Điều trị hỗ trợ triệu chứng
– Giảm đau và kháng viêm
– Hạn chế dùng lâu dài do tác dụng phụ
• Glucocorticoid
– Tác dụng
• Kiểm soát bệnh trước khi DMARD có hiệu quả
• Điều trị đợt cấp
• Giảm hoạt tính của bệnh
– Nhiều tác dụng phụ
37
 Điều trị
• Thuốc thay đổi diễn tiến của bệnh
(DMARD)
– Methotrexate
• Chọn lựa điều trị
– Leflunomide
• Tương tự methotrexate
– Hydroxychloroquine
– Sulfasalazine
38
 Điều trị
• Hợp chất sinh học: Tác động lên cytokine
và phân tử bề mặt tế bào
– Thuốc anti-TNF alpha
– Anakinra
– Abatacept
– Rituximab
– Toxilizumab
• Chất ức chế phân tử nhỏ
– Tofacitinib
39
 Điều trị
• Điều trị vận động
– Tất cả bệnh nhân
– 30 phút hoạt động cường độ vừa/ngày
• Dụng cụ hỗ trợ
– Dụng cụ chỉnh hình
– Nẹp cổ tay
• Phẫu thuật
40
Tiếp cận điều trị RA sớm (< 6 tháng)
41
Tiếp cận điều trị RA muộn (> 6 tháng)
42
Theo dõi khi điều trị thuốc
43
Theo dõi khi điều trị thuốc
44
 Kết luận
• Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý viêm khớp do
tự miễn thường gặp nhất
• Bệnh gây ra tàn phế và tác động xấu đến chất
lượng cuộc sống
• Biểu hiện bệnh xảy ra tại khớp và ngoài khớp
• Chẩn đoán cần toàn diện dựa vào hệ thống tiêu
chuẩn
• Việc điều trị cần tuỳ theo giai đoạn bệnh nhằm
đạt đến tình trạng lui bệnh
45
 Tài liệu tham khảo
• Rheumatoid arthritis. Harrison’s Principles
of Internal Medicine version 19. 2015.
• 2015 American College of Rheumatology
Guideline for the Treatment of Rheumatoid
Arthritis. 2015.
46
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN
47