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    eee ORM REO DONNA PARA UCENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY W# 28976 Ley Merco de Ueercie de Funcionamientoy Modifeatortes eee: Pagina: a de 2 Fecha dé recepeién: IN" de reabo de pago: i : [HfODALIDAS OEL TRANATE QUE SOUGTA (iarcayindy de una alernativa st coreiponde) cencia de Funcionamiente ] tense Uaenele de tunconamienta ribs autoteacén e aruncis Publ, Cambio o reetifaciones Modtencén de srs, Persona jude (slo completa secclones yi) IN" de Ucencladeundonamlento, Ines nueva denominain onomtre comer |Comble de denominacién nombre comercial de ives elicend de unelenamvento a 7 Tete de cence de Fnconante pear secnes ty adr ‘Enpledecontat de transference), *dellcenl de funelonamienco ean pact = loves terechan Ucenclas para mercados de abastogperas comerelery canes emetdles eS 2 L ~ WbaTOS BEL SOUIGTANTE i 2 Boetdes Nombres7 haz aoc LN" DNI/ N* Ce. NT RUC Teléfono Corio electronica”: Dea Leis. I A Ant Daz JOrras. I Ach J 58 HH, /ORr Distrita v Provincia : IM QATOS DEL REPRESENTANTE CGALO APOUERADD ‘Apelidos y Nombre NTONI/WCE, 'N Ge paride slecirdilcay dslento fa nseripca SUNARD [de corftspor ie) TY BATOE DEL ESTABLECIAIENTO™ Nombre comercial céaigo civ = ro/s Actividad” z Zoniticaciéa ‘Re iedeaTPye] Ovo Wnt ape] Ores UB TRAM Oves rence aa ‘Agtoriacign Sedoral [de erteponded : Ended que otorga suoriacien Denominacion dele avtoruaclénsectrial | Fecha desutortacgn] Nimere da wioTiaa®, I ‘Area total Zelictada (ni) be i 1p ‘CMedibis We ubleadiga 9-Day =e GERENCIA DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA ANEXO 4 DECL, CION. DA DE CUMPLIMIENTO DE C1 ICIONES PARA EL FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES EN EL DISTRITO DE SANTIAGO DE CUSCO Yo, , conductor del eee establecimiento comercial denominado ae eh ee . del distrito de Santiago, provincia y departamento del Cusco, DECLARO BAJO JURAMENTO ubicado en ue tengo conocimiento de que debo cumplir con las siguientes condiciones, una vez obtenida la Licencia de Funcionamento de mi establecimiento: 1) Desarrollar tinicamente el giro autorizado en la licencia otorgada, caso desee cambiar el giro de mi establecimiento, deberé solicitar una nueva licencia de funcionamiento. 2) Cuando desee desarroliar mi actividad comercial en una direcoién distinta a la direccion autorizada en la Licencia, deberé solicitar una nueva licencia de funcionamiento. 3) EI horario ordinario de tos establecimientos que han obtenido su Licencia de Funcionamiento para desarrollar sus actividades rige desde las 06:00 a.m. hasta las 22:00 horas. Por medio de la presente me informo ademas, que el desarrollo de actividades comerciales en un giro, direccién u horario diferente al establecido en mi licencia de funcionamiento, es pasible de sanciones pecuniarias (Multas), de acuerdo a lo establecido en el ESCAMUL y la REQUISA de mi licencia de funcionamiento, En tal sentido, me comprometo juradamente a respetar la presente Declaracién Jurada, Santiago, de del 2024 Nombre DNI 7 \CULOS PUBLICOS DEPORTIVOS Y NO DEPORTIVOS - ECSE TERN SERA Traore TEBE srorincna ncoeeTeeaTT reman me nema 7 O ror FRR peer) free seme few) fame RIG en TRACER ANRC RE ee Kraneemmat oo [Sree RSENS Raa RADON TARR RATE mone} [rsraoimcint | eseuransomenoa 7 oe ores bw cameroeemmcmn ze fen [mconsac [ee [oe Sea erp ram Ta jReroea eae Pesca CREE TBE para rE pre peiusiaeena ERTS PreroaaRETRCREr ei [RRR EURO TERE TRETOTTSEGT Ne OGUMENTOS PRESENTADOS | fseromauo meanenSmanay 7 anand Seal Ribieetua ees = SS as a SSSA Sine son ramaoe ere), | oD [sree de oka oper salt ee se ennet gtne A WESTER Surasisaigeaearemsaer ec | ae co actin, o [coro ol cic e ara 4 eT Se yp maaan a (1 Fee mea tonaarene 2 a scaly Sama eat So Sa ey ee Tr RS os Oe Se ———— | eT a — [ea epee nce rps aq mts poieas aa Jeane onesies cranes cee [te sac, srg nm aS erg [ren e'n nol dere F >see openness, nae dence frm o rte beater ae a (1 Seca a teabet or rteara aoe oO fn Osos os a 74 ay ae Pes fen nar sei a Conor oo: DEL CERTINGADO DE TSe eas SE 3 Ws manos 0 naan wm bt —— ty eectaas Mat Beceem sesame | TSEPOSTERORT_) TISEPREWAT ) [sien tema ta marae mn ate TE eat ln rea g nee Cos ds agg POV NESTE [Ferns Tentoar ene [z2muacn toga Soran cet) I eS ROE FS a FET ARGO DERE SUSTATE Fie Poor eso eri Let Fa [iva Recep soe fowrce: _ ANEXO.2 INFORMACION PROPORCIONADA’ POR EL SOLICITANTE P; 'ARA LA DETERMINACION DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCION [ORGANO EJECUTANTE: DATOS DEL SOLICITANTE ‘SONDUGTOR ADNRISTRAGORTy _aEPRESENTANTELEGAL( ) Troma razon Soom Rue: lousres yareilbos PRICE tr DATOS DEL ESTABLECINIENTO OBIETO DE NSPEGEI DIRECCION UBICACIGN [OCALIOAD: STATO: PROVING. TD PaRTAENT CARACTERISTICAS DEL ESTABLEOMTENTO OBIETO DE NSPETGTSN DECLARADAS POR EL SOLGHANTE FUNCION, [itarearconuna og [No corresponde F SALUD, Ht Pricer Nivel de ateneln an arias de feranTonio — eleva: Poost posta de sad, con 2 sto + ienes Guia con canes de HigamTaT frees | {Cotegovia¥:Hospaley cincas de stencén pnw Fcsteearer ide Nenelén [ist ws ro asec sama on caRe Rapa = [Seta Hospines yes as etree vests ae expecalindo [2 ENCUENTRO p 1 Eaeacin con carga do Soparios hada 50 personas [22 Etlicacén con carga de ocupantes mayor 80 personas” Se actividad oo eneuento we rela en el a . HOSPEDAJE Picatleoninics de Hospedaje ce o hata estas yaaa @ poo ecolodge, albergue 0 sain ubicad en culaiera doles cuatro (pisos, sin sétano, 2 Esitlecinionios de Hospadale deo hasta 3 esta ublcado on cusiulra do los cut (4) pisos, can sétan, = Hospeoj cen do cua (0) pos, oestbiecnino lado ov a superar al cuare, [Pat tao po de hospedsje que cuenta con tao de esadoranions cox rea mayor a 600m2 0 250m] [ cepdsitos servicios goneraie. EDUCACION Centos de etuscn rill pinata ysecundara para pasate con iscapacdad: hasta Ves (3) poe, [B 2 Toda ecfcactn educatva mayor a (3) bos, J Certo ce Eaucactn Svpafor: Universidade, instios Coos yEsoodae Superores, pA Teds ecticacinremodelae oaconicionada para uso eda, INDUSTRIAL [ier at dnt manawa span eShoaowe psec pe, Buemacropat tar nrc eee sm Li YYhasla4 ise, ecolbdge, aberue o extDlecnent] ok ANEXO 3 REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL [meas [52 maui on Goal [83 Fiies ce poate epeahas © mats oberon, Talos Fob Ge FOO ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCION [ConoucroR /ADuNSTRADORT [RerResertanre zen) PROPETARIOT [reensocar [Roc Jrowsres vaPeiunes- [TEEFONOS. [omrce wr (OS DEL ESTASLECIEM DENA [AcTIMOAD © GRO: RECON UscAGoR [focatoa. ROM pera SLASIFICACION DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMENTO OBIETO BE NGF pee BEE ESCO Sire Moen Sea [Biker eine ae SALUD [Lt Fier eo an oh canes Te eon i Sever: Perl psa ste ens de proraT eTsad REIS. fala des comune be, 2 Prine de wenn scams de mass a ase: Cn de sus eto mb, caro IES SONGS TS Fs Priner el esas i veo [voutienes i. Soqnio eds Raa [eve uustos no alberto ina conse de ONS [acra : eapsesycricas de ata mer rT Ie Rene fie vsutos no evrauiceries 6 cer con conn de ona oa [Stee tne is eon ected tue epomaaas——— P ENCUENTRO [2: Eten con cra de ecparios ara Spero EDO [22 Edtcacin con care de oepates mayor alt ponoman MeDO [5 le echiiad de enantio ereslen en ella [24 Easiness esrson bs agueris Oe Gann, cai, Foparaec, Ba] [esses cece, antsto, aur, cents de omens, tier eddies, tone a ts, ctecs, pss, estamos, amos, pldepervn, pare de Guest rosopees fs. HOSPEDAIE i Enscnee de Fosptie do o Tata 3 eaiolary tas 7 pln, seabdp aENOE ee sabre odo en cuneracals custo ios, ssn [22 catbncirss e Hespstae co had 3 estan y ha 4 pl, SOOSU SESE eae ester uiato en uagradelee canto (i) cs, can tan. 2 especie cen is de nto iso etalecirieno eat nfo pero ae = Pia Pe tof dase qu eta con elano de estcoarieno con he raya SUDnEf [Govt oe ean ica par y sca, par pans cn SacanODGE TST a J. Tod ectcactn eave ayara poe |: 3 cane ce Eden Super Universi aloe, Conta Esc Spas ——| |:# To estostn nnocehds oaandcbnaa pan srsanaee ne — 5. NOUSTRIAL 5%. Tar Asso, done se tansorman Pananinons 0S eyed Ge rasiGnas Ran ils 0 ssc en mutvos predutes El eabcnenn pune ind un Sea dextade a weno Ecsiecntscnia con tn de Gas mds da Pot (OL) go acco en conten repre 8 15a (118.189) 8.7). apace ANEXO 4 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN LA EDIFICACION | Datos el Establecimento Objeto de Inspeccn, LA.+Requiere Licencia de Funcionamiento No requere Licencia de Funcionantento (=I 12.-Funci: ALMACEN [3] COMERCIO [—] ENCUENTRO[_] EDUCACION[_) HOSPEDAJE[_] SINDUSTRIA[—] OFICINAS ADMINISTRATIVAS [—) SALUD = 13. Giro Actividad: \4.-La capacidad del establecimiento es ‘persons (efor), cumpliendo con sefalado en el Reglamento Nacional de Edficaciones RNE 15.-Laedificacion fue consinida hace __ afis. El gio o actividad que se desarola en la ediicaciontlene una antigledadl de __afos. 18; Declero que mi Establecimiento Objeto de Inspecci6n, tine ls siguientes éeas: ‘Area de terreno 5 m2 ‘rea techada por piso “eto m2 240 = m2 3er0 m2. to m2, ‘Otros Piso: m2. ‘Area techada total m2. ‘rea ocupada total m2, Piso: Espace habialeinlago por una superioe arb Vanstale yuna Cobre ques och. soon Gla exberara fa pare dea aura de so (Buono de Noma G40 ce Reglament Nacional deEaeacene - RN). No incu caro de bombaso manunas en sitano oa, cand sis ro ccupen acta dl ive ‘res Oeupada: lr oa clio corespondlnt, quence es techni ibs. Supriyo rats yn achar de dino propiedad ‘lava 0 comin de un rneble yo ried Inti, elma poe Indo de ura plgona irazada ena car extol mus del primo bre ele dl muro divisor en ease decane con era nod rnblls, No ine los duos vertcales do unas y vente. Are nico ‘G.K0 RN) fea ocupace total e cal de lo dglete maner: Suto cl read orene ms Seas echaas oper del segundo piso, eyend esr ol caso la azteca. Ea caso de et slaro a rea ve active al roa oxipde it ‘rea Techeda: Super yo dea ques alee mando la proyeson de bs msde polgoral él tcho que encier cada pt. Noforsan pt el rea techs: ducts de uminadn y vein, lnques dra y do epue, cuato de mBgunas, ales para protectin de nis, blenes (Arco neo Gov0 RE). IL-Decaro que mi Establecimiento Objelo de Inspeccién cumple las caractersticas que han determinado el nivel de riesgo bajo © riesgo medio segin clasifcacin de la Matiz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de "Inlormaci proporcionada por el slants para la determinacin del vel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspeccién® yen el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspeccién”(Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecucion 4e Inspeccién Técnica de Seguridad en Ediicaciones respectivament), ll: Dedlaro que mi Establecimieno Objeto de Inspec se encuertra implementado para el po de actividad a desarror cumplendo con las siguientes condiciones bésicas (marcr on x): N® | LAEDIFICACION Si | No Corresponde {| Nose encuentra en proceso de consiucsionseginio establecido enol arfeuo rico de Ia Norma G 040 Defricionas del Reglamento Nacional de Ediicaciones 7 | Cuenta con servicos de agua, leticdad, y los que resulen eseclales para o 2 _| esarrto de sus actividades, debidamente instalados e implementados. 3 Cuenta con mobliaro basicae nstalado para el desarot dea actividad, 41 | Tine os equios o artefacts debiarentsinstalaos oubicados,respecvameie, en los lujares de uso habitual o permanente IV. Dectaro que mi Establecimiento Objeto de Inspeccidn cumple con las condiciones de seguridad sefialadas a continuacién, las mismas que me comprometo a mantenerasobigatramente (iarar con 0): a ‘CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD cut ltcheeae RIESGO DE INCENDIO PARA TODAS LAS FUNGIONES 'MEDIOS DE EVAGUAGION, SENALIZACIONY OTROS T | Los medios de evacuacion (pasadizos,escaleras, accesos y saidas) dal eslablecimiento presentan tun ancho minimo de 1.20 m yl que permilan la evacuacién de ls personas de manera segura. NE AD. 1-4. 7] Los riedos de evacuacibn (pasadins, escleras, aosesos y saldas) se encuenan libres de obstiuls. INE A130 At 13:AD10 A125 ‘7 El estableciniento cventa con sefiizaciin de seguridad (Grecconsles de said, sada, zona en caso de sismo, iesgo eléctico, exiniores, ous) RNE A190, At 38, NTP 399.101 | 4] Canta con tues de emergencia operates. RNE-A130 Jet. <0 ST tas putas que se uflizan como medias de esacuacién abren en el senda del fj de bs ‘evacuanies 0 permanecen abirias en horario de atencién, sm obstrur la Wire cculacién y Levacuaciin. RNEATSO At 5y6 '€| Em caso de contar con un ambien con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso, la puerta ‘e salita cuenta con barra snips. RNE ATSO At 7 No euens con material combusibi oinfamable debojo de las escairas que Svan como meds de evacuation (cartones, moebies, pistons obos silanes]. RNEADIO AA 2,516 INSTALACIONES ELECTRICAS El gabinele es de material meticoo de resina lemnoplasica y se encuentran en buen eslado de conservacén, CNE-J 020024, 020 26 7 | Cuenta con interupiores termemagnétices y conesponden @ la capacidad de come do los conductores eécticos que protege. No iz laves Spo cuca. CNE-U 080.010, 080.10, 080400, "Cuenta con un cruio elécticn por cada interuptor iemomagnéticn. El ible tne un ierupior oneral en Su intavior 0 adyanente al mimo, CNEL C8002, GH, 620.400 7] No uiliza conductores fexbles (ipo melizo) en inslalacones permanentes de aiumbrado yd Jomacoriente. CWE 030.0103 "| Los croulos do lomacorionis no estan sobrecargados con exensiones 0 adapiadores. CNEU 000.1002 T | Cuesta con exinioes operatives y en canted adccusda de anverdo al vieago existe en ‘tbieciienin. ep 300422001 ao eearpex Ta Cant Palo Gio Saco POS ‘Ges Csi - C02 ‘Asia de PO a | _ ae | 7 Tie exires cnian cn Kaela do conc y manana acualzada, a una ala no mayer de 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesbles. Los extiniores tienen constancia do cperavidad y manleniniento,RNE A130 ART 163, 165, NTP 350.04-1 | Los exniores ubicados a la intompeie estan eolocados dev de gabineles 0 coberores. RNEA Ls cinios (batons) de Gas Licsado de Prien (CLP) Spo 10 (renae a 25g) que ozertan aon ‘mangueras del ipo flexible, se encuenitan en buen estado de conservocon (sin eeduras, ores de grasa, pas, con sujocién firme con abrazaderas. OS N" 027.84 EM. S$OART 163,165, NTP 350 043-4 “T‘Cuenta con plan de Segui para hacer fenle alos resgos de incendo y ofos vneuados ae scivided, para estableomionns de os 2 me pisos. 0S N” 0122018 PCM . ' | Las instalaciones de GLP que ullizan Gindies tipo 45 (mayores a 25Ka),Nenen uberis de cxbre ‘feo gavanizado. 0S N" (27.94 Ek 7 | Les clos de GLP estin todos de niemupioes a wna distancia mayor a 020m, y mayor 8 (5m de lomacorientes, se ubican en gure venSlades y loads de cualquier fuente de calor. DSW O27 HEM. 7 Los clindres de GLP no se encueniranubicados en nivel de semisilano,silanos,cajas de escalea, a cm nin agian TRA FONG COMER 7T] Cuenta con un sistema de dloocin y lama de incandies cealizado operatvo. Se encueniran ‘exceptuados: Restaurantes con évea consinida menor 3 300 m2, mercado minorsa sin tcho ‘comin quests indepensirtes) soo pusador de alana. fend de fea techada menor 3 2502. NE AT20 A. | Cuenta con exintores operaivos en cantdad adecuada de aelao de potaso para ambentes que ‘uenlan con freidora,produoon humos y vapoes de grasa NTP 350.053:2011; RINE A-190 A. 165, PARATLA FUNGION ENCUENTRO ‘ambiente que cuentan con fedora, producen humos ywapores de grasa. NTP 3SM2014; NE. $30 165, TT Cuenta con un sisioma de deleccin y alama de incendins cenvaizado operaivo. Estin os locales manos a 1002 de rea lect. RNE A S30 At S3 [ZT Cuenta con exinioes oporaivos en canbéed adenunda do eeataio do polasio (Tipo K) para ‘PARA LA FUNCION DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS [1] Cuenta con un sisiera de deleccin y alama de incendos cenratzado operaivo. (Esta ‘excepuodes los locales menores a 280 mi de planta techada pr piso y hasta 4 pisos, requiendo ceeste caso slo plsador de larma).RNE A130 A 90 aa edificaciones con conformidad de obra de una anfigiedad no mayor a (5) os 24 uonla con sistema de delecciény alarma de inosndios centalizado operavo con red himeda do ‘aqua conta ineendos y gabinetos de mangueras y con sistema automaico de rocadores para ofcinas de mas de cinco (5) iveles. RNE A190 At. $0 ‘Cuenta con dos escaleas de evacuacion a pruaba de fuego y humo y se encuentran operatives NE AO0 At 26 ‘Cuenta con una esealera de evacuadn a prueba de fuego y humo y se encveira operaliva, ya el eco ene una altura no mayor a (20) trenta mets, a planta completa Ge piso no supera ea maxima de 650m, la carga masima de evacvares por planta (piso) no super tas 100, personas, dala edficacién cuenta con un sistema de detecin y alarma de incendos centlizado |yeumplo tami con las dams exigencasestabiocidas en el RNE.RNE A130 A280) PARALA /FUNGION SALUD 1 ‘En caso de conar con un distema de deli y lara deincondiocenraizado, este se encvenra ‘operat; est 6s obigtorio para conlros do salud de dos o mas pisos. RNE A 10 An 53 A En caso de conar con escalera de evacuacon pesurzada,ésla se encuenta operalvay cueria con constancia de operatvidad y mantenimento. NEA O10-A26-b 3 “En caso de conlar con un sistema de proleccin contra incendios a base de agua, (gabinees conra incendio yo rociadores), estos se encuenran operalvosy cuenia con consancia de operavidad ‘ymanierimiento, Para cantros de salud de reso mas niveles es oblgatorio. RNE A-T30Ar.100, 188 0,105,153. [FUNCION HOSPEDAJE PARALA 7 ‘Guonta con exinores operalvos en cankdad adecvada, do acelalo de potas (Tipo K) para ‘ambientes que cuentan con fedora, producon humos y Vapores Ge grasa. NTP 380 432011; RNE ASO A 165, 2 ‘Cuenta con un sistema de deleccidn y alarma de incendios ceniralzado y se encuentra operative. RNE ALISO ARTI RIESGO DE COLAPSO PARA TOI DAS LAS FUNCIONES 7 Ta eimentacién o parte de ola no Se encuentra expoesia,Inestale en peligro de colapso como conseouencia de fracones de agua eosin, socavariento, ors. ANE E.50. Estructuras de concreto Tas estructures de concreto no prsenian') Feuras, gros, aduras, dafenones,pandeos, mures incinados, varilas de acero expuests a laintompere sin recubrimiento en: eoiumnas, vigas, loses e teches, ete, i) deteraro por humedad producido por: iraciones, de langues y cistemas de ‘amacenamienio de aqua, de lquios, teris rota, las, et, ofas falas estuctrales. RNE E060, {as esiruuras de la edficacin (sas y gas de techos, azole olsas en rvels intermodios), no peesentanfsuras, grits, rajadura, pandecs, defesones,humedad, cos; como consecuencia e sobrecargas exsiontos produiéas por: tanque elevado, equips, antenas, panel publotaro, ‘os. RNE E080, 020 ‘Los muros de conienciin en sotanos, en cecos y os, no presentanfisures, gles, réjaduras,

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