Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KABUPATEN TEBO SEKRETARIAT DAERAH Jin. Lintas Tebo - Bungo Km. 12 Muara Tebo - Kode Pos 37271 Komp. Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung Telp. (0744) 21290 Fax. 21316 Muara Tebo, 30 November 2020 M Kepada Yth 880/208/BKPSDM/2020 Kepala Perangkat Daerah dalam Biasa Lingkup Pemerintah Kab. Tebo :- dip : Proses Pengajuan Pensiun PNS Tempat dan Janda Dudanya dengan Sistem Docudigital ‘Sehubungan dengan surat Kepala Kantor Regional Vil Badan Kepegawaian Negara Nomor 431/KR.VIVBKN.K/X1/2020 tanggal 19 November 2020 perihal Penerapan Aplikasi Sistem Pengiriman Berkas Docudigital BKN di Kantor Regional VIIBKN Palembang, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 1. Pengurusan Pensiun PNS dan Janda Dudanya akan dilakukan secara elektronik menggunakan aplikasi Docudigital mulai 1 Desember 2020. 2. Berkas usulan Pensiun untuk jenis Batas Usia Pensiun (BUP) dan Atas Permintaan Sendiri (APS) diserahkan paling lambat 6 (enam) Bulan sebelum ‘TMT Pensiun. 3. Kelengkapan berkas usulan pensiun disampaikan Kepada Bapak Bupati Tebo Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tebo. 4. Semua berkas agar dibawa/diantar ke BKPSDM Kabupaten Tebo oleh Kepala ‘Sub Bagian Umum, Kepegawaian dan Aset masing-masing Perangkat Daerah. 5. Berkas Usulan Pensiun disampaikan dalam 1 (satu) rangkap dan semua bahan di Scan dengan Mesin Scanner Maksimal File 2 MB dalam format .pdf, bahan yang telah di Scan di kirimkan dalam bentuk CD, dengan format penamaan file terlampir. Demikian kami sampaikan untuk dapat dipeqo i, untuk menjadi perhatian. ‘Tembusan Yth 1. Bapak Bupati Tebo sebagai Laporan. 2. Arsip.Lampiran! —_ : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo Nomor : 880/ 208 /BKPSDM/2020 Tanggal © November 2020 KELENGKAPAN BERKAS USULAN PENSIUN 1. BATAS USIA PENSIUN (BUP) 1. Surat Pengantar Pensiun dari Instansi Induk. 2. Data Perseorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) dari BKPSDM. 3. Surat Pemyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Inspektorat 4. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pemah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum tetap dari Atasan Langsung (Pejabat Es. 1!) 5. Foto Copy SK CPNS dilegalisir. 6. Foto Copy SK PNS dilegalisir. 7. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir. 8. Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (bila ada) dilegalisir. 9. Foto Copy Surat Nikah/Cerai dilegalisir. (KUA/Dinas Dukcapil) 10. Foto Copy Akta Kelahiran Anak dilegalisir (Dinas Dukcapil). 14. Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir (Dinas Dukcapil). 12. Foto Copy SKP (Sasaran Kerja, Capaian Kerja dan Prestasi Kerja) 1 tahun terakhir dilegalisir. 13, Pas Foto Hitam Putih Terbaru ukuran 3x4 (5 lembar). ATAS PERMINTAAN SENDIRI 1 Surat Pengantar Pensiun dari Instansi Induk. 2. Data Perseorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) dari BKPSDM. 3. Surat Pemyataan Tidak Pemah Dijatuhi Hukuman Disipiin Tingkat Sedang/Berat dari Inspektorat. 4. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum tetap dari Atasan Langsung (Pejabat Es. I!) 5. Foto Copy SK CPNS dilegalisir. 6. Foto Copy SK PNS dilegalisir. 7. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir. 8. Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (bila ada) dilegalisir. 9. Foto Copy Surat Nikah/Cerai dilegalisir.(KUA/Dinas Dukcapil) 10. Foto Copy Akta Kelahiran Anak dilegalisir (Dinas Dukcapil) 11. Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir (Dinas Dukcapil). 12. Foto Copy SKP (Sasaran Kerja, Capaian Kerja dan Prestasi Kerja) 1 tahun terakhir dilegalisir. 13. Pas Foto Hitam Putih Terbaru ukuran 3x4 (5 lembar). 14. Surat Keterangan dari Tim Penguji Kesehatan (Untuk Pensiun Uzur) 15. Surat Permohonan Berhenti APS sebagai PNS. (format terlampir) 16. Surat Keterangan Bebas Pinjaman Bank (Ditanda Tangani di atas Materai Rp. 6.000). JANDA/DUDA 1. Surat Pengantar Pensiun dari Instansi Induk. 2. Data Perseorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) dari BKPSDM. 3. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Inspektorat 4. Surat Pemyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pemnah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum tetap dari Atasan Langsung (Pejabat Es. Il).Foto Copy SK CPNS dilegalisir. Foto Copy SK PNS dilegalisir. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir. Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (bila ada) dilegalisir. Foto Copy Surat Nikah/Cerai dilegalisir.(KUA/Dinas Dukcapil) . Foto Copy Akta Kelahiran Anak dilegalisir (Dinas Dukcapil). Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir (Dinas Dukcapil) Foto Copy SKP (Sasaran Kerja, Capaian Kerja dan Prestasi Kerja) 1 tahun terakhir dilegalisir. Pas Foto Hitam Putih Terbaru ukuran 3x4 (5 lembar), Foto Copy Keterangan Kematian dari Kepala Desa/Lurah/Cama Foto Copy Keterangan Janda/Duda dari Kepala Desa/Lural mah Sakit dilegalisir.Lampiran Il _ : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo Nomor 880/ 30¢ /BKPSDM/2020 Tanggal 30 November 2020 KELENGKAPAN SCAN BERKAS USULAN PENSIUN DAN FORMAT PENAMAAN FILE 1. BATAS USIA PENSIUN (BUP) NO. JENIS BERKAS FORMAT PENAMAAN 4._| Surat Pengantar Pensiun dari Instansi induk. ‘SURANTAR_[NIP Baru]. pdf Data Perseorangan Calon Penerima Pensiun DPCP_[NIP Baru].pdf (OPCP) dari BKPSDM. 3. | Surat Pemnyataan Tidak Pemah Dijatuhi Hukuman | SUPERHD_[NIP Baru].pdf Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Inspektorat. 4, | Surat Pemyataan Tidak Sedang Menjaiani Proses_ | SUPERPDNA_[NIP Baru].pdf Pidana atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum tetap dari Atasan Langsung (Pejabat Es. I!) 5._| Foto Copy SK CPNS dilegalisir. ‘SKCP_[NIP Baru].pdf 6._| Foto Copy SK PNS dilegalisir. ‘SKPN_[NIP Barul-pdf | 7. | Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir SKATASAN_[NIP Baru].pdf dilegalisir. 8. | Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (bila ada)__ | SKPMK_[NIP Baru].pdf dilegalisir. ‘9. | Foto Copy Surat Nikah/Cerai dilegalisir (KUA/Dinas_| SNIKAH_INIP Baru]. pdf Dukcapil) 10. | Foto Copy Akta Kelahiran Anak dilegalisir (Dinas. | AKTALAHIR_[NIP Baru].pdf Dukcapil). 17. | Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir (Dinas DAFKEL_[NIP Baru].pdf _| Dukcapil) 12. | Foto Copy SKP (Sasaran Kerja, Capaian Kerja dan | SKP1THN_[NIP Baru].pdf Prestasi Kerja) 1 tahun terakhir dilegalisir. 13._| Pas Foto Hitam Putih. PASFOTO_[NIP Baru].jpg Il. ATAS PERMINTAAN SENDIRI No. JENIS BERKAS FORMAT PENAMAAN 7__| Surat Pengantar Pensiun dari instansi Induk. ‘SURANTAR_[NIP Baru].pdf 2. | Data Perseorangan Caion Penerima Pensiun DPCP_[NIP Baru]. pdf (OPCP) dari BKPSDM. 3. | Surat Pemyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman | SUPERHD_[NIP Baru].pdf Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Inspektorat. ‘4. | Surat Pemyataan Tidak Sedang Menjalani Proses | SUPERPDNA_[NIP Baru].pdf Pidana atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum tetap dari Atasan Langsung (Pejabat Es. II). 5._ | Foto Copy SK CPNS dilegalisir. SKCP_INIP Barul.pdf 6._| Foto Copy SK PNS dilegalisi. ‘SKPN_INIP Baru.paf 7._ | Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir ‘SKATASAN_[NIP Baru].pdf dilegalisir. 8. | Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (bila ada)__| SKPMK_[NIP Baru].pdf dilegalisir. 9. | Foto Copy Surat NikahiCerai dilegalisir(KUA/Dinas_| SNIKAH_[NIP Baru]. pdf Dukcapil)(Untuk Pensiun Uzur) 70. | Foto Copy Akta Kelahiran Anak dilegalisir (Dinas__| AKTALAHIR_[NIP Baru].pdf Dukeapil) 77. | Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir (Dinas DAFKEL_[NIP Baru]. pdf Dukcapil). 72. | Foto Copy SKP (Sasaran Kerja, Capaian Kerja dan_| SKP1THN_[NIP Baru]. pdf ___| Prestasi Kerja) 1 tahun terakhir dilegalisir. 73._| Pas Foto Hitam Putih. PASFOTO_INIP Barul.jpg 14. | Surat Keterangan dari Tim Penguji Kesehatan ‘SKETMEDIS_[NIP Baru].pdf 5. ‘Surat Permohonan Berhenti APS sebagai PNS. (format teriampir) ‘SPHENTIAPS_[NIP Baru].pdf Desa/Lurah/Camat dilegalisir. 746 | Surat Keterangan Bebas Pinjaman Bank (Ditanda__| SKETBANK_[Nip Barul.pdf Tangani di atas Materai Rp. 6.000). JANDA/DUDA NO. JENIS BERKAS FORMAT PENAMAAN 1._ | Surat Pengantar Pensiun dari Instansi Induk. ‘SURANTAR [NIP Baru].pdf 2. | Data Perseorangan Calon Penerima Pensiun DPCP_[NIP Barul.pdf (OPCP) dari BKPSDM. 3. | Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman SUPERHD_|[NIP Baru].pdf Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Inspektorat. 4. | Surat Pemyataan Tidak Sedang Menjalani Proses | SUPERPDNA_[NIP Baru].pdf Pidana atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum tetap dari Atasan Langsung (Pejabat Es. Il). 5._| Foto Copy SK CPNS dilegalisir. ‘SKCP_INIP Barul.pdf 6._| Foto Copy SK PNS dilegalisir. ‘SKPN_[NIP Baru.pdf 7. | Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir SKATASAN_[NIP Baru].pdf dilegalisir. ‘8. | Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (bila ada) ‘SKPMK_[NIP Baru].pdf dilegalisir. 9. | Foto Copy Surat Nikah/Cerai dilegalisir (KUA/Dinas_| SNIKAH_[NIP Baru].pdf Dukcapil) 10. | Foto Copy Akta Kelahiran Anak dilegalisir (Dinas AKTALAHIR_[NIP Baru].pdf Dukcapil). 11. | Foto Copy Kartu Keluarga dilegalisir (Dinas. DAFKEL_[NIP Baru].pdf Dukcapil). 12. | Foto Copy SKP (Sasaran Kerja, Capaian Kerja dan | SKP1THN_[NIP Baru].pdf Prestasi Kerja) 1 tahun terakhir dilegalisir. 13._| Pas Foto Hitam Putih. PASFOTO_[NIP Baru].jpg 14. | Foto Copy Keterangan Kematian dari Kepala ‘SKETMATI_[NIP Baru].pdf Desa/Lurah/Camat/Rumah Sakit dilegalisir. 15. | Foto Copy Keterangan Janda/Duda dari Kepala ‘SKETJANDUD_[NIP Baru],Lampiran Ill: Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo Nomor 880/ 308/BKPSDM/2020 ‘Tanggal 30 November 2020 CONTOH SURAT PERMOHONAN BERHENTI SEBAGAI PNS (APS) Kepada th. Bapak Bupati Tebo Cq. Kepala BKPSDM Kabupaten Tebo di- Muara Tebo 1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : a. Nama : b. NIP c. Jabatan d. Unit Organisasi : ¢. Alamat Rumah : Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai PNS * terhitung mulai akhir bulan . dengan alasan . “ 2. Dengan ini saya menyatakan bahwa, sebelum menerima keputusan persetujuan/penundaan/penolakan pemberhentian, saya akan tetap menjalankan tugas kewajiban saya sebagai PNS. 3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Hormat saya, NP. NP. Catatan : * ‘Tulislah nama instansi tempat bekerja yang bersangkutan. “+ Tulislah tanggal, bulan dan tahun PNS yang bersangkutan mengajukan. permohonan berhenti. ‘** Tulislah alasan permohonan berhenti. “* Tulislah nama jabatan dan NIP pimpinan tertinggi di lingkungan PNS yang bersangkutan bekerja.