ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR 162 /PMK.07/2015, TENTANG, HIBAH DARI PEMERINTAH PUSAT KEPADA PEMERINTAH DAERAH DALAM RANGKA BANTUAN PENDANAAN REHABILITASL DAN REKONSTRUKS! PASCABENCANA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA BSA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 22 ayat (7) dan Pasal 26 Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tabun 2012 tentang Hibeh Daerah, peelu menetapkan Peraturan Menten Keuangan tentang Hibah dari Pemerintah Pusat Kepada Pemerintah Daerah Dalam Rangka Bantuan Pendanaan Rehabilitasi dan Rekonstrulkei Paseabencanay Mengingat > Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republi Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republi Indonesia Nomor 5272); -MEMUTUSKAN: Menetapkan ; PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG HIBAH DARE PEMERINTAH PUSAT KEPADA PEMBRINTAH DAERAH DALAM RANGKA BANTUAN PENDANAAN REHABILITAS! DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menter ini yang dimakstd dengan: 1, Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah ‘adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang keekuasaan Pemerintahan Negara Republi Indonesia ssebagaimana dimakcsud dalam Undang-Undang Dasa Negara Republik IndonesiatTahun 1945, 2. Pemerintah Daerah adalah Guberaur, Bupati, atau Walikota, ddan perangkat daerah sebagai" unsur penyelenggara ppemerintahan daerab.10. in v2. ‘MenTER HEUANGAN 2 Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya disingkat APBN' adalah rencana keuangen tahunan pemerintahan negara Pusat yang disetujui oleh Dewan Perwalkilan Rakyat ‘Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD. adalah rencana kevangan . tahunan ppemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui bersama flch Pemerintah Daerah ‘dan Dewan Perwaldlan “Rakyat Daerah, dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah, Hibsh dari Pemerintah kepada Pemerintah Daerah yang selanjutnya disebut Hibah adalah pemberian dengan pengalihan hak atas sesuatt dari Pemerintah kepada Pemerintah Daerah yang secara spesifi telah ditetapkan peruntukannya dan dilakukan melalui perjanjian Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disingleat PHD fadslah kesepakatan tertulis ‘mengenai hibahantara Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang dituangkan dalam pevjanjan atau bentulelain yang dipersamakan, Pengguna Anggnran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabatpemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian negara/lembaga " pemerintah non kementerian/lembaga yang bersangkuta, Pembantu Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PPA ‘adalah unit organisasi ll lingleungan Kementerian Keuangan yang diteapkan olch Mentert Keuangan dan bertanggung jawab atas pengelolaan anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoieh Kuasa dari PA untuk melaktanakan sebagian Kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran — kementerian negara/leimbaga pemerintah non kementerian yang bersangkutan Surat Penstapan Pemberian Hibah adalah surat yang Giterbitkan oleh Menteri Keuangan atau pejabat yang dibert feunsa epada Pemerinlah Daerah yang memuat-kegiatan dan besaran Hibah yang bersumber dari penerimaan dalam negert dan/atat pinjaman Tuar neges Rencana Kegiatan dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RKA adalah dokumen yang memuat rincian kegiatan dan ‘besaran pendanaan selama 12 (dua belas) bulan. Rencana Dana Pengeluaran atau dokumen yang dipersamakan yang selanjutnya ‘disebut "RDP Sdalah doluimen "perencanaan anggaran yang. memuat ilanja hibah dalam rangka bantuan pendanaan rchabitast dan rekonstruksi pascabencana yang merupakan himapunast dar RRA.“3 19, Daftar sian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya dlisingkat DIPA adalah dokumen pelaksandan anggaran yang dieuatan olen Pa/ KPA, 14, Badan Nasional Penanggulangan Bencana yang selanjutnya disingkat BNPB adalah lembagn pemerintah ton Kementerian sesual dengan peraturan perundang-undangan yang. dalam hal ini bertindake sebagai Executing Agency yang bertanggungjawab terhadap program hibah dalam ranglea Dantuan—pendanaanrehabiiasi dan rekanstraks pascabencana, 15, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang selanjutnya disingkac KPPN adalah instansi verukal Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang memperoleh kuasa dari untule rmelalcsanakan sebagian fungsi Bendahara Umum Negara 16, Doleumen Felaisanaan Anggaran yang sclanjutnya disingkat DPA adalah dokumen yang memuat pendapatan dan belanja Pemerintah Daerah” yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh PA, 17. Rekening Kas Umum Negara yang selanjutnya disinglcat RKUN adalah rekening tempat penyimpanan ang negara yang ditentukan oleh Mente’ Keuangan selalea Bendahara ‘Umum Negara untuk menampung. seluruh penerimaan negara dan membayar selurub pengeluaran negara pada bbanle sentra 18, Rekening Kas Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RKUD adalah rekening tempat penyimpanan wang daerah yang ditentuiean oleh Guibermur stats Bupati/ Walikota tanta menampung seluruh penerimaan dacrah dan membayar sseluruh pengeluaran daerab pada bank yang ditetapkan, 19, Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlale yang selanjutnya disingkat SPTUM adalah surat pernyataan dari pengguna dana yang menyatalean bahwa pengguna dana bertanggung, jawab secara formal dan material kepada KPA atas kegiatan yang dibiayai dengan dana tersebut. 20, Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM ‘adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA atau pejabat Iain yang ditunjule untuke meneairkan dana yang bersumber dari DIPA atau dokcumen lain yang dipersamakn. 21. Surat Perintah Peneairan Dana yang selanjutnya disingkat ‘SP2D adalah surat perintah yang diterbitkan oleh Kuasa Bendahara Umum Negara uniuk pelalcsanaan pengeluaran fatas beban APEN berdasarkan SPM.a REPUBLICTNDONESTA 22, Rencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang Imenganeam dan menggangga kehidupan dan penghidupan masyakarat yang disebabkan, baik oleh faktor alam ddan/atau faktor non alam maupun faktor manusia sehinggn ‘engalibatian timbuinya korban jiwa manusia, kerusakan lingleangan, kerugian harta benda, dan dampak paikologis. 26, Rehabilitas! adalah perbaikan dan pemulihan semua aspele pelayanan publik atau masyarakatsampal ingkat yang fmemadai pada wilayah pascabencana dengan sasaran ular tintuie nermalisas! atstt berjalannya secarawajar semua epee pemerintahan dan kebidupan masyarakat pada ‘wilayah pascabencana. 24, Rekonstruksi adalah pembangunan _kembali semua prasarana dan sarana,Kelembagean pada wilayah pascabencans, balk pada tingkat pemerintahan maupun rasyaraleat dengan, saseran utara tumbuh das. Derkembangnya kegistan perekonomian, sosial dan budaya, tegalenya ulm dan ketertiban, dan bangkitnya peran serta smasyarakat abit BENTUK DAN SUMBER HIBAH Pasal 2 (1) ‘Hiben dalam rangka bantuan pendanaan Rehabilitasi dan Rekonstruks pascabencana berbentuke wang, (2) Hibah sebagaimana dimakeud pada ayat (1) bersumber dari penerimaan dalam neger. BAB I PENGGUNA ANGGARAN, PEMBANTU PENGGUNA ANGGARAN, DAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN HIBAH Pasal 3 (1) Menteri Keuangan selakea PA Hibah mempunyai kewenangan tas pelalesansan anggaran Hibab. (2) Untuk melaksanskan kewenangan sebagaimana dimalesud pada ayar (1), Pa Hiban menungat ‘a, Dizektur Jenderal Perimbangan Keuangan sebagai PPA Hibah, >, Direktur Pembiayaan dan Kepasitas Daerah sebagai KPA ibab,@ @ a a 3 PPA scbagnimana dimaksud pada ayat (2) huruf a ‘mempunyai gas dan fungsi sebagai berut: a. meneliti RKA dan dokumen pendulcung yang disampaikan oleh KPA; . menyusun RDP berdasarkan Pagu Anggaran yang, ditetmplean oleh Mentert Keuangan dan (©. menyusun laporan pertanggungjawaban pengelolaan hibah dalam rangka ‘bantuan pendanaan Rebabiltasi dan Rekonstruksi pascabencana sesuai dengan ketentuan perahuran perundang-undangan, KPA. sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hurut ‘mempunyat tugas dan Tungsi sebagai beret: fa. menyusun RKA beserta dokumen pendukungns b. menyusun DIPA; fc. menetapkan pelabat yang Dertanggungjawab untuk -menerbitean Strat Permintaan Pembayara d. menetapian_ pejabat yang bertanggungjawab untuk. Iengyji Surat PermintannPembayaran dan ‘menandatangani SPM; dan menyusun laporan pertanggungjawaban pengelolaan hhibah dalam rangka bantuan pendansan Rehabilitast ddan Rekonstruksi pascabencana sesual dengan ketentuan peraturan perundang-uindangsn, Pasal 4 PPA dan KPA hibah bertanggung jawab secara sepenubnya ‘tas penyaltiran dana hibah” dalam rangka bantuan pendanaan Rebabilitaal dan Rekonstrulsi paseabeneana dari RKUN. ke RKUD sesuai dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan, ‘Gubernur/Bupati/Walikota bertanggungjawab secara formal dan materill ates pelaksanaan dan penggunaan dana Kkegintanbibah dalam rangi bantuan pendanaan Rehabiltasi dan Rekonstruksi pascabencans BABIV PEMBERIAN DAN PENGANGGARAN HIBAH Bagian Kesatu Pasal 5 ‘Alokasi dana hibah bentuan pendanaan Rebabilitasi dan Rekonstrulesi paseabencana ditetapkan dalam APBN dan/atat: APBN Perubaban, 1aS “o Pasal 6 (1) Kepala BNPB mengusulkan besaran hibah dan daar nama Pemerintah Daerah yang diusullan sebagai pererima hibah kepada enters Keuangan cq. Direktur — Jenderal Perimbangan Keuangan, berdasarkan tembusan Surat Perubahan Pergeseran (SPP) BA-BUN 999.02, (2), Diceitur Jenderal Perimbangan Keuangan atas nama Menteri Kewangan menerbitkan Surat Penetapan Pemberian Hibah Ieepada masing-masing Pemerintah Daerah berdasarkan listlan sebagaimana dimalesud pada avat (1) (2) Berdasarkan Surat Penetapan Pemberian Hibah sebagaimana dimakstid pada -ayat’ (2), dlakukan penandatanganan Perjanjian Hibah Daerah antara Menten! Keuangan atatt pejabat yang diberi Iniasa dan Gubernur/Bupat/Walikota ‘tau pejabat yang diberikuasa, (4). Rerdasarkan Surst Penetapan Pemberian Hibah sebagaimana, dimaksud pada ayat (2), Gubermur/Bupati/Walikota menyuoun RKA sesuai dengan besaran hibah yang slitetaplan. () Dalam menyusun RKA sebagaimana dimaksud pada ayat (4), (Gubernur/Bupali/Wallkota berkoordinasi dengan BNP. Bagian Kedua Penyusunan RDP Hibeh Pasal’7 Hci reviu APIP yang dilakuken pada saat usulan permintaan penggunaan dana BA 999.08" digunakan sebagai dasar Pelalceanaan revi APIP BA 999.02. Pasal & (1) RKA beserta dokumen pendulcung disampaikan oleh KPA Jeepada PPA. (@) PPA menyusun RDP berdasarkan: 8, RKA yang disusun oleh KPA; b. Surat Perubahan Pergeseran (SPP) BA BUN 999.02; dan «. Surat Penetapan Pemberian Hibah. (9) PPA menyampatiean RDP setayuinuas duaksud pada ayat (2) kepada ‘Direktur Jenderal “Anggaran untuk proses penyusunan dan pengesahan DIPA. (4) Tata cara penyusunan dan pengesahan DIPA dilaksanakan Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,a ‘agian Ketiga Penganggaran Hibah dalam ‘Anggaran Pendapatan dan Belanja Dacrah Pasal 9 (0) Hibah ilaksanakan berdasarkan PHD antara Menteri Keuangan atau pelabat yang diberi kuasa dengan Gubermur/Bupati/Walikota atau pejabat yang deri kuasa, (2) Hibah dilaksanakan sesuat dengan mekanisme pengelolaan ca kkeuangan dacrah, Pasal 10 (1) Pemerintah Deerah menganggarkan penerimaan hibah pada Lain-lain Pendapatan dalam APBD, @) Pemerintah Daerah menganggarkan | penggunsan hibab sebagai belanja dalam APBD berdasarkan SPPH dan RKA, Serta mencantumkannya dalam DPA Badan Penanggulangan Bencana Daerah atau setuan kesja yang ditetapkan sebagai penyelenagara penanggulangan bencana di daerah, (@) Dalam hal PHD mempersyaratkan adanya dana pendamping ‘tai kewajiban lainnya, Pemerintah Daerah wajib rmenganggarkan dalam APBD. Pasal 11 (1) Pemerintah Daerah dapat melaluikan perubahan RKA yang disebabkan: ‘a, perubahan lingleup kegiatan; dan atau », Iuncuran dari sisa dana Kegiatan tahun sebelumnya, @) Perubahan RKA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dlilsksanakan sesuai dengan petunjuk peldieanaan yang ditetapkan oleh Kepala BNPB. (@) Perubahan RK. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dlilaporkan kepada BNPB, (4) Perubahan RKA sebagsimana dimaksud pada ayat (I) ditampung dalam APBD dan dituanghan dalam DPA. Pasal 12 (1) Dalam hal SPPH diterima setelah APBD ditetapkan, Pengmunaan dana hibah dapat dilalesanakan »setelah Gubernur/upau/Walikota melakukan’ perubahan atas Peraturan Gubernur/Bupati/Wallkota mengenai penjabaran APBD. dan memberitahukan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,@ @ “ a 2 ° a @ @ ‘S Perubahan alas Peraturan Gubernur/Bupati/Walikots sebagaimana dimalesud pada ayat (I) dituangkan dalam DPA ‘untuk kemudian diangeatkan dalam APBD -Perubsban. Dalam hal SPH diterima _setelah APBD-Perubshan ditetaplean, penggunaan dana hibah dapat dilaksanakan Setelah Guberaur/Bupati/Walikota-melakukan perubahan fstasPeraturan Gubernur/Bupati/Walikota " mengenai penjabaran APED-Perubahan dan. memberitahukan kepada Pimpinan Dewan Perwaldlan Rakyat Daerah, Perubahan alas Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota sebagaimana dimakeud pada ayat (3) dituangkan dalam DPA tuntuke kemudian dilaporkan dalam Laporan Keuangan Pemerintal Daerah, BABY PENYALURAN HIBAH Pagal 13 Penyaluran Hibah dilaksanakan sesuai dengan mekanisme APEIN dan APBD. Penyaluran Hibah dilaksanaian dengan cara ‘pemindahbukuan dari RKUN ke RKUD, Penyaltran Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ‘yat (2) dilacskan secara sekaligus sejumlah yang tereantum dalam PHD. Pasal 14 Gubermur/Bupati/Walikota menyampailan surat permintaan ppertimbangan penyaluran kepada Kepala BNPB c.g. Deputi Bidang Rehabiltass dan Rekonstruks! dengan melampirkan slokumen sebagai berut: DPA; 'b, RKA Penggunaan Hibab; © SPTUM; dan 4, Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penunjukan pejabat perbendaharaan, Berdasariean dolcamen sebagaimana dimalesud pada ayat (I), BNPB melakukan verifiasi seeara teknia dan gubstantif sebagaldasar ‘untule- menerbitkan surat pertimbangan penyaluran, Surat pertimbangan’ penyaluran sebagnimana dimalesud pada ayat (2), disampaikan BNPB kepada Gubernur/Bupati/ ‘Walikota.‘oe (4). SPTUM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf ¢ disusun dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 yang merupaken bagian tidak terpisabkan dari Peraturan Menter ini (6) Surat pertimbangan penyaluran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menggunalean format sebagaimana tercantuam alam Lampiran Il yang merupaken bagiantidak terpisablan dari Peraturan Menter ini, Pasal 15 (0), Dalam ranglea penyaluran hibah, Gubermur/Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi keiasa —menyampailean strat ppermintaan penyaluran hibah kepada Direetur sJenderal Perimbangan Kevangan. (2) Surat permintaan penyaluran bibah sebagaimana dimalesd pada ayat (1) diengkapi dengan dokumen pendukung Sebagal berieut 8. SPM; D, Berita Acara Pembayaran (BAP); . Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari BNPB: dan 44. Dokumen Iain yang dipersyaratkan dalam Perjanjian iba Daerah (@) Surat permintaan penyaluran hibah sebagaimana dimaksud pada vayat (1) disusun dengan menggunalean format Sebagaimana tercantum dalam Larapiran Ill yang merupakan Dagian tidak terpisahkan dari Peraturan Mentert ini (4) BAP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b disusun ‘dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam) Lampiran IV yang merupakan bagian dak terpisablean dart Peraturan Mentert in, Pasal 16 (1) Berdasarkan surat permintagn penyaluran hibah, KPA ‘menerbitkan “dan “menyampailan Surat Permintaan Pembayaran dan SPM kepada KPPN, (2) Berdasarkan SPM sebagaimana ‘dimaksud pada ayat (1), KPPN menerbitkan SP2D sebagai dasar transfer dana dari (9) Pemerintah Daerah menyampaikan kuitansi/tanda teria kepada Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan paling Jmbat 10 (Sepuluh hari setelah dana tersebut diterima,nM (4) Kuitansi/tanda terima sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ‘Sisusun. dengan -menggonakean format sebagaimana fercantum dalam Lampiran V yang merupakn bagian tidal terpisablean dari Peraturan Menteri ii (6) Tata cara penerbitan Surat Permintaan Pembayaran, SPM, dan SP2D dilakeanakcan sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Pasal 17 (1). Pemerintah Dacrah menyclesaikan Kegiatan Rehabiltasi dan Rekonsiruksi pascabencana paling lambat 12 (cua belas) bulan setclah transfer dana deri RKUN ke | RKUD dlilalesanakan, (Q) Menteri Keuangan eq. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan dapat memperpanjang jangla waktu pelaksanaan eegiatan atas usulan dari Pemeriniah Daerah (@) Usulan perpanjangan walt pelaksanaan Kegiatan tdisampaikan oleh Pemerintah Daerah paling lambat 1 (satu) DDulan sebelum kegiatan yang bersangktutan beralcir. (4) Perpanjangan walt pelaksanaan sebagaimana dimakoud peda ayat (2} dilakukan setelah usulan Pemerintah Daerah {ersebut mendapat persetujuan Kepala BNPB. Pasal 18 (1) Gubernur/Bupati/Walikota_bertanggungjawab _sepenuhnya erhadap pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana yang bersumber dari dana hibah bantuan pendanaan Rehabilitas! dan Reknatrulesi pascabencana. {2} Dalam hal kegiatan telah selesal dilaksanakan dan ou(rut telah tereapai namun masib terdapat sisa dana, maka sisa dana fersebut disctorkan ke kas negara. BAB VL PENATAUSAHAAN DAN PELAPORAN Pasal 19 (0) Dizektorat Jenderal Pengelolaan Pembiaysan dan Risiko merupakan” koordingtor—penyusunan laporan Perianggungiawabest pengelolaan hibah BA 999,02 seauai Jenga’ ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan fengenai sistem akwuntansi dan pelaporan keuangan hibah,MENTERIEUANGAN “ne 2] PPA menyampailean laporan pertanggungjawaban kepada Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko ‘selakeu koordinator setiap semesteran dan tahunan, (@) PPA menyusun laporan keuangan tingkat _UAPBUN bberdasarkan hasil pemprovesan data gabungan dan laporan -euangan tingkat UAKPA-BUN Pengelolaan Hibah. (@) Dalam melaksanakan tugasnya menyusun laporan keuangan sebapsimanadimaksud "pada ayat’ (1), PPA. membentuk/menunjuk Unit Akuntansi PPA di lingkungan Ditekctorat Jenderal Perimbangan Keuangan, (31 KPA menyelenggarakan penatausahaan, akuntansi, dan Pelaporan Keuangan atas pelaksanaan "penyaluranhibah esuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, (@ Dalam rangks pelaporan keuangan, KPA menyusun Laporan Keviangan Yang terdiri atas: «8, Laporan Realisasi Anggarans . Neraca; . Catatan atas Laporan Keuangan; 4, LO (Laporan Operasionall; dan . LPE (Laporan Perubahan Ekuitas). Pasal 20 Pemerintah Daerah menyelengearakan penatausahaan, akuuntansi dan pelaporan keuangan tas realisasi hibah sestiai dengan ketentuan peraturan perundang undangaa. Pasal 21 0) Gubernur/Pupsti/Walikota atau pejabat yang ditunjuk menyampaikan laporan pelaksanaan keglatan secara frimilanan kepada Kepala BNPB cq. Deputi Bidang Rehabiliasi dan Rekonstrukst dengan tembusan kepada Direletur Jenderal Perimbangun Keuangan. (2) Laporan pelaksanaan Kegiatan sebagaimana dimaksud pada fayat (I) disampeilen paling lambat 10 (sepulub) bari kerja fetelah teiwulaa yang bersangleutan beralhir. (@) Gubernur/Bupati/Walikota atau pejabat yang ditunjuk ‘menyampaikan laporan akhir pelaksanaan Kegiatan kepada Kepala BNPB cq. Deputi Bidang Rehabiltasi dan Rekonstrukei dengen tembusan kepada Direktur Jenderal Pouinbangas Keuangan paling lambat 80 (tiga puluh) hart setclah berakhirnya pelaksanaan kegiatan. (4) Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan _ sebagaiman: dimakstd pada ayat (2) disusun dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidaleterpisahkan dari Peraturan Mender iniMBNTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA -12- BAB VIL [MONITORING DAN EVALUASI Pasal 22 Kementerian Kevangan dan BNP melakukan monitoring dan fevaluasi alas pelaksanaan Kegiatan dan penggunaan dana hibalt ‘alam rangica bantuan pendanaan Rehablitasi dan Rekonstruks! pascabeneana baile secara bersama-sama maupun sendiri ssa ‘dengan kewenangannya, BAB Vil [KETENTUAN PENUTUP Pasal 23 Peraturan Menter ini mulal beriaeu pada tanggal diundangkan, ‘Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menten ini dengan penempatannya dalaon Berita Negara Republi Indonesia, Ditetapkean di Jakarta pada tanggal 21 Agustus 2015 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ‘ta. BAMBANG P. 8. BRODJONEGORO Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 24 Agustus 2015 MENTERE HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, td, YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 1263, Selinan sesuai dengan asinys Kepala Bre Umum ub, S Kopala Baglan TU. Kementeian he co1aRTo iP 1aS00¢20:989021001SeShreyp apenas METER EUANGAN REPUB NOONESA FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sop suRan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertandstangan di awa ni Noma sos eee 0 abatac, @ ‘ebagai Pengguna Dana Hibah pada Provinsi/Kabupaten/Kotasw...-(8) wntule Keegintan Rehabiitesi dan Rekonstraksi Parcabeneana dan sesusi dengan Perjanjian Hibah Daetah Not... (4) tanga ..(5) dengan ini menyatakan dengan sesungathaya bahwa saya bertanggungiewalp penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran seria” penggunaan dana —hibah eben). (7) rupiah) seousi dengan ketentuan peraturan erundang-undaryan dan menyetakan baba kegiatan Rehabiltas! dan RekonstruksiPascabencana dimalead telah dialokssian dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaren Demian surat pemyataan int dibust untuk dapat digunakan sebugaimans + tang e 9) Matera stempet ) 26000 | (yo) ay i 03) “Tembusan Yth 1 (a3)REPUBLIK INDONESIA 2. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK [Nomor ‘URAIAW ISIAN 1D} Dili nama pengguna dana hibah (Qubemnur atau Bupati/Waleota ata pejabat yang dber!kuasa) = 2) | Dis jabatan pengguna dans hibah (Gubernur atau Bupati/Wablata atau pejabat yang diber kuase) = [Dili nana pemerintah dacrah yang monerina hibah (@)__| Dish nomor Pesianjian Biba Daeral 15) Dist vanggn,bulen, tahun Perjanjan Hibad Daeral - (61 | Dist nis permintaan penyakuran hah (sla ang (7) | Dils nit permintaan penyaluran hibsh (dalam hr) (@)__|Dilsi tempat, anggol,bulan, tahun pembuntan wuraé (©) | Dis jabatan penanda tangan (Guibernur/Bupati/Walikota atau pejabat "| yang bert kas) (00) | Diisi tanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikoin atau pejabat yang lier! isasa) (1) | Ditsi nama penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau pejabat yaa diber kwasa) 112) | Dilsi_—nomor —induke pegawai _penanda _tangan jin ada (Gubernur/Iupati/Walikota atau peiabat yang der! kuasal 115) | Diis Kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, tea [BAMBANG P. $. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan aalinya, Kepala Biro Umum ub. Kepala Bagi .U Kementeran ne cuarero eatBES serene BORMAT SURAT PERTIMBANGAN PENYALURAN (KOP SURAT BNPB) SURAT PERTIMBANGAN PENYALURAN Kepada Yeh. Gubernur/Bupati/ Walikota atau pelabat yang diber! kuasa ditempat Berdasarkan surat Saudara No, (1, tanggal ce 2 perinal (8) seman dengan Perjanjian Hibah Daerah No. (@), tanggal.— (5), setelah diakulean versSiensi Secara teknis dan substantf, maka kami nyatakan bahwa dokimen yang Saudara Idrimkan {lah Tayak dan dapat digunakan untuk lampiran surat permintean penyaluran hibeb kepada ‘Kementerian Keuangan sebesar Rp, (on ‘rapiah) (7 Selanjutaya Saudara dapat memproses lebih ianjut sestai prosedur yang telah ditetmplean, ‘tas perhatian Saudara, kami weeplean terim kasi, Jakarta, @ eputi Bidang Rehabilitasi dan Rekonstruksi, Stempel o Me io} ayMENTE KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERTIMBANGAN PENYALURAN ‘NOMOR “URAIAN [SIAN (1) _| Dilsinomor surat dasi Pemerintah Daerah (2) | Diisi tangasl surat dari Pemerintah Daeral (@)_[ isi perinal surat (6) __| Dili nomor Pesjnjian Hibah Daerah (5)__[ Dist tanggal Perjanjian Fibah Daerah ) nila permintaan penyaluran hibah (alam angkal ” 5 lai permintaan penyalran hibad (dale huruf) (s)__| Ditsi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (0) | Dist nama penanda tangan (10) | Ditsi nomor indwk penanda tanga (11) | Ditsi kementerian negara/lembaga pemerintah non Kementerian tekait MBNTERI KEUANOAN REFUBLIK INDONESIA, ta BANG FS, BRODVONEGORO Satin sau dengan sina epaa agian TU. Kemdteran SeongBS eppracepaes com EXTER KEUANGAN FORMAT SURAT PERMINTAAN PENYALURAN {IBAH (sop suRan| Nomor o) Uampiran 2) Penal Permintaan Pengalran Hibah kepada Yih, Diektar Pembiayaan dan Kapasitas Daerah, DUPE Kementerin Keuangan sola Kuasa Pengguns Anggatan Hibab Sin, Wahidin No. Salarta Berdasarkan Perjanjian Hibah Daerah Now(8)p tagged (4h bersama ini lami mengajuker permintaan peayaluran iba untuk ieiatan Rehabilitasi dan Relonetraie! Pareabencsna Tahun Anggaran... {3} sebesar Rp. (01 (7) epi ana hibob dimaksud agar dlsalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provins/ Kabupaten Mota. (@), pada Bank (0) dengan Nama Reker, (10) No Relceing: ii | Untuk menduing permintaan penvaluran bah tersebut, dengan ink filampirkan dokumen-dolsumen pending sebags: bert 4) Surat Pernystaan Tanggung Jawab Muth 5) Benita Acare Pembayaran, ©) Sarat Perdmbangan Ponyaluran Hibah dari BNPB; a 03) Demilian disampsikan, dan ata perhatian Bapsk diucapkan teria kei, + tang (13) nce) 05) 9) ii 07 ‘Tembusan Yih: 1 es 13)MENTERI KEUANGAN REPUBLIC INDONESIA PETUNJUK PENGISIAN ‘SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH NOMOR URAIAN (1) _[Dilsi nomor urat surat (2) | Dist berkas yang diampirkan (@)_[ Diisinomor Pesjanjan Hibah Daerah (4) | Dis tangyal Perjanjian Hibah Dara (6) _| Dist tahun anggaran permintann penyaluran hibah (6)__ | Dilsinilai permintaan penysluran hibah (alam angka) (7) _| iis nilai permintaan penyalaran bibab dalam burl) (8)__| Diisinama pemerintah daeral (9) | Dist nama bank tujuen penyaluran hibah (10) | Dis nama rekening bank pemerintah daeral (213) | Dilsi nomor rekening bank pemerintah daerah (12) Dilsi dokeamen lain yang diperayaratkan dalam perjanjian hibah (09)_[ Disi tempat, tangsal, bulan, ahun pembuatan surat (14) | Dilsi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur/Bupali/Wallota atass pejabat yang diber latesa) (15) | isi tanda tangan (Gubermur/Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi Jeuasa) (16) Diisi nama penanda tangan (Gubernur/Bupail/Walkota atau pejabat vyang diber lean) 07) | Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota tat pejabat yang die! iuaaa) (18) Dlst kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait \MBNTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td [BAMDANG P. S. BRODJONEGORO Selinan sesuai dengan salinys hb Kepala Bagian TU, Keimenteran Gs : I a clanseagishBTR KEUANGAN RIEPUBLIK INDONESA FORMA BERITA ACARA PEMBAYARAN 1. Pada hat ‘baw a Nama, Saban, ‘lamat DERIDA ACARA PeMBAYARAN [BAP No BAD. PKA 2/HPD/20. tanga cocbulan aan , Kami yang bertands tanga oj ent Women Hibah kepada Pemerintah Daessh “SUD Wahidin No 1 Gotung Rede Pram Lt 13, Jakarta ssanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Sabetan ‘Mamat Bendaharewan Umm Daerah Pro/Kab Kota. sslanjutny dsebutPIHAK KEDUA. 1, Berdasarkan i fa PHD Nomoc dan Teng ©. Gesaran Hib dalam PAD cs 2. a! Nomor den Tanggal DIPA 1 las Hibah fagsen DPA) © _Uraian Regatan 3. Permiat ‘Terbllang IL, hak Kedua bechale menerima pembyaran dari Pk Pestana sebeear Rp pa 1. Piha Kedhua sepaleat ats jumlah pembayaran hibeh teroebut lt atae dan ditraneor Name Rekening ‘Demikian Berita AceraPembayaran [SAF ini buat dengan scbenamya untuk dapat Aipergunakn sebapsimans mest mak KEDUA PIHAK KesaTU Bendaarawan Umum Deere Peabat Pemtuat Komitmen ey Se [MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a BAMBANG P, 8, BRODJONEGORO eaten epaie Bagian TU, teREPUBLITNDONESIA FORMAT BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI (oP SURAT) Tela teima dari > Direktur Pembiayaan don Kepasitas Daerah, DUPK, Kemenkeu selon Kuasa Pengguna Anggaran. Hibad Dalam Rangka fehabiitasi dan Rekonstruks Pasesbencans UntulcKeperiuan : Penyaluran Belay Hibah untuk kegitan Rehabiitasi dan ‘RekoastrukstPascabencana Dengan sincian BISA SUMLAT RD) "TERBILANG (dengan hur) 0 a o i 7 Daan tersebut telah diterima pada Nomor Rekening sono (4 Nama Rekening 6) Nama Banke a : 6DBETERY KEUANGAN REPUBLIC INDONESIA oa. PETUNJUK PENGISIAN [BUKTI PENERIMAAN HIBAH/ KUITANSI (0) | Bis tages dana itera (2) __| Dis jumlah dana yang derma (Galan engka} (81 Dis jumiah dana yang dterima dalam brut 4) Dis nomor rekening peneria dana 15) _| Dist nama rekening peserima dane (6) | Diet nama bank penerina dane (7) [Bis tempat, tang, bul, tahun pembuatan sara (@)__| Dis jaatan penanda tangan Bendahara Umssn Deere (0) | Dis tanda tangan Bendahara Umum Daerah (20) _| Dist nama penanda tangan Bendshara Umar Daerah (01) [Bist nomorinduk pegawai penanda tangan Bendahara Umusn Daerah [MENTERI KBUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Stlinanseausi dengan asinys ipa oUt epala Bagian -U-Kementeian arto, NiP 19590420 198408001REPUBLIC NOONE, FORMAT LAPORAN TRIWULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN (kop suRaT| SSeS TAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN [REHABILITAS! DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA rrawoLan ese apran Ehee 7] SEG |B | | eo [ser —— ornare — ns“ ROH aN — ot 5 *S eager ae) ee | ee verter 2s | eae | i $ aPETUNJUE PENGIStAN |LAPORAN TRIWULAN PELARSANAAN KEGIATAN Nawaz | ‘URAAN SAR |__| Bistsowea 12) [Dis nas kit penn eal degen Renana Redan Gn gna (8) ‘Dips dana etal dengan RA rman visage e Dials para /pkeren ‘s) isl cine epitanpkerea @ Dis bet = il perenne peg dia ini ab deat (7) isn rekanas lone, wk gan nen oun! SG 5} — [Dist noes, tnggal pean ows, uni keg now kana i GT [21 Dist is kosak at sintan. Unto hegintn aor kotrakial nana sar agin Sala Fa ae [or bit sce pags en se ender = BHD, (0a) | isl ila eoss eeapan ont tau gaan non actual ere Kamas Rel plore alan Rp (03) [ Bis jusioh pmtayaas ns entra nau heparan non toca scars Kuma vl anal pore al [TSAO | 12) [is renisas ai dai 6, esl dengan pera plaksann Kenta wa pan non ona 186) | is eas ik ertimbasg = 1) 188) Dis sins nl ona ts leita non Kea ya bli Gyarkan sana uml otal povea™ BVT 18 Dis bias ernest aya yang lev ENTER! KEVANGAN REPUBLIK RDONESIA, sa: wmbilees sl. saree Kepna Rbgan 7 Kementer 4d AN vospoqzor9ss0ai008ENTER HEUANGAN FREPUBLKINDONESA 3 Keterangan: > Informasi yang dimust terdiri dari No wnat [Nama kegiaten/pekerjaan sesuai dengan Rencana Kegiatan dan Anggarannya termasuk revisinya Pagu dana sesuai dengan RKA termasuk revisinya Lokasi kegiatan/pekerjaan Volume kegiatan/pekerjaaa Bobot~ Nila persentase (pagu dana individt/paga dane total) ‘Nama rekanan /kontraktor, untuk kegiatan non kontraktual tidak dist No. tanggal perjanjian kontrak, untuk kegistan non kontraktual tidal est Nila Kontrak atau Kegiatan, Untuk kegiatan non kentraktwal nilainya sama dengan angka pada pagu. 10 Nila sisa pagu atau sisa tender = (3)-() 1. ila realisasi pembayaran kontrak atau keglatan non kontraktual gecara ieumulatif sd tanggal pelaporan dalam Rp. 12. Jumlah pembayaran nila kontrale atau Kegiatan non kontraleual secara kumulatif ed tanggal pelaporan dalam « (L1:9"100%) 15. Realisas! fisik dalam %, sesuai dengan laporan pelaksana kontrak atau kegiatan non kontractuel 14. Realisasi fs tertimbangrx13 15 Sisa nial kontrale atau Kegiatan non kontraktual 16. Tambahkan Informast lainnya yang relevan yang belum dibayarkan secara kexmulatf sd tangeal pelaporen = (11) > Laporan disusun seinformatif mungkin yang memuat kegiatan dan kewangan terdiri dari rencana, reali permasalahan baik yang sudah ditindaklanjuti maupun yang masih belum ditindaklanjutl si, hambaten dan | | }