TUGAS BERPIKIR KRITIS

Menterjemahkan Jurnal

DOSEN PENGAMPU : TESSA SISWINA, S. Si. T., M. Kes

DI SUSUN OLEH

AINA
NO ABSEN : 01

PROGRAM STUDI PROFESI JURUSAN KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AJARAN 2021 / 2022
 AJOG REVIEWS

Fetal heart rate monitoring: Is it salvageable?

Julian T. Parer, MD, PhD, and Tekoa King, CNM, MPH
San Francisco, California

Fetal heart rate monitoring was introduced in the 1960s. After a number of randomized
controlled trials in the mid 1980s, doubt arose regarding the efficacy of fetal heart rate
monitoring in improving fetal outcome. The potential reasons why fetal heart rate monitoring
has not been shown to be efficacious are (1) use of an outcome measure that is not related
to variant fetal heart rate monitoring patterns, (2) lack of standardized interpretation of fetal
heart rate patterns, (3) disagreement regarding algorithms for intervention of specific fetal
heart rate patterns, and (4) the inability to demonstrate the reliability, validity, and ability of
fetal heart rate monitoring to allow timely intervention. A recent National Institutes of Health
committee proposed detailed, quantitative, standardized definitions of fetal heart rate
patterns, which can serve as a basis for determining whether fetal heart rate monitoring is
reliable and valid. In this article we examine reasons why fetal heart rate monitoring did not
live up to its original expectations and why the randomized controlled trials did not
demonstrate efficacy, and we make suggestions for determining whether electronic fetal
heart rate monitoring should be abandoned. (Am J Obstet Gynecol 2000;182:982-7.)

Key words: Fetal heart rate monitoring, efficacy

Continuous electronic fetal heart rate (FHR)
monitoring is used to assess fetal tolerance of labor in
the major ity of hospitals in the United States today.
This technol ogy was first developed in the 1950s and
became commercially available in the 1960s. During
the 1960s theories regarding the cause of FHR
patterns were for mulated, and a limited amount of
experimental and em pirical evidence was produced
to support these theories.1 This gave rise to great
enthusiasm for the technique, and many hospitals
purchased FHR monitors for their deliv ery rooms,
initially in limited numbers but later in suffi cient
numbers so that all laboring mothers could be
monitored.
Clinicians originally anticipated that FHR
monitoring would solve two problems. First, it
would serve as a screening test for severe
asphyxia (ie, asphyxia severe enough to cause
neurologic damage or fetal death). Second, FHR
monitoring would allow recognition of early
asphyxia so that timely obstetric intervention could
avoid asphyxia-induced brain damage or death in
the newborn. The concept of a prenatal or
intrapartum technique that could predict the
newborn’s condition encap sulated the goal of
obstetric practice, and widespread use of FHR
monitoring quickly followed.
An unwritten and undemonstrated aspect of
FHR monitoring was the issue of reliable and
reproducible in terpretation of FHR patterns by
health care providers. Several investigators have
studied reliability and repro ducibility. The results
show that although there is general agreement on
patterns, the interobserver and intraob server
consistency is poor.2 The lack of a standardized
nomenclature is one of the reasons why poor
agreement between observers has persisted.
Despite the lack of standard interpretation, once
FHR monitoring was used extensively, evidence
began to accu mulate regarding its efficacy. The
initial work done com pared fetal outcomes at two
serial time periods covering the introduction of
FHR monitoring.3, 4 Evidence from this type of
method is considered grade II or grade III. 5 Some
observers noted a virtual disappearance of intra
partum stillbirths once FHR monitoring was
instituted. Before the introduction of FHR
monitoring, approxi mately one third of all stillbirths
or 3 per 1000 births oc curred in the intrapartum
period.6 The positive results from these
uncontrolled studies reinforced clinical en thusiasm
for the technique. The first randomized controlled
trial of continuous electronic FHR monitoring
compared with intermit tent auscultation in 19767
found no improvement in newborn outcome with
FHR monitoring, but a several fold increase in
cesarean delivery was found. This came
 982
Volume 182, Number 4 Parer and King 983 Am J Obstet Gynecol

with a mixture of disappointment and disbelief, but There are a number of possible reasons why we
by 1985, with the publication of further trials, specifi
are in the dilemma of heavy reliance on a
cally the Dublin trial,8 the disbelief began to turn totechnology that has unproven efficacy. These
9 factors will be examined in some detail.
cynicism.
Were expectations of FHR monitoring too
A decade after the Dublin report, a study by Thacker
10 high? At the time FHR monitoring was
et al provided a glimmer of hope for proponents of
introduced, it was believed that virtually all
FHR monitoring. In this meta-analysis, carried out by
using the cumulative technique, the authors selected intrapartum deaths and cases of cerebral
12 acceptable randomized controlled trials. The palsy were caused by intrapartum asphyxia. More
numbers in this meta-analysis were impressive, a recent data suggest that only about 10% of cases
total of >18,000 patients. They found that seizures of cerebral palsy are caused by intrapartum
occurred with a rela tive risk of 0.5 in the group asphyxia.16-18 The major ity of cases of cerebral
monitored electronically compared with the group of palsy appear to be caused by devel opmental
patients managed by means of auscultation in the defects, migrational defects, infections, toxins,
intrapartum period. The incidence of newborn
antepartum ischemic or asphyxial episodes in the
seizures in the auscultated group was approximately
1.1%, whereas that in the monitored group was fetus, and other causes. Unfortunately, the
approximately 0.8%. However, long-term fol low-up of prevalence of cere bral palsy has not decreased
the newborns with seizures failed to find sig nificant since the advent of FHR monitoring.18
neurologic sequelae in the Dublin trial.8 More Another factor that was incompletely understood
important, the majority of newborns in the trial as a when FHR monitoring was initially introduced was
whole who had cerebral palsy were not in the group of that even if every fetus is monitored during the
those fetuses that had FHR tracings that were consid intrapartum period some episodes of asphyxia are
ered ominous.11, 12 On the other hand, there was no in so catastrophic and are of such rapid onset that
dication of the physical, financial, and emotional cost not all of the adverse out comes will be avoidable.
to the family of these seizures. The economic cost of When there is complete cessa tion of oxygen
pre venting these seizures is most evident in the
delivery, it is likely that neuronal cell dam age or
cesarean delivery rates and operative vaginal delivery
death begins to occur at approximately 10
rates, which are approximately 21% higher in the 19
electronically monitored patients. A risk/benefit or minutes. It is not logistically possible for obstetric
10

cost/benefit study of these points has not yet been units to consistently deliver babies within this time
made.
What went wrong?
Despite widespread knowledge of the
information that has evolved with regard to the
limited efficacy of FHR monitoring, there appears
to be little or no decrease in the use of electronic
10
FHR monitoring in North America. The reason for
this is probably 2-fold. First, many obstetricians
believe that in their own hands FHR monitoring is
in fact efficacious, and therefore they are
disbelieving of the results of the randomized
controlled trials. A second reason for the retention
of the monitor is that virtually all professional
obstetric organizations13, 14 believe that some form
of monitoring is necessary during labor. A third
issue related to this second point is that managing
intrapartum patients without FHR monitors is labor
intensive, and in North America today, it is logisti
cally and financially easier to use the FHR monitor
than to provide one nurse for each mother during
labor.15
frame, even if the event occurs while the patient is
being electroni cally monitored.
The hope that FHR monitoring will abolish
cerebral palsy has proven to be an unmeasurable
and unrealistic goal. In addition, the hope that FHR
monitoring could result in a measurable decrease
in cerebral palsy caused by intrapartum asphyxia
is also unrealistic because of the rarity of the
condition (ie, approximately 0.025%). The question
that arises now is the following: what fetal or
neonatal morbidity can be avoided with the use of
FHR monitoring?
One short-term undesirable outcome is umbilical
arter ial blood acidosis with a pH ≤7.0. This occurs
in about 3 per 1000 births.20 A pH value <7.0 is
associated with (but not predictive of) neurologic
and other organ damage.20-23 Although these
morbidities are seen in association with pH values
of >7.0 through retrospective analyses and not a
proven cause-and-effect relationship, as
determined by means of a prospective trial, such a
degree of acidosis should be avoided. Newer
 evidence is accumulating that some morbidity is
seen in fetuses with an umbilical arter ial pH
between 7.0 and 7.1. Although morbidity seen
after pH values in this range is generally not
catastrophic or permanent, it is costly and
distressing in that the new born may have a
supplemental oxygen requirement, in travenous
lines, and admission to the neonatal intensive care
nursery. Therefore an umbilical arterial blood pH of
<7.1 should be avoided if possible. A pH of <7.1 is
984 Parer and King April 2000 Am J Obstet Gynecol
trigger intervention. If we consider variant patterns
with reduced or absent FHR variability, the
prevalence drops to 3%. Even this is 100-fold
greater than the incidence of intrapartum-induced
cerebral palsy and 10-fold greater than an umbilical
arterial pH of <7.0, although it is simi lar to the
incidence of pH <7.1.
Another short-term outcome best avoided is
newborn seizures. With data from the meta-analysis
of FHR moni toring,10 it is estimated that seizures
during the newborn period are the result of
intrapartum asphyxia in approxi mately 2.5 per 1000
births, and therefore some of these seizures could
potentially be avoided with the use of FHR
monitoring.
Definitions of FHR patterns were not standardized.
Evidence from multiple trials cannot be dependably
ag gregated unless the independent variable is
standardized across the individual studies.
The meta-analysis by Thacker et al10 compared trial
de sign and outcome measures with rigor, but the
defini tions used in each trial for those FHR patterns
necessitat ing obstetric intervention were not the
same in each study. The most likely effect of this
problem is a dilution of the advantages that would
otherwise have been attrib uted to monitoring.
Poor reliability of FHR interpretation. The use of a
technology or technique that has not been
standardized for reliability or validity will adversely
affect the ability to generate clinically relevant results
in any randomized trial. Potentiating the problem of
varying definitions is the fact that interobserver and
intraobserver reliability for interpreting FHR patterns
is relatively poor. Several stud ies have assessed
the interobserver agreement in interpre tation of FHR
tracings.25-28 All have found marked vari ability in
interpretation of both normal and abnormal tracings
by both obstetricians and experienced perinatol
ogists.2, 29 Intraobserver agreement is equally poor.
In three studies the same tracing was shown to
experienced clinicians.27, 28, 30 The changed
interpretation rate in these three studies varied from
at about the 2.5th percentile,24 and therefore this
gives us a more substantial target population of
fetuses that could benefit from FHR monitoring.
The incidence of specific umbilical cord pH
values needs to be compared with specific FHR
patterns. Approximately 30% of fetuses have some
sort of pattern that is variant from normal and may
in some people’s minds be ominous or at best
suspicious and therefore
16% to 28%. Variability in FHR interpretation of
this magnitude weakens the effec tiveness of
FHR monitoring as a reliable screening tool.
The validity of monitoring in detecting asphyxia
has not been demonstrated. Although some
studies have shown a relationship between
various FHR patterns and newborn asphyxia,
there is little work showing how reliably the FHR
pattern can predict asphyxia.31 The prevalence
of asphyxia is low, and numerous works have
demonstrated that monitoring is highly sensitive;
that is, monitoring is good for detecting the fetus
at risk for asphyxia. However, the specificity is
relatively poor, and the vast majority of
newborns with variant (abnormal) FHR patterns
are not asphyxiated at birth. Poor interpretation
and manage ment contributes to unnecessary
operative intervention in such cases and dilutes
the advantage of the technique, while adding to
the unnecessary cost and risk.
Inappropriate interpretation of FHR patterns
signify ing fetal jeopardy. During the last two
decades, several specific FHR patterns have
been considered abnormal or indicative of
asphyxia because of incomplete knowledge of
the underlying physiologic characteristics. This
led to inaccurate interpretation of fetal status and
inappropri ate obstetric intervention. This
problem is found specifi cally in four settings, as
follows.
The late deceleration complex. There has been
an overemphasis on the seriousness of late
decelerations to the exclusion of other features
of the pattern. Only in re cent years was it
discovered that there are, in fact, two
mechanisms of late decelerations, the first
caused by vagal reflex and the second caused
by myocardial hypoxia.32, 33 Whereas both
appear to be caused by a change in fetal ar
terial oxygen tension with uterine contraction,
the former type is more tolerable to the fetus,
whereas the latter type signifies a risk of deep
central asphyxia. Clinically, these two types can
 be discriminated on the basis of the pres ence or with decelerations. European obstetricians35
absence of FHR variability.34 recognized the predictive value of FHR variability
Overstated vulnerability of the umbilical cord. Thirty in signifying a vigorous fetus. Despite the fact
years ago the umbilical cord was thought to be the that this high predictability ap pears to override
weakest link in the chain connecting the normally the seriousness of concomitant deceler ations,
oxygenated fetus to the transition of birth and a the interaction of decelerations with variability
healthy newborn state. Cord accidents took the has penetrated relatively poorly into much of
blame for practically all unexplained term stillbirths, current clinical interpretation. This, of course,
and although a cord around the neck is seen in has the result of inappropriate reaction to the
approximately 30% of newborns, the vast major ity of decelerations with opera tive delivery when in
whom are totally normal at birth, the impression that fact a vaginal birth may have been possible
the cord plays a significant role in poor outcomes given a more conservative approach.
persists. Knots in the cord are seen in approximately Poor understanding of the dynamics and evolution
1% of cases, but it is extremely rare to have fetal of pat terns. The evolution of patterns from the
compromise caused by a true knot, with the normally oxy genated fetus to that of a fetus with
exception of intertwined cords seen in monoamniotic presumed asphyxia suf ficient to cause
twins. FHR patterns that were thought to be caused neurologic damage or death is now relatively
by cord compression were considered ominous well understood.34 It is no longer sufficient to
without the importance of other variables being state that late decelerations equal hypoxia and
factored in, such as baseline rate, variabil ity, and, require im mediate delivery. In certain cases
most important, pattern evolution. FHR decelerations can
Relative unimportance of FHR variability compared
Volume 182, Number 4 Parer and King 985 Am J Obstet Gynecol

be modified or abolished and a vaginal delivery
can be ac complished. This evaluation of patterns
and its use in man agement are not well
understood among all health care providers and
are probably responsible for excessive num bers
of operative deliveries with the use of monitoring.
Cause-effect relationship between FHR patterns
and prevention of brain damage. If FHR
interpretation can be made reliable and if the
relationship between FHR pat terns and
neurodevelopmental outcome is valid, is it then
possible to intervene obstetrically to prevent such
damage or death? This has not yet been
unequivocally demonstrated.2
In summary, this discussion suggests that the
random ized controlled trials conducted to date
were done pre maturely. These trials cannot be
considered grade I evi dence because they lack
several components for meeting the requirement
for being properly designed. It is evi dent that the
technique used, electronic FHR monitor ing, has
not been shown to be reliable, valid, or have the
necessary cause-effect relationship to brain
damage in the newborn. In addition, the
interpretation and algo rithms for management in
most cases have not been stan dardized.
However, despite these design problems, the trials
have shown a reduction in newborn seizures, al
though at a possible cost of increased operative
delivery.
It therefore appears that, if the various design
issues discussed here can be validated and
corrected, then a properly designed trial could be
instituted. It is reason able to theorize that such a
properly designed trial may show even more
efficacy than the relatively small benefit already
shown for reducing the incidence of seizures.
Current status of solutions to the FHR
monitoring dilemma
Standardization of interpretation. The National
Insti tute of Child Health and Human Development
and the Packard Foundation sponsored a research
planning workshop, entitled “Electronic Fetal Heart
Rate Monitor ing: Research Guidelines for
Interpretation.” The find ings of this committee
were published simultaneously in the obstetric and
nursing literature in late 1997.36 The purpose of
the workshop was to develop standardized and
unambiguous definitions of FHR patterns that
could be quantitated. The aim was to propose
definitions that would be applicable to either visual
interpretation or computer processing. No a priori
assumptions were made of the putative cause of
the patterns or their rela tionship to hypoxemia or
metabolic acidemia.
The definitions from the National Institute of
Child Health and Human Development committee
cover base line FHR, FHR variability,
accelerations, late decelera tions, early
decelerations, variable decelerations, and
prolonged decelerations. A set of criteria for
quantitation was included. These definitions have
been relatively well accepted by the health care
community, particularly obstetric nurses, although
several small shortcomings have become
apparent in use of the definitions.
Standardization of management. An attempt was
made in the National Institute of Child Health and
Human Development–Packard meeting to come up
with recom mendations for clinical management. This
proved to be very difficult except at extremes of FHR
tracings. There was agreement that there is
reasonably good evidence that the normal FHR
tracing (ie, normal baseline rate, normal [moderate]
FHR variability, presence of accelera tions, and
absence of decelerations) confers high pre dictability
of a nonacidemic or normally oxygenated fetus.
At the other end of the spectrum from normality,
there were patterns that the panel agreed were
relatively highly predictive of current or impending
fetal asphyxia and so severe that the fetus is at
risk of neurologic and physical damage or death.
These patterns include absent FHR variability in
the presence of recurrent late or variable de
celerations or a substantial bradycardia.
As a general rule, there is little disagreement on
the management of the above two patterns.
However, many fetuses have FHR patterns that
are intermediate between these two extremes. The
presumed condition of the fetus, risk of asphyxial
compromise, and clinical management of these
patterns are extremely controversial. Such con
tentious patterns include late decelerations in the
986 Parer and King April 2000 Am J Obstet Gynecol
pres ence of moderate (normal) FHR variability,
severe vari able decelerations with normal FHR
variability, or moderate bradycardia (eg, 90
beats/min) with normal FHR variability. The ideal
aim would be to develop a set of recommendations
for management that would minimize risky
intervention (generally cesarean delivery) and re
duce significant metabolic acidemia. The members
of the committee agreed that in the current state of
our knowl edge, giving strict recommendations for
management of this intermediate group of FHR
patterns is premature.
Unfortunately, this is not a pragmatic view given
the fact that FHR monitoring is being used in
>75% of North American births, and for better or
worse, interpretation must be carried out. Ideally,
we should have a decision tree for management of
different FHR patterns, with each of the branches
in the tree based on evidence from well-conducted
research. In most cases there is insuffi cient
evidence to make unequivocal recommendations
with regard to management.
One approach to this problem is being taken at
the University of California San Francisco with the
formation of a committee consisting of clinicians,
nurses, epidemi ologists, and analysts. The
purpose of this multispecialty group is to produce a
decision tree for management of FHR patterns and
to grade the evidence that is in pub lished
literature for each branch of the management
schema. The decision tree will be used in clinical
prac tice, modified by actual practice, and, if
acceptable, dis seminated more widely.
A second approach taken by the perinatal research group at the University of Plymouth, United Kingdom,
is to use a computerized neural network system to formu late and validate various algorithms for
management.37 This technique can be applied as a decision support tool attached to the FHR monitor in
clinical cases. The de vices are not yet available for general use, but the authors have shown some
impressive results in terms of avoiding metabolic acidemia (pH <7.05 and base excess <–11 mEq/L) and
preventing unnecessary intervention.
Determination of reliability, validity, and pragmatic ef ficacy of FHR monitoring. The reliability, validity,
and ef ficacy of FHR monitoring will each need to be studied in dependently but only after there is
acceptance of the standardized nomenclature of patterns and a compre hensive set of algorithms for
management has been gen erated and preliminarily tested. Determination of relia bility and validity can
be approached with standardized nomenclature alone. The management algorithms must be subjected to
a trial before we can determine whether metabolic acidemia and brain damage can be avoided with the
use of continuous FHR monitoring without ex cessively increasing operative delivery rates.

The future of FHR monitoring research

Once standardized nomenclature and management guidelines are in place, clinical research comparing
vari ant FHR patterns to outcome measures of clinical signifi cance can be developed. In addition, the
following prac tices must be evaluated.
Effectiveness of auscultation. Auscultation was first used as a simple technique for determining the
presence or absence of life.38, 39 A number of clinicians in various parts of the world had hoped that this
would be an effec tive technique for detecting alterations in fetal health. In the nearly two centuries that
have elapsed since its devel opment, no randomized controlled trials have been car ried out regarding the
efficacy of auscultation. A large study in the collaborative perinatal database in the 1950s found that “…
there is no association between the auscul tated FHR and fetal health, except in extreme degree.” 40 The
extreme degree referred to is terminal bradycardia. Auscultation was originally done intermittently with a
stethoscope between contractions without the advantage of amplification before the introduction of
Doppler monitoring. The definition of auscultation as a monitor ing technique during labor has changed
with the advent of hand-held Doppler devices. Today, women choosing to deliver at home or in an out-of-
hospital birth center with a certified nurse midwife or a doctor in attendance will receive intermittent
Doppler monitoring by means of auscultation but not continuous monitoring with a visual printout. Recent
reviews of births conducted in these set tings with carefully screened low-risk term pregnancies have
demonstrated the safety of these settings but have not specifically addressed the technique of monitoring
relative to other differences.41, 42 The most important factor is probably the inescapable problem of
selection bias in studies that compare different birth settings and different clinician professions, which
might account for the positive newborn outcomes in these populations more than the techniques used
during labor manage ment. This is an area in which research needs to be done. The lack of evidence for
the effectiveness of auscultation is concerning in view of the enthusiastic espousal of this form of
monitoring by several official bodies.13, 14, 43
New technologies for ancillary testing. The poor speci ficity of FHR pattern interpretation has resulted in a
search for an ancillary test that could be used to weed out the false-positive test results. There are two
promising ap proaches.
Reflectance oximetry44 is being actively studied in many parts of the world, and in fact, controlled trials are
underway to determine whether the addition of this tech nology to FHR monitoring will result in a decrease in
the rate of unnecessary cesarean deliveries. This technique is clearly attractive in that it purports to give an
objective measure of fetal oxygen saturation during labor. Because there are some inherent difficulties with
the technique, a pragmatic study needs to be completed before one can be confident of its success. Some
of the difficulties in clude the fact that the machine tends to be less accurate at lower saturation levels, which
is likely to be the area of greatest interest. Also, it is not clear what the threshold level for fetal hypoxemia in
the human is and whether it will vary for different fetuses.
Already alluded to is the computerized decision sup port tool. 37 Such a system has shown considerable
success in its initial application, although a large randomized controlled trial under working conditions needs
to be carried out before it can be widely recommended. It is of interest that the requirements noted above
(ie, standard ization of interpretation and management) already are inherently included in the programming
of such a de vice. Although the device was initially programmed with algorithms from clinicians and
engineers, it was able to alter its approach by its examination of a number of clin ical cases; that is, it could
be trained. If this technique can be shown to be efficacious, it will be of great benefit not only as a decision
support tool during clinical monitor ing but also in the education of health care providers re garding
monitoring and research applications.

Comment
The fate of FHR monitoring is as yet undetermined. The randomized trials done to date have shown little effi
cacy despite well-designed methods and a meta-analysis with sufficient numbers of participants overall.
Because we have not had standard definitions or management algo rithms for FHR interpretation, there is
wide variability clinical decision making. This problem has confounded the randomized trial method and
suggests that random ized trials should not be considered the grade I evidence. Standard definitions for
specific FHR patterns are now available as a result of the recent National Institute of Child Health and
Human Development planning work shop. One solution to the question of FHR monitoring ef ficacy is to take
these definitions and, by applying evi dence-based medicine methodologies, create practice guidelines that
can then be tested in the research setting.

REFERENCES
1. Hon E. An atlas of fetal heart rate patterns. New Haven: Harty Press; 1968. p. 1-31.
2. Paneth N, Bommarito M, Stricker J. Electronic fetal monitoring and later outcome. Clin Invest Med 1993;16:159-65.
3. Parer JT. Fetal heart rate monitoring. Lancet 1979;2:632-3. 4. Yeh SY, Diaz F, Paul RH. Ten year experience of
intrapartum fetal monitoring in Los Angeles County/University of Southern California Medical Center. Am J Obstet Gynecol
1982;143:496- 500.
5. Greengold NL, Weingarten SR. Developing evidence-based practice guidelines and pathways: the experience at the
local hospital level. Jt Comm J Qual Improv 1996;22:391-402.
6. Lilien AA. Term intrapartum fetal death. Am J Obstet Gynecol 1970;107:595-603.
7. Havercamp AD, Thompson HE, McFee JG, Cetrulo C. The eval uation of continuous fetal heart rate monitoring in high-
risk pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1976;125:310-20.
8. MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum
fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 1985;152:524-39.
9. Freeman R. Intrapartum fetal monitoring: a disappointing story. N Engl J Med 1990;322:624-6.
10. Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of in trapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet
Gynecol 1995;86:613-20.
11. Grant S, O’Brien N, Joy M-T, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsy among children born during the Dublin
randomized trial of intrapartum monitoring. Lancet 1989; 9862:1233-5.
12. Shy NE, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G, et al. Effects of electronic fetal heart rate monitor
ing as compared with periodic auscultation on the neuro logic development of premature infants. N Engl J Med 1990;
322:588-93.
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation and manage
ment. Washington: The College; 1995. p. 1-8. Technical Bulletin No.: 207.
14. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Policy Statement. Fetal health surveillance in labor. J Soc Obstet
Gynaecol Can 1995;17:865-901.
15. Morrison JC, Chez BF, Davis ID, Martin RW, Robert WE, Martin JM, et al. Intrapartum fetal heart rate assessment:
monitoring by auscultation or electronic means. Am J Obstet Gynecol 1993;168:63-6.
16. Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cere bral palsy. J Pediatr 1988;112:515-9.
17. Nelson KB. What proportion of cerebral palsy is related to birth asphyxia? J Pediatr 1988;112:572-4.
18. Paneth N, Kiely J. The frequency of cerebral palsy: a review of population studies in industrial nations since 1950. In:
Stanley FJ, Alberman E, editors. The epidemiology of the cerebral palsies. Philadelphia: JB Lippincott; 1984. p. 46-56.
19. Meyers RE. Two patterns of brain damage and their conditions of occurrence. Am J Obstet Gynecol 1972;112:246-76.
20. Goldaber KG, Gilstrap LC 3d, Leveno KJ, Dax JS, McIntire DD. Pathologic fetal acidemia. Obstet Gynecol
1991;78:1103-7.

View publication stats

21. Low JA, Panagiopoulos C, Derrick EJ. Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the
term fetus. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1081-7.
22. Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris J, Williams ML, Little BB. Diagnosis of birth asphyxia on the basis of fetal pH, Apgar
score, and newborn cerebral dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:825-30.
23. Winkler CI, Hauth JC, Tucker MJ, Owen J, Brumfield CG. Neonatal complications at term as related to the degree of
umbilical artery acidemia. Am J Obstet Gynecol 1991;164: 637-41.
24. Helwig JT, Parer JT, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Umbilical cord blood acid base state: what is normal? Am J Obstet
Gynecol 1996;174:1807-14.
25. Hefland M, Marton K, Ueland K. Factors involved in the inter pretation of fetal monitor tracings. Am J Obstet Gynecol
1981;151:737-42.
26. Peck T. Physicians’ subjectivity in evaluating oxytocin challenge tests. Obstet Gynecol 1980;56:13-6.
27. Beaulieu MD, Fabia J, Leduc B, Brisson J, Bastide A, Blouin D, et al. The reproducibility of intrapartum cardiotocogram
assess ments. Can Med J 1982;127:214-6.
28. Nielson PV, Stigsby B, Nickelsoen C, Nim J. Intra- and inter-ob server variability in the assessments of intrapartum car
diotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:421-4.
29. Ciblis L. On intrapartum monitoring. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1382-9.
30. Borgotta L, Shrout PE, Divon MY. Reliability and reproducibility of nonstress test readings. Am J Obstet Gynecol
1988;159:554-8. 31. Lumley J. Does continuous intrapartum fetal monitoring pre dict long-term neurological disorders?
Paediatr Perinat Epidemiol 1988;2:299-307.
32. Martin CB Jr, de Haan J, van der Wildt B, Jongsma HW, Dieleman A, Arts TH. Mechanisms of late decelerations in the
fetal heart rate. A study with autonomic blocking agents in fetal lambs. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1979;9:361-73.
33. Harris JL, Krueger TR, Parer JT. Mechanisms of late decelera tions of the fetal heart rate during hypoxia. Am J Obstet
Gynecol 1992;144:491-6.
34. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1997. p. 286.
35. Hammacher K, Huter KA, Bokelmann J, Werners PH. Foetal heart rate frequency and perinatal condition of foetus and
new born. Gynaecologia (Basel) 1968;166:348-60.
36. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate
moni toring. Research guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90. J Obstet Gynecol Neonatal
Nurs 1997;26:635-40.
37. Keith RD, Beckley S, Garibaldi JM, Westgate JA, Ifeachor EC, Greene KR. A multicenter comparative study of 17
experts and an intelligent computer system for managing labor using the cardiotocogram. Br J Obstet Gynaecol
1995;102:688-700.
38. Kennedy E. Observations of obstetrical auscultation. Dublin: Hodges and Smith; 1833. p. 311.
39. Sureau C. Historical perspectives: forgotten past, unpredictable future. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1996;10;162-84.
40. Benson RC. Shubeck F, Deutschberger J, Weiss W, Berendes H. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress. A
report from the collaborative project. Obstet Gynecol 1968;32:259-66. 41. Rooks, JP, Weatherby NL, Ernst EKM, Stapleton
S, Rosen D, Rosenfield A. Outcomes of care in birth centers. N Engl J Med 1989;321:1804-11.
42. Murphy PA, Fullerton J. Outcomes of intended home births in nurse midwifery practice; a prospective descriptive study.
Obstet Gynecol 1998;92:461-70.
43. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Recommenda tions arising from the 26th RCOG study group:
intrapartum fetal surveillance. In: Spencer JAD, Ward RHT, editors. Intrapartum fetal surveillance. London: RCOG
Press; 1993.
44. Dildy GA, Clark SL, Loucks CA. Preliminary experience with in trapartum fetal pulse oximetry in humans. Obstet Gynecol
1993;169:1609-11.
 AJOG ULASAN

Pemantauan denyut jantung janin: Apakah itu

diselamatkan?
Julian T. Parer, MD, PhD, dan Tekoa King, CNM, MPH
San Francisco, California

Pemantauan detak jantung janin diperkenalkan pada 1960-an. Setelah sejumlah uji coba
terkontrol secara acak pada pertengahan 1980-an, timbul keraguan mengenai kemanjuran
pemantauan detak jantung janin dalam meningkatkan hasil akhir janin. Alasan potensial
mengapa pemantauan detak jantung janin belum terbukti efektif adalah (1) penggunaan
ukuran hasil yang tidak terkait dengan variasi pola pemantauan detak jantung janin, (2)
kurangnya interpretasi standar pola detak jantung janin, ( 3) ketidaksepakatan mengenai
algoritme untuk intervensi pola detak jantung janin tertentu, dan (4) ketidakmampuan untuk
mendemonstrasikan keandalan, validitas, dan kemampuan pemantauan detak jantung janin
untuk memungkinkan intervensi tepat waktu. Komite National Institutes of Health baru-baru
ini mengusulkan definisi pola detak jantung janin yang terperinci, kuantitatif, dan
terstandarisasi, yang dapat berfungsi sebagai dasar untuk menentukan apakah
pemantauan detak jantung janin dapat diandalkan dan valid. Dalam artikel ini kami
memeriksa alasan mengapa pemantauan detak jantung janin tidak memenuhi harapan
aslinya dan mengapa uji coba terkontrol secara acak tidak menunjukkan kemanjuran, dan
kami memberikan saran untuk menentukan apakah pemantauan detak jantung janin
elektronik harus ditinggalkan. (Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 982-7.)

Kata kunci: Pemantauan detak jantung janin, kemanjuran Pemantauan

Detak jantung janin elektronik (FHR) berkelanjutan Universitas California San Francisco.
digunakan untuk menilai toleransi janin terhadap Permintaan cetak ulang: Julian T. Parer, MD, PhD,
Profesor, Departemen Obstetri, Ginekologi, dan Ilmu
persalinan di sebagian besar rumah sakit di Amerika Reproduksi, dan Institut Penelitian Kardiovaskular,
Serikat. Serikat hari ini. Teknologi ini pertama kali Universitas California, San Francisco, Box 0550, HSW
dikembangkan pada 1950-an dan tersedia secara 1452, San Francisco, CA 94143-0550.
komersial pada 1960-an. Selama tahun 1960 teori Hak Cipta © 2000 by Mosby, Inc.
mengenai penyebab pola FHR dibuat mulasi, dan 0002-9378 / 2000 $ 12.00 + 0 6/1/103368
sejumlah bukti eksperimental dan empiris diproduksi doi: 10.1067 / mob.2000.103368 Cara
1 yang dapat memprediksi kondisi bayi baru lahir
untuk mendukung teori ini. Hal ini menimbulkan
yang merangkum tujuan praktik kebidanan, dan
antusiasme yang besar untuk teknik ini, dan banyak
rumah sakit membeli monitor FHR untuk ruang penggunaan pemantauan DJJ secara luas dengan
melahirkan mereka, awalnya dalam jumlah terbatas cepat diikuti.
tetapi kemudian dalam jumlah yang cukup sehingga Aspek pemantauan DJJ yang tidak tertulis dan
semua ibu yang bersalin dapat dipantau. tidak terbukti adalah masalah yang dapat
Dokter awalnya mengantisipasi bahwa diandalkan dan dapat direproduksi dalam
pemantauan FHR akan memecahkan dua interpretasi pola DJJ oleh penyedia layanan
masalah. Pertama, ini akan berfungsi sebagai tes kesehatan. Beberapa peneliti telah mempelajari
skrining untuk asfiksia berat (yaitu, asfiksia yang keandalan dan keterandalan. Hasilnya
cukup parah untuk menyebabkan kerusakan menunjukkan bahwa meskipun ada kesepakatan
neurologis atau kematian janin). Kedua, umum tentang pola, konsistensi antar pengamat
pemantauan FHR akan memungkinkan dan server intraob buruk.2 Kurangnya nomenklatur
pengenalan asfiksia dini sehingga intervensi standar adalah salah satu alasan mengapa
kebidanan yang tepat waktu dapat menghindari kesepakatan yang buruk di antara pengamat tetap
kerusakan otak yang disebabkan asfiksia atau ada.
kematian pada bayi baru lahir. Konsep teknologi Meskipun kurangnya interpretasi standar,
prenatal atau intrapartum setelah pemantauan FHR digunakan secara luas,
bukti mulai terkumpul mengenai kemanjurannya.
Dari Departemen Kebidanan, Ginekologi, dan Ilmu Pekerjaan awal yang dilakukan membandingkan
Reproduksi, dan Institut Penelitian Kardiovaskular,
 hasil janin pada dua periode waktu serial yang
mencakup pengenalan pemantauan DJJ.3, 4 Bukti
dari jenis metode ini dianggap grade II atau grade
III.5 Beberapa pengamat mencatat hilangnya bayi
lahir mati intra partum secara virtual setelah
pemantauan FHR dilakukan. Sebelum pengenalan
pemantauan DJJ, kira-kira sepertiga dari semua
bayi lahir mati atau 3 per 1000 kelahiran terjadi
982
Volume 182, Nomor 4 Parer dan Raja 983 Am J Obstet Gynecol
dengan campuran kekecewaan dan
ketidakpercayaan, tetapi pada tahun 1985, dengan
publikasi percobaan lebih lanjut, khususnya
pengadilan Dublin,8 ketidakpercayaan mulai beralih
ke sinisme.9
Satu dekade setelah laporan Dublin, sebuah studi
oleh Thacker et al10 memberikan secercah harapan
bagi para pendukung FHR monitoring. Dalam meta-
analisis ini, yang dilakukan dengan menggunakan
teknik kumulatif, penulis memilih 12 uji coba
terkontrol secara acak yang dapat diterima. Jumlah
dalam meta-analisis ini sangat mengesankan,
dengan total> 18.000 pasien. Mereka menemukan
bahwa kejang terjadi dengan risiko relatif 0,5 pada
kelompok yang dipantau secara elektronik
dibandingkan dengan kelompok pasien yang
ditangani dengan cara auskultasi pada periode
intrapartum. Kejadian kejang pada bayi baru lahir
pada kelompok auskultasi kira-kira 1,1%, sedangkan
pada kelompok yang dipantau kira-kira 0,8%.
Namun, tindak lanjut jangka panjang pada bayi baru
lahir dengan kejang gagal menemukan gejala sisa
neurologis yang signifikan dalam percobaan di
Dublin.8 Lebih penting lagi, mayoritas bayi baru lahir
dalam uji coba secara keseluruhan yang mengalami
cerebral palsy tidak termasuk dalam kelompok janin
yang memiliki penelusuran FHR yang dianggap tidak
menyenangkan.11, 12 Di sisi lain, tidak ada indikasi
biaya fisik, finansial, dan emosional bagi keluarga
dari kejang ini. Biaya ekonomi untuk mencegah
kejang ini paling jelas terlihat pada angka persalinan
sesar dan tingkat persalinan pervaginam operatif,
yang kira-kira 21% lebih tinggi pada pasien yang
dipantau secara elektronik.10 Studi risiko / manfaat
atau biaya / manfaat dari poin-poin ini belum
dilakukan.
Apa yang salah?
Meskipun pengetahuan luas tentang informasi
yang telah berkembang sehubungan dengan
efektivitas terbatas pemantauan FHR, tampaknya
pada periode intrapartum.6 Hasil positif dari studi
yang tidak terkontrol ini memperkuat antusiasme
klinis untuk teknik ini.
Uji coba terkontrol acak yang pertama dari FHR
elektronik terus menerus pemantauan
dibandingkan dengan auskultasi tenda intermit
pada tahun 19767 tidak menemukan peningkatan
hasil baru lahir dengan FHR monitoring, tetapi
beberapa kali lipat di sesar ditemukan. Ini datang
ada sedikit atau tidak ada penurunan dalam
penggunaan pemantauan FHR elektronik di
Amerika Utara.10 Alasan untuk ini mungkin 2 kali
lipat. Pertama, banyak dokter kandungan
percaya bahwa pemantauan DJJ pada
kenyataannya efektif, dan oleh karena itu
mereka tidak mempercayai hasil uji coba
terkontrol secara acak. Alasan kedua untuk
retensi monitor adalah bahwa hampir semua
organisasi kebidanan profesional13, 14 percaya
bahwa beberapa bentuk pemantauan diperlukan
selama persalinan. Masalah ketiga terkait
dengan poin kedua ini adalah bahwa mengelola
pasien intrapartum tanpa monitor FHR
membutuhkan banyak tenaga, dan di Amerika
Utara saat ini, secara logistik dan finansial lebih
mudah menggunakan monitor FHR daripada
menyediakan satu perawat untuk setiap ibu
selama persalinan.15
Ada sejumlah kemungkinan alasan mengapa
kita berada dalam dilema yang sangat
bergantung pada teknologi yang kemanjurannya
belum terbukti. Faktor-faktor ini akan diperiksa
secara mendetail.
Apakah ekspektasi pemantauan DJJ terlalu
tinggi? Pada saat pemantauan FHR
diperkenalkan, diyakini bahwa hampir semua
kematian intrapartum dan kasus cerebral
palsy disebabkan oleh asfiksia intrapartum. Data
yang lebih baru menunjukkan bahwa hanya
sekitar 10% kasus cerebral palsy yang
disebabkan oleh asfiksia intrapartum.16-18 Kasus
utama cerebral palsy tampaknya disebabkan
oleh defek perkembangan, defek migrasi,
infeksi, toksin, episode iskemik antepartum atau
asfiksia pada janin, dan penyebab lainnya.
Sayangnya, prevalensi cere bral palsy tidak
menurun sejak adanya pemantauan DJJ.18
Faktor lain yang tidak sepenuhnya dipahami
ketika pemantauan DJJ pertama kali
diperkenalkan adalah bahwa bahkan jika setiap
 janin dipantau selama periode intrapartum,
beberapa episode asfiksia sangat berbahaya dan
onsetnya sangat cepat sehingga tidak semua hasil
yang merugikan dapat dihindari. Ketika ada
penghentian lengkap pengiriman oksigen,
kemungkinan kerusakan sel saraf usia atau
kematian mulai terjadi sekitar 10 menit. 19 Secara
logistik, unit kebidanan tidak mungkin secara
konsisten melahirkan bayi dalam jangka waktu ini,
meskipun kejadian tersebut terjadi saat pasien
sedang dipantau secara elektronik.
Harapan bahwa pemantauan FHR akan
menghapuskan cerebral palsy terbukti menjadi
tujuan yang tidak terukur dan tidak realistis. Selain
itu, harapan bahwa pemantauan DJJ dapat
menghasilkan penurunan cerebral palsy yang
disebabkan oleh asfiksia intrapartum juga tidak
realistis karena kelangkaan kondisi tersebut (yaitu,
sekitar 0,025%). Pertanyaan yang muncul sekarang
adalah sebagai berikut: morbiditas janin atau
neonatal apa yang dapat dihindari dengan
pemantauan DJJ?
Salah satu hasil jangka pendek yang tidak
diinginkan adalah asidosis darah arteri umbilikalis
dengan pH ≤7,0. Ini terjadi pada sekitar 3 per 1000
kelahiran.20 Nilai pH <7.0 dikaitkan dengan (tetapi
tidak dapat memprediksi) kerusakan neurologis dan
984 Parer dan King April 2000 Am J Obstet Gynecol
intervensi. Jika kita mempertimbangkan pola
varian dengan variabilitas DJJ berkurang atau
tidak ada, prevalensi turun menjadi 3%. Bahkan ini
100 kali lipat lebih besar dari kejadian cerebral
palsy yang diinduksi intrapartum dan 10 kali lipat
lebih besar dari pH arteri umbilikalis <7,0,
meskipun sama dengan kejadian pH <7,1.
Hasil jangka pendek lain yang sebaiknya
dihindari adalah kejang pada bayi baru lahir.
Dengan data dari meta-analisis pemantauan
DJJ,10 diperkirakan bahwa kejang selama periode
bayi baru lahir adalah akibat dari asfiksia
intrapartum sekitar 2,5 per 1000 kelahiran, dan
oleh karena itu beberapa dari kejang ini berpotensi
dapat dihindari dengan penggunaan Pemantauan
FHR.
Definisi pola FHR tidak distandarisasi. Bukti dari
beberapa uji coba tidak dapat digabungkan secara
andal kecuali variabel independen distandarisasi
di seluruh studi individu.
Meta-analisis oleh Thacker et al10
membandingkan desain uji coba dan ukuran hasil
dengan ketelitian, tetapi definisi yang digunakan
dalam setiap uji coba untuk pola FHR yang
memerlukan intervensi kebidanan tidak sama di
setiap penelitian. Efek yang paling mungkin dari
organ lainnya.20-23 Meskipun morbiditas ini
terlihat berhubungan dengan nilai pH> 7,0
melalui analisis retrospektif dan bukan hubungan
sebab-akibat yang terbukti, seperti yang
ditentukan melalui uji coba prospektif, derajat
asidosis seperti itu harus dihindari. Bukti baru
terkumpul bahwa beberapa morbiditas terlihat
pada janin dengan pH arteri umbilikalis antara
7,0 dan 7,1. Meskipun morbiditas yang terlihat
setelah nilai pH dalam kisaran ini umumnya tidak
menimbulkan bencana atau permanen, hal itu
mahal dan menyedihkan karena bayi baru lahir
mungkin memiliki kebutuhan oksigen tambahan,
dalam jalur travena, dan masuk ke ruang
perawatan intensif neonatal. Oleh karena itu pH
darah arteri umbilikalis <7,1 harus dihindari jika
memungkinkan. PH <7,1 berada pada sekitar
persentil ke-2,5,24 dan oleh karena itu ini
memberi kita populasi target janin yang lebih
substansial yang dapat memperoleh manfaat
dari pemantauan DJJ.
Insiden nilai pH tali pusat tertentu perlu
dibandingkan dengan pola DJJ tertentu. Kira-kira
30% janin memiliki semacam pola yang berbeda
dari normal dan mungkin dalam benak beberapa
orang tidak menyenangkan atau paling
mencurigakan dan oleh karena itu
masalah ini adalah pengenceran keuntungan yang
seharusnya dapat dikaitkan dengan pemantauan.
Keandalan interpretasi FHR yang buruk.
Penggunaan teknologi atau teknik yang belum
terstandardisasi untuk keandalan atau validitasnya
akan mempengaruhi kemampuan untuk
menghasilkan hasil yang relevan secara klinis
dalam setiap uji coba secara acak. Mempotensi
masalah dari berbagai definisi adalah kenyataan
bahwa reliabilitas antar pengamat dan
intraobserver untuk menafsirkan pola DJJ relatif
buruk. Beberapa studi telah menilai kesepakatan
antar pengamat dalam interpretasi penelusuran
FHR.25-28 Semua telah menemukan kemampuan
yang berbeda dalam interpretasi pelacakan normal
dan abnormal oleh dokter kandungan dan ahli
perinatol berpengalaman.2, 29 Kesepakatan
intraobserver sama buruknya. Dalam tiga
penelitian, penelusuran yang sama ditunjukkan
kepada dokter berpengalaman.27, 28, 30 Tingkat
interpretasi yang berubah dalam ketiga penelitian
ini bervariasi dari 16% hingga 28%. Variabilitas
interpretasi DJJ sebesar ini melemahkan
efektivitas pemantauan DJJ sebagai alat skrining
yang andal.
 Validitas pemantauan dalam mendeteksi asfiksia
belum dibuktikan. Meskipun beberapa penelitian
telah menunjukkan hubungan antara berbagai pola
DJJ dan asfiksia pada bayi baru lahir, ada sedikit
penelitian yang menunjukkan seberapa andal pola
DJJ dapat memprediksi asfiksia.31 Prevalensi
asfiksia rendah, dan banyak penelitian telah
menunjukkan bahwa pemantauan sangat sensitif;
Artinya, pemantauan baik untuk mendeteksi janin
yang berisiko mengalami asfiksia. Namun,
spesifisitasnya relatif buruk, dan sebagian besar
bayi baru lahir dengan pola DJJ varian (abnormal)
tidak mengalami sesak napas saat lahir.
Interpretasi dan manajemen yang buruk
berkontribusi pada intervensi operasi yang tidak
perlu dalam kasus seperti itu dan mengurangi
keuntungan teknik, sambil menambah biaya dan
risiko yang tidak perlu.
Interpretasi yang tidak tepat dari pola DJJ yang
menandakan bahaya janin. Selama dua dekade
terakhir, beberapa pola DJJ tertentu telah
dianggap abnormal atau mengindikasikan asfiksia
karena pengetahuan yang tidak lengkap tentang
karakteristik fisiologis yang mendasari. Hal ini
menyebabkan interpretasi yang tidak akurat
tentang status janin dan intervensi kebidanan yang
tidak tepat. Masalah ini ditemukan secara spesifik
dalam empat pengaturan, sebagai berikut.
Kompleks deselerasi lambat. Ada penekanan
berlebihan pada keseriusan deselerasi lambat
dengan mengesampingkan ciri-ciri lain dari pola
tersebut. Hanya dalam beberapa tahun terakhir
ditemukan bahwa sebenarnya ada dua
mekanisme deselerasi lambat, yang pertama
disebabkan oleh refleks vagal dan yang kedua
disebabkan oleh hipoksia miokard.32, 33 Meskipun
keduanya tampaknya disebabkan oleh perubahan
tekanan oksigen arteri janin dengan kontraksi
uterus, jenis pertama lebih dapat ditoleransi oleh
janin, sedangkan jenis yang terakhir menandakan
risiko asfiksia sentral dalam. Secara klinis, kedua
jenis ini dapat dibedakan atas dasar ada atau
tidaknya variabilitas DJJ.34
Volume 182, Number 4 Parer dan King 985 Am J Obstet Gynecol
dimodifikasi atau dihapuskan dan persalinan
pervaginam dapat dilakukan dengan. Evaluasi pola
dan penggunaannya dalam manajemen tidak
dipahami dengan baik di antara semua penyedia
layanan kesehatan dan mungkin bertanggung jawab
atas jumlah persalinan operatif yang berlebihan
dengan menggunakan pemantauan.
Hubungan sebab-akibat antara pola DJJ dan
pencegahan kerusakan otak. Jika interpretasi FHR
Kerentanan tali pusar yang berlebihan. Tiga puluh
tahun yang lalu tali pusar dianggap sebagai mata
rantai terlemah yang menghubungkan janin yang
biasanya mengandung oksigen ke transisi
kelahiran dan keadaan bayi baru lahir yang sehat.
Kecelakaan tali pusat menyebabkan hampir
semua bayi lahir mati istilah yang tidak dapat
dijelaskan, dan meskipun tali pusat di sekitar leher
terlihat pada sekitar 30% bayi baru lahir, sebagian
besar di antaranya benar-benar normal saat lahir,
kesan bahwa tali pusat memainkan peran penting
dalam hasil yang buruk terus berlanjut. Simpul
pada tali pusat terlihat pada sekitar 1% kasus,
tetapi sangat jarang terjadi gangguan janin yang
disebabkan oleh simpul yang sebenarnya, dengan
pengecualian tali yang terjalin terlihat pada
kembar monoamniotik. Pola DJJ yang dianggap
disebabkan oleh kompresi tali pusat dianggap
tidak menyenangkan tanpa pentingnya variabel
lain yang diperhitungkan, seperti frekuensi dasar,
variabilitas, dan yang paling penting, evolusi pola.
Variabilitas DJJ relatif tidak penting dibandingkan
dengan deselerasi. Ahli kebidanan Eropa35
mengenali nilai prediksi variabilitas DJJ dalam
menandakan janin yang kuat. Terlepas dari
kenyataan bahwa prediktabilitas tinggi ini
tampaknya mengesampingkan keseriusan
deselerasi yang terjadi bersamaan, interaksi
deselerasi dengan variabilitas telah menembus
dengan relatif buruk ke dalam banyak interpretasi
klinis saat ini. Hal ini, tentu saja, berakibat pada
reaksi yang tidak tepat terhadap deselerasi
dengan persalinan operatif, padahal persalinan
pervaginam mungkin dilakukan dengan
pendekatan yang lebih konservatif.
Pemahaman yang buruk tentang dinamika dan
evolusi pola. Evolusi pola dari janin yang biasanya
memiliki oksi genasi menjadi janin dengan dugaan
asfiksia cukup menyebabkan kerusakan neurologis
atau kematian sekarang relatif dipahami dengan
baik.34 Tidak lagi cukup untuk menyatakan bahwa
deselerasi lambat sama dengan hipoksia dan
membutuhkan pelahiran segera. Dalam kasus
tertentu, perlambatan FHR dapat
dapat diandalkan dan jika hubungan antara pola
FHR dan hasil perkembangan saraf valid,
apakah mungkin untuk melakukan intervensi
secara obstetris untuk mencegah kerusakan
atau kematian tersebut? Ini belum dibuktikan
dengan jelas.2
Singkatnya, diskusi ini menunjukkan bahwa uji
coba terkontrol secara acak yang dilakukan
hingga saat ini dilakukan sebelum waktunya. Uji
coba ini tidak dapat dianggap sebagai bukti kelas I
karena mereka kekurangan beberapa komponen
untuk memenuhi persyaratan agar dirancang
dengan baik. Terbukti bahwa teknik yang digunakan,
pemantauan FHR elektronik, belum terbukti andal,
valid, atau memiliki hubungan sebab-akibat yang
diperlukan untuk kerusakan otak pada bayi baru
lahir. Selain itu, interpretasi dan algoritma untuk
manajemen dalam banyak kasus belum
distandarisasi. Namun, terlepas dari masalah desain
ini, uji coba telah menunjukkan penurunan kejang
pada bayi baru lahir, meskipun dengan
kemungkinan biaya peningkatan persalinan operatif.
Oleh karena itu, tampaknya, jika berbagai
masalah desain yang dibahas di sini dapat divalidasi
dan diperbaiki, maka uji coba yang dirancang
dengan tepat dapat dilakukan. Ini adalah alasan
yang dapat berteori bahwa uji coba yang dirancang
dengan baik dapat menunjukkan kemanjuran yang
lebih besar daripada manfaat yang relatif kecil yang
telah ditunjukkan untuk mengurangi kejadian kejang.
Status solusi saat ini untuk dilema
pemantauan FHR
Standardisasi interpretasi. Lembaga Nasional
Kesehatan Anak dan Perkembangan Manusia dan
Packard Foundation mensponsori lokakarya
perencanaan penelitian, berjudul “Pemantauan
Denyut Jantung Janin Elektronik: Pedoman
Penelitian untuk Interpretasi”. Temuan komite ini
diterbitkan secara bersamaan dalam literatur
kebidanan dan keperawatan pada akhir 1997.36
Tujuan lokakarya adalah untuk mengembangkan
definisi pola DJJ yang terstandardisasi dan tidak
ambigu yang dapat diukur. Tujuannya adalah untuk
mengusulkan definisi yang dapat diterapkan baik
untuk interpretasi visual atau pemrosesan komputer.
Tidak ada asumsi apriori yang dibuat tentang
penyebab putatif dari pola tersebut atau
hubungannya dengan hipoksemia atau asidemia
metabolik.
Definisi dari Institut Nasional Kesehatan Anak dan
Komite Pembangunan Manusia mencakup DJJ garis
dasar, variabilitas DJJ, akselerasi, deselerasi
lambat, deselerasi dini, deselerasi variabel, dan
deselerasi berkepanjangan. Satu set kriteria untuk
penghitungan dimasukkan. Definisi ini secara relatif
telah diterima dengan baik oleh komunitas
perawatan kesehatan, terutama
perawat kebidanan, meskipun beberapa kekurangan
kecil telah terlihat dalam penggunaan definisi.
Standarisasi manajemen. Sebuah upaya telah
dilakukan dalam pertemuan Institut Nasional
Kesehatan Anak dan Perkembangan Manusia –
Packard untuk menghasilkan rekomendasi untuk
manajemen klinis. Ini terbukti sangat sulit kecuali
pada penelusuran FHR yang ekstrem. Ada
kesepakatan bahwa ada bukti yang cukup baik
bahwa pelacakan DJJ normal (yaitu, frekuensi
awal normal, variabilitas DJJ normal [sedang],
adanya percepatan, dan tidak adanya
deselerasi) memberikan prediktabilitas tinggi
pada janin nonasidemia atau normal oksigen.
Di ujung lain spektrum dari normalitas, ada
pola yang disepakati panel relatif sangat
memprediksi asfiksia janin saat ini atau yang
akan datang dan begitu parah sehingga janin
berisiko mengalami kerusakan neurologis dan
fisik atau kematian. Pola-pola ini termasuk tidak
adanya variabilitas DJJ dengan adanya
deselerasi terlambat atau variabel berulang atau
bradikardia substansial.
Sebagai aturan umum, ada sedikit
ketidaksepakatan tentang pengelolaan kedua
pola di atas. Namun, banyak janin memiliki pola
DJJ yang berada di antara kedua ekstrem ini.
Kondisi janin yang diduga, risiko gangguan
asfiksia, dan penatalaksanaan klinis dari pola-
pola ini sangat kontroversial. Pola kontroversial
seperti itu termasuk deselerasi lambat dengan
adanya variabilitas DJJ sedang (normal),
deselerasi variabilitas parah dengan variabilitas
DJJ normal, atau bradikardia sedang (misalnya,
90 denyut / menit) dengan variabilitas DJJ
normal. Tujuan yang ideal adalah untuk
mengembangkan seperangkat rekomendasi
untuk penatalaksanaan yang akan
meminimalkan intervensi berisiko (umumnya
sesar) dan mengurangi asidemia metabolik yang
signifikan. Anggota komite setuju bahwa dalam
pengetahuan kami saat ini, memberikan
rekomendasi yang ketat untuk pengelolaan
kelompok pola FHR menengah ini terlalu dini.
Sayangnya, ini bukan pandangan pragmatis
mengingat fakta bahwa pemantauan FHR
digunakan pada> 75% kelahiran di Amerika
Utara, dan untuk lebih baik atau lebih buruk,
interpretasi harus dilakukan. Idealnya, kita harus
memiliki pohon keputusan untuk pengelolaan
pola FHR yang berbeda, dengan masing-masing
cabang di pohon tersebut berdasarkan bukti dari
penelitian yang dilakukan dengan baik. Dalam
banyak kasus, terdapat bukti yang tidak cukup
untuk membuat rekomendasi yang tegas terkait
dengan manajemen.
Salah satu pendekatan untuk masalah ini
sedang dilakukan di Universitas California San
Francisco dengan pembentukan komite yang
terdiri dari dokter, perawat, ahli epidemiologi,
dan analis. Tujuan dari kelompok
multispesialisasi ini adalah untuk menghasilkan
pohon keputusan untuk pengelolaan pola DJJ
dan untuk menilai bukti yang ada dalam literatur
 yang dipublikasikan untuk setiap cabang skema
manajemen. Pohon keputusan akan digunakan
dalam praktik klinis, dimodifikasi oleh praktik aktual,
986 Parer dan King April 2000 Am J Obstet Gynecol
Pendekatan kedua yang diambil oleh kelompok
penelitian perinatal di University of Plymouth, Inggris,
adalah menggunakan sistem jaringan saraf
terkomputerisasi untuk merumuskan dan
memvalidasi berbagai algoritma untuk manajemen.37
Teknik ini dapat diterapkan sebagai alat pendukung
keputusan yang dipasang pada monitor FHR dalam
kasus klinis. Perangkat ini belum tersedia untuk
penggunaan umum, tetapi penulis telah
menunjukkan beberapa hasil yang mengesankan
dalam hal menghindari asidemia metabolik (pH
<7,05 dan kelebihan basa <–11 mEq / L) dan
mencegah intervensi yang tidak perlu.
Penentuan reliabilitas, validitas, dan efektivitas
pragmatis pemantauan DJJ. Reliabilitas, validitas,
dan keefektifan pemantauan FHR masing-masing
perlu dipelajari secara dependen tetapi hanya
setelah ada penerimaan dari nomenklatur pola
standar dan seperangkat algoritme lengkap untuk
manajemen telah dibuat dan diuji sebelumnya.
Penentuan relia bility dan validitas dapat didekati
dengan nomenklatur standar saja. Algoritme
penatalaksanaan harus dilakukan uji coba sebelum
kami dapat menentukan apakah asidemia metabolik
dan kerusakan otak dapat dihindari dengan
penggunaan pemantauan DJJ terus menerus tanpa
meningkatkan angka persalinan operatif secara
berlebihan.
Masa depan penelitian pemantauan DJJ
Setelah nomenklatur standar dan pedoman
pengelolaan tersedia, penelitian klinis yang
membandingkan berbagai pola DJJ dengan ukuran
hasil signifikansi klinis dapat dikembangkan. Selain
itu, praktik berikut harus dievaluasi.
Efektivitas auskultasi. Auskultasi pertama kali
digunakan sebagai teknik sederhana untuk
menentukan ada atau tidaknya kehidupan.38, 39
Sejumlah dokter di berbagai belahan dunia berharap
ini menjadi teknik yang efektif untuk mendeteksi
perubahan kesehatan janin. Dalam hampir dua abad
yang telah berlalu sejak pengembangannya, tidak
ada uji coba terkontrol secara acak yang telah
dilakukan mengenai kemanjuran auskultasi. Sebuah
studi besar dalam database kolaboratif perinatal di
tahun 1950-an menemukan bahwa "... tidak ada
hubungan antara Auskulatif FHR dan kesehatan
janin, kecuali dalam derajat yang ekstrim."40 Tingkat
ekstrim yang dimaksud adalah bradikardia terminal.
Auskultasi awalnya dilakukan sesekali dengan
dan, jika dapat diterima, diseminasi secara lebih
luas.
stetoskop di antara kontraksi tanpa keuntungan
amplifikasi sebelum pemantauan Doppler
dilakukan. Definisi auskultasi sebagai teknik
pemantauan selama persalinan telah berubah
dengan munculnya perangkat Doppler genggam.
Saat ini, wanita yang memilih untuk melahirkan
di rumah atau di pusat persalinan di luar rumah
sakit dengan bidan perawat bersertifikat atau
dokter yang hadir akan menerima pemantauan
Doppler intermiten melalui auskultasi tetapi
bukan pemantauan berkelanjutan dengan
cetakan visual. Kajian terbaru tentang kelahiran
yang dilakukan di rangkaian ini dengan
kehamilan cukup bulan berisiko rendah yang
diskrining dengan cermat telah menunjukkan
keamanan rangkaian ini tetapi
belum secara khusus membahas teknik
pemantauan relatif terhadap perbedaan
lainnya.41, 42 Faktor yang paling penting mungkin
adalah masalah bias seleksi yang tak
terhindarkan dalam studi yang membandingkan
pengaturan kelahiran yang berbeda dan profesi
dokter yang berbeda, yang mungkin
menjelaskan hasil bayi baru lahir yang positif
pada populasi ini lebih dari teknik yang
digunakan selama manajemen persalinan. Ini
adalah bidang di mana penelitian perlu
dilakukan. Kurangnya bukti keefektifan
auskultasi mengkhawatirkan mengingat
dukungan antusias dari bentuk pemantauan ini
oleh beberapa badan resmi.13, 14, 43
Teknologi baru untuk pengujian tambahan.
Spesifisitas yang buruk dari interpretasi pola
FHR telah menghasilkan pencarian untuk tes
tambahan yang dapat digunakan untuk
menyingkirkan hasil tes positif palsu. Ada dua
pendekatan yang menjanjikan.
Reflektansi oksimetri44 sedang dipelajari
secara aktif di banyak bagian dunia, dan pada
kenyataannya, uji coba terkontrol sedang
dilakukan untuk menentukan apakah
penambahan teknologi ini ke pemantauan FHR
akan menghasilkan penurunan tingkat kelahiran
sesar yang tidak perlu. Teknik ini jelas menarik
karena dimaksudkan untuk memberikan ukuran
objektif dari saturasi oksigen janin selama
persalinan. Karena ada beberapa kesulitan yang
melekat dengan teknik ini, studi pragmatis perlu
diselesaikan sebelum seseorang dapat yakin
akan keberhasilannya. Beberapa kesulitan
termasuk fakta bahwa mesin cenderung kurang
akurat pada tingkat saturasi yang lebih rendah, yang
mungkin merupakan area yang paling diminati. Juga,
tidak jelas apa ambang batas untuk hipoksemia janin
pada manusia dan apakah itu akan bervariasi untuk
janin yang berbeda.
Yang sudah disinggung adalah alat pendukung
keputusan terkomputerisasi.37 Sistem seperti itu
telah menunjukkan keberhasilan yang cukup besar
dalam penerapan awalnya, meskipun uji coba
terkontrol secara acak yang besar dalam kondisi
kerja perlu dilakukan sebelum dapat
direkomendasikan secara luas. Menarik bahwa
persyaratan yang disebutkan di atas (yaitu, standar
interpretasi dan manajemen) sudah secara inheren
disertakan dalam pemrograman perangkat semacam
itu. Meskipun perangkat ini awalnya diprogram
dengan algoritme dari dokter dan insinyur, alat ini
Volume 182, Number 4 Parer dan King 987 Am J Obstet Gynecol
mampu mengubah pendekatannya dengan
pemeriksaan sejumlah kasus klinis; artinya, itu
bisa dilatih. Jika teknik ini terbukti efektif, maka
akan sangat bermanfaat tidak hanya sebagai
alat pendukung keputusan selama pemantauan
klinis, tetapi juga dalam pendidikan penyedia
layanan kesehatan mengenai pemantauan dan
aplikasi penelitian.
Komentar
Nasib pemantauan FHR masih belum
ditentukan. Uji coba acak yang dilakukan sampai
saat ini menunjukkan sedikit keefektifan
meskipun metode yang dirancang dengan baik
dan meta-analisis dengan jumlah peserta yang
cukup secara keseluruhan. Karena kami belum
memiliki definisi standar atau algoritma
manajemen untuk interpretasi DJJ, terdapat
variabilitas yang luas dalam
 pengambilan keputusan klinis. Masalah ini telah mengacaukan metode uji coba secara acak dan
menyarankan bahwa uji coba secara acak tidak boleh dianggap sebagai bukti kelas I. Definisi
standar untuk pola FHR tertentu sekarang tersedia sebagai hasil dari bengkel kerja perencanaan
Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia baru-baru ini. Salah satu solusi untuk
pertanyaan efektivitas pemantauan FHR adalah dengan mengambil definisi ini dan, dengan
menerapkan metodologi pengobatan berbasis bukti, membuat pedoman praktik yang kemudian
dapat diuji dalam pengaturan penelitian.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hon E. Sebuah atlas pola detak jantung janin. New Haven: Harty Press; 1968. hal. 1-31.
2. Paneth N, Bommarito M, Stricker J. Pemantauan janin elektronik dan hasil selanjutnya. Clin Invest Med 199; 16:
159-65.
3. Mesin Pengupas JT. Pemantauan detak jantung janin. Lancet 1979; 2: 632-3. 4. Yeh SY, Diaz F, Paul RH.
Pengalaman sepuluh tahun pemantauan janin intrapartum di Los Angeles County / University of Southern California
Medical Center. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 496- 500.
5. Greengold NL, Weingarten SR. Mengembangkan pedoman dan jalur praktik berbasis bukti: pengalaman di tingkat
rumah sakit lokal. Jt Comm J Qual Improv 199; 22: 391-402.
6. Lilien AA. Istilah kematian janin intrapartum. Am J Obstet Gynecol 199; 107: 595-603.
7. Havercamp AD, Thompson HE, McFee JG, Cetrulo C. Evaluasi pemantauan detak jantung janin secara terus
menerus pada kehamilan berisiko tinggi. Am J Obstet Gynecol 1976; 125: 310-20.
8. MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. Uji coba terkontrol acak Dublin dari pemantauan
detak jantung janin intrapartum. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 524-39.
9. Pemantauan janin Freeman R. Intrapartum: cerita yang mengecewakan. N Engl J Med 199; 322: 624-6.
10. Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Khasiat dan keamanan pemantauan janin elektronik di trapartum:
pembaruan. Obstet Gynecol 199; 86: 613-20.
11. Grant S, O'Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsy di antara anak-anak yang lahir selama uji
coba pemantauan intrapartum secara acak di Dublin. Lancet 1989; 9862: 1233-5.
12. Shy NE, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G, et al. Effects of electronic fetal heart rate
monitor ing as compared with periodic auscultation on the neuro logic development of premature infants. N Engl J
Med 1990; 322:588-93.
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation and
manage ment. Washington: The College; 1995. hal. 1-8. Technical Bulletin No.: 207.
14. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Policy Statement. Fetal health surveillance in labor. J Soc
Obstet Gynaecol Can 1995;17:865-901.
15. Morrison JC, Chez BF, Davis ID, Martin RW, Robert WE, Martin JM, et al. Intrapartum fetal heart rate assessment:
monitoring by auscultation or electronic means. Am J Obstet Gynecol 1993;168:63-6.
16. Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cere bral palsy. J Pediatr 1988;112:515-9.
17. Nelson KB. What proportion of cerebral palsy is related to birth asphyxia? J Pediatr 1988;112:572-4.
18. Paneth N, Kiely J. The frequency of cerebral palsy: a review of population studies in industrial nations since 1950.
In: Stanley FJ, Alberman E, editors. The epidemiology of the cerebral palsies. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.
hal. 46-56.
19. Meyers RE. Two patterns of brain damage and their conditions of occurrence. Am J Obstet Gynecol 1972;112:246-
76.
20. Goldaber KG, Gilstrap LC 3d, Leveno KJ, Dax JS, McIntire DD. Pathologic fetal acidemia. Obstet Gynecol
1991;78:1103-7.

View publication stats

21. Low JA, Panagiopoulos C, Derrick EJ. Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in
the term fetus. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1081-7.
22. Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris J, Williams ML, Little BB. Diagnosis of birth asphyxia on the basis of fetal pH, Apgar
score, and newborn cerebral dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:825-30.
23. Winkler CI, Hauth JC, Tucker MJ, Owen J, Brumfield CG. Neonatal complications at term as related to the degree of
umbilical artery acidemia. Am J Obstet Gynecol 1991;164: 637-41.
24. Helwig JT, Parer JT, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Umbilical cord blood acid base state: what is normal? Am J Obstet
Gynecol 1996;174:1807-14.
25. Hefland M, Marton K, Ueland K. Factors involved in the inter pretation of fetal monitor tracings. Am J Obstet
Gynecol 1981;151:737-42.
26. Peck T. Physicians' subjectivity in evaluating oxytocin challenge tests. Obstet Gynecol 1980;56:13-6.
27. Beaulieu MD, Fabia J, Leduc B, Brisson J, Bastide A, Blouin D, et al. The reproducibility of intrapartum
cardiotocogram assess ments. Can Med J 1982;127:214-6.
28. Nielson PV, Stigsby B, Nickelsoen C, Nim J. Intra- and inter-ob server variability in the assessments of intrapartum
car diotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:421-4.
29. Ciblis L. On intrapartum monitoring. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1382-9.
30. Borgotta L, Shrout PE, Divon MY. Reliability and reproducibility of nonstress test readings. Am J Obstet Gynecol
1988;159:554-8. 31. Lumley J. Does continuous intrapartum fetal monitoring pre dict long-term neurological disorders?
Paediatr Perinat Epidemiol 1988;2:299-307.
32. Martin CB Jr, de Haan J, van der Wildt B, Jongsma HW, Dieleman A, Arts TH. Mechanisms of late decelerations in
the fetal heart rate. A study with autonomic blocking agents in fetal lambs. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1979;9:361-73.
33. Harris JL, Krueger TR, Parer JT. Mechanisms of late decelera tions of the fetal heart rate during hypoxia. Am J
 Obstet Gynecol 1992;144:491-6.
34. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Edisi ke-2. Philadelphia: Saunders; 1997. hal. 286.
35. Hammacher K, Huter KA, Bokelmann J, Werners PH. Foetal heart rate frequency and perinatal condition of foetus
and new born. Gynaecologia (Basel) 1968;166:348-60.
36. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate
moni toring. Research guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 1997;26:635-40.
37. Keith RD, Beckley S, Garibaldi JM, Westgate JA, Ifeachor EC, Greene KR. A multicenter comparative study of 17
experts and an intelligent computer system for managing labor using the cardiotocogram. Br J Obstet Gynaecol
1995;102:688-700.
38. Kennedy E. Observations of obstetrical auscultation. Dublin: Hodges and Smith; 1833. p. 311.
39. Sureau C. Historical perspectives: forgotten past, unpredictable future. Baillieres Clin Obstet Gynaecol
1996;10;162-84. 40. Benson RC. Shubeck F, Deutschberger J, Weiss W, Berendes H. Fetal heart rate as a predictor of
fetal distress. A report from the collaborative project. Obstet Gynecol 1968;32:259-66. 41. Rooks, JP, Weatherby NL,
Ernst EKM, Stapleton S, Rosen D, Rosenfield A. Outcomes of care in birth centers. N Engl J Med 1989;321:1804-11.
42. Murphy PA, Fullerton J. Outcomes of intended home births in nurse midwifery practice; a prospective descriptive
study. Obstet Gynecol 1998;92:461-70.
43. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Recommenda tions arising from the 26th RCOG study group:
intrapartum fetal surveillance. In: Spencer JAD, Ward RHT, editors. Intrapartum fetal surveillance. London: RCOG
Press; 1993.
44. Dildy GA, Clark SL, Loucks CA. Preliminary experience with in trapartum fetal pulse oximetry in humans. Obstet
Gynecol 1993;169:1609-11.

Lembar Kerja EBM (Evidence Based Midwifery)

 Praktik Pelayanan Komplementer Kebidanan

NAMA MAHASISWA : AINA

NIM : 01
DOSEN PEMBIMBING : TESSA SISWINA, S. Si. T., M. Kes
JUDUL ARTIKEL : Pemantauan Denyut Jantung Janin: Apakah Itu
Diselamatkan?
1. Apakah hasil penelitian valid?

Apakah responden pada penelitian diran Ya

domisasi?
Apakah cara melakukan randomisasi dira Ya
hasiakan?
Apakah follow-up kepada responden cuk Ya panjang dan lengkap
up panjang dan lengkap?
Apakah responden dianalisis di dalam gr Ya
up di mana mereka dirandomisasi?
Apakah responden, klinisi, dan peneliti bli Ya
nd terhadap terapi?
Apakah grup responden diperlakukan sa Ya
ma, selain dari terapi yang diberikan?
Apakah karakteristik grup responden sam Ya
a pada awal penelitian, selain dari terapi
yang diberikan?

2. Apakah hasil penelitian penting?

Seberapa penting hasil penelitian ini? Penting karena penelitian ini untuk
Seberapa tepat estimasi dari efek ter
api?
mengetahui dalam pemantauan detak
jantung janin dengan menggunakan
elektronik apakah menunjukkan
kemanjuran dan menentukan apakah
pemantauan detak jantung janin
menggunakan elektronik akurat atau
tidak
Tidak terdapat efek terapi
 3. Apakah hasil penelitian yang valid dan penting tersebut applicable (dap
at diterapkan) dalam praktek sehari-hari?

Apakah hasilnya dapat diterapkan kep Ya

ada pasien kita?
Apakah karakteristik pasien kita sanga Ya
t berbeda dibandingkan pasien pada p
enelitian sehingga hasilnya tidak dapa
t diterapkan?
Apakah hasilnya mungkin dikerjakan d Ya
i tempat kerja kita?
Apa kemungkinan benefit dan harm d Ya
ari terapi tersebut?
Apakah value dan preferensi pasien di Ya
penuhi dengan terapi ini?
Apakah kita dan pasien kita mempuny Ya
ai penilaian yang jelas dan tepat akan
value dan preferensi pasien kita?
Apakah value dan preferensi pasien ki Ya
ta dipenuhi dengan terapi yang akan k
ita berikan?