I.

PHẦN HÀNH CHÍNH 

- Họ tên bệnh nhân NGUYỄN VĂN TÂN

- Giới tính: Nam

- Tuổi: 70

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Nông dân

- Địa chỉ: ấp Trà On, xã Huyền Hội, huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh

- Ngày, giờ vào viện: 14h30’, ngày 4 tháng 4 năm 2021

- Ngày, giờ viết bệnh án: 13h, ngày 6 tháng 4 năm 2021

- Khoa: Ung Bướu. Phòng:1

- Thông tin người thân: Nguyễn Thị Hùng. Số điện thoại: 0976839585

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng vùng đặt hậu môn nhân tạo ở hông (T),quanh rốn và hố
chậu (P) kèm theo nổi u cục bất thường
2. BỆNH SỬ:
- Bênh sử do bệnh nhân khai:
+ Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện chán ăn, đau âm ỉ ở vùng đặt
hâụ môn nhân tạo ở hông (T)
+ Cách nhập viện 1 tuần (28/3/2021) trong lúc đang tắm bệnh nhân phát hiện có xuất hiện
một u cục bất thường ở vùng hạ vị, cách rốn 5cm, kích thước khoảng 11 cm, ửng đỏ,
cứng, đau và không di động. Các triệu chứng kèm theo là tiểu gắt, đi tiêu bất thường: đi
tiêu phân lỏng, đen, thỉnh thoảng có lẫn máu đỏ bầm vón thành cục, đau âm ỉ ở vùng đặt
hậu môn nhân tạo tại hông (T) sau đó lan đến quanh rốn và hố chậu (P), đau tăng lên khi
ăn, không tư thế giảm đau. Do tình trạng cơn đau ngày càng tăng dần nên bệnh nhân
nhập viện tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh vào 14h30’ ngày 4/4/2021.
- Tình trạng lúc nhập viện (14h30’, ngày 4/4/2021):
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Có u cục bất thường ở vùng hạ vị, cách rốn 5 cm, kích thước 11cm, ửng đỏ,
cứng, đau, không di động.
+ Đau âm ỉ ở vùng đặt hậu môn nhân tạo ở hông (T), quanh rốn và hố chậu (P)
+ Chán ăn, sụt cân nhanh: sụt 4kg trong 10 ngày

+ Tình trạng đi tiêu bất thường: không thể đi tiêu trong vòng 2 ngày. Trong 11 ngày
gần đây thì 3-4 ngày mới đi tiêu một lần, phân lỏng, màu đen, có máu đỏ bầm vón
thành cục.
 - Diễn biến bệnh phòng: nhập viện vào 14h30’ ngày 4/4/2021
+ Ngày nhập viện thứ 1: bệnh nhân đau âm ỉ ở vùng đặt hậu môn nhân tạo tại hông
(T), quanh rốn và hố chậu (P); ăn uống kém; không thể đi tiêu trong vòng 2 ngày,
tiểu gắt.
+ Ngày nhập viện thứ 2: bệnh nhân đau âm ỉ ở vùng đặt hậu môn nhân tạo tại hông
(T) và quanh rốn; ăn uống kém; có thể đi tiêu 1 lần, đi tiêu ra phân đen, lỏng, có máu
đỏ bầm vón thành cục; tiểu gắt.
+ Ngày nhập viện thứ 3: bệnh nhân đau âm ỉ ở vùng đặt hậu môn nhân tạo tại hông
(T), xuất hiện thêm cơn đau quặn ở vùng thượng vị, tần suất 10 phút/lần, không ợ
được; bụng chướng nhẹ; ăn uống kém; đi tiêu 2 lần, đi tiêu ra phân đen, lỏng, có máu
đỏ bầm vón thành cục; tiểu gắt.
- Tình trạng hiện tại (10h ngày 6/4/2021):
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng nhạt
+ Bụng mềm
+ Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 100 lần/phút
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
+ Cân nặng: 70kg, chiều cao: 167cm
+ Tim đều
+ Phổi trong, chưa ghi nhận rale phổi
+ Ăn uống kém
3. TIỀN SỬ:
3.1 TIỀN SỬ BẢN THÂN
A. Tiền sử bệnh tật:

- Năm 2015: mổ mở viêm ruột thừa cấp tính tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh.

- Năm 2018: bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi tiêu ra máu nhưng chỉ mua thuốc tại
tiệm thuốc tây để uống.

- Giữa tháng 5 năm 2019: bệnh nhân ngất xỉu nên được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện
Đa khoa Trà Vinh, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán u đại tràng góc lách.

- Tháng 6/2019: bệnh nhân mổ cắt đại tràng góc lách tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh.
Sau mổ, bệnh nhân đã hoá trị 6 lần tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, kèm theo đó là
sử dụng hậu môn nhân tạo tại hông (T) vĩnh viễn.

- Tăng huyết áp, huyết áp cao nhất do bệnh nhân khai là 180/100 mmHg, hiện bệnh
nhân không dùng thuốc để điều trị
 b. Thói quen: truớc năm 2019, có thói quen ăn thịt đỏ, ăn nhiều chất béo, sau khi mổ
u đại tràng góc lách thì không còn; uống rượu bia không thường xuyên; không hút
thuốc lá.
c. Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
3.2 TIỀN SỬ GIA ĐÌNH: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền
3.3 DỊCH TỄ: chưa ghi nhận bất thường
4. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lúc 7h, ngày 6/4/2021
4.1 KHÁM TOÀN TRẠNG
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, gọi hỏi trả lời chính xác
- Thể trạng trung bình, BMI =20,96 kg/m2 (Cân nặng: 70kg, chiều cao: 167cm)
- Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết, không lở loét
- Không phù
- Không lông rậm bất thường
- Móng không dọc khía, ngón tay không dùi trống
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 100 lần/phút
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
4.2 KHÁM CÁC CƠ QUAN
a. Khám tiêu hoá
- Khám bụng:
+ Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, có u cục
kích thước 11 cm ở vùng hạ vị, cách rốn 5cm, đỏ.
+ Có sẹo mổ dọc giữa bụng, dài 10cm trên rốn. Sẹo lồi, không có u cục bất thường
quanh vết mổ
+ Có đặt hậu môn nhân tạo ở vùng hông (T)
+ Nhu động ruột 5 lần/phút
+ Không có âm thổi của động mạch chủ bụng
+ Bụng chướng, ấn đau vùng thượng vị; gan, lách sờ không chạm.
+ Xuất hiện u cục bất thường kích thước 11 cm ở vùng hạ vị, tròn, bờ đều, cách rốn
5cm, ửng đỏ, ấn đau, không di động.
- Phân:
+ Sau khi đặt hậu môn nhân tạo vào năm 2019, mỗi ngày bệnh nhân đi tiêu 4-5 lần, phân
vàng, lỏng, thỉnh thoảng có kèm máu đỏ bầm vón thành cục.
+ Từ ngày 25/3/2021 bệnh nhân xuất hiện biểu hiện đi tiêu bất thường, trung bình 3-4
ngày bệnh nhân mới đi tiêu, phân lỏng, màu đen, có máu đỏ bầm vón thành cục nhỏ.
b. Khám tuần hoàn:
- Khám tim:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không bị biến dạng
+ Mỏm tim đập khoảng liên sườn V trên đường trung đòn (T)
+ Nhịp tim đều, tiếng T1, T2 rõ
- Khám mạch: mạch nhanh, chưa ghi nhận bất thường.
 c. Khám hô hấp:
- Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rung thanh đều hai bên phổi, nhịp thở đều hai bên
+ Tiếng rì rào phế nang êm dịu, chưa phát hiện rale phổi
+ Gõ trong khắp phổi
b. Khám thận – tiết niệu:
- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng, không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-), điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
- Không cầu bàng quang
- Gõ vang cả hai thận
- Không có âm thổi động mạch thận
c. Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Có dấu hiệu giãn tĩnh mạch chi dưới (T)
d. Khám cơ – xương – khớp:
- Không teo cơ, không rung giật bó cơ
- Tứ chi không biến dạng, đối xứng hai bên, cột sống không biến dạng.
e. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 70 tuổi, vào viện do đau bụng ở vùng quanh rốn, nổi u cục bất thường ở
vùng hạ vị. Nhập viện vào lúc 14h30’ ngày 4/4/2021. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận được các triệu chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Nổi u cục bất thường ở vùng hạ vị
+ Đau bụng tại vùng đặt hậu môn nhân tạo tại hông (T), quanh rốn và hố chậu (P)
+ Ăn uống kém, sụt cân nhanh
+ Tiểu gắt
+ Đi tiêu bất thường: đi tiêu phân đen, lỏng, có máu đỏ bầm vón thành cục
- Triệu chứng thực thể:
+ Bụng mềm, ấn đau vùng quanh rốn và hố chậu (P)
+ Sờ thấy u cục bất thường kích thước 11 cm ở vùng hạ vị, tròn, bờ đều, cách rốn 5cm,
ửng đỏ, ấn đau, không di động.
+ Da niêm hồng nhạt
- Tiền sử:
+ Năm 2015: mổ mở viêm ruột thừa cấp tính tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh.
+ Năm 2018: bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi tiêu ra máu nhưng chỉ mua thuốc tại
tiệm thuốc tây để uống.
+ Giữa tháng 5 năm 2019: bệnh nhân ngất xỉu nên được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Đa
khoa Trà Vinh, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán u đại tràng góc lách.
+ Tháng 6/2019: bệnh nhân mổ cắt đại tràng góc lách tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh.
Sau mổ, bệnh nhân đã hoá trị 6 lần tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, kèm theo đó là sử
dụng hậu môn nhân tạo tại hông (T) vĩnh viễn.
+ Tăng huyết áp, huyết áp cao nhất do bệnh nhân khai là 180/100 mmHg, hiện bệnh nhân
không dùng thuốc để điều trị
 + Thói quen: truớc năm 2019, có thói quen ăn thịt đỏ, ăn nhiều chất béo, sau khi mổ u đại
tràng góc lách thì không còn; uống rượu bia không thường xuyên; không hút thuốc lá.
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
8. ĐÈ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
10. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
11. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
12. KẾT LUẬN