ISBN 9974-568-05-6 "Cuando nos referimos a las dificultades del aprendizaje, surgen inmediatamente, las dificulta- des del aprendizaje escolar. Sin embargo, las dificulta- des del aprendizaje escolar representan sélo un grupo, dentro de una gama mucho mas extensa, pues son muchas las funciones o conductas que el individuo adquiere por aprendizaje, en el curso de su vida. Apesar de ellos son las dificultades del apren- dizaje escolar las que se jerarquizan, posiblemente por su importancia practica y social. Las otras dificultades se tienen en cuenta principalmente cuando pertur- bano se piensa que perturban las adquisiciones escolares del nifio. Por ejemplo, las alteracio- nes perceptivas o del lenguaje son considera- das como posible origen de dificultades en la lectura o la escritura." aDIFICULTADES DEL APRENDIZAJE Introduccién Cuando nos referimos a las diffcutades del aprendizaje, surgen inmediatamente, las dificultadee dol aprendizaje escolar. Sin embargo, las difcultades del aprencizaje escolar ropresentan’ aélo un grupo, dentro de una gama mucho mas extensa, pues son ‘muchas las funciones 0 conductas que el individuo adquiere por aprendizale, en el curso de su vida, ‘A pesar de ello son las dificultades del aprendizaje escolar las que se jerarquizan, posiblemente por eu importancia practica y social. Las otras difcultades 80 tlenen on cuenta principalmente cuando perturban © 8¢ plensa que perturban las adquisiciones escolares del nif, Por ejemplo, las alteraciones perceptivas o del lenguaje son consideradas como posible origen de diffeuitades en la lectura 0 la escritura Esta importancia surge también de la frecuencia reciente con que se observan Las diferentes estadisticas sefalan que se presen- fan en un porcentaje que va del 2 al 30% 0 mas. Estas ciferencias tan grandes de una estadistica a otra, pueden depender del medio social o socio-cultural en que s0 investigan, de la exigencia escolar en los diferentes paises, de la politica educativa, entre otros factores, y atin, lo que es mas importante del eoncepto de difcultad de aprendizaje Una estadistica realizada en Montevideo en 1975, establecié que entre el 21 y ol 28% de los ninos repiten el primer aio eecolar. Otra efectuada en Francia muestra que entre el 26 y ol 34% repitieron el “Cours Préparatoire". En una muestra restringida, Chiland Qbservs que ol 25% de los nifos repiten’ ef Coure Préparatoire" pero que el porcentaje de las difieultades ¥ les tracasos ee mayor. Esta repeticién ve debe en la mayoria de los casos a la diflultad en la adquisiclon de la lecto-eseritura Las difcultades del aprendizaje se hicieron eviden- tes on este siglo, cuando la eneefianza escolar 36 hize obligatoria. En el siglo pasado concurrian a la escuela los niios mejor dotades y de mejor medio 20s/0-econémico-cultural, Cuando un nifio tenia diffoul. fades se le sacaba de la escuela, cin que ello "epresentara un problema individual 0 social, La obligatoriedad de la ensefianza ella a todos los nifios y se puso asi de manifiesto que algunos aprencien y otros no, con los métodos habituales de ensefianza, Aparecié asi una categoria de nifios “anormales" que en una primera etapa se \dentificaron como retardadoe mentales, Posteriormente se demostré que constituyen un Qrupe complejo en el que puede haber nifios con Fetardo mental, la mayoria de las veces leve, pero en el que hay también nifios de inteligencia normal Pero inmaduros 0 nities con desarrollo neuropsicalégico disarménico y nitios afectivamente inmaduros o per. turbados., Esto hizo que después de haber sido “curiosida- des", estudiadas por neurdlogos y oftalmélogos, hayan Pasado a psicélogos, educadores,psiquiatras infantiles y neuropediatras. Los diferentes especialistas pusleron el énfasis on los aspectos relacionados ‘con su. eepecialidad, esto trajo muchas contradicciones y controversias. Pero sin duda se trata de un problema complejo en el que se mezclan los fracasos escolares y las dificuttades reales del aprendizaje, Para aclarar el trastorno que prosentan estos nifios @8 necesario que ellos sean estudiados por diversos especialistas, pero integrados en un equipo multidisciplinario real, en el que los diversos especialistan tengan una formacién basica comin que les permita realizar un diagnéstico global y un planteo terapéutico que contemple todas las alteraciones, ‘Aqui trataremos de abordar los diferentes aspectos dol nifio con dificultad para aprender. Trataremos de definir sus dificultades, de analizar sus bases anatomofisiolégicas, sus causas, sus sintomas, ou diagnéstico, pronéstico y tratamiento. Definicién Se han intentado diferentes definioiones de la ificultad del aprendizaje.Definir esta dificultad tue Particularmente importante on Estados Unidos y Canada, donde la definicion precisa era necesaria para esta: blecer los programas y servicios que se hacen cargo de los nifios con este problema y también para enuneiar leyes que los protejan.2 Difcutaces del Aprendizaje -1 En 1967, Myklebust y Johnson jerarquizaron fa causa neurolégica de las difcultades del eprendizaje Y consideraron que se deben denominar, dificultades Psiconeurolégicas ya que eon debidas a una disfuncién del sistema nervioso. En la disabilidad psiconeurolégica lo basico es la deficiencia en un determinado aprendizaje, siendo la teligencia promedio o alta, la habilidad motora, la vision y la audieién adecuadas y existiendo un buen aluste emocional, El modelo psiconeurolégico de Myklebust asume que el cerebro sirve de transductor en el que un tipo de informacién se puede convertir en otro; este fendmeno ha sido denominado por psicdlogos’ como Birch y Letford, percopoién intersensorial En efecto, Myklebust y Johnson mencionan el concepto de los sistemas semiauténomos que funcio- ran semiautomaticamente unos de otfos, a veces en forma complementatia y a veces interrelacionados. En este concepto, lac dificultades pueden ser intraneurosensoriales, interneurosensoriales @ integrativas. Este concepto de sistomas funcionales iniciado por Anokhin y ampliado por Luria fue retomado por de uirds que considers que la difcultad del aprendizaje afecta justamente, los sistemas funcionales que son ‘exclusivamente humanos. ‘Como hemos dicho, en Estados Unidos y Canada, 2¢ han intentado definiciones que sirvan para fines practicos.. El Federal Register enunciaba en 1976 la siguiente defincién: * es el trastomo en uno o mas procesos psicologicos basices para la comprensién o ol uso dl Fenguaje hablado 0 escrito, que puede manifestarse en una habilidad imperfecta para comprender, pensar, leer, escribir, onografiar o hacer célculos mateméticos, El término incluye condiciones como las deficiencias Perceptuales, la injuria cerebral, la disfuncién cerebral minima, la dislexia y la disfasia de desarrollo. El término no incluye los nifios que tienen problemas que ‘son primariamente el resultado de deticiencias visua- les, audlivas © motoras, 0 retardo mental o motor, © desventajas ambientales, culturales 0 econémicas” El Comité conjunto para las dificultades del apren- dizaje (NSCDL) las definié come trastonos intrinsecos alindviduo y presumiblemente debidas a una disfuncion del sistema nervioso central. ‘Como deciamos, en la mayor parte de los Estados, os programas y servicios requleren una ny la mayor parte de ellos exigen: 1) que jligencia sea cereana a la normal, termino medio © por encima; 2) que haya trastornos en uno o mas pprocesos psicolégicos afectados en el aprendizaje de las asignaturas basicas de la escuela, por ejemplo, la percepcién, cognicién, respuestas motoras, y/o ‘conductas seriadas; 3) que la edad sea apropiada; 4) que el desarrollo del lenguaje este retardado 0 diffeultado; que la dificultad del aprendizaje pueda o no correlacionarse con la lesion o disfuncion cerebral documentada desde el punto de vista médico 0 pueda suponerse relacionada a disfunciones minimas o a anormalidades genéticas o trastomos del desarrollo; 6) que los problemas del aprendizaje no resulten primariamente de deficiencia sensorial o motora,retardo ‘mental, trastorno emocional o doprivacion ambiental: 7) que la disabilidad pueda mostrar un patron cam biante que aumenta con el descuide educacional © desaparece con la ayuda remedial exitosa; y 8) que ‘80 requieren programas y servicios especiales para el progrese educacional, En 1977, la Asociacién Canadiense para los Nifios ‘con dificultad de Aprendizaje, solicito a Cruickshank tuna definicién. Esta fue la siguiente: ‘Dificultad de aprendizaje es un término genérico que se refiere a lun grupo heterogéneo de trastornos debidos @ una diefuncién identificable o inferible del sistema nervioso central, Estos trastornos pueden manifestarse por un retardo en el desarrollo precoz y/o dificultades en una de las areas siguientes: atencién, memoria, razona- miento, coordinacién, comunicacién, lectura, escritura, escritura, ortogratia, competencla social y maduracion, ‘emocional. Las dificultades del aprendizaje son intrin- secas al Individuo y pueden afectar el aprendizaje y la conducta de todos los individuos, incluyendo a aquellos con inteligencia potencialmente media, media © por encima de la media. Las dificultades del aprendizaje no son debidas a impedimento visual, auditivo o motor; a retardo mental, © disturbio emocional o desventaja ambiental; aunque aquellos puedan ocurrir en algunos de ellos. Las dificultadee del aprendizaje pueden originarse en variaciones genéticas, factores bioquimicos, even- tos del periodo pre o perinatal o a algiin otro evento del que resulta un debilitamiento neurolégico". Para Wright las dificultades del aprendizaje son con frecuencia parte de una constelacién de dificultades que resultan de una disfuncién cerebral y que incluyen disabilidades motoras y manifestaciones conductuales de las que la mas frecuente ee la hiperactividad. Este autor considera que Ia hiperactividad, la dificultad del aprendizaje escolar y la disfuncién motora son ele- mentos del indrome de disfuncién cerebral minima. Sin duda estas definiciones surgen del concepto que cada autor tiene de las diflcultades del aprendi zaje, ou sustrato y sus causas, y los conocimientos de Ia epoca. Piengo que para definir lac diffcultades del apron dizaje ee debe toner en cuenta la definicion de aprendizale, sus bases y su ubicacién como proceso, del desarrollo. ‘Sabemos que el aprendizaje es uno de los pro eesos que hacen posible el desarrollo de! sistema nervioso, que el sistema nervioso experimenta una modifieacién estructural y funcional mas © menos permanente, ¢ ambiental y q individuo a st Por lo tant alteracion o re conductas a p © de la ense? De esta ma perturbacion Ella consiste © ambas cos: En su bas ee una dificul conexiones a rente, y/o a su la modificaciot posible el carr produce hay u a ou ambiente fo que alguno Al haber ul miento de cc neuropsicolégi pueden cons neurolégica.C funcionales qu légicas super Pero cual) funciones no clasificarla cot la evolucién. Por lo get importante y F con la funcior fen el momen} Clasificaci¢ Las dificult: grupo homogé clasificaciones en cuenta, Una clasitic y por la que Tetardos, alter desarrollo de tra clasit referencia a I pero que puet especifica © Esta clasifi dificultad. Cu aparente y la Linico sintorna es especifice pueden ser elr rendizaje pueda o funcién cerebral ta médico o pueda ines minimas 0 a jos del desarrollo; fizaje no resulten ‘alo motora,retardo, fivaci6n ambiental; ar un patron cam Ido educacional o ‘exitosa; y 8) que ‘8 especiales para joo para fos Nifos fit6 a Cruickshank ate: “Dificutad de } que se rofiere a. be debidos a una ‘eietema nervioso anifestarse por un jificultades en una Imemoria, razona-_ “Tectura, escrtura, Joial y maduracion hndizaje zon intrine Fel aprencizaje y jos, incluyendo a bnte media, media : mo son debidas a +a retardo mental, ambiental; aunque Pde ellos pueden originarse quimicos, evens agin otro evento Jourolégico’ srenizaje son con Sn de dificuttades iraly que incluyen snes conductuales. peractvidad. Este 4, la lficuttad del motora son ole: leorebral minima gen del concepto Ades del aprendi- ‘08 conocimientos ‘tades del apren-_ la dofinicién de 6n como proceso uno de foe pro: rollo del sistema lexperimenta una J mas 0 menos : permanente, que ella se origina por la estimulacién Embiental y que permite una mejor adaptacién del individye a su medio. or fo tanto, la difcultad del aprendizaje es una alteracién 0 retardo para adguirir nuevas funciones o conductas partir de un estimulo, de la experiencia f de la ensefianza adecuada De esta manera la dficultad de aprendizaje > una perturbacién del desarrollo del sistema nervioso, Ella consiste en un desarrollo mas lento alterado © ambas cosas a la vez. En su base y de acuerdo a la teoria sinaptica, 6 una difcultad en et establecimiento de nuevas Conexiones a punto de parida de un estimulo dife- fente, yo a su persistencia . El nuevo estimulo induce la rodificacién histologica e histoquimiea que hace posible el cambio de respuesta. Si ese cambio no 26 produce hay una alteracién de ia adaptacisn del nifo 2 sv ambiente. En oste sentido podria colocarse en To que algunos denominan ‘inadaptacién escolar’ Al haber una alteracién o retardo en el estableci- tmiento de conducts 0 funciones neurolégicas 0 europsicolégicas, las dificutades del aprendizaje pueden considerarse una forma de disfuncién neurelégica.Dicha disfuncién afecta los sistemas funcionales que corresponden a las funciones psico- togicas superiores. Pero cualquier retardo en la adquisicién de estas funciones no es una dificultad de aprendizaje; para clasiicaria como tal hay que considerar el grado y Ja. evolucion Por lo general, la diffcultad del aprendizaje es importante y parcialmente irreversible. El grado varia con la funcién considerada y con la edad del nifo en el momento del estudio. Clasificaci6n Las dificuttades del aprendizaje no constituyen un ‘grupo homogéneo por lo que se han realizado miliples Clasiicaciones, segin la caracteristica que se tenga en cuenta Una clasificacién puede ser la que ya enunciamos Y Por la que las dificuttades del aprendizaje serian Fetardos, alteraciones, y retardos y alteraciones dol desarrollo de una conducta o funcién tra clasificacién muy usada, cuando se hace felerencia a las dificutades del aprendizaje escolar, eto que puede aplicarse a todas, es la de dificultad @specitica e inespecitica. Esta clasificacion tiene en cuenta la causa de la difieultad. Cuando no se encuentra ninguna causa parente y la dificultad para aprender parece ser ol Lies sintoma que tiene el nifio, se dice que dificuttad € especitica. Cuando se encuentran causas que Pueden ser el origen de la difcultad, se dice que esta Dra. M.A. Rebollo 3 es inespecitiea. En este caso ella es s6lo un sintoma de la enfermedad, por eso se la denomina también sintomética. La verdadera dificultad de aprondizaje ee la espe- cifica que puede definirse como la que se ve en el nifio de inteligencia normal que ha tenido una estimulacién adecuada que esta motivade para apren- der que no tiene problemas motores ni sensoriales que le impidan acceder y usar la informacion y que establece una buena relacién con el que le ensena. Los términos especifica ¢ inespecifica som muy usados, pero pueden dar otigen a confusiones por el hecho de que algunos autores usan el término especifico, como aprendizale propio de la especie, Por este motivo y porque parecen mas claros, pueden emplearse los términes primaria y secundaria, para sustituirlos. La dificultad primaria es la que no tiene causa aparente y la secundaria os aquella en la que se ha encontrado alguna causa indudable. En este sentido podria también denominarsela sintomatica, pues es un sintoma de una enfermedad determinada 0 conocida. Esta clasificacién en primaria y secundaria que os mejor que la de especifica ¢ inespecifica, tiene en contra el hecho de que algunos autores emplean las denominaciones de aprendizajes primario, secundario, terciario y cuaternario, ‘Aprendizaje primario es aquel que permite la adaptacién y supervivencia y que ha hecho posible la sobrevida de diferentes especies a través del tiempo. Los animales y el nifio pequefio tienen aprendizajes primarios. El aprondizaje secundario es el que utiliza los conocimientos generacionales. Este aprendizaje no tiene su origen solamente en el contacto directo con ‘el ambiente sino también con experiencias de otros miembros de la misma especie.Este tipo se observa fen algunos animales y en el nifio. El aprendizaje terciario implica el uso de simbolos, que hacen posible la trasmision de conocimientos a través del tiempo. Sélo el hombre puede acceder a este tipo de aprendizaie. El aprendizaje cuatemario se refiere a un tipo particular de comunicacién simbélica que implica la posibilidad de pensar con simbolos y realizar formulaciones nuevas, diferentes de las existentes, ‘come suede en las invenciones. A pesar de esta forma de considerar los apren- dizajes que no coincide con la de las dificultades primarias y secundarias que planteamos antes y que podria dar lugar a confusion, pensamos que es util clasificar las dificultades en primarias y secundarias. Otros autores clasifican las dificultades del apren- dizaje_segiin el tipo de aprendizaje afectado, de acuerdo con la teoria de la informacion. Entre estos autores, Myklebust y Johnson que consideran ol cerebro constituido por sistemas semi-independientes4 Difcuitades dl Aprendizaje -1 que funcionan en forma complementaria 0 en forma simultanea, hablan de dificultades: intraneurosensorial, interneurosensorial e integrativa, La dificultad intraneurosensorial es rara en el hombre porque en él no os frecuente este tipo de aprendizaje. Sin embargo se ven perturbaciones en la discriminacion, la compresién 0 la memoria de una nica modalidad sensorial, aucitiva, visual o tactil- quinestésica. Es el caso de la disgnosia simple de nivel discriminative. La dificultad interneurosensorial es mas frecuen- te, Hay una falla en la transduccién de un tipo de ercepcién en otro o de la informacién en la respuesta, Como ejemplo se pueden mencionar las alteraciones auditivo-visuales o las dispraxias. La dificultad integrativa eo la mas importante pues todo proceso de aprendizaje implica un cierto grado de integracién funcional. En este proceso es fundamental la atoncion Johnson y Myklebust consideran también las di- ficultades del aprendizaje segiin el proceso psicolégico, afectado y las dividen en: alteraciones de los procesos: verbales y alteraciones de los procesos no verbales. Las alteraciones de los procesos verbales son subdivididas en: alteraciones de las sensaciones, las percepciones, la imaginacién, la simbolizacion y la ‘conceptualizacién, Las alteraciones de los procesos no verbales son las alteraciones de las praxias. Pensamos que esta subdivisién de funciones es algo artificial ‘Aceptando en términos generales, los conceptos de la psicologia genética de Piaget, 80 considera que las funciones cognitivas, Ia inteligencia, van estructuranco en su evolucién las funciones conside- radas instrumentos de la inteligencia o sea las funciones también denominadas psicolégicas superio- res, cuyo nivel depende fundamentalmente de elas, ‘Sin embargo, en los nifios con dificultades primarias del aprendizaje puede darse la posibiidad de un desarrollo heterogéneo ya que algunas funciones estan Por debajo de lo que es el rendimiento intelectual actual © potencial del nifo, Es asi que el nifio puede tener: 1) Dificultades en el desarrollo de las funciones cognitivas, en ese caso la deficiencia es global, homogénea © arménica, 2) Dificultades o retardos heterogéneos del desa- rrollo de las funciones cognitivas. En este caso lo que 8@ observa es que el nifio, normal desde el punto de vista de su capacidad intelectual tiene un retardo en 1 desarrollo de los instrumentos de la inteligencia (lenguaje, gnosias, praxias). Son las disarmonias cognitivas. Existe también la posibilidad de que haya heterogeneidad en el desarrollo cognitive y que, por elemplo, en el periodo de las operaciones conoretas no haya un desarrollo paralelo de las nociones de conservacién, seriacién y las nociones légicas elemen- tales. La dificultad del aprondizale puede también clasificarse segun el érea del aprendizaje que esta alectada. Habitualmente se aplica a las dificultades de! aprendizaje escolar y se consideran por lo tanto: dificultades en la lecto-escritura o disloxia, dificultades, en la escritura o disgrafia y dificultades en la matematica 0 discaloulia A estos tipos de dificultades hay que agregar aquellas que se observan en funciones que se adquieren previamente. Ellas son: dificultades en la integracion de las praxias 0 dispraxia, dificuttades en la integracién de las gnosias o disgnosia y dificultades en la integracién del lenguaje o disfasia, (~ El termino dis se emploa para diferenciar lac ‘alteraciones que en estas diversas funciones se encuentran en ol nifo y representan problemas en la integracién de las funciones, de las que presentan los adultos y los nifios mayores, y que constituyen una pérdida de la funcién ya adquirida, generalmente a consecuencia de una lesién cerebral, En este caso se emplea la particula a, Finalmente, puede realizarse una clasificacién etiologica que depende de lo que se piense acerca de la causa de las dificultades del aprendizaje.Se puede considerar que las dificultades del aprendizaje se pueden originar en alteraciones funcionales o en alteraciones lesionales u organicas, Las alteraciones funcionales pueden estar en ol proceso mismo del aprendizaje, o en Ia atencién, memoria o motivacién. Las alteraciones del aprendi- zaje propiamente dicho son las diflcultades primariae © especificas. Las alteraciones de la motivacién estan relaciona- das con problemas psicolégicos, psiquidtricos 0 socioculturales, Las alteraciones lesionales pueden producirse cuando una lesién atecta el area de integracién de Una funcién dada; también si la lesién perturba el aprendizaje como una perturbacién organofuncional 0 psicofuncional. Volveremos a esto al tratar las causa de las dificultades especiticas del aprendizaje. Frente a todas estas posibles clasificaciones pre- ferimos la que establece Ia existencia de dificultades primarias y secundatias; recordando que la verdadera dificultad es la primaria, A su vez, las dificultades primarias s¢ pueden clasificar teniendo en cuenta las funciones afectadas que son las funciones psicolégicas superiores ya que elias son aprondidas. Entonces tendremos dilfcultades, de la atencién, la memoria, las gnosias, las pra el lenguaje oral y escrito y el razonamiento 16 matematico. En la ade indudable le (imaduracisn) De acuerd aprendizaie se la ciagnosia, disgrafia_y ia Tambien ¢ aificultad prim afeota los diy Causas Como aca) una apraxia, ( esta actuando ee integran © sujeto que ya © progresiva. Desde el casos, la ct anatomoclinic: No debe I primeros caso pasado, esta frataba, por ¢ insalvable cific ‘como ceguera momento act ‘casos, algunos lesion en la ‘Come vere tenido en cue © la accion pt nifios las cau Causa lesion A posar ¢ asegurar que es una lesion ‘comprobara, ¢ aprendizaje, lk La posibili experimentaim en el nifio, y s¢ do la edad y Trabajos de domostraron la corteza core especies dem Para resolver mientras que n visualmente gt las areas as. problemas enlas nociones de legieas elemen- puede también dizaje que esta dificultades del por lo tanto: jexia, dificuttades fcultades en la fans js funciones se olasificacién P piense acerca | aprendizaje.Se | del aprendizaje lincionales 0 en Jen estar en el ‘on Ia atencién, les del aprendi ades primarias estan relaciona- Psiquiatricos 0 on producitse integracion de ién perturba el yanofuncional 0 lotar las causas brendizaje Ificaciones pre- |do difcutades Je la verdadera bs se pueden bnes afectadas [eiorea ya que 08 difeultadeo las praxias, imionto logico: Dra. M.A. Rebollo 5 En la adquisicién de todas estas funciones es indudable la participacién del factor genético (maduracion) y el factor ambiental (aprendizaje). De acuerdo a esto lac dificultades primarias del aprendizaje seran la deficiencia atencional, a dismnesia, la disgnosia, la dispraxia, la disfasia, la dislexia, la disgrafia y la discalculia ‘También consideramos de interés considerar la dificultad primaria como una disarmonia cognitiva que afecta los diferentes instrumentos de la inteligencia, Causas Como acabamos de ver, cuando un adulto tiene una apraxia, una agnosia, una alexia, se plantea que eta actuando un proceso que lesiona la zona en que ge integran esas funciones, Esto se produce en un eujeto que ya las poselay as plerde en forma brusca © progresiva. Desde el siglo pasado se acepta que en estos casos, la causa lesional, en base a estudios anatomoclinicos. ‘No debe llamar entonces la atencién que en los primeros casos observados en el nifo, a fines dl siglo pasado, esta fuera la primera causa incriminada. Se trataba, por ejemplo, de nifios inteigentes con una. insalvable diftcutad para leer y que se diagnosticaron ‘como ceguera verbal. Corresponden a los que en ol momento actual se consideran disléxicos. En estos casos, algunos autores plantearon la posiblidad de una lesién'en la regién parietal inferior o en la occipital. Como veremos onsegulda, posteriormente se han tonido en cuenta otras causas como la psicolégica 6 la accion perturbadora del ambiente y en muchos nifies las causas miltiples. Causa lesional A pesar de lo mencionado es dificil, en el nifio, asegurar que la causa de la dificultad de aprendizaje es una lesion cerebral. Por otra parte, si esto se ‘comprobara, dejaria de ser la verdadera ificultad de aprendizaje, la dificultad primaria. La posibilidad de la lesion ha sido estudiada ‘experimentaimente en el mono y a través de la clinica en elnnio, y se ha tratado de establecer la importancia de la edad y de la extension de la lesién. Trabajos de Jacobson, Harlow y otros en el mono, demostraron que la lesion 0 destruccién masiva de la corteza cerebral asociativa frontal produce, en varias especies de monos, dificultad o pérdida de Ia habilidad Para resolver problemas con respuestas diferidas ‘mientras que no afectan los aprendizajes de conductas visuaimente guiadas. Por el contrario, las lesiones de las areas asociativas posteriores provocan serios problemas en el aprendizaje discriminative pero no afectan la capacidad para las reepuestas dliferidas. La lecalizacién de la lesién tiene entonces importancia Al estudiar la influencia de la edad en el tipo de alteraciones provocadas, se vio que es frecuente que la lesién que se produce en épocas tempranas del desarrollo, antes de los 12 meses, no produce alteraciones funcionales. Estas son evidentes cuando la lesion se ofectia a partir de los 12 meces. La prictica puede compensar total o parcialmente la deficiencia, siendo la edad y el tamafio de la lesién factores_ importantes. En el nif, el factor edad es fundamental. Los factores oxégenos que actian sobre el sistema nervioso en desarrollo producen en las primeras etapas de la vida intrauterina, malformaciones importantes (anencefalia, mielomeningooolo, agenesia de pares craneanos 0 l6bulos cerebrales, y otras). A medida que avanza ol desarrollo se originan malformaciones que afectan la diferenciacién histolégica (displasias corticales) y la formacién de fibras que como las del cuerpo calloso se desarrollan en el periodo fetal o de la morfogénesis tardia, Las lesiones se producen, en general, cuando la morfogénesis se ha completado, Cuando se produecn en el periodo fetal.a falta de diferenciacion de la glia y por lo tanto de la mielina, hace que las lesiones sean extensas y con tendencia a la cavitacién. El concepto de matformacién como alteracién de Ia morfogénesis se ha ampliado, Eo asi que de Myers clasfica las malformaciones en: 1) desérdenes de la citogénesis, 2) desérdenes de la histogénesie, y 3) desérdenes de la morfogénesis. Si recordamos que algunos autores incluyen también las_alteraciones funcionales que aparecen durante el desarrollo del sistema nervioso, el espectro de las matformaciones es enorme. ' Como hemos dicho, hay tendencia por parte de algunos profesionales, a pesar en la lesién cerebral frente a las dificultades del aprendizaje. Sin embargo 380 sabe que las lesiones precoces se pueden com: pensar y que no esta demostrado que ellas se vineulen ala existencia de difcultad de aprendizaje. Por este motivo, el conocimiento de la existencia de una lesién cerebral focal no es suficiente para predecir una alteracién funcional 0 conductual Esta posibiidad de compensar se vincula a la Plasticidad cerebral La plasticidad cerebral ha sido atribuida a causas diversas. Se ha hablado de diferentes mecanismos compensadores que Liederman menclona como mecanismos compensatorios enmascarados. brotamiento compensador, hipertrofia compensadora y mantenimiento compensador. E| enmascaramionto compensador puede ser definido como un tipo de cambio neural que ocurre cuando la destruccién de un grupo de neuronas ibera tuna zona secundaria del sistema nervioso que puede desempefiar la funcién. En este caso ol cambio os. Difcutaces de! Aprendlizale-1 produce el mantenimiento de las caracteristicas pri fritivas que desaparecen en el curso del desarrollo normal. En el momento actual se piensa también en la posibilidad de que los sistemas paralelos puedan Sustituir a los sistemas seriales si éstos estén pasivo y es el resultado de un cambio en el balance Be un slotema, por perdida de uno de sus compo- hentes, En este caso, la destruccion puede afectar fos cuerpo nouronales o las fibras, Un ejemplo de este mecanismo que aparece por destruccion de oélulas es mencionade por Sprague que fefiere el caso de gatos con negligencia unilateral debida a lesién cortical unilateral. En este caso, la Gestruccién del tubéroulo cuadrigémino superior del fado opuesto a la lesion cortical produce la restau- racién de la funcién, al mejorar el balance de los mecanismos atencionales opositores. Wall a su vez presenta otro ejemplo de ‘enmascaramiento compensador por destruccién de fibras. Segin este autor, la mayoria de las regiones eciben impulsos de diversas fuentes, de estos impulsos algunos eon “sllenciosos” por la competencia, con otfos. Cuando se lesionan las fibras relacionadas, ‘a un grupo de impulses, se modifica el balance y las ‘sinapsis antes silenciosas podran actuar. EI brotamiento compensador afecta las fibras locales 0 de proyeccién. Puede definirse como el ‘cambio neural que resulta del brotamiento de las colaterales axénicas de las nouronas vecinas sanas, cuando se produce la denervacién de una zona sinaptica. Se considera que este cambio es adaptative ya que permite que se reinstale el patron de conexi nes neurales. En general se establecen citcuitos neuronales mas difusos que los que han sido destruidos por la lesién. Si bien ee considerado un cambio adaptativo, en algunos casos se pueden producir conexiones anéma- las. Schneider ha mostrado casos de hamsters en los ‘que a consecuencia del brotamiento colateral aberrante, en lesiones del techo de! mesencéfalo, se produce luna totacién hacia el lado opuesto cuando se les muestra la comida La hipertrofia compensadora es un cambio neural en el que la region intacta aumenta su capacidad funcional en respuesta a una lesion, una menor utiizacion 0 un menor desarrollo. La hiportrofia compensadora se puede realizar por ‘crecimiento neural como en el caso de la sinaptogénesis, reactiva, 0 por falta de muerte neuronal o de retraccion de los ‘axones o sus colaterales. Un ejemplo de Geschwind y Galaburda es el mayor crecimiento de tuna regién del hemisferio derecho cuando hay una lesién de la regién homéloga del hemisterio izquierdo. Esto se ha comprobado experimentalmente en fetos de monos en los que se extirpa una regién cortical fen un lado y se observa que se produce la hipertrofia de la zona homéloga del otro hemisferio. Es posible que tenga importancia la existencla de cambios bioquimicos, ya que la lesién de un hemisferio produce ‘aumento de la actividad de la acetilcolina del lado copuesio, EI mantenimiento compensatorio es un tipo de cambio neural que ocurre cuando una lesién precoz lesionados. Goldman da importancia, a su vez, al lugar disponible para que 90 establezean vias ‘compensatorias. Segin este autor, el grado de recu- peracion de una funcién que se ha perdido por lesién Cerebral, depende del estado maduracional de las reas dafiadas. Si ollas son inmaduras pueden modificarse y la funcién se puede restablecer. Esta explicacién puede relacionarse con el concep: to de la competencia por lugares sinapticos. Un axon que no puede formar una sinapsis en el lugar normal porque hay una lesién, puede originarla en el area similar del otro homisferio. Pero esto no se pucde hacer si en el area intacta los lugares estan ocupados. ‘Se dice con frecuencia que las consecuencias de las lesiones cerebrales son menos severas en el nifio que en el adulto pero al mismo tiempo que afectan las habilidades cognitivas verbales y no verbales. Se puede pensar que las neuronas que median las habilidades verbales’y las no verbales compiten por tun niimero limitado de lugares sinapticos reduciendo l potencial para las conexiones sinapticas de ambos tipos. La hipétesio de la competicién sugiere que el lenguaje esta retardado en las lesiones derechas porque las areas del lenguaje sufren por la compe- tencia de las nouronas que habitualmente realizan ou juncién en areas homélogas del hemisferio derecho. En la nifa el cerebro se desarrolla mas rapido que fen ol varén; por eso este es mas competente para una reorganizacién. Las nifias pueden desarroliar deficiencias mae especificas en lesiones unilaterales mientras que los nifos tienen alteraclones cognitivas mas generales pero menos intensas. ‘Seglin Goldman, en el hombre las areas de asociacién de! hemisferio izquierdo pueden desarrollar- se mas rapido que sus homélogas del hemisferio derecho. Esto lleva a que las lesiones izquierdas puedan recuperarse en forma mas completa ya que tienen disponibles areas mas inmaduras. Los estudios histolégicos de Cone! no confirman esta afirmacién que puede apoyarse en los estudios clinicos de Woods.Eete autor encontro que las leai nes del hemisferio derecho que se producen entro ol lafio y los 15 afios producen un descenso mayor del cociente intelectual ejecutive que del verbal, obtenidos con el WISC. A su vez, las del hemisferio izquierdo ho producen diferencias entre ambos cocientes 0 el cociente verbal es mayor que el ejecutivo. En la clinica es dificl relacionar una supuesta ‘causa lesional con las alteraciones funcionales que eatames tratando. La mayor parte de los nifios con dificutad det a dentes noxas cerebral Otra posibili: 9 [a irroversib Sefialamos { provocar lesiot desarrollo prod Galaburda, Ges siae de sujetos planum tempor bles con una Alteraciones 3 disfasicos. Esto llova a nimero de cai difieultades prin ‘como la tomogt magnética mu ‘como el elect tudio det flujo vidades 0 los | un mapeo de clrounstancias. gon necesarios Investigacién. F este tipo de presumir que th el conocimient © perinatal per tendra el nifto. consecuencias cerebro sano, dol hemisferio | en fa mayoria, Individuos con de los zurdos, colon. También e| mono, el esta) lesién. Esto pt de crecimiento se establezce factores que Otro efects pierde, segin En ambos he forman redes del hemisterio, estén para la establece la ¢ Plasticidad. Causa genétl La exister dispraxia u ot la cauea genracteristicas pri- del desarrollo ‘también en la jarajelos puedan ai éstos estan u vez, al lugar jablezcan vias fol grado de recu- jerdido por lesién. reetablecer. ise con el concep- “apticos, Un axon nel lugar normal inarla en el rea fo no se puede } estan ocupados. fonsecuencias de leveras en el niio po que afectan no verbales, Se ‘que median’ las {les compiten por pice roduclond plicas de ambos sugiere que el siones derechas ’n por la compe- rente realizan su misferio derecho, amas rapido que competente para eden desarrollar bes unilaterales iones cognitivas b. } las areas de fedon desarroliar- del hemisferio ones izquierdas fompleta ya que ras, |el no confirman fen los ectudios 6 que las lesio- roducen entre el enso mayor del rerbal, obtenidos isferio Izquierdo } cocientes 0 al Beutivo. F una supuesta uncionales que 2 los niifos con Dra. M.A. Rebolio 7 dificultad del aprendizaje no tienen en sus antece- dentes noxas potencialmente productoras de dao cerebral, Otra posibilidad para pensar on el origen lesional es [a itreversibilidad total o parcial de los sintomas, Sefialamos también que una noxa prenatal puede provocar lesiones pero puede ademas alterar el desarrollo produciendo maiformaciones. Estudios de Galaburda, Geschwind y otros han hallado en autop- sias de sujetos disléxicos, disminucién de tamafio del planum temporal y alteraciones histolégicas compat: bles con una malformacién cortical y subcortical, Alteraciones similares se han descrito en disfasicos. Esto lleva a la importancia de investigar un mayor nlimero de casos de nifios coh diferentes tipos de diticultades primarias del aprendizaje, con téenicas que como la tomografia computada y I resonaneia nuclear magnética muestfan alteraciones morfolégicas y que como el electroencefalograma computarizado, el eo- tudio del flujo sanguinco cerebral en diferentes acti- vidades 0 los potenciales evocados permiten realizar un mapeo de la actividad cerebral on diferentes cireunstancias. Por supuesto que estos examenes no son necesarios para el diagnéstico sino con fines de Investigacion. Por lo tanto, el hecho que el nifio tenga este tipo de manifestaciones clinicas no permite presumir que tiene una lesién cerebral. Como tampoco el conocimiento de que existe una iesién focal pre © perinatal permite afirmar cual sera la conducta que tendra el nino. La misma lesién puede tener diferentes consecuencias de acuerdo a la organizacién dol cerebro sano, En 1958, Subirana decia que la lesion del hemisferio izquierdo produce una afasia irreversible fen la mayoria de los individuos, mientras que en los individuos con asimetria hemisférica funeional tipica de los zurdos, se puede producir una facil recupera- ién, También es importante, como se ha visto en el mono, el estado de desarrollo en el momento de la lesién, Esto puede estar en relacion con la velocidad de crecimiento de los axones, las posibllidades de que se establezean conexiones, en fin, los diversos factores que ya hemos examinado, Otro efecto del aumento de la edad es que ‘se plerde, segin Bullock y col. la equipotencialidad inicial, En ambos hemisferios la mayoria de las neuronas. forman redes que estan conformadas para la funcién del hemisferio al que pertenecen, pero una minotia lo ‘estan para la del otto hemisferio, Posteriormente, se ‘establece la especializacién principal, al disminuir la Plasticidad, Causa genética La existencia de casos familiares de dislexia, Gispraxia u otras dificultades plantea la posibllidad de la causa genética. Es dificil saber como actia ese factor genético; si se trata de una predisposicién, término vago, 0 si ‘existe alguna alteracién a nivel génico. Si bien se dice que las alteraciones histolégicas encontradas en los disiéxicos y disfasices, pueden atribuirse a un defecto on la histogenesis cortical (que puede ser de causa genética o ambiental), no se puede asegurar que se halle la misma alteracién en el familiar que padece el trastorno, Si bien se ha estudiado mucho la herencia en la dislexia y se le ha dado mucha importancia, tanto que 8¢ ha incluido en su definicién, creo que son necesarios estudios mas profundos en los nifios disléxicos y sus familiares, para establecer el tipo de alteracién. Esto debe hacerse también en las otras dificultades primarias, Causa psicégena Se habla de causa psicégena cuando la existencia problema emocional inhibe o bloquea las iciones. Experimentalmente se ha demestrado que la alteracién de las primeras relaciones del individuo crea ansiedad y que a consecuencia de ella se producen alteraciones conductuales que incluyen lae de las funciones aprendidas. Harlow observé que el mono recién nacido, Iuego de cinco dias deja a la madre y comienza su actividad exploratoria, Si la madre no esti, aparecen signos de ansiedad y miedo frente a los objetos nuevos. Si es separado de la madre después del nacimiento se crea ansiedad y posteriormente aparecen alteracio- nes viouales, visuo-espaciales y en la resolucién de laborintos, Ratas y ratones separados de sus madres y estimulades de diversas maneras que van desde el manipuleo y caricias hasta choques eléctricos, pre- sentan alteraciones de la conducta, La estimulacion adecuada da un ‘animal superior’, con mejores fespuestas vegetativas, mayor resistencia al “strese’ mayor facilidad para aprender. La estimulacién inadecuada produce disminucion de peso y de la resistencia al'stress’, mayor emocionabilidad y alte- raciones del aprendizaje. En el caso del nifio, las alteraciones de la relacién madre-hijo pueden llevar a algo similar. Puede tratarse de un nifto normal o de un nitfo de alto riesgo 0 con algin problema en el momento del parto que hace ‘suponer a la madre la posibilidad de una alteracion nourolégiea. Las caracteristicas del nifo (llorén, apatico, irtable, insomne) © las de la madre, pueden provocar alte- raciones relacionales que producen ansiedad y/o depresién en el nifio y rechazo o sobreproteccién en la madre; y ese nifio debe recibir Ia estimulacion adecuada que le permita extraer la informacién del medio a través de la experiencia. El exceso de pn8 Dioutades del Aprendizaje -1 ‘cotimulacién de una madre ansiosa o la falta de tstimulacion de una madre sobreprotectora o desculda- Ga, llevan al resultado descrito en la experiencia de Harlow 0 en la que veremos de Chow, Nissen y otros. Estos autores realizaron experiencias con chimpan- ‘és en las que impedian tempranamente la experiencia visual y somestésica colocéndolos en la oscuridad 0 rodeando las patas con cartones.En estas condiciones. ‘aparecieron importantes alteraciones de la diserimina- cin visual, la percepcién del espacio y Ia somestésica, Estas funciones se recuperaron después del entrena- miento en forma total o parcial, segun la edad del ‘animal al comenzar la experiencia, Si la alteracion 3 produce en los periodos denominados sensitivos durante los cuales se organiza el mundo perceptual, las defiefencias pueden persistir. Esto quiere decir que para hablar de causa psicegena come origen de la dificultad primaria ella debe actuar en el periodo en que se estructura la funcién. Cuando se constata en el momento de la consulta ella puede ser reactiva 0 concomitante Muchos de los hechos mencionados con la causa psicgena estan muy relacionados también con la ‘causa socio-cultural. En un medio socio-cultural de escasos recursos, son menoree las posibilidades' de recibir el estimulo adecuado y las oportunidades de experimentar © integrar funciones 0 conductas aprendidas. Al estudiar los diferentes tipos de dificultades del aprendizaje volveremos a sus posibles causas. Re- cordaremos ahora que en muchos casos ee dificil establecerla con certeza y que en muchos pueden intervenir varias de ellas, Dificultades primarias Vimos que las dificultades primarias del aprendizaje ‘son aqueliae que no tienen una causa evidento, Ellas son poco frecuentes y predominan en los niifos de sexo masculino, Existe con frecuencia el antecedente de un familiar con una atteracién similar, y esto se repite a veces, fen varias generaciones. ‘Afectan las funciones aprendidas que son lo que se denomina funciones psicolégicas superiores, y esta afectacién se manifiesta como un retardo en la adquisicién de la funcion que esta por lo menos dos fafios por debajo de lo que corresponde a la edad ceronolégica y/o mental. Estas dificultades tienen también la caracteristica de ser total o parcialmente irreversibles. Las dificultades primarias son las relacionadas con la atencién, la memoria, las gnosias, las praxias, el lenguaje oral y escrito y el pensamiento légico- matematico. Consideraremos cada una de ellas. Atencién Los trastorne den en su may disfuncién cere ‘Antes de est la atencién, su! rrollo Concept El interés d tenido altibajos. de este concep Wundt y otros, que coindidis ¢ dificultad de po funciones psic¢ Sin embarge percepeién, des algo, puede de Eatos proceso relacionados po La respuesta r que viene de la central del pro ficado con la ¢ y atin antes, la | sobre la sustal 980 ponsé que los cambios au alerta o atento del reflejo de ¢ logos, han dad eleve a la cate al reconocer u celén voluntari Siguiondo ¢ la atencion es procesos mon organizan, 0 31 elementos ese Proceso que r el curso precis,de dificultades del bles causas. Re 33 casos es dificil muchos pueden jae del aprendizajo -ausa evidente. iredominan en loo lente de un famiiar [oe ropite a veces I que son lo que Superores,y eta In retardo en la Gor io menos dos fponde a la edad Vt caractersten hibtes. relacionadas con las praxias, cl feamiento tgico- las. —E——————— Atencién Los trastornos por deficiencia atencional correspon- den en su mayoria a lo que antes se denominaba disfuncién cerebral minima. Antes de estudiar estos trastornos consideraremos la atencién, sus bases neurofisiolégicas y su desa. roll. Concepto El interés de los psicélogos por la atencién ha tenido altibajos. Luego de Leibnitz y otros precursores de este concepto y del de apercepeisn como Gerbart, ‘Wundt y otros, se produjo un silencio de muchos afios que coindidis ‘con el auge del conductismo y con la dificultad de poder aislar la atencién del resto de las funciones psicolégicas. Sin embargo, algunos psicélogos interasados en la percepcion, destacaron que la forma en que se percibe algo, puede depender de una actitud 0 expectativa, Estos procesos que dependen del sujeto fueron relacionados por Hebb con fenémenos neurofisiolégicos, La respuesta no necesitaria solamente la excltacién ue viene de la periferia sino también el *roforzamiento central del proceso sensorial’ que puede ser identi- ficado con la atencién. Luego de la década del 50 ¥.aiin antes, la neurofisiologia hizo importantes aportes ‘sobre la sustancia reticular activadora ascendente y se pensé que esta era la estructura responsable de foo cambios que caracterizan un organiemo que esta alerta o atento. En Rusia.tanto los fisidlogos a partir del retlejo de orientacién de Pavlov, como los psicé- logos, han dado importancia a la atencién que Vygotski elevs a la categoria de proceso psicolégico superior, al reconocer una atencién involuntaria y una aten- eién_voluntaria, Siguiendo con la escuela rusa, Luria considera que {a atencién es la direccionalidad y selectividad de los rocesos mentales, la base sobre la que ellos se oganizan, 0 sea “el factor responsable de extraer los elementos esenciales para una actividad mental, o el Proceso que mantiene una estrecha vigilancia sobre el-curso preciso y organizado de la actividad mental’ DEFICIENCIA ATENCIONAt "8h Gag Esto tiene cierta similitud con lo que dice Taylor en su libro “EI nifio sobreactivo" ya que usa la palabra atencién, para referirse a los proceeos por los que lun organismo usa estrategias ordenadas para extract la informacién del ambiente. En las teoriae americanas sobre el aprendizajo, ol interés por la atencién dio lugar a grandes controver- sias, pero el uso de la palabra atencién fue cada vez mayor, si bien psicdlogos como Broadbent no la ‘mencionan en su extensa obra. Veremos ahora cuales son los fenémenos a los que los psiediogos y los nourofieislogos dan el nombre de atencién. Segin Berlyne estos fenémenos pueden ser dis- tinguidos como aspectos intensivos y extensivos o cualitativos y cuantitatives. El hablar de aspectos Sugiere que la atencién es un fendmeno unitario. Los aspectos intensivos o cuantitatives se rela- clonan a la atencién al mundo exterior como un todo y los selectivos 0 cualitativos a Ia atencién que se Presta a un estimulo entre varios estimulos compe- titivesy gomprende la exploracién y la atencién selectiva. |E! individuo, nifio © adulto, recibe una enorme cantidad de estimulos de los que debe seleccionar los necesatios para la situacién actual. Como veremos mas adelante esto se relaciona con la memoria de funcionamiento y la motivacién Entre los fenémenos intensivos se pueden distin- guir las variables siguientes: despertar, vigilancia, reaccién de orientacién, concentracién y grado de atencién, El término vigilancia fue introdueldo por Head y Puede considerarse como el estado del organismo que Permite que tomemos conciencia de lo que nos rodea Y Nos sucede. Si bien no hay diferencias esenciales entre vigilancia y despertar o activacién, hay que hacer clertas precisiones. El nivel de vigilancia es variable en diferentes circunstancias y se modifica durante el ciclo suefio-vigilia, ciclo que ha sido dividido en varios. niveles que van desde la muerte y el coma en casos patologicos, hasta el estado de hipervigilancia de los estados emocionales intensos. Pero como dice German, hay que diferenciar vigilancia de despertar, especial mente cuando se considera la neurofisiologia del aprendizaje,10 Difcultades del Aprendizaje 1 -Deficencia atencional La vigilancia seria un proceso superior al despertar y consiste en ia integracion de la informacion sensorial y mnésica que serfa utiizada en la regulacién de la expresion conductual. En ella se podria incluir la atencién y la conciencia, considerando como tal, la conciencia de si mismo o conciencia psicolégica que 2 el conocimiento que cada uno tiene de su ‘existencia, de sus actos y del mundo exterior y que ‘e2 lo que Eccles denomina mente autoconciente (‘self ‘concious mind’. Pero conciencia es también el estado del organis- mo que permite que tomemos “conciencia” de lo que noe rodea y sucede, para lo que empleamos también el término vigilancia, La vigilancia esta mas en el plano de la reactividad y el comportamiento. La conciencia psicolégica es. mas subjetiva o introspectiva; pero la conciencia de sf mismo no puede existir sin vigilancia, La vigilancia, es la condicién misma del conocimiento. El aprendi- zaje supone al individuo en estado de vigilancia, Hemos visto los conceptos de vigilancla, despertar, conciencia y conelencia psicolégica y como se rela clonan con la atencién, sin ser lo mismo que ella. Precisaremos esto mencionando los diversos niveles, de vigilancia 0 conciencia que se pueden considerar,, recordando que Lindsley establecié, hace afios, la ‘existencia de 8 niveles teniendo en cuenta el com- portamiento, los datos de la introspeccion y el electrooncefalograma (EEG) EI nivel I se caracteriza por la hipervigilancia que se observa en los estados emocionales intensos y que tiene una atencién difusa y dispersa. El compor- tamiento es poco ficaz y mal adaptado a las exigencias del medio. El EEG tiene un ritmo alfa totalmente desincronizado, con mezcla de frecuencia, rapidas y aparicion de salvas breves de ondas theta. EI nivel Il corresponde a la vigilancia normal con atencién selectiva y capacidad de adaptacién. El comportamiento es rapide y eficaz, bien adaptado; es la vigilancia atenta, El EEG presenta ritmo alfa desincronizado con amplitud baja y frecuencia rapida. EI nivel Ill se caracteriza por atencién fluctuante y asociaciones libres. El comportamiento es oficaz con estado de disponibilidad. El EEG aparece desincronizado, con ritmo alfa El nivel IV. corresponde a la ensofiacién; en ella los estimulos del exterior se perciben atenuados, ol comportamiento es poco coordinado y hay somno- loncia, EI nivel V tiene pérdida completa de la conciencia de los estimulos exteriores, es el nivel del suefio ligero, ‘on ol que el EEG muestra desaparicién del ritmo alfa y apaticién de los husos del suefio. EI nivel VI corresponde al suefio profundo, con pérdida completa de la conciencia y sin respuestas, motoras a estimulos exteriores. El nivel Vil corresponde al coma. El nivel Vill es el de la muerte. En los niveles Il y Ill la atencion e9 efieaz. De acuerdo a lo que se ha mencionado, atencion y vigilancia estén intimamente relacionadas, pero no son lo. mismo, x Atencién_significa habilidad para seleccionar y ‘organizar lo pereibido, ala vez que un estado eficiente para solucionar problemas, por lo que esta inlimamen: te rolacionada a la percepcién, la motivacion y la capacidad cognitiva en general, y requiere como vimoo cierto nivel de vigilancia. Pero como ya mencionamos, hay también niveles en el proceso atencional. La reacclén de orientacién fue descrita por Pavlov ‘con el nombre de reflejo de orientacién, Pavlov decia que el animal orienta los érganos receptores de acuerdo con el agente que produce el cambio; se reliere a los cambios que se experimentan, como los movimientos de los ojos 0 la cabeza y que ayudan a los érganos de los sentidos a relacionarse mejor con el ambiente. Posteriormente se considers como tuna reaccién de alerta u orientacién del organismo entero hacia el ambiente como un todo. Para los neurofisi6logos, la reagcién de alerta es Un proceso complejo, generalmente de corta duracién, que ocurre frente a cualquier cambio en el estimulo, principalmente si tiene intensidad suficiento 0 es significativo, Este fenomeno se acompafia de mani festaciones somaticas y vegetativas que constituyen los indices fisiolégicos de la atenolén y que indican tun aumento del nivel de preparacién o tono del organismo. Del punto de vista somatico se encuentran los, movimientos mas 0 menos evidentes de orientacién y el aumento del tono muscular que provoca tensién © inmovilidad © sea un cambio postural Entre los fendmenoo vegetativos hay una reduecién de la frecuencia cardiaca y modificaciones del ritmo respiratorio, asi como cambios en el tamafo de la pupila y en el reflejo psicogalvanico. Finalmente, hay una adaptacién del sistema ner- vioso central que se manifiesta a traves del EEG y los potenciales evocados. En los potenciales evoca- dos visuales, la onda P300 permite estudiar la atencin. Esta onda tiene el maximo de amplitud en la corteza asociativa parietal central, Loveless y Sandford demostraron dos componentes en los poten: ciales evocados visuales. Ellos son la primera fase que puede ser considerada el componente cortical de la reaceién de orientacién, tiene su maximo en la region central y es determinada por el nivel de preparacién motora. Volveremos a estos potenciales al tratar el diagnéstico de la deficiencia atencional. ‘Como aspecto intensivo debe mencionarse la concentracién de la atencién que se refiere al grado fen que la atencién esta concentrada o aifusa. Este | grado depend: giones y del ‘Diimos tar considerar fen a selectvit se refiere a la @ ignorar os En la aten focalizada y El individu estimulos rele txisten sitvaci fin estimulo al Lo normal es ¢ y Ine caracteri ia atencién pu momentos div {a falta de < sobrofocalizad En la de atencionales medio’ y facto Entre loo f los que atrae! Entra los prim todo evidentes posicién, mov color, duracié elementos sor resultados ma Estoo facte tes para mantt sentido son m don del indivi on necesarie | grado de fe y_2 intelgiil comprende = monotonia qu atencion debe lidad que es 6 joo 20 minute Si ol eatin monstono, el que puede motivacion ed Loo factor tantes, y tome © tendencia c Esta acti propios de cc los factores p Las pulsio tiuyen un fa atencion, En ¢ que nucetra abjetoe sucer[ soma. onto. joion es eficaz. De jonado, atencién y_ pnadas, pero no son. bara seleccionar y | } un estado eficiente ue esta intimamen- la motivacién y la bquiere como vimos lay también niveles \descrita por Pavioy acién. Pavlov decia jos. recoptores de tice el cambio; ce fimentan, como los za y quo ayudan Telacionarse mejor le considers como j6n del organismo h todo. fcién do alerta os [de corta duracie fo.on el stimu, suficionto 0 3 fompafia de mani ' que consttuyen plén y que indican acion © tono dal encuentran log ‘es de orientacién 2 provoca tension >stural, hay una reduccion aciones del ritmo el tamaio do la del sistema ner Faves del EEG y ptenciales evoca: Imite estudiar [a b de amplitud en tral, Loveless y ntes en los poten: | la primera fase nente cortical do u maximo en la por ol nivel de stos potenciales bncia atencional mencionarse la reflere al grado fo difusa, Este ‘grado depende del nivel de vigilancia, de las motiva- Clones y dol estado emocional DDjjmos también que en la atencién hay que considerar fenémenos selectivos. La solectividad de la atencién o atencién eelectiva ge refiere a la posibidad de responder a un estimulo @ ignorar los demas, En la atoncién selectiva debemos considerar la focalizada y ta dividida El individuo debe focalizar su atencion en los cetimulos rolevantes ¢ inhibir los irrelevantes, pero existen situaciones que requieren considerar mas de Up estimulo al mismo tiempo 0 sea dividir la atencién Lo normal es que segin los requerimientos del medio y las caracteristicas de la situacién general a resolver, ia atencién pueda eer por momentos focalizada y por momentos dividida, o sea que debe haber flexibldad. La falta de esa tlexbilidad constituye la atencion sobrefocalizada En la determinacién de las caracteristicas atencionales intervienen factores provenientes del medio y factores originados en el eujeto. Entre los factores provenientes del medio estén los que atraen la atencién y loo que la mantienen, Entre los primeros citaremos algunos que son sobre todo evidentes en la percepcién visual: talla relativa, Rosicién, movimiento, contraste, intensidad, forma, color, duracién, repeticién, En la publicidad estos elementos eon usados en combinacién, para obtener resultados maximos. Estos factores considerados solos son insuficien- tes para mantener Ia atoncién que despiertan. En este sentido son muy importantes los factores que depen- den del individuo. Sin embargo, hay dos factores que son necesatios, sino suficientes: la lsibildad 0 sea el grado de faciidad con que se percibe el estimulo Y (a inteligibifidad 0 sea la faciidad con la que se comprende su significacién. Puede agregarse la monotonfa que se debe tener én cuenta cuando la atancién debe ser mantenida esperando una eventua- lidad que es poco probable. Se sabe que después de los 20 minutos, los errores son mas frecuentes. Si el estimulo es poco Iisible, poco inteligible o ‘monstono, el sujeto experimenta sensacién de fatiga que puede vencerse mediante el esfuerzo si la Motivacién es importante, Loe factores provenientes del eujeto muy impor- tanies, y tomados globalmente, se denominan actitud © tendencia 0 predisposicién © actitud preparatoria. Esta actitud proviene de una serie de factores Propios de cada sujeto y entre ellos se mencionan los factores pulsionales, los habitos y el nivel social Las pulsiones, necesidades y motivaciones cons: tituyen un factor esencial en la orientacién de la alencién, En el hombre los factores pulsionales hacen ue nuestra atencién tienda a orientarse hacia los bjetoe suceptibles de satisfacer nuestras necesida- Dra. M.A. Rebollo " des y a mantenerse mientras la necesidad no se ha satisfecho. Entre los factores pulsionales y los provenientes del medio pueden producirse conflictes. Cuando las caracteristicas del medio nos orientan contra nuestra motivacién se produce fatiga y distraceién. La aptitud ara resistir a la distraccién depende de la intensidad relativa de la motivacién y de los factores perturba dores. Las motivaciones que determinan la orientacién y el mantenimiento de la atencién son con frecuencia Ineoneientes; se piensa entonces en su valor simbé- lico, De esta manera la propaganda puede basarse en los caracteres formales para atraer la atencién del plblico, pero también en el valor simbélico quo despierta motivaciones inconcientes, Las motivaciones concientes e inconcientes pue- den entrar en contlicto fo que explica hechos paradojales como la imposibilidad de atender un objeto que buscamos. El efecto es diferente sobre la atraccién de la atencion y su mantenimiento. La atraccion de la atencién puede estar en relacién con objetos que crean una orientacién afectiva positiva 0 negativa, El man- tenimiento, por el contrario, se relaciona sélo con los que crean una orientacién afectiva positiva Otros factores provenientes del eujeto son el habito y el nivel social, La importancia del habito esta probada per el hecho de que prestamos mas atencién a lo que ya cono. cemos. Se realizé una experiencia mostrando palsajes mejicanos y de Estados Unidos a cujetoe mejicanos y norteamericanos. Se comprobé que se fija mas la atencién en los que corresponden al pais de origen. Bagby comprobé que las esconas que pertenecen al medio cultural del sujeto son miradas mas tiempo o sea que atraon y mantienen la atencién. En cierta medida la atencién es un fenémeno social y las actitudes sociales determinan en parte la orientacién de la atencién. El rol social condiciona un modo de seleccién especifica entre los estimulos del medio. Allport y Kramer dicen con referencia a esto “es evidente que un profesor universitarlo, un anticua- rio y un sujeto que esta por casarse veran cosas enteramente diferentes en una misma vidriera’ Para terminar estas consideraciones sobre el concepto de la atencién, mencionaramos por su importancia actual, algo sobre la atencién en la teoria de la informacién. Como dijimos algunos ne mencionan la palabra atencién pero veremos que se refioren al Proceso que nos ocupa. Las teorias que tratan de explicar el procesamiento de la informacion pueden dividirse en estructurales y de la capacidad, En la teoria estructural se acepta que la cons- titueién biolégica del hombre le permite pensar, recor dar y percibir una cosa a la vez2 Difcuitades del Aprendizaje - 1 -Deficiencia atencional Se propone come modelo para el procesamiento de la informacién que llega a través de los érganos ‘de loa sentidos, la existencia de un procesador central y de milliples ‘cajas, unidas entre si que son para la percepcién, la memoria y las respuestas. El flujo de la informacion puede estar limitado porque uno de los canales © procesadores esté activado u ocupado, Entre estas teorias esta la del filo precoz y la del filtro. tardio. La teoria del filtro precoz de Broadbent postula que la selecelén de la informacién se basa en las, caracteristicas fisicas del estimulo. Pero las experien- clas de Treisman han demostrado que esta afirmacién 8 insostenible ya que una persona que atiende una serie de eventos puede informar sobre otro, si estos, eventos que no se ationden son significativos. La teoria del filtro tardio de Deutsch y Deutsch propone la toma activa de la informacién luego que 8e ha extraido ou significacién. Se acepta entonces tuna etapa de seleccion temprana basada en claves, fisicas, que es impertecta pues no se bloquea todo lo que no se atiende, y una seleccién tardia que ‘2¢ basa en la significacion 0 contenido de la infor- macién, Finalmente puede considerarse el modelo de Treisman-Broadbent que es una teoria de la carac- teristica-integracién que se basa on la acoptacién de dos tipos de acciones, las basadas en la deteccién de las caracteristicas del estimulo y las basadas en, la integracién de dichas caracteristicas. Estas accio- nes requieren el procesamiento paralelo y el serial respectivamente. La atencién opera en la combinacién, correcta de las caracteristicas que han sido extraidas en una etapa anterior. Las teorias de la capacidad se basan en que cl hombre tiene una capacidad limitada para realizar un trabajo mental. La atencién se considera una capa- cldad concurrente y os sinénimo de esfuerzo 0 capacidad mental La posibilidad de realizar dos tareas a la vez como ‘caminar y hablar, eseribir y atender a la maestra, por ejemplo, hizo que Neisser postulara la existencia de dos procesos, uno pre-atencional que no ocupa la atencién y otro atencional La practica ye! aprendizaje pueden modificar a naturaleza de estos procesos que pueden ser en una primera etapa atencionales y lentos y luego rapidos y no controlados por la atencién. Teniendo en cuenta esto, Shiffrin y Schneider desarrollaron el modelo de los dos procesos en el que se diferencia el procesamiento controlado y el automatico de la informacién. El procesamiento con- trolado es de capacidad limitada y requiere la atencion activa y ol control del sujeto; el procesamiento automatico resulta de la practica y el aprendizaje y no fuerza la capacidad limitada del sistema, Este proceso no interfiere con el primero que es serial, porque es conducido en paralelo, sin interferencias. En el proceso controlado la tarea es serial, lenta y con cierto esfuerzo y en el proceso no controlade ‘es automatica, paralela, rapida y sin eefuerzo. En la primera gon las demandas de la atencién las que fenientecen la tarea, en la segunda no interviene la atencién. Que ol sistema funcione de una u otra manera depende de que la tarea varie 0 no . Esta constancia hace que el tiempo que se requiere para procesar la informacién sea cada vez menor y llegue. a ser despreciable. En el modelo de Sanders el procesamiento de la informacion se realiza on 4 etapas: 1) codificacién, 2) registro en la memoria; 3) decision, y 4) organi- zacién motora. El conjunto energético esta represen- tado por el despertar, la activacién y el estuerzo, y ‘¢ vinoula a diferentes etapas de dicho procesamiento. El despertar esta vinculado a la codificacién o entrada, de la informacién. La activacién no se vincula al estimulo sino a la preparacién del organismo. Se considera un elemento de naturaleza ténica que varia en el curso del dia y se asocia a tension muscular y al tono que se desarrolla en las respuestas, figiolégicas. El esfuerzo es un recurso 0 energia peicolégica usada para aumentar el nivel de despertar © activacién requerida para realizar Ia tarea. Estos aspectos relatives al individuo y no al estimulo son los que representan la atencién Fig. 1. Esquema de la sustanca reticular con el sistema reticular fclvador ascendente y alerencias provenientes de la cortez y las vias senzorales. (Rebolo y Soria: Neuroanatomia), Bases anatome conciencia y a ‘Se considera sentado por la ascendente (Fig. vigllia-suetio y ¢ mas_compleja. En la activa tes. principales: forganismos regi festacion entre cerebral; 2) es: manifiestan por testimulos intern relacionadas co| originados en Ie ‘Comenzarerr gran parte del si infetiores. A me zoologica se \ tronco encefalic tronco_encefalie diencotilicas de Esta constitu y con moltiples Fig. 2, Trenco encer imero que es serial, , ain Intorferencias. rea es serial, lenta iceso no controlado, in esfuerzo. En la atencion las que fa no interviene la ede una u otra varie 0 no . Eta je ee requiere para yez menor y llegue | procesamiento de }as: 1) codificacién; bialon, y 4) organi. tico esta represen. in y el eofuerzo, y__ pho procesamiento, Sificacién o entrada, no se vincula al jel organismo. Se fa ténica que varia | tensi6n muscular h las respuestas Peurso 0 energia Inivel de despertar i la tarea. Estos al estimulo con @l sistema reticular ‘Sela conaza y las ria), Dra. M.A. Rebolio 13 | Bases anatomofuncionales de la vigilancia, conciencia y atencién Se considera que ol clemento basico esta repre- sentado por la sustancia reticular y su proyeccion ascendente (Fig. 1). Veremos sin embargo, que el ciclo vigiia-sueno y aun mas la atencién tienen una base mas_compleja. En la activacién deben considerarse como fuen- tes principales: 1) los procesos metabdlicos del ‘organismos regulados por el hipotalame que es una estacion entre la sustancia reticular y la corteza cerebral; 2) estimulos del mundo exterior que se manifiestan por los reflejos de orientacién; 3) los estimulos internos como la intencién y la motivacion relacionadas con el sistema limbico, y 4) les planes originados en la corteza frontal. ‘Comenzaremos con la sustancia reticular que forma gran parte del sistema nervioso central en loe animales inferiores. A medida que nos elevamos en la escala zoolégica se va restringiendo progresivamente al tronco encefalico considerado en sentido amplio, tronco encefalico propiamente dicho y estructuras diencetalicas del cerebro (Fig. 2) Esta constituida por neuronas de tamafios y con miltiples prolongaciones que hacen posi existencia de cireuitos reverberantes. Las grandee heuronas hacen sinapsis a distancia, Durante Ia filogenia y la ontogenia,se diferencian en Ia sustancia reticular numerosos niicleos. Dichos nuicleos estan formados como veremos después, por heuronas que segregan neurotrasmisores. Hemos visto las diferentes etapas del ciclo vigilia- suefio. Los primeros estudios significativos sobre ou Mecanismo fueron los de Bremer que observe las ‘modificaciones que producian los cortes traneversales del tronco encefatico en el gato, Este investigador vio que los cortes altos,a nivel del mesencéfalo, produ cian una somnolencia permanente. En los cortes mas bajos © posteriores, el ciclo vigilia-sueno persistia ormal.Dedujo entonces que la region mesencéfalo- protuberancial era importante para el mantenimiento de la. vigil, Casi 20 afios después, Moruzzi y Magoun, median- te descargas eléctricas en el tronco encefalico, demostraron que la estimulacién de alta frecuencia de 'a parte central del tronco encefalico produce respues- tas de despertar. Se establecio que la zona estimulada corresponde a Ia sustancia reticular. Como dijimos, dicha region 80 extiende desde la médula espinal al talamo éptico del que forma parte, Fig. 2, Tronco encetélico propiamente cicho. Se cbserva a contnuldad del peckinculo cerebral con la regién diencetlica.AREAPREOPTICA HIPOTALAMO POSTERIOR ‘SUSTANGIANEGRA Dificutades de! Aprencizae- 1 -Defiiencia atencional LOCUS CINEREO AREAPOSTREMA PUENTE NUCLEO DEL RAFE Fig. 9: SituaciGn de las ogiones relacionadas con el susfo ya viglia toma de Shepherd. Las zonas ce vigla estén incleadas on forma rayaca y las de sueno en blanco. Se proyecta en forma descendente hacia la neurona motora perifériea y en forma ascendente hacia la corteza cerebral (sistema reticular activador ascen- dente) Desde los trabajos de Bremer se ha considerado que la vigilia es un fenémeno activo resultante de la estimulacion del sistema reticular ascendente. Posteriormente, los estudios de Aserinski y Kieltman demostraron que el suefio es también un fenémeno activo, y se deseribié el suefio REM (con movimientos ‘oculares rapidos) 0 D (desincronizado o con “dreams") ‘Ahora podemos desoribir en la sustancia reticular varios niicleos que liberan diversos neurotrasmisores (acetilealina y monoaminas: noradrenalina, serotonina, Gopamina y otros), que intervienen en la determinacion de la vigilia y ef sueho. Las regiones vineuladas con la vigilia son la formacién reticular pontina, el locus coeruleus, la sustancia nigra y la parte medio-proximal del encéfalo Fig. 3) La formacién reticular pontina comprende los. nticieos tegmentales gigantocelulares que como su nombre lo Indica estan constituidos por las neuronas mae grandes de la sustancia reticular. Estas neuronas se proyectan hacia el septum, el nucleo de la bandeleta diagonal y el nucleo basal de Meynert. De aqui las fibras se dirigen difusamente a la corteza cerebral predominando, en el mono, en la region precentral y en la temporal, Estas vias ascendentes colinérgicas (Fig. 4) proven los mecanismos para modular la oxeitabilidad de la corteza y de amplins ii / { zonas del talamo influyendo en todo el procesamiento, de la informacién. Se piensa que este sistema colinérgico ascendente 8 el que esta afectado en la enfermedad de Alzheimer y en especial, el nucleo de Meynert. Son principal. mente las fibras que van a la regién prefrontal las que estarian afectadas y eu alteracion se manifestaria Motoneuron ‘craneales Motoneuronas, ‘espinales. Progangliénicas ‘auténomas, Fig 4.Siuacigndelosntcieosglgantoceluiares.eneltroncoencettico \ysuseferenciasenlarata,(STR=Estiado, VP =Paiido Ventral, SEP ipocampo, PBA = Area parabranqui), BANDELE ESTRIATEF BANDELETAVE! (CEREB Fig. 5, Nucleos y por la demen de la atencié EI locus visible. macre ventriculo, Est que tienen un las cortezas hipotalamo y La noradr¢ inhibidora sot ‘excitadora 3 también en le Interrupcién ¢ hacia la corte estimulos irr bilidad. EI tercer sustancia ni dopaminergic Las lesion estados com se puede ob las fibras doj Con Ia iniciac {a vigila, Fi diencéfalo, también al ¢ Considere ‘con el suet Numerosc niicleos delFREO Treva {etin inicadas en toma > el procesamicnto lergico ascendente ‘edad de Alzheimer ert. Son principal yién prefrontal las 6n se manitestaria ‘enettronco-encet Palo Ventral, SEP Sbranquia). Dra. M.A, Reboito 16 NUCLEO GENIGULADO DEL TALAMO BANDELETADORSAL ESTRIA TERMINAL BANDELETA VENTRAL CEREBELO Fig, 8. Nacleos y vias novadrenérgicas en e! hombre. NUCLEOS TALAMICOS NUCLEOSEPTAL N.HIPOTALAMICOS BULBO OLFATORIO BANDELETAMEDIAL DEL CEREBAO ANTERIOR HIPOCAMPO. HPoFisis AMIGDALA, COUVASUPERIOR OLIVAINFERIOR Por la demencla que se caracteriza por alteraciones de la atencion y la memoria. El locus coeruleus es un niicleo prominente, visible macroscopicamente en el piso del cuarto Ventriculo, Esta formado por neuronas noradrenérgicas que tenen una amplia proyeccién que abarea no séio las cortezas cerebral y corebelosa sino también el hipotalamo y ta médula espinal (Fig. 5). La noradrenalina tiene una funcion principalmente inhibidora sobre las cortezas cerebral y cerebelosa y ‘exeitadora sobre el hipotalamo, por lo que actia tambien en la modulacion de la actividad cortical. La Interrupcién de las fibras noradrenérgicas que van hacia la corteza, perturba la habllidad para ignorar los estimulos irrelevantes, lo que aumenta la distracti- bilidad. El torcer centro relacionado con la vigiia es la sustancia nigra. Ella es un niicleo mesencefalico dopaminergico (Fig. 6). Las lesiones de las fibras dopaminérgicas originan estados comatosos en el gato. Sin embargo, como @ puede obtener un EEG de vigilia se piensa que las fibras dopaminérgicas pueden estar relacionadas Con la iniciacién de la actividad locomotora propia de ‘a vigiia. Finalmente, la parte medio proximal del diencéfalo, el nticleo’ basal del encétalo contribuye también al estado de vigila Consideraremos ahora las regiones relacionadas con el suet. _Numerosos trabajos sefialan la impertancia de los Nicleos del rate mesencetillco (Fig.7). Son nucleos serotoninérgicos y su destruccién en el gato hace que este no pueda dormir. Las fibras que provienen de estos niicleos se ditigen principalmente a la corteza sensitiva. La segunda regién es el nticleo del fasciculo solitario del piso del cuarto ventriculo, cuya estimulacién promueve la sineronizacién del EEG. También interviene el &rea postrema que tiene la particularidad de carecer de barrera hemoencefélica por lo que es estimulada directamente por sustancias que 8e encuentran en la sangre. No se conocen bien los mecanismos de accién de estas dos ultimas regiones, pero pueden intervenit en los efectos que la alimentacién, el metabolismo y las actividades viscerales pueden tener en fa induccisn del suerio, Como mencionamos al principio, si bien los m canismos del tronco encefélico intervienen en la atencion, ya que la activacién de la suetancia reticular es esencial en el mantenimiento del tono cortical, hay que considerar también la regién hipotélamo-limbica y 1 Iébulo frontal, Como dijimos diversas experiencias prueban que la Vigilancia esta bajo el control de la sustancia reticular mesencéfalo-diencefalica, pero en el manto- imiento de un determinado estado y en el pasaje de uno a otro, intervienen miltiples influencias: seneo- riales, propio, extero interoceptivas, y humorales. El nivel de vigilancia es regulado también por el neocortex y el rinencéfalo que actlan sobre la16 Difcultades del Aprendizaje 1 - Deicencia atencional CUERPO CALLOSO HIPOFISIS Fig. 8. Sustancia nigra y vias dopaminérgicas en el hombre sustancia reticular y pueden determinar el grado de Vigilancia necesario para su propio funcionamiento. La activacién que la sustancia reticular ejerce sobre la corteza cerebral es inespecifica. No depende de los estimulos que llegan, ya que la sustancia reticular los transforma en una informacién Gnica. Las influen- clas de los ostimulos son aditivas e integradas. La conexién de la sustancia reticular con la corteza, '8e hace en ambos sentidos. Existen fibras que van Fig. 7. Nocteos y vias serotonindigicos en a rata. (08=Bulbootaioro, HIP =Hipocampo, THAL =Talamo, SCN =MSG. nupo serotoninico bulbar) CIRCONVOLUCION DEL CUERPO CALLOSO BANDELETAMEDIA|. DEL CEREBRO ANTERIOR CORTEZA ENTORRINAL, de Ia sustancia reticular a la corteza y de la corteza a la sustancia reticular. ‘Clements describié en 1968 un sistema inhibidor del cerebro anterior que inhibe las respuestas somaticas y vogetativas. Su estimulacién euprime el movimiento, sincroniza la actividad eléctrica de la corteza y provoca suefo. Este sistema balancearia el sistema reticular activador ascendente. Los impulsos descendentes que van del neocértex la sustancia reticular producen un inapropiade tono atencional y despertar que a su vez Imfluye en la actividad del talamo y la corteza. Son los mecanismos del Idbulo frontal los que se reflojan a través de las dos manifestaciones relacic nadas con Ia atencién que aparecen en el estudio de los potenciales evocados visuales: la onda P300 y la variacién negativa contingente (CNV). La ONDA P 300 tiene su maxima amplitud en la regién asociativa parieto-central y su latencia permite evaluar la accién del estimulo que parece ser inde- Pendiente de la respuesta de seleccion, La variacién negativa contingente tiene por lo menos dos componentes (Sanford y Gaillard). La primera fase se produce en relacién con la sefial de aviso, tiene su maximo en la regién frontal y se debe considerar el componente cortical de la reaccién de orientacion. La segunda fase ocurre antes y en anticipacién de la segunda sefial; tiene eu maximo en la regién central y esta determinada por el nivel de preparacién motora. Hay que m vinculaciones « nada con la contribuyen et Inhibicion de | Debe men) hipocampe qui novedad y jueg selectiva, y vir funcionamienta Vemos asi rentes aspecte zonas del cer sentido podria relacionado co intervienen tan monoaminergic cerebral como participa el ne subcorticales talamo éptico la importancia hallado alterac deficiencia ate: De esta ma se puode hable que el postulac decir, seria de Desarrollo de Luria vinoula de vigilancia tenemos en cut a lao otras est Luria dice te do vigilancia si que correspond de la atencion, Sin duda, @ hacen posibie etapas del sue) la gestacion y nos, Entre las 24 lun patrén unite aparece un pal observar una s| dura 3.0 mas A las 29 ser que se identific respiratoria y lo: recién nacido s« ‘suefio REM, Después de el suefio noREK Se caracteriza Fta y de la corteza tema inhibidor dol buestas somaticas me el movimiento, de la corteza y sistema reticular van del neoodrtex | inapropiado tone vez imfluye en la frontal los que se staciones relacio- Yen el estudio do la onda P300 y DNV). ta amplitud en la 4 latencia permite parece ser inde- el6n. Mte tiene por to y Gaillard), La | con la sefial de frontal y se debe 8 la reaccién de fre antes y en ye su maximo en 1 por el nivel de pm Dra M.A Rebolo 7 Hay que mencionar también la importancia de las vineulaciones con la regién hipotdlamo-limbiea relacio: nada con la motivacién. Ella y el lébulo frontal contribuyen en la selectividad de la atencién y la Inhibicién de los estimulos irrelevantes Debe mencionarse también la importancia del hipocampo que tiene gran numero de detectoree de novedad y juega un rol muy importante en la atencién gelectiva, y vincula a la atencién con la memoria de funcionamiento, Vemos asi que en la determinacién de los dife- rentes aspectos de la atencién intervienen amplias zonas del cerebro y el tronco encefalico. En ote sentido podria hablarse de un sistema distribuido rolacionado con la atencién. En el troneo encefalico intervienen tanto los niicleos colinérgicos como los monoaminérgicos. En el cerebro, tanto la corteza ‘cerebral como estructuras eubcorticales, En la corteza participa el neo y el arquicértex. De las estructuras ‘subcorticales es bien conocida la parlicipacion del télamo éptico pero en la actualidad se puede postular | la importancia del nucleo caudado ya que se han hallado alteraciones en su funcionamiento en la deficiencia atencional del nifo, De esta manera, con los conocimientos actuales, se puede hablar de un sistema funcional mas amplio que el postulado por Lutia y que como acabamos de decir, seria del tipo de los sistemas distribuidos, Desarrollo de la atencién Luria vincula la atencién y sus trastornos al sistema de vigilancia y sus alteraciones. Esto es asi, si tenemos en cuenta no sélo la sustancia reticular sino las otras estructuras que hemos mencionado. Luria dice tambien que el desarrollo de la unidad de vigilancia se hace en el primer afio de vida, lo que corresponde a las primeras etapas del desarrollo de la atencién. Sin duda, el desarrollo de los mecaniemos que hacen posible el ciclo vigiia-suefio es precoz. Las elapas del suefio emergen en la segunda mitad de la_gestacion y casi al mismo tiempo en todos los nos. Entre las 24 y las 27 semanas se puede observar un patrén uniforme de suefio y a las 28 semanas aparece un patrén discontinuo en el que se puede observar una supresién de la actividad eléctrica que dura 3 0 mas minutos. A las 29 semanas aparece el suefio REM 0 rapido ue se identifica por el aumento de la frecuencia ‘eapiratoria y los movimientos oculares rapidos, En el recién nacido se pueden observar sonrisas durante el ‘suefio REM Después de los 7 u 8 meses de gestacién aparece el sueho noREM como una etapa diferente del suerio. Se caracteriza por la falta de movimientos corporales. y oculares y la establlidad de las frecuencias cardiaca Y respiratoria, EI EEG tiene un trazado alternante, con brotes de actividad seguidos por periodos en los que la actividad @8 de bajo voltaje o esta ausente. En el momento del nacimiento estan bien estable- cides los suefios REM y noREM. En el periodo postnatal aparecen los husos del suefio, alrededor del mes y los complejos K a los 5 0 6 meses, Hasta los 3 meses los lactantes pasan bruecamen te del suefio REM al no REM, pero entre los 3 y 4 meses, el despertar os precedide por el suefio noREM, En el recién nacido a término el suefio REM constituye el 50% y disminuye al 30% a los 2 afios y llega al 20% en el adolescente y el adulto. Los ciclos vigilia-suefio se empiezan a organizar alrededor del mes de vida y estan bien organizados a los 3 meses,cuando el nifo pasa en vigilia buena parte del dia y duerme sobre todo de noche. La cantidad de suefio es diferente seguin la edad, los lactantes de 1 a 3 meses duermen de 15 a 15 horas y media por dia. A los 2 afios los nifios duermen unas 13 horas, los escolares alrededor de 10 horas y fos adultos 8 0 9 horas. Pensamos que es a lo que se refiere Lutia como desarrollo de la unidad de vigilancia y recordamos que la sustancia reticular lloga a su total desarrollo alrededor de los 11 afios cuando termina su mietinizacién. En lo que se refiere a Ia atencién recordamos que Vygotski considera la existencia de una atencién involuntaria y una voluntaria. En las primeras etapas de Ia vida existe atencién involuntaria que se trans- formaria en voluntaria con la ayuda del lenguaje. ‘Como sefiala Vygotski existe una evidente relacién entre la atencion y la percepcién y hay conductas que ‘son deseritas al hablar de ambas funciones. Esto hace dificil separar el desarrollo de la atencién del desarrollo de la percepcién visual o auditiva, Con respecto a la percepcién visual podemos considerar que estén relacionadas al proceso atencional, las reacciones frente a la luz, la exploracién del ambiente y las reacciones frente a los objetos proximos, La luz suave origina en la primera semana de vida, abertura de los parpados y una reaccién de orientacién. La luz intensa, por el contratio, produce cierre palpebral, retiejo fotomotor y alejamiento de la cabeza, © sea, una reaccién de defenea, La reaccién celalica de orientacién esta dentro de las_manifestaciones atencionales. En este sentido es muy importante la aparicién del rellejo de fijacion. Entonces el nifio es atraido por los objetos 0 las luces y ademas los fija deteniendo los ojos en el punto que ha llamado su atencién, Este18 Difcuitades del Aprendizaje - 1 - Deficiencia atencional reflejo tiene como objeto que las maculas superpongan ‘sus ejes en el punto de atencién de manera de lograr uina pereepcién dniea. Una vez que ha aparecido ol reflojo de fijacion se observan movimientos de los ojos frente a los objetos que so muevon. Antes se consideraba que su desarrollo era gradual y su apariclon se hacia en diferentes tapas segin loo fee. En la actualidad puede decirse que existe ya fen el periodo prenatal cuando se busca en determi nadas condiciones, Brazolton ha demostrado que con el niio acostado fen un plano inclinado 30° sobre la horizontal, es posible conseguir ijacién 2i se ernplea un objeto, como una bola roja, 0 la cara del examinador, y se coloca a 15 cms de distancia de los ojos del nino. Esta fijacién se obtione on casi todos los niffos después de las 33-34 semanas de gestacién y os constante fen ol recién nacido a término. A esta edad es posible incluso obtener un seguimiento incipiente en sentido horizontal Los 5 primeros dias la fijacién es monocular, entre las 4 y 5 semanas hay un dominio monocular sostenide; se hace binocular estable hasta la 7a semana y binocular con convergencia en la 8a La reaccién de seguimiento se hace primero en sentido horizontal y deopiuéa en ol vertical. Al principio es lenta e interrumpida como si se tratara de fijaciones sucesivas. El seguimiento verdadero sea alcanza en la 4a semana y media y para algunos autores mas tarde, entre la Ga y la 9a semana En el seguimiento ocular participa la cabeza desde 1 40 dia segiin algunos autores (Wolf) y segin otros (Anaré-Thomas, Saint Anne-Dargassies y otros) desde la 3a-4a semana El seguimiento vertical comienza a las 9 semanas y se acompafia de movimiento de la cabeza desde los 8 meses. Este segulmionto oculo-cefilico persist hasta los 5 afios y desaparece entre los 5 y los 7 La fijactén y @! seguimionte contribuyon en la exploracion del ambiente por parte del nifo. De acuerdo a lo dicho, el recién nacido puede observar en forma vaga @ ininterrumpidamente el mundo exterior. Al mes es capaz de seguimiento y mira personas y cosas. A los 4 meses sus posibi- lidades son mayores pues puede elevar la cabeza del plano de la cama y llevaria hacia atras. Es indudable que si bien el nif fija su mirada sobro loo rostros hhumanos y las cosas, hay un mayor interés por el rostro on todas las edades, notandose ya pocas horas después del nacimionto. Esta preferencia es tanto por el rostro real como por el dibujado, y a partir de los 3 meses pretiere el primero. Desde la 2a-3a semana, lo mas atrayente eon los ojos, estableciéndose un contacto ojo-olo que desen- eadena sonrisas desde la 5a semana, Saint Anne- Dargassies considera que este contacto mirada a irada es fundamental para juzgar el desarrollo del, nifio y lo considera caracteristico del 100 dia de la vida postnatal Saint Anne-Dargassies cree también que el reflejo de convergencia puede considerarse relacionado con la atencién pues el nifo debe mirar un objeto mas, ‘0 menos Iejano que se acerca progresivamente hacia la punta de su nariz. Segun André-Thomas y Saint Anne se observa desde el Ser mes. Puede cpnsiderarse que tiene cierta relacién con la persistencia motriz que se estudia en el nifio, mayor. Entre varias maniobras que sirven para explo- rarla, esta aquella en la que el nifio debe mirar fijamente un estimulo que puede ser el dedo del examinador, durante 20 segundos. Hasta los § afios todos los nifios tienen impersistencia motriz, que desaparece entre los 5 y los 7 afios. Puede ‘considerarsela relacionada con Ia atencién sostenida, Frente a los ruidos, el nifio presenta muy precozmente el reflejo de orientacién ya que frente a ellos se inmoviliza, deja de succionar y ain tiene respuesta motoras y vegetativas. F ‘A medida que ol nifio crace se hace cada vez mae) capaz de eliminar e inhibir los estimulos irrelevantes del ambiente y tener una atencién selectiva (focalizada y dividida) La seleccién se hace, segin los autores, de acuerdo a las caracteristicas de los objetos, a su significacién 0 a ambas. Ya hemos visto como el nifio puede focalizar precozmente los ojos de su madre, también su voz, su olor, proceso en el que influyen la afectividad y las necesidades basicas del nif. En estas primeras etapas que hemos descrito es posible que la maduracién tenga importancia y el aprendizaje la vaya teniendo progresivamente, Citaremos algunos autores que han ostudiado ol desarrollo de la atencién selectiva, Maccoby estudié nifios de diferentes edades (6.8 y 10 afios) para ver la influencia de los factores que. interfieren con una tarea que realizan, La tarea consiste on repetir palabras que se les len en voz. alta. El factor que interfiere es una segunda voz que, dice otras palabras. La influencia de la interferencia, 8 menor cuanto mayor es el nif. En el niio de 10 afios ol resultado de la tarea es similar, cuando existen © no factores de distraccin. Se interpreta este resultado como debido a un aumento en la capacidad, para excluir los estimulos irrelevantes. Los nifios mayores desarrollan una mejor resistencia al efecto de los elementos distractores. El problema es como se manejan; podria ser que hubiera un filtrado mas eficiente 0 que procesaran mejor varios estimulos al mismo tiempo. En ol primer caso aprenderian menos sobre los estimulos irrelevan: tes y en el segundo retendrian mas que los nifios, pequefos ain y Hale realizar iifos, alredeck les permiten su habllidad pi experiencia cc que aprender, sobre caracter Ja tarea princi La atencié atender a _mé también aume Un estudio la habilidad pe aumenta de lo eo menor qué atencion Se han hee! de los potenci P300 que mu latencia con I En lo rater que el prescole ‘a una sola ac desarrollo inte sostener mas { ‘sobre si os ose aprender, si repetida, breve necesitan aten Las prueba ‘que los results probado en ur Es indudab requiere nueva En lo que involuntaria a | de Vygotski, j planteamos si la funcién 9 Deficiencia Definicion y ¢ En 1975, en de Enfermedac Salud (ICD-9), caracteristica © la concentracic Manual de Diag ‘Americana de | blén el trasto denominaba hip denomina desc atencional’. Secontacto mirada a ur el desarrollo del del 100 dia de la nbién que el retlejo e relacionado con Irar un objeto mas gresivamente hacia, re-Thomas y Saint hes. icierta rolacién con potudia on ol ni | sirven para explo- } nifio debe mirar } sor el dedo del Hasta los 5 afios fenoia motriz, que 7 afios. Puede atencién sostenida, fo presenta muy ‘én ya que frente @ hionar y aun tiene hace cada vez més) {mulos irrelevantes! electiva (focalizada, ) los autores, de los objetos, a su © puede focalizar 2, también su voz, an la afectividad y hemos deserito es importancia y ol resivamente. than estudiado ef ‘a. ‘entos edades (6.8 le los factores que fealizan. La tarea fe les len en vor segunda voz que fe la intorferencia \En el nifo de 10 lar, cuando existen |e ‘interpreta ste to en la capacidad ‘antes. Los nifios sietencia al efecie. nj podria ser que que procesaran impo. En el primer !stimulos irrelevane vas que los nifioe Dra. M.A, Rebello pequefioe aun de los estimulos no relevantes. Hagen y Hale realizaron una experiencia que muestra que los nies, alrededor de los 12 afios, usan estrategias que les permiten eliminar cierta informacién para mejorar ‘u habilidad para usar la que realmente necesitan. La ‘experiencia consistié en mostrar tarjetas que tenian que aprender. Luego de mostrarlas les preguntaban sobre caracteristicas de las tarjetas que no constituian la tarea principal La atencién dividida 0 sea la habilidad para atender a mas de una caracteristica estimulo, también aumenta con la edad. Un estudio de Gatfen y Sexton ha mostrado que la habilidad para atender a dos estimulos a la vez, aumenta de los 7 a los 10 afios, pero este aumento e8 menor que para la habilidad para focalizar la atencién. ‘Se han hecho también estudios mediante el registro de los potenciales evocados y el estudio de la onda P300 que muestra una dieminuclon de amplitud y latencia con la edad. En lo referente a la atenoién sostenida se sabe que el prescolar muestra atencién intensa y transitoria ‘a una sola actividad, lo que es suficiente para su desarrollo intelectualEn la edad escolar necesita ‘sostener mas tiempo su atencién, aunque hay dudas sobre si es esencial adquirir esta habilidad para poder aprender, si el material es presentado en forma repetida, breve e intensa, Pero hay muchas tareas que necesitan atencién sostenida, Las pruebas de performance continua, muestran que los resultados mejoran con la edad. Levy lo ha probado on un estudio con nifios de 3 a 7 afos. Es indudable que ol desarrollo de la atencién requiere nuevas investigaciones. En lo que se refiere al pasaje de la atencién involuntaria a la voluntaria, diversos autores a partir de Vygotski, jerarquizan el rol del lenguaje, Nos planteamos si es realmente el lenguaje o el acceso a la funcién semistica. ) Deficiencia atencional Definicién y evolucién de! concepto En 1975, en la novena edicién de la Clasificacién de Enfermedades de la Organizacién Mundial de la ‘Salud (ICD-9), so habla de ‘trastornos en los que la aracteristica esencial es un severo debilitamiento de Ja concentracién’. Posteriormente en 1980, en el Manual de Diagnéstico y Estadistica de la Asociacién Americana de Psiquiatria (OSM-3) se jerarquiza tam- bien el trastorno atencional y fo que antes se existiora una lesién sn dfuncién cerebral ‘ligencia cereana a Gia, con disabiidad Fieve a severa, con fol sistema nervioso { conceptualizacion, trol do la atencin, fa. Ella atbuyo Ibtorios trontales, fera la. "Reacelén fe ‘caracteriza por b periodo atencional ‘cuadro clinico con Ividad inadecuadas Ty que varian con Dra M.A Rebatlo IV.Comienzo antes de los 7 afios V. Duracién por lo menos de 6 meses \VI.No es debido a esquizofrenia, desérdenes afectivos (9 retardo mental severo 0 profundo La revisién del DSM-III, DSM-III R de 1987 da las caracteristicas_ siguientes: |. Perturbacién por lo menos de 6 meses durante los cuales se presentan por lo menos 8 de las aracteristicas siguientes: 1. Amenudos hacen movimientos con lac manos © los pies 0 se retuercen en Ia sila 2. Tienen dificultad en permanecer sentados cuan- | do se les solicita bn primer término a fra el diagnéstico: jue ha empezado Johar [arse en el trabajo requieren atencion una actividad de pensar na actividad a otra rl trabajo (no por in lase f su tumo en los es S bdor de las cosas antados quietos 0 fecer sentados durante el suefio. actiian como si motor” a 3. Se distraen faclimente con estimulos extrafios 4, Tionen difcultad en esperar tumo en los juegos y situaciones grupales 5. A menudo contestan antes pregunta 6. Tienen dificutad en seguir las instrucceiones de otros, 7. Tienen dificultad en sostener la atencién en fareas 0 actividades de juego 8, A menudo camblan de una actividad incom- pleta a otra 9. Tienen dificutad en jugar todo un juego 40, A menudo hablan exeesivamente 41. A menudo interrumpen a los otros 12. A menudo parecen no escuchar 13. A menudo piercen cosas necesarias para las tareas escolares y domicliarias 14. A menudo realizan actividades fisicas peligro: sas sin considerar las. consecuencias de terminar la |. Comienzo antes de los 7 afios lil No reunen tos criterios para un trastorno difuso del desarrollo, Se clasifica en: leveymediana y severa Se dice que es severa cuando hay un exceso de sintomas requeridos y afectacién significativa y difusa del funcionamiento en el hogar, la escuela y con los pares. Vemos entonces que con los afios han variado los Conceptos en cuanto al sintoma principal: hiperactividad © deficiencia atencional, on cuanto a la funcién principaimente afectada que comenzé por ser una deficiencia moral, en cuanto a la existencia 0 no de lesion, y persiste la repercusién sobre el aprendizaje escolar y en la relacién del nifo con sus pares, eus Padres y sue maestros. a Veremos ahora las caracteristicas clinica, el diagnéstico, ¢! prondstico y el tratamiento. Considero que en el momento actual habria que agregar que la entidad clinica “trastornos por deficien- cia atencional" se caracteriza ademas por su origen Neurolégico representado por un disbalance de neurotrasmisores, Caracteristicas clinicas La caracteristica clinica de los trastornos por deficiencia atencional varia si se trata de una defi- ciencia atencional aislada 0 si ella se acompafia de los otros sintomas mencionados y si so obeervan también dificultades en el aprendizaje y trastomos mas graves de la conducta, También depende de la edad del nino. Los nics con este cuadro clinico pertenecen por lo general al sexo masculino, con un predominio de 3 0 4 a 1. La frecuencia es variable con las estadisticas, entre el 5 y el 25 0 90% de los nifios en edad escolar. Nos inclinamos a las que dan un Porcentaje mas reducido. Por lo general la sintomatologia ee mas evidente en la edad escolar, pero las primeras manifestaciones pueden aparecer ‘en el periodo de lactante como sindrome de hiperexcitabilidad del lactante o sea que Puede manifestarse por trastornos del suefio, sobre- saltos, temblores, irritabllidad. Esto es mas frecuente en los nifios que tendran hiperactividad, La deticiencia atencional rara vez se manifesta en etapas precoces o por lo menos no es notada por los padres, Se manifiesta en especial cuando el nifio concurre al jardin o a la escuela. La deficiencia atencional se manifiesta por lo general por una alteracién de la atencién eostenida, es asi que el nifio puede tener dificultad en teri sus tareas o sus juegos y puede aparentar ser lento, La deficiencia en la atencién sostenida que ha sido considerada durante mucho tiempo como caracteris- tica, ha sido puesta en duda por algunos autores y 80 considera que se deben estudiar otras formas de latencién y en diferentes circunstancias. Sin embargo Kinsbourne, estudiando la atencién on varios tests, concluye que el PAL (aprendizaje asociativo de pares), permite tener un nuevo concepto de la alteracién de la atencién sostenida. Segin Kinsbourne, el nifio con deficiencia atencional es intermitenterente incapaz de sostener eu rencimiento pico, que es perdido pero recuperado répidamente. Lo que quiere decir que el nitfo rinde intermitentemente en forma correcta. Es importante determinar cuando el nifio manifiesta estas caracteristicas, en que ambiente, en que momento del dia, luego de cuanto tiempo de actividad, con que personas, También hay que investigar desde22 Dicutades de! Aprendizaje - 1 -Deficiencia atencional cuando ha aparecido el trastomo, si se lo relaciona algun acontecimiento, si se ha consultado y si se hha realizado algun tratamiento, Como hemos dicho antes, hay que investigar ‘también, aunque no sean catacteristicas, las altera- ciones én la selecoién, la focalizacién y la division de la atencién, que serian propias de otros cuadros clinicos. Es indudable que se requieren nuevos estudios de los diferentes aspectos de la atencion, en diversas circunstancias clinicas. Hemos visto que la deficiencia atencional puede acompafarse, segin la clasificacién nosologica del DSM-Il, de hiperactividad. Como ella no se observa, fen todos los casos, Ia deficiencia atencional sera con, © sin hiperactividad. ‘La hiperactividad es un sintoma mas notorio y por lo general se evidencia antes para los padres. En cuanto el nifio empieza a caminar se mueve cont uamente y toca todo. Esta conducta es muy frecuen- te en el nifio normal, por es0 algunos autores como Taylor diferencian el movimiento excesivo normal, sobreactividad, del movimiento excesivo patolégico. Si bien el termine sobreactividad es muy vago e involuera Un grupo de nifioe que no son similares, podria usarse para el movimiento excesivo normal, que tiene un fin y que por lo general no se acompara de deficiencia, atencional. Los terminos hiperactividad e hiperquinesia pueden aplicarse a la conducta desorganizada, sin un fin determinado, a veces castica. Aigunos autores reser- van el nombre de hiperquinesia para un sindrome peiquidtrice que se caracteriza fundamentalmente por inguietud ¢ inatencion, ‘Aqui emplearé el término hiperactividad o hiperquinesia para el exceso de movimiento que no es normal cuantitativa y cualitativamente. Cuantitativamente porque es mayor que el del nifto normal y cualitativamente porque no tiene un fin determinado, pudiendo llegar a ser desorganizado y eaético, Esta denominacién la emplearemos indepen diente de la causa, de manera que puede estar vineulada a problemas psiquiatricos pero también puede ser de causa neurolégica, La hiperactividad de causa neurolégica se acom- pafia casi siempre de deficiencia atencional e impulsividad, La hiperactividad puede manifestarse por un des- plazamiento global del nifio, nifio que corre, que ecamina alrededor de las cosas y personas. Pero tambien es hiperactivo el nifio que puede quedar zentado pero mueve continuamente sus piernas 0 sus manos, que toca a su alrededor. Si bien esto parece muy claro, no siempre es facil establecer los limites entre lo normal y lo patolégico. Un estudio realizado por Kavelboer en prescolares mostré diferencias en los nifios de ambos sexos. En las nifias los movimientos se dirigen mas hacia el propio cuerpo, mientras que en los varones se dirigen, hacia el exterior. ‘Ademas, el juicio sobre la conducta del_nifio depende de las caracteristicas del adulto que lo juzga, de eu criterio y de su tolerancia, y no sdlo de lao caracteristicas del nifio. Por este motivo lo ideal frente ‘a la consulta por hiperactividad y/o inatencién, es ‘observar al nifo en diferentes circunstancias, solo, con, ‘© sin juguetes, con la madre o los padres, con el examinador. El nifio puede ser también Impulsive o sea que reacciona antes de pensar, que sale corriendo sin medir el peligro, que no piensa en las consecuencias, de sus actos. No consideraremos’ como caracteristica la agresi- vidad 0 las conductas antisociales que pueden acompafiar como otros sintomas, la deficiencia atencional, con 0 sin hiperquinesia. Pensamos que la agresividad es una complicacién debida al mal manejo del problema por parte de los, padres, los maestros o los propios pares. Es frecuente que la deficiencia atencional se { acompafe de problemas en el aprendizaje escolar y también en ottos aprendizajes. Lo habitual es que, al principio,esta dificultad sea global afectando la lecto- eseritura y la matematica. Luego del primer afio, puede afectar mas la matematica debido a la necesidad, en ella, de un aprendizaje muy secuenciado. Sin embargo, no ‘siempre es facil en un nifio con deficiencia atencional, atribuir sus problemas exclusivamente a ella, ya que los nifios con deficiencia atencional tienen otras alteraciones (praxicas,gnésicas) que pueden afectar los aprendizajes escolares. Por lo tanto antes de atribuir el fracaso escolar a uno u otro factor hay que analizarlo en profundidad y realizar estudios complementarios, La deficiencia atencional, ademas, puede acompafarse de otras dificultades primarias del aprendizaje. El nifio con deficlencia atoncional puede también tener problemas emocionales. Si es posible, ¢2 importante establecer el comienzo de estos y su relacién con la iniciacién de los sintomas, tanto dé la deficiencia atencional como de la hiperactividad, 18 impulsividad 0 de conductas agresivas u otras que se consideren patolégicas. Esto podra orlentar hacia la posibilidad de que ellas intervengan en la eticlogia de la deficiencia atencional o sean reactivas a ella: De esta manera los sintomas acompafatorios so muy importantes porque orientan hacia la causa neurolégica o psicolégica de la deficiencia atencional Ee asi que en los antecedentes personales hay que buscar la existencia de problemas pre, peri @ postnatales que puedan producir lesion cerebral, E este sentido, para poder ser afirmartivos debemos tener datos concretos y comprobados, como el vals del APGAR. También debomos establecer las carag teristicae de los movimientos fetales pues se ha podid kx ccomprobar la En los ant presencia de ‘especialmenti es mas frect En la hist tisticas del ni puedan orien ‘emocionales autismo.Tamt risticas del < retardo menta hace que el la atoncién de de él (hipera: Diagnéstico El diagnés cen la actualid: importancia a atencional, hij Dicho diag clinica y la 4 identificar las y las que figut Ill Si es post equipo muti En mucho, medio de cue maestros. Ent el de Conner dol DSM-ll, y abreviada, EI cuestio. serie de iter diagnéstico, p de 8a 10a habitual que 1 que sean ma: nifios de may El cuestior ‘A. Inatencién siguientes: 1. a menu empezado 2. a menu 3. 0 distr 4. tionon d eecolares u Sostenida 5. tienen di B. Impulsivide siguientes: 1, a menu 2, cambiar9 varones se dirigen, conducta del iio a1 adulto que lo juzga, ia, y no sélo de las motivo lo ideal frente 4 ylo inatencién, og tunstancias, solo, con fos padres, con el npulsivo 0 sea que 2 sale cortiendo sin nn las consecuenciag actoritoa la agresi- clales que pueden fas, la defleloncla fe una complcacién fra por parte de los fia’ atencional se Fronizajo escolar y Thabitual es que, al | afectano la ecto- blprimer afo, puede la necesidad, on ‘iado, Sin embargo, fo. con deficiencia F exolusivamente a fa atoncional fenen leas) que pueden Por fo tanto antes @ W otto factor hay realizar ‘estuciog tencional, ademas, fades primarias del tal puede también Bi es posible, es © de estos y su [intomae, tanto de } hiperactvidad, la pivas u otras que ra orlentar hacla jan en la etiologia reactivas a ella fompariatories son hacia. la causa Hencia atencional } personales hay bras pre, pero jan cerebral. En Janivos ‘debemos bs, como el valor [blecer lao carac. pues se ha podeo | i Dra. M.A. Rebolo 23. comprobar la exitencia do hiperactvdad congérita, En los antecedentes familiares hay quo buscar la presencia de deticlencia atencional en los padres y tapecialmente en el padre, ya que este cuadro clinico 0: mas frecuente en el soxo masculine En la historia clinica hay que investigar caracte- riaticas del nifio y de eu familia y do la relacion que puedan orientar hacia la existencia de. problemas femocionales,ansiedad, depresién, psicosis 0 autismo.También hay que determinar si las caracte- risticas. del desarrollo del nfo’ pueden orientar al retardo mental; finlmente ei el funcionamiento familar hace que el nifo use esa conducta para conseguir la atoncién de sus padres y que mal o bien se ocupen de él (hiperactvidad conductual de Ney). Diagnéstico El diagnéstico olinico es considerado fundamental en la actualidad. En dicho diagnéstico se da la mayor importancia a la comprobacién de si existe deficiencia atencional, hiperactivided e impulsividad. Dicho diagnéstico se hace a través de la historia clinica y la observacién del paciente, tratando de identificar las caracteristicas que hemos mencionado y las que figuran en las diferentes versiones del DSM- ltl, Si ee posible realizando la primera entrevista en ‘equipo mutticisciptinario.. En muchos medios el diagnéstico se hace por ‘medio de cuestionarios que contestan los padres y maestros, Entre ellos ol mas conocido y usado e2 el de Connets, que se parece mucho a las pautas del DSM-III, y que por lo general se usa en eu forma abreviada, El cuestionarlo de Conners especifica que una serie de items deben ser positives para hacer el diagnéstico, pero este niimero se aplica a los nifios de 8 a 10 afios. En los nifios mas pequefios es habitual que haya un nimero mayor de sintomas y que sean mas intensos. Lo opuesto se aplica a los nifios de mayor edad, El cuestionario compronde fo siguiente: A. Inatencién. Por lo menos tres de los siguientes: 1. a menudo no pueden terminar cosas que han ‘empezado 2. a menudo parecen no oir 8. se distraen faciimente 4. tienen dificultad en concentrarse en los trabajos, escolares u otras tareas que requieren atencién sostenida 5. tienen dificultad en seguir una actividad de juego B. Impulsividad. Por lo menos tres de los sintomas siguientes: 4, a menudo actéan antes de pensar 2, cambian excesivamente de una actividad a otra items. 3. tionen dificultad en organizar una tarea (lo que lo es debido a impedimentos cognitives) 4, necesitan mucha supervision 5. con frecuencia hablan en voz alta en clase 6. tienen dificultad en esperar tuo en los juegos © situaciones grupales C. Hiperactividad. Por lo menos dos de los sintomas siguientes: 1, caminan alrededor o trepan sobre las cosas excesivamente 2. tienen dificultad en permanecer quictos 0 se contornean 3. tienen dificultad en permanecer sentados 4. se mueven excesivamente durante el sucho 5. estan siempre *yondo” 0 actuan como si fueran “conducides por un motor" D. Comienza antes de la edad de 7 afios E. Tiene una duracién por lo menos de 6 meses F. No es debida a esquizofrenia, trastomoe afectivos © retardo mental profundo 0 severo. Esto seria suficiente, para numerosos autores, para hacer el diagnéstico sindromatico. Sin embargo creemos que para una mayor exactitud y rigurosidad, la aplicacién de estos cues- tionarios tiene que acompafiarse de Ia observacién de la conducta del nifio y de la aplicacién de tests. La observacién de la conducta tiene que realizarse en varios ambientes y con diferentes personas, padres, maestros, pares. En una clinica la observacion de la conducta puede hacerse en ambientes acondi clonados para la prueba y si es posible, en condiciones tales, que el nifio pueda o no, ver al examinador. En cuanto a los tests existen varias posibilidades, Ellos pueden no solamente confitmar la deficiencia atencional sino determinar si es de la atencién sostenida. Sin embargo pueden hacerse pruebas que exploren otros aspectos de la atencién, como la atencion selectiva que pareceria alterada en las, dificultades primarias del aprendizaje escolar. Mencionaremos algunas de estas pruebas. Para estudiar la atencién sostenida quo ee el aspecto que nos interesa ahora, puede aplicarse el test de performance continua que tiene tres versio- nes de dificultad creciente, la X, la BX y la version de doble letra. En todas las versiones aparece ante el nifio una letra o ndmero, al azar. En la version X el nifio debe identificar una letra, generalmente la X y responder enseguida que la ve. En la version BX, el nifio responde a la X sdlo si esta precedida por otra letra determinada. En la version de doble letra, 1 nifio responde cuando cualquiera de las dos letras se repite en el transcurso del test, Dura 17 minutos durante los que el nifio debe estar vigilante, El nifio es instalado frente a la pantalla de un televisor mediante el cual se presenta un microprograma con 640 representaciones de pares de tarjetas; la presen- tacién dura 500 mseg y el intervalo entre cada par24 de tarjetas es de 100 mseg. El error puede ser la ‘omision 0 la confusion. ‘Otra posibiidad es el DPE (Dott Pattern Exercise) que es una variante del test Bourdon-Wiersma, usando la computadora. Se pasan al nifio dibujos de tarjetas de 10x10 cm que tienen 3, 4 0 5 circulos negros de 0.5 om dispuestos en diferentes patrones, y que se preeentan al azar. El nifio debe presionar con la mano dorecha, cuando la respuesta es si o sea cuando ol Difcuitades del Aprendizaje - 1 -Deficlenciaatencional patrén presenta 4 circulos, y con Ia izqulerda (no) ‘cuando son 3 0 §. Una vez que el nifio ha respondide aparece la nueva imagen en la pan- talla. Los nifios de 8 a 10 afios tardan entre 25 y 36 minutos. Pueden realizarse también pruebas de tachado ‘come la de los laberintos de Porteus o la de Toulouse, que permite observar aspectos cuantitatives y cual. tativos a través de una curva que se puede obtener Poon etter Fig. 8 Resuitados de estucio del flujo cerebral mediante el SPECT en ifos normale. TCG et eg islch hiss Sc Leda alicia Fig. 9. Resuitacos del ashicin al fio carabral madiante el SPECT en ites con deicencia atencianal + hipersctivdads y que muestra momentos de | En nuestro | de cancelacién tachar entre m| la muestra. La prueba | de Swanson y | sostenida porg} estrategiae para do cual de 4 zo: de animales, © Kinebourne ¢ tante porque F performance. L permitido un ne atencién sosteni 3 intermitente, tun buen nivel ¢ repetidamente, La prueba n de digitos. Mid nfo puede rep indudablemente Si se reallz considerarse ut registran on uns “de sexo femeni pregentan al nif el nifio debe rep Hay dos condi: primera ol nifio atender, en la s ido los digitos. errores en la p | Segunda. El estudio de ya que se cons, las ctapas de ¢ nizacion de la mayores.an la izquierda (no) que el nifio ha imagen en la pan: ye tardan entre 25 ‘uebas de tachacio Jus 0 la de Toulouse tuantitativos y_cuali- @ se pucde obtener bd Dra. M.A. Reboto 25 y que muestra fos errores y omisiones en diferentes momentos de la pruaba, En nuestro pals se est estandarizando la prueba de cancelacién del diamante en la que el nifo debe tachar entre muchas, todas las que corresponden a la muestra, La prueba de aprendizaje asociativo de pares de Swanson y Kinsbourne puede explorar la atencion sostenida porque requiere persistencia ademae de estrategias para la memorizacion. La tarea es aprender de cual de 4 zoologicos provienen un niimero variable de animales, entre 4 y 10, Kinsbourne considera que este test oe muy impor- fante porque permite evaluar la variabiidad de la performance. Los hallazgos con este test le han permitido un nuevo concepto de la alteracién de la atencién sostenida. Afirma que la deticiencia atencional es intermitente, que ol niio es incapaz de sostener un buen nivel de atencién que decae y se recupera repetidamente, La prueba mas simple y rapida oe Ia repeticién de digitos. Mide el mayor nimero de digitos que el niflo puede ropetir hacia adelante y hacia atras; es indudablemente también una prueba de memoria Si se realiza de la manera que sigue puede considerarse un test para la atencién selectiva.Se registran en una cinta digitos dichos por una persona de sexo femenino y por otra de sexo masculino. Se presentan al niio 6 digitos, 3 por eada voz, y luego elnino debe repetir os emitidos por una de las voces. Hay dos condiciones que aparecen al azar, en la | primera el nifio conoce de antemano cual voz debe atender, en la segunda se le dice después de haber | oido los digitos. El puntaje corresponde al nimero de erores en la primera condicién en relacién con la segunda, El estudio de la atencién dividida ee mas complejo ya que se considera que ella debe ser estudiada en las etapas de codificacién, registro, decision y orga- nizacion de la respuesta y se realiza en nifios mayores. Ademas de los tests pueden plantearse eetudios neurofisiolégicos, como el EEG o los potenciales evocados a punto de partida de los cuales se puede hacer ol mapeo de Ja actividad eléctica cerebral (BEAM). Cuando hablamos de los fandmenos somaticos y Vegetatives que acomparian la reaccién de alerta mencionamos el EEG y los potenciales evocados visuales con sus ondas cognitivas. En efecto, el estudio de los potenciales evocados sensoriales muestra dos clases de componentes, los exégenos que se relacionan con las earacteristicas del eatimulo, tales como la intensidad y la frecuencia; y los endégenos que se relacionan con la aetitud del sujeto frente al estimulo 0 con la significacién que para él tiene el estimulo, En el diagnéstico sindromatico debe plantearse también el diagnéstico de la hiperactividad y la impulsividad. Para la hiperactividad ee realizan ade- mas de cuestionarios, otras téenieas que van desde la observacién pautada 0 no, al empleo de aparatos, (actometros) que miden la actividad desarrollada por el nifio, Otra etapa dol diagnéstico es el diagnéstico de localizacion . Hemos mencionado que algunos au- tores (Laufer y Donhoff) localizaban al trastomo en el diencéfalo, otros en el Iébulo frontal (Clements), Estudios realizados en los ultimos afos nos permiten adelantar mas en la precision de este punto. Lou, luego de descartar otros medios de estudio como la tomografia computada, la resonancia nuclear mag- nélica 0 el EEG computarizado, realiza estudios con la tomogratia computada por emisién de fotones. (SPECT) que da una imagen tridimensional del flujo cerebral regional luego de la inhalacién de Xe133, Con este metodo se ha observado una hipoperfusién en las regiones estriatales (Figs. 8 y 9) y una hiperpertusion en las regiones sensoriales primarias y ‘sensoriomotoras. Esto puede ser interpretado como una falta de inhibicién de la entrada sensorial, oe piensa que el niicleo caudado modula la actividad Polisensorial y que esta modulacién es principalmente Fig 10, Experiencia de Le Moal con destruccién de os néileos tegrentales ventrales. MENNAIS’26 Difcutades de! Aprenciza- 1 -Deficlencia atencional inhibitoria, Es importante la relacién del nicleo caudado con el Iébulo frontal. Zametkin ha encontrado anor malidades metabélicas on los Iébulos frontales de adultos que fueron hiperactivos de nifios. Por lo tanto puede plantearse que la alteracién central se encuentra en el cuerpo estriado, y que primaria 0 secundariamente se hallan alteraciones en. fl funcionamiento del lébulos frontal y las areas, ‘sensoriales. La tercera etapa del diagnéstico es el diagnéstioo etiolégico. Homos planteado que los trastornos por deficiencia fatencional tienen como causa un disbalance de heurotrasmisores, entre los que 9¢ mencionan la noradrenalina, la dopamina y la acetiicolina. Dicha afirmacién se basa en estudios clinicos y ‘experimentales. Los trabajos clinicos realizan la dosificacién en especial de noradrenalina y dopamina, ‘en LCR, sangre y orina. Pero atin hoy dichos trabajos estan mas on el plano experimental que en el del diagnéstico clinico, La experimentacién animal con destrucciones de! tegmento mosencefalico (Le Moal} (Fig. 10) y ol uso. de inhibidores de la dopamina (Schawitz y otros), han eproducido un cuadro similar al de la deficiencia atencional con hiperactividad. Investigaciones en nifios dosificando los neurotrasmisores en la orina, muostran en especial, alteraciones en la noradrenalina. Como esta se rela- ciona mas con la vigiia, es posible que la hiperactividad y la doficioncia atencional tengan una base diferente. En vistas de la etiologia es importante la partici- Pacién del psiquiatra infantil y ol psicdlogo, para determinar la existencia de problemas emocionales, su tipo y su relacién con Ia falla atencional (causal 0 reactiva) EI rol del neuropediatra es importante pues el ‘examen neuropediatrico es fundamental para estable- cer la causa neurolégica, Entre otros elementos sefialamos la impersistencia motriz y la presencia de ignos blandos” configurando la existencia de una debilidad motriz con o sin dispraxia, La deficiencia atencional de causa emocional tiene en casi todos los casos examen neurolégico normal. Pero la causa neurolégica y psicolégica pueden coexist. Evolucién y pronéstico EI DSM-III menciona entre las caracteristicas, la mejoria en la adolescencia. Esto es un hecho que 80 ha destacado siempre, ya en las épocas que se. mencionaba como sindrome hiperquinético © como disfuncién cerebral minima. ‘Sabemos en la actualidad que en alrededor del 15%. de los pacientes persisten los sintomas en la edad, adutta ‘Se ha mencionado también la frecuencia con que estos pacientes hacen cuadros de tipo neurdtico o, pelcético o presentan graves problemas de conducta, legando a la delincuencia y a presentar una perso: nalidad psicopatica. Es posible que el trastorno por deficiencia atencional predisponga a estos problemas. En algunas etapas de, la vida, por ejemplo la edad prescolar y la pubertad, 80 observa tendencia a desorganizarse. Sin duda es muy importante, para que el nifio ‘evolucione hacia Ia mojoria o hacia la agravacién con, trastornos psiquiatricos y conductas antisotiales, el tratamiento que se realiza. Como veremos, dicho, tratamiento debe ser precoz ¢ incluir ademas de los, medicamentos, la conduccién y apoyo de la familia, Por lo tanto, el prondstico dependerd do la edad del nifio al comenzar el tratamiento, de las caracte- risticas de la familia y del maestro, de la existencia, de sintomas agregados, del tipo de tratamiento ins- tituido y de la realizacion correcta de dicho tratamiento, La edad del nifo al comenzar el tratamiento es importante pues el tratamiento precoz puede evitar la aparicién de complicaciones. Las caracteristicas de la familia y el maestro son importantes porque el nif, necesita una actitud comprensiva a la vez quo firme: de la existencia de sintomatologia agregada pues ella representa una complicacién que podria haber sido evitada y que perturba mas al nifio; dol tipo de tratamiento y su realizacién correcta, pues el tratay, miento no es sélo medicamentoso y su realizacién puede no ser facil para la familia, Tratamiento El tratamiento de los trastomos por deficiencia atencional es complejo ya que es un sindrome (deficiencia atencional, hiperactividad, impulsividad) y que los nifios pueden tener diffcultad del aprendizale, sintomatologia neurolégica y trastornos conductuales mas © menos graves. Por lo tanto, el tratamiento al igual que el diag: néstico, debe ser abordado por un equipo mult disciplinario. Comenzaremos por el tratamiento médico. Para 1 tratamiento do lo que antes se denominaba sindrome hiperquinético o disfuncién cerebral minima, se han ‘empleado estimulantes del sistema nervioso central sedantes y anticonvulsivos. Los estimulantes del sistema nervioso central son las xantinas, los compuestos piperidinicos, la aminas despertadoras, las drogas alucinégenas 2 psicoestimulantes, las ‘drogas antidepresivas, como fos derivados ¢ los derivados ¢ MAO (imiprarit El uso de Ic paradojal en los Bradley en la di En los nfo: llos los. barbit sintomatologia, F © la hacen dee La excitacié, tin elemento m niios pequefios mas son las a) sea las amin piperidinicos y las anfetaminas autores precont E! metilfenid el mundo. Es ur que las anfetan propiedades sir efectos. colater: nervosiemo, in nes y cefaleas, El efecto © hiperactividad. L acompaiia dem coordinacién. & inteligencia y vit rendimiento, la ¢ la aparicién de | para suspender El efecto fav solamente sobre los tests que es de la actividad ¢ de Ia hipopertus La dosis inici una antes del a se produce dolo| se da después administrarse tet de las reeducac La dosis se la optima de 2m Y Puede repetir i.m alrededor del 15%: intomas en la edad, frecuencia con que de tipo neurético o leas de conducta, ‘esentar una porso: leficiencia atenciona| algunas otapas de colar y la pubertad, hizarse. | para que el nifio ‘a la agravacién con ftas antisotiales, of ho veremos, dicho pluir ademas de los jpoyo de Ia familia, yendera de la edad to, de las caracte- fo, do la existencia ide tratamiento ins- |e dicho tratamiento, rel tratamionto os coz puede evitar la paracteristicas de la ites porque el nifio ala vez que firme; agregada pues ella podria haber sido nifio; del tipo de Jota, pues el trata. © y su realizacién p. 0 por deficiencia es. un sindrome ad, impulsividad) y ad del aprondizajo, }mos conductuales igual que el diag: un equipo. mult nto médico. Para sominaba sindrome al minima, se han } nervioso central, nervioso central plporidinicos, las 8 alucinégenas 0 idepresivas, como Cum Dra. M.A, Rebolto 27 joo derivados de fa hidrazona que inhiben la MAO y lee derivados cibenzodiazepinicos que no inhiben a MAO (imipramina) El uzo do los estimulantes se basa en su accién paradojal en los nif hiperquinéticos, descubierta por Bradley en la década del treinta, con las anfetarinas. En los nies hiperquinéticos los sedantes, entre clos fos. barbitiricos, provecan un aumento’ dela sinfornatologia, mientras que los estimulantes la mejoran @ Ia hacen desaparecer. La exeitacién con los barbitiricos pasé asi a ser un elemento mas de diagnéstico, sobre todo en los nifos pequenos. Los estimulantes que se han usado {és son las anfetaminas, la ritalina y el deanol, 0 Sea Iae_aminas despertadoras,los_compuestos piperdinicos y las drogas energizantes. Actualmente fas anfotaminas practicamente no se usan y varios autores preconizan el uso de la imipramina. El metilfenidato (Fitalina) es la mas usada en todo ol mundo, Es un estimulanto cortical moderado,menor quo lac anfetaminas y mayor que la cateina. Tiene propiedades similares a la anfetamina pero menos btactos colaterales. Sin embargo puede provocar orvesiame, insommnio, anorexia, vértigos, palpitacio- nes y cofaieas, El efecto ea mayor en los nifios que tienen hiveractvidad. La disminueion de la hiperactividad se acompafia de mejor atencién, memoria, percepeién y coordinacién. Esto ee manifesta en loo teste de inteligencia y visuomotores. Cualquier deterioro en el rendimiento, la eoordinacton o la percepcién, asi como la aparicién de efectos colaterales, es una indicacién para suspender la medicacion El ofecto favorable de In Ritalina no ce ha visto solamente sobre la sintomatologia, sino también sobre los tests que estudian la atencion y sobre el mapeo de la actividad cerebral. Lou ha observado Ia mejoria de la hipopertusion estriatal La dosia inicial e2 de 0.25mgikgidia en dos dost una antes del almuerzo y otra antes do la cena. Si se produce dolor abdominal o cisminucion del apetito, se da después do lao comidao. Puede también administrarse teniondo en cuenta el horatio escolar y de las reedueaciones, La dosis 20 duplica cada semana hacta llegar a la éptima de 2mgikgidia, Se mantiene 4a 6 semanas y puede repetirse si los sintomas reaparecen. Es habitual que se deba usar por largos periods, incluso afios. En este caso eo conveniente suspenderia durante las vacaciones y si es posible los fines de semana. En nuestro medio se usa mucho el Deanol (Deaner 100). Se piensa que la accién de este medicamento se basa en que se transforma en acetitcolina en las neuronas. Vimos al estudiar los mecanismos del mantenimiento de la vigil, la importancia de las vias colinérgicas. Estudios realizados en nifos hiperactives usando dosie que van de los 10 a los 100mg diarios, muestran mejoria de los sintomas en un porcentaje’del 67 al 88% de los casos. En nuestra experiencia los resultados del Deaner son muy satisfactorios pero lo empleamos en dosis més altas, ontro 100 y 300mg Los efectos colaterales son minimos infrocuentes. Todos los autores concuerdan en que todos los nifios no responden al tratamiento con estimulantes. Klove considera que s6lo el 10% de los niiios bien iagnosticados no responde. Creemos que son fac- tores a tener en cuenta para indicar los estimulantes, la presencia de signos blandos y Ia ausoncia de ansiedad y de problemas atectivos de entidad. Pero debemos recordar que estos medicamentos actuan como reguladores de la conducta y que si bien en la determinacién de la conducta actuan tactores biolégicos, ellos no son los dnicos. Es asi que resulta fundamental la actitud de los padres y maestros, au comprensién del problema y su deseo de actuar de acuerdo con las caracteristicas del nifio. Estas hacen que con frecuencia se indique psicoterapia all nifo. Creemos que puede ser mae oficaz, en la mayoria de los casos, la informacion y apoyo a los padres que puede ser grupal Existen casos on los que esta indicada la reeducacién psicomottiz y el apoyo pedagégico La reeducacién psicomotriz puede estar indicada desde la edad prescolar. Segin la sintomatologia que presente el nifio podra hacerse como reeducacién 0 como terapia psicomotriz. El apoyo pedagdgico se hara por supuesio en la odad escolar, cuando la deficiencia atencional incida en el aprendizaje 0 cuando exista ademas de la deficiencia atencional dificultad primaria en la lecto-eseritura 0 la matematica.3 ee DISMNESIAS _ La Memoria Definiciones Hemos visto que la memoria esta intimamente vinculada al proceso del aprendizaje ya que no hay | aprendizaje si lo adquirido no persiste y esa persis- tencia constituye la memoria. Meulders y Boisacq-Schepens definen la memoria ‘como la facultad -todavia bastante misteriosa on la hora actual- que permite al sujeto encargarse de la informacion, conservarla y evocaria en vistas de una | mejor adaptacién de su comportamiento en funcién de ‘sus experiencias anteriores’, En relacién con esto, Fessard dice que “el rol de la memoria es favorecer | la adaptacién de los seres vivos a su medio, lo que | lleva a que se constituya en ellos una especie de imagen 0 de modelo interno del ambiente’, para este autor, lo primero del trazo mnémonico seria transfor- fmarse en un programa de accién. Esta es por supuesto la posicién de un neurofisidlogo. | Otros autores piensan que el término memoria es una simpiificacion, ya que existen diferentes tipos de memoria, y ademas la memoria se modifica en el curso de la vida, lo que hace que ella tenga Posiblidades progresivamente diferentes vinculadae al esarrollo cognitive, como sefalan Vygoteki y Piaget Wygostki acepta la existencia de una memoria hatural que se caracteriza por la impresién inmediata do las cosas, por la retencién de lae experiencias actuales como base de las huellas mnémicas, Este tipo de memoria seria muy cercano a la percepcién. Eo la caracteristica del nifio pequefio y la que Prevalece en las personas analfabetas. En una etapa posterior, cuando comienzan las ‘9peraciones con signos, segiin Vygoteki, en relacion f0h el desarrollo social, el proceso de la memoria cambia su estructura psicolégica ya que "va mas alla Ge las dimensiones biolégicas del sistema nervioso fhumano y puede incorporar estimulos arfifciales 0 Bufegenerados que denominamos signos’. De esta Manera se transforma en una funcién pelcolégica Superior cuyo rasgo esencial es “la estimulacién autogenerada, es decir, la creacién y el uso de estimulos artificiales que se convierten en la causa inmediata de la conducta’. En los nifios las opera. clones con signos se van realizando progresivamente, Piaget a su vez sefiala la existencia de una verdadera memoria cuando se accede a la represen: tacion, cuando se conetituye la imagen mental. Es asi que al mismo tiempo que la imagen mental so modifica en el pasaje del periodo preoperatorio al operatorio y al formal, las posibilidades de la memoria 8 van ampliando progresivamente. El estudio del desarrollo del sistema nervioso nos permite ver que existe lo que podriamos denominar dos modelos de memoria que correspenden al com- Portamiento innato y al adquirido. Existe un desarrollo cerebral que ee realiza como expresion del programa genético que se expresa en el nacimiento y después de él, por continuacion del proceso de maduracién que puede o no ser modificado. Por la accién del ambiente, o sea por aprendizaje. Aqui aparece la memorizacién de los procesos adquiridos ¥ 8u ulterior utiizacion. En 1958, Broadbent separé las memorias a corto plazo y a largo plaze que corresponden a las memorias primaria y secundaria de W.James. Es asi que en Felacién con el aprendizajo 0 proceso de adquisicién, 8e consideran estos dos tipos de memoria que en el esquema de Murdock se relacionan de la manera siguiente: 41, adquisicién 2. memoria a corto plazo 3. memoria a largo plazo 4, rememoracion La memoria a corto plazo tiene corta duracién y asegura la retencion de la informacién por pocos minutos. La memoria a largo plazo es estable y asegura la retencién de la informacion por largo tiempo. ¥ an indefinidamente, Para el neurdlogo es util esta diferenciacién que 2 apoyada por la patologia. También la apoya la Neurofisiologia al estudiar la memorizacién de un reflejo condicionado. Se ha observado que después de un periodo en que la memoria es labil y e8 sensible a los estimulantes y el electroshock, alla 8e consolida,