Form - Bsps 2021

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jalan Pemuda Blok 02, No. 31 Karangtumaritis Kode Pos 45264
DAFTAR NAMA-NAMA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI ( RUTILAHU )

DESA KARANGTUMARITIS
KECAMATAN HAURGEULIS KABUPATEN INDRAMAYU
NO NAMA ALAMAT / BLOK KETERANGAN

1 JENAL SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
2 KADMI SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
3 MARTA SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
4 PIUN SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
5 RENDI SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
6 RIDAH SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
7 SAUUN SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
8 UNANI SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
9 WASTI SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
10 WISAD SINDANGJAYA KASUN 01 ALI
11 ASMANI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
12 NAISAH BLOK 2 KASUN 02 WASTA
13 MARSIH BLOK 2 KASUN 02 WASTA
14 KATI BLOK 2 KASUN 02 WASTA
15 AROM BLOK 1 KASUN 02 WASTA
16 SAYI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
17 DULA BLOK 2 KASUN 02 WASTA
18 BENENG BLOK 2 KASUN 02 WASTA
19 MUHADI BLOK 1 KASUN 02 WASTA
20 MURSI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
21 NASWI BLOK 1 KASUN 02 WASTA
22 NONO BLOK 2 KASUN 02 WASTA
23 NURSAMAD BLOK 3 KASUN 02 WASTA
24 MUKLAS BLOK 2 KASUN 02 WASTA
25 WARSILA BLOK 3 KASUN 02 WASTA
26 DANIAH BLOK 3 KASUN 02 WASTA
27 SANUSI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
28 DULKARI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
29 SARDA BLOK 2 KASUN 02 WASTA
30 SAMIR BLOK 2 KASUN 02 WASTA
31 MARYUDI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
32 RUMSI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
33 RAMITA BLOK 2 KASUN 02 WASTA
34 RUMANA BLOK 3 KASUN 02 WASTA
35 RUMINA BLOK 1 KASUN 02 WASTA
36 SABA BLOK 3 KASUN 02 WASTA
37 SARIPIN BLOK 2 KASUN 02 WASTA
38 KUSNEN BLOK 3 KASUN 02 WASTA
39 RATINA BLOK 4 KASUN 02 WASTA
40 BONTAR BLOK 5 KASUN 02 WASTA
41 BUANG BIN KARMI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
42 UTINAH BLOK 3 KASUN 02 WASTA
43 KADMIRI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
44 SARKANI BLOK 3 KASUN 02 WASTA
45 SIKIN BLOK 3 KASUN 02 WASTA
46 TIKOL BLOK 2 KASUN 02 WASTA
47 TUMI BLOK 1 KASUN 02 WASTA
48 UDIN BLOK 3 KASUN 02 WASTA
49 ANTON BLOK 7 KASUN 03 MASEH
50 DIRJA BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
51 KARMIN BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
52 MARSITA BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
53 RUKIKAH BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
54 SUTAR BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
55 MAENAH BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
56 KARMIN BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
57 BUANG BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
58 MAKSUDI BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
59 SUPARTA BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
60 KAMAD BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
61 SAIMAH BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
62 DARMAN BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
63 RAKIYEM BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
64 WASRI BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
65 LEMAN BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
66 MASTA BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
67 ROPI BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
68 CARDI BLOK GIRIMULYA KASUN 03 MASEH
69 JUHARI BLOK 5 KASUN 03 MASEH
70 WARSINA BLOK 10 KASUN 03 MASEH
71 ROKAMA BLOK 6 KASUN 03 MASEH
72 WATI BLOK 6 KASUN 03 MASEH
73 YADI BLOK 6 KASUN 03 MASEH
74 RENI BLOK 6 KASUN 03 MASEH
75 RUMINAH BIN RUDA BLOK 4 KASUN 03 MASEH
76 RATMINI BLOK 6 KASUN 03 MASEH
77 ARSANI BLOK 8 KASUN 03 MASEH
78 CARLA BLOK 8 KASUN 03 MASEH
79 DARJI BLOK 6 KASUN 03 MASEH
80 JAMILA BLOK 5 KASUN 03 MASEH
81 KADINA BLOK 10 KASUN 03 MASEH
82 KADMITA BLOK 10 KASUN 03 MASEH
83 KARINI BLOK 8 KASUN 03 MASEH
84 NARIM BLOK 10 KASUN 03 MASEH
85 RATISEM BLOK 10 KASUN 03 MASEH
86 SANIPAN BLOK 6 KASUN 03 MASEH
87 SAYI BLOK 5 KASUN 03 MASEH
88 SURYATI BLOK 8 KASUN 03 MASEH
89 TARSAN BLOK 10 KASUN 03 MASEH
90 TARWI BLOK 10 KASUN 03 MASEH
91 WASTIKA BLOK 7 KASUN 03 MASEH
92 YADI BLOK 10 KASUN 03 MASEH
93 YATI BLOK 7 KASUN 03 MASEH
94 ASTAJI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
95 WASINA BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
96 WATINI BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
97 NIA BT DAKINA BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
98 NASIDA BLOK 6 KASUN 04 WARAS AHMAD
99 KARYO BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
100 KADI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
101 SANDIKA BIN MADIJAN BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
102 TEMI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
103 KARYEM BLOK 11 KASUN 04 WARAS AHMAD
104 MARYATI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
105 KASEM BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
106 TADIN BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
107 RASEM BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
108 SANIAH BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
109 KADMIRA BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
110 KADI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
111 WASMAN BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
112 NENI BIN BASKAM BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
113 TOTO BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
114 BONI BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
115 FATONAH BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
116 DASWIN BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
117 NURYATI BLOK 6 KASUN 04 WARAS AHMAD
118 SUTAR BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
119 SALAMA BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
120 RASIDI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
121 MASKUNA BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
122 JUDI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
123 MISKAD BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
124 MISNI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
125 KATIMA BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
126 URJA BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
127 DARSIH BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
128 KARSINI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
129 SUPARNA BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
130 RATIM BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
131 MUSTI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
132 RUMINA BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
133 TUMI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
134 SARKENI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
135 NAMI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
136 CARTI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
137 MASTIRA BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
138 RATINI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
139 TARYUMI BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
140 NEMI BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
141 NAWISA BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
142 TOYIB BLOK 5 KASUN 04 WARAS AHMAD
143 SAWINI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
144 RADI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
145 DARI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
146 MASDI BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
147 MUKID BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
148 ADUNG BLOK 3 KASUN 04 WARAS AHMAD
149 DARMA BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
150 DASMI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
151 DAYEM BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
152 IPAH BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
153 JUNATA BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
154 KADINA BLOK 7 KASUN 04 WARAS AHMAD
155 KADMINI BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
156 KARNI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
157 MADI BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
158 MIAN BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
159 MISRI BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
160 MISTA BIN ASMAN BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
161 MONEN BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
162 NESI BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
163 RADI BLOK 8 KASUN 04 WARAS AHMAD
164 RANESIH BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
165 SANUSI BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
166 SARAH BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
167 SAYEM BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
168 SUTINA BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
169 TARIYAH BLOK 10 KASUN 04 WARAS AHMAD
170 WASTINAH BLOK 9 KASUN 04 WARAS AHMAD
171 RASMINA BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
172 SAMPEN BLOK 4 KASUN 04 WARAS AHMAD
173 DARPAN BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
174 MISKAD BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
175 AGUS BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
176 KANA BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
177 DASMA BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
178 RASNADI BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
179 KASAN BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
180 TURA BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
181 KADIROH BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
182 ATI BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
183 RATI BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
184 KUSNA BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
185 MISTI BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
186 WENI SETIAWATI BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
187 SAYI BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
188 RAWI BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
189 JUDI BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
190 CACA BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
191 SARMAD BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
192 RAMSIH BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
193 SUTARA BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
194 SUKINA BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
195 SAWINA BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
196 NAPSIAH BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
197 KARINI BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
198 SANYEP BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
199 MAEMUNA BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
200 MUTADI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
201 HERI CANDRA BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
202 USAROH BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
203 DARPAN BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
204 KARTINI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
205 RASID MUKSIN BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
206 NANI MAELANI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
207 ROKAYA BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
208 KARWATI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
209 ARTISAH BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
210 JURIYAH BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
212 ENDAE BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
213 WATAR BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
214 MIRI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
215 SAMI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
216 RAMLAN BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
217 SUKAYA BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
218 SUNIRI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
219 ASIA BLOK 4 KASUN 05 JUMALI
220 HAYATI BT LASIM BLOK 4 KASUN 05 JUMALI
221 JUNA BLOK 4 KASUN 05 JUMALI
222 SAROH BLOK 4 KASUN 05 JUMALI
223 KATIM BLOK 4 KASUN 05 JUMALI
224 DASIM BLOK 2 KASUN 05 JUMALI
225 HAYATI BLOK 4 KASUN 05 JUMALI
226 JASIM BLOK 1 KASUN 05 JUMALI
228 NAPISAH BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
229 SAMI BLOK 3 KASUN 05 JUMALI
Karangtumaritis, 28 Januari 2013

Kuwu Karangtumaritis
SUWARNO
Format Usulan PK/PB Program BSPS Kemenpera sesuai Permenpera No.14 Tahun 2011
KOP SURAT UPK

No.
Uraian / Data MBR Foto kondisi 0% Rumah MBR
Urut
1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Umur : …………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Penghasilan : Rp……………… / Hari
Jumlah Tanggungan : ……………….. Jiwa
Keadaan Rumah : :
- Atap : Layak / Tidak Layak
- Lantai : Layak / Tidak Layak
- Dinding : Layak / Tidak Layak
- Jamban ( KM / WC ) : Ada / Tidak ada
- Listrik / PLN : Ada / Tidak ada
- Air Bersih : Ada / Tidak ada
- Status Tanah : Sertifikat/Ket.Pejabat/Lain-lain
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
Mengetahui : ………………………………………. 2012.
Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Kecamatan Haurgeulis UPK………………………
Cap UPK td.tangan ketua UPK
SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Uraian / Data MBR Foto kondisi 0% Rumah M
Urut
1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
Mengetahui : ………………………………………

Cap UPK
SUWARNO …………………………
Foto kondisi 0% Rumah MBR
………………………………………. 2012.
Di Data oleh :
UPK………………………
td.tangan ketua UPK
………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
Mengetahui : ………………………………………. 2012.

SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : RATIM

Jenis Kelamin : Laki - laki
No.KTP : 32120101111580002
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln, Arjuna Blok 05 Rt/Rw 11/06
Penghasilan : Rp. 30.000 / Hari
Jumlah Tanggungan : 4 Jiwa
Keadaan Rumah : :
- Atap : Tidak Layak
- Lantai : Tidak Layak
- Dinding : Tidak Layak
- Jamban ( KM / WC ) : Tidak ada
- Listrik / PLN : Ada
- Air Bersih : Ada
- Ukuran Rumah : 6 x 6 = 36 M2
2 Nama Lengkap MBR : MUSTI

Jenis Kelamin : Laki - laki
No.KTP : 32120114044670001
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Penghasilan : Rp. 40.000/ Hari
Keadaan Rumah : :
- Atap : Layak
- Lantai : Tidak Layak
- Dinding : Layak
- Jamban ( KM / WC ) : Ada
- Air Bersih : Ada
3 Nama Lengkap MBR : RUMINA

Jenis Kelamin : Perempuan
No.KTP : 3212014308550000
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : Jln, Samiaji blok 04 Rt/Rw 11/06
Penghasilan : Rp. 25.000/ Hari
Keadaan Rumah : :
- Atap : Layak
- Lantai : Layak
- Dinding : Tidak Layak
- Air Bersih : Ada
Mengetahui : ………………………………………. 2012.

SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : SARKENI

No.KTP : 3212014705850000
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keadaan Rumah : :
2 Nama Lengkap MBR : TUMI

No.KTP : 3212014410650004
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Keadaan Rumah : :
3 Nama Lengkap MBR : NAMI

No.KTP : 3212017001820001
Umur : 30 Tahun
Keadaan Rumah : :
Mengetahui : ………………………………………. 2012.

SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : CARTI

No.KTP : 3214012005763834
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Keadaan Rumah : :
2 Nama Lengkap MBR : MASTIRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.KTP : 3212011203480001
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani
Keadaan Rumah : :
3 Nama Lengkap MBR : RATINI

No.KTP : 3212015308760003
Umur : 37 Tahun
Keadaan Rumah : :
Mengetahui : ………………………………………. 2012.

SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : TARYUMI

No.KTP : 3214012005033449
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln,Samiaji Blok 04 Rt/Rw 11/06
Keadaan Rumah : :
2 Nama Lengkap MBR : NEMI

No.KTP : 3212016004710001
Umur : 42 Tahun
Keadaan Rumah : :
3 Nama Lengkap MBR : NAWISA

No.KTP : 3212014405430001
Umur : 70 Tahun
Keadaan Rumah : :
Mengetahui : ………………………………………. 2012.

SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : TOYIB

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.KTP : 3212010107560110
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln,Samiaji Blok 04 Rt/Rw 11/06
Keadaan Rumah : :
2 Nama Lengkap MBR : NESI

No.KTP : 3212014701700007
Umur : 43 Tahun
Alamat : Jln, Samiaji Blok 04 Rt/Rw 11/06
Keadaan Rumah : :
3 Nama Lengkap MBR : SUTINA

No.KTP : 3212015401830004
Umur : 70 Tahun
Alamat : Jln, Samiaji Blok 04 Rt/Rw 08/04
Keadaan Rumah : :
Mengetahui : ………………………………………. 2012.

SUWARNO ………………………….
Ketua
KOP SURAT UPK

No.
Urut
1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

No.KTP : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Keadaan Rumah : :
- Ukuran Rumah : ……… x ………. = ………. M2
Mengetahui : ………………………………………. 2013.

SUWARNO ………………………….
Ketua

Form - Bsps 2021

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form - Bsps 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DAFTAR NAMA-NAMA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI ( RUTILAHU )

NO NAMA ALAMAT / BLOK KETERANGAN

Karangtumaritis, 28 Januari 2013

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : RATIM

2 Nama Lengkap MBR : MUSTI

3 Nama Lengkap MBR : RUMINA

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : SARKENI

2 Nama Lengkap MBR : TUMI

3 Nama Lengkap MBR : NAMI

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : CARTI

2 Nama Lengkap MBR : MASTIRA

3 Nama Lengkap MBR : RATINI

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : TARYUMI

2 Nama Lengkap MBR : NEMI

3 Nama Lengkap MBR : NAWISA

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : TOYIB

2 Nama Lengkap MBR : NESI

3 Nama Lengkap MBR : SUTINA

Mengetahui : ………………………………………. 2012.

Kuwu Karangtumaritis Di Data oleh :

Cap UPK td.tangan ketua UPK

KOP SURAT UPK

1 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

2 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..

3 Nama Lengkap MBR : ……………………………………………………………………………..