Colecdo [eg V4 Conhecimentos Essenciais fara Entender Bem I haabichrolosy S 'Otoacusticas ro ov a | a Figueiredo adore| Faculdade. Latcas, BIBLIOTECA apitulo FISIOLOGIA DA AUDIGAO - COCLEA ATIVA José Antonio Apparecido de Oliveira CARACTERISTICAS DO ESTIMULO AUDITIVO Som T resultado da transmissao de energia de particulas de ar em vi- bragio, de uma fonte sonora em diregao a partes mais distantes. Freqiiéncia sonora E expressa em ciclos por segundo (c/s) ou Hertz. Caracteriza a altura do som, definindo-o em termos de freqiiéncia decrescente, como agu- do, médio ou grave. A freqiiéncia é inversamente proporcional ao compri- mento de onda do som. © chamado tom puro que se usa em auciometria apresenta uma tinica freqiiéncia, Os sons comuns apresentam varias freqiién- cias, As freqtiéncias da fala so de 300 c/s a 3000 c/s. Intensidade sonora Corresponde a amplitude das vibragdes periddicas das partfcu- las dear eesté associada & pressio e energia sonora (som fraco e som forte). E expressa em dinas por centimetro quadrado ou por decibéis (unidade de sen- sagio sonora) (Os receptores auditivos estio localizados no sistema audit sua porgdo interna chamada aéclea. Na céclea o érgdo de Corti constitui a es- trutura receptora. Esta estrutura é mecanorreceptora. A audi¢do é uma sensa- Go essencial & nossa vida, pois constitui a base da comunicag3o humana. A orelha esta dividida em trés partes: a orelha externa, a orelha média ea orelha interna, Estudaremos a fisiologia de cada parte separadamente (Figura 1). CONDUTO AUDITIVO EXTERN CANAIS SEMICIRCULARES aie NERVO Vi MEMBRANA TIMPANICA Tusa auomiva Figura 1 — Estrutura do sistema aucitivo,Oretha externa E formada pelo pavilhao e meato auditivo externo, © pavilhao é formado por cartilagens cobertas por pele. No homem sua importancia ¢ dis- cutivel; sua finalidade é coletar as ondas sonoras ¢ dirigi-las para © meato extemo. As principais fungdes deste meato auditivo sao protegao e ressonan- cia sonora. A proteg3o & exercida pela cera produzida por glandulas ceruminosas da pele do meato. Fsta cera forma uma pelicula sobre a pele que impede a invasio de microrganismos, O meato auditivo externo tem 2,5 cm de comprimento e termina na membrana timpanica, amplificando bastante ‘05 sons na faixa de freqiiéncia de 1500 a 7000 ¢/s Orelha média chamada caixa do timpano, que é limitada externamente pela membrana timpanica ¢ internamente pelo promontério, onde estao as ja las oval e redonda. Superiormente, encontramos 0 dtica e antro com células do mastéide e, inferiormente, a abertura da trompa de Bustéquio. Encontra- ‘mos na orelha média trés elementos importantes para a transmissao sonora: a trompa de Eustéquio, os miisculos timpanicos ¢ o sistema ossicular ” Trompa de Eustéquio Eum canal que comunica a nasofaringe com a orelha média, per- mitindo a entrada de ar nesta cavidade. A ventilacdo da orelha média ocorre durante a degluticao, 0 espirro, o bocejo, quando a trompa se abre. A trompa permite que as pressdes que atuam do lado extemo ¢ interno da membrana timpanica sejam igualadas, deixando assim aquela membrana livre para brar. Quandoa trompa permanece fechada por um resfriacio ou variagio brus- ca de altitude, como num avido ou num carro subindo ou descendo monta- nha, sentimos pressao na orelha, dor ¢ perda de audigao e, as vezes, até rup- tura da membrana. Isto ocorre devido a diferenca de pressao entre os dois lados da membrana timpanica. Deglutindo com freqiiéncia, as vezes conse- guimos o desaparecimento dos sintomas. A maioria das infecgdes da orelha média deriva de infecgdes nasais que se propagaram pela trompa de Eustiquio Masculos timpanicos O miisculo tensor do timpano, inervado pelo trigémeo (V par craniano), liga-se ao cabo do martelo ¢ quando se contrai puxa este ossiculo em diregao ao promontério, O muisculo do estribo, inervado pelo facial (VIII par craniano), liga-se a cabeca do estribo e quando se contrai puxa o estribo contra a janela oval onde esté inserido. Quando a orelha recebe sons de gran- de intensidade, estes mtisculos contraem-se, aumentando a resisténcia a trans- misao sonora de sons graves, havendo uma queda de aproximadamente 30 12Faculdade Se Uucas BIBLIOTECA 4B de intensidade devido a maior rigidez da axtenrossteuiar Proteyenas- sim a orelha interna e as células do érgao de Corti contra lesdes. A contragio reflexa do mtisculo do estribo, pela estimulagao sonora com sons intensos, € uum teste clinico muito usado para localizacio de lesbes no érgao de Corti, através do fenémeno chamado recrntamento. Além da fung3o protetora que é discutida, este mecanismo mascara sons de baixa freqiiéncia em ambientes ruidosos, permitindo A pessoa escutar sons de maior freqiiéncia, ou seja, @ faixa de freqiéncia da comunicagio falada. Também a contracao dos miiscu- los timpanicos atenua a nossa propria voz quando chega a orelha *. Sistema timpano-ossicular Podemis observar na anatomia comparada do sistema auditivo, que todos vertebrados terrestres apresentam orelha média eo sistema timpa- no-ossicular, Tal nao acontece com os seres aquéticos, que 56 apresentam, orelha interna. A presenca deste sistema nos animais terrestre foi uma solu- a0 evolutiva para adaptacao daqueles animais ao meio aéreo. Isto porque 0 som quando se propaga num meio como o ar, que tem uma impedancia pré- pria e possa propagar num liquido (orelha interna) com impedancia diferen- te, perde grande parte da sua energia por reflexao. Osistema timpano-ossicular 6 formado pela membrana timpanica, martelo, bigorna e estribo, de tal modo interligados que transmitem as vibragées-ca membrana timpanica a janela oval ea perilinfa de rampa vestibular. E a transmissao aérea. Este sistema timpano-ossicular é um tranformador de energia, que tem a finalidade de igualar as impedancias da orelha média e interno para uma transmissdo so- nora efetiva. Este efeito tranformador ocorre através de dois mecanismos: a) Mecanismo hidréulico ~ A superficie da membrana timpanica tem apro- ximadamente 55 mm? e a superficie da janela oval 3,2mm, Essa diferenga provoca uma multiplicagio da pressio sonora que chega a janela oval, de 17 veves, que equivale 4 raz das superficies das duas membranas'. b) Mecanismo de alavanea - © martelo e a bigorna atuam conjuntamente, constituindo uma alavanca inter-resistente que tem a poténcia aplicada no cabo do martelo, sendo a resisténcia 0 estribo e o ponto de apoio é a articulagdo da bigorna com o estribo. Este sistema de alavanca multiplica a press&o sonora, a qual chega a janela oval aumentada 1,3 vezes o que correspondente a razo entre os comprimentos do martelo e da bigorna. Os efeitos hidrdulicos ¢ de alavanca, conjuntamente, aumentam a pressdo sonora de 22 vezes, Tsto equivale, aproximadamente, a um aumen- to de 30 dB, permitindo assim que toda a energia sonora que chegou & mem- brana timpnica atinja a base do estribo, perilinfa e érgéo de Corti. Uma alte- racio neste efeito transformador, por perfuracao da membrana timpanica ou alteracdo da cadeia ossicular, provocard hipoacusia de transmissio, pois es- eeetard alterada a transmissao sonora para a orelha interna. O sistema timpano- ossicular tem uma freqiiéncia de ressondncia de 700 a 1400 c/s, ou seja, vibra mais facilmente nestas freqiiéncias. O meato auditivo externo que apresenta coluna de ar ressonante tem freqiiéncia ressonante e 3000 c/s. A nossa ou do tem uma freqiiéncia ressonante ce 600 a 6000 c/s aproximadamente, Além da transmissio chamada aérea, existe no sistema auditivo a conducao dssea. Esta ocorre através de vibragbes dsseas que atingem diretamente os liquidos da oretha interna, estimulando os receptores do drgao de Corti. Nossa voz é ‘em parte percebida por nés por transmissio-aérea e em parte por condugaio 6ssea. Por isso, quando ouvimos nossa vor. gravada notamos diferenca, pois estamos ouvindo a gravagao somente por via aérea, A andlise da transmissio aérea e da conducio éssea em pessoas suspeitas de surcez constitui a base da audiometria tonal aérea e dssea que permite o diagndstico da surdez eo local da alteragio *"™, Orelha interna ~ Céclea (Figura 2) A céclea ou caracol constitui o labirinto anterior que faz parte da orelha interna ou labirinto. Suas paredes sao dsseas, limitando trés tubos en- rolados em espiral em torno de um sso chamado columela ou modfolo, ao redor do qual dao duas voltas e meia. Para melhor entendermos a anatomia e fisiologia coclear, pocemos imaginar a céclea desenrolada. Sua base que é mais alargada apresenta as duas anelas, oval e redonda. Os trés tubos cocleares tém disposigao paralela e sao de cima para baixo: a rampa (es¢ala) vestibular que se limita com orelha média pela janela oval, a rampa (escala) média ou canal coclear que contém o érgio de Corti; a rampa (escala) timpanica que se limita com a orelha média pela janela redonda. As duas rampas, vestibular e timpanica, comunicam-se pelo helicotrema no dpice da céclea e contém perilinfa que apresenta composicao quimica semethante 4 do liquido extracelular (maior concentracio de fons sédio). O canal coclear apresenta endolinfa com composigao semelhante & do liquido intracelular (maior con- centracio de fons potdssio). Como podemos observar a rampa vestibular esta separada do canal coclear pela membrana vestibular de Reissnner e o canal coclear esi separado da rampa timpanica pela membrana basilar, onde esta 0 drgao de Corti. Esta membrana alarga-se de sua base (0,04mm) até o dpice (04min), aumentando, portanto, sua massa. Sobre 0 drgao de Corti esta a membrana tectorial com sua borda interna fixa ao modiolo e sua borda exter- na livre sobre os cilios das células ciliadas externas. 14Figua 2 ~ Cécoa da cobsia bens, mosrando ee espa cocoares com odo de Catt. ‘Transmissao da onda sonora no ouvido ~ Ondas progressivas (via~ jantes) - Teoria de von Békésy (Figura 3) som que é transmitido pelo sistema timpano-ossicular provoca viibeagdes do estribo que penetram na perilinfa da escala vestibular, em nivel da janela oval. O movimento do estribo para dentro e para fora determina a trans missio da vibragio pela perilinfa e esta se move em diregao & rampa timpanica e canal coclear, variando a pressio na janela redonda (janela de descompressio), Durante a transmissio das vibracoes pela perilinia, ocorrem desiocamentos si- multéneos das membranas do canal coclear, da membrana de Reissnner e da ‘membrana basilar. Deste modo, inicia-se uma onda de oscilagao na base da mem- brana basilar que vai propagar-se, em diregao ao helicotrema, até tima certa ex- tensao da mesma, dependenco da freqiiéncia sonora. Estas oscilagies da mem- bbrana basilar, para cimae para baixo, tem amplitude em tornode 10-"mm. Como a membrana basilar é mais estreita na base junto ao estribo ¢ vai se alargando em: direcdo a spice da céclea, suas caracteristicas fisicas como elasticidade, rigidez e ‘massa, se alteram ao longo da membrana. Daf a maior vibragio da membrana diferentemente ao longo do seu comprimento. come fore eneoitncn wine Figura 8 - Proragacdo $a) —hrescomene ‘onda viajante na moma ~ 7 ‘a basilar. . saarneavencn ant woah) _—Esta onda propagada “viajante” tem um ponto de deflexdo maxi- ma na membrana basilar entre a origem da onda, junto ao estribo, onde ela termina. Este local de reflexéo maxima correspondent porgio da membrana basilar que tem freqiiéncia ressonante natural para a freqiiéncia sonora corres- pondente. Neste local a membrana vibra com facilidade e a energia da onda se dissipa. A onda termina neste local. Para cacla freqtiéncia sonora, este maximo corre em areas diferentes da membrana basilar. Quanto maior a freqtiéncia, mais préximo do estribo. Quanto menor a freqiiéncia, mais préximo do helicotrema. Assim, um som agudo provoca uma onda que viaja por uma di tancia muito pequena na membrana basilar antes de alcangar a sta oscilacio maxima e desaparecer, Com som de freqiiéncia média a onda viaja metade da distancia antes de desaparecer. Com som grave a onda viaja ao longo de toda a membrana basilar até alcangar a deflexio maxima préxima av helicotrema. A existéncia de locais de oscilagdes maximas, localiza cada freqiiéncia sonora numa rea determinada da membrana basilar. Nestas dreas as eélulas sensoriais s30 mais excitadas. Assim, cada freqiiéncia provoca excitagio maxima em células sensoriais diferentes, de dreas diferentes, que informam regides corticais dife- rentes, poclendo ocorrer discriminacao da freqtiéncia sonora. Este mecanismo de discriminagao é passive nao sendo por isso acurado "*, Estrutura dos receptores ~ Orgao de Corti Eaestrutura receptora auditiva formada basicamente por células de sustentagio e células receptoras ciliadas (estereoeiios). Estas células esto situadas sobre a membrana basilar em toda a sua extensao. No 6rgia de Corti existe uma membrana chamada tectorial presa & lamina espiral éssea do modiolo, Esta membrana cobre os cilios das células ciliadas externas entran- do em fntimo contato com eles durante as vibragGes da membrana basilar. Nos pélos inferiores das oélulas ciliadas encontramos sinapses com neurénios que apresentam seus corpos celulares nos ginglios espirais de Corti, locali- zados na céclea, Os axdnios destes neurdnios constituem 0 nervo coclear. O fornecimento de energia para a cdclea ¢ a manutengo da composigao dos liquids cocleares € realizado pela estria vascular, regiao onde se concentram vasos sangiiineos ™ (Figura 4), hg Sesrowae | gawpauon 5 SERENE Fgura 4 ~ Estrtira do aa: 16| Faculdade & } BIBLI¢ — Uma técnica que & muito utilizata-pare’estiae-da estraline histoldgica do Srgio de Corti a técnica de Microscopia EletrOnica de Varre, dura, na qual 0 drgéo de Corti como um todo & analisado, Deste modo ae lesdes provocadas em animais, coma cobaias e coelhos, podem ser estudadas quandlo estes animais sio submetidos a ruidos intensos ou administracau de rogas ototéxicas "2" Figuras 5 6). indeed sary Lee Figua 5 = Céluas ciiadas do 61g40 de Car do oécloa nore. Obseivarnse tts feiras do céulas Cadas extoras e una lea de oelulascliadasinlrnas, Folomcwoorata em miroacopa eetOnce oe varedura Figura 6 — Céllas citadas do degte de Cort asadas por antbistices otocxicoe, Fetomiorogatia em rieroseopia elena ce varredura. Céclea ativa Os conceitos sobre a fisiologia coclear nos viltimos 15 anos se mo- dificaram fundamentalmente. Varios setores de pesquisa permitiram novos avancos com a neurofisiologia, neurohistoquimica, neuroquimica e cultura de células, contribuindo significativamente para os conhecimentos do funci- ‘onamento coclear.No 6rgao de Corti existem dois sistemas de células ciliadas exter- nas ¢ 0 sistema de células ciliadas internas **, Até recentemente os estudiosos, de anatomia ¢ fisiologia cociear tinham observado diferencas anatémicas € fisiolégicas entre as células ciliadas dos dois sistemas sem saber exatamente a3 implicagdes das mesmas na fisiologia coclear, Sistema de células ciliadas O sistema de células ciliadas externas apresenta 10,000 a 14.000 células no homem. Estas células tém a forma citindrica e estao dispostas em trés fileiras ao longo das espiras cocleares. Sao menores na base da céclea ¢ maiores no apice. Estao sobre a membrana basilar do canal coclear, possuin- do uma firme ligagdo com esta membrana. /As células ciliadas externas so banhadas pela endolinfa no pélo ciliar e pela perilinfa nas partes laterais. A endolinfa $6 banha o pélo ciliar, Estas células sao envolvidas parcialmente pelas células de sustentacdo, ficando os espacos de Nuel entre elas permitin- do movimento das mesmas. No pélo basal ha ligacio firme das células ciliadas externas com as células suporte de Deiters que estan ancorados sobre a mem- brana basilar, permitindo que os movimentos das eélulas ciliadas externas possam repercutir sobre a membrana basilar e estrutura do canal coclear. Em relagio aos estereocilias, cada célula apresenta dezenas de cilios em trés fileiras, mantendo uma disposicao padrao semelhante a letra W. Os estereocilios mantém-se ligados entre si em cada fileira através de liga- mentos formando uma unidade. Os cilios das trés fileiras sao de alturas dife- rentes, sendo os mais internos mais curtos, os mais externos mais longos ¢ implantados na membrana tectorial. Cada cilio mais interno de cada fileira, mais curto, esta ligado a0 io mais longo da camada seguinte através de ligamento de elastina que sai do pélo apical do cilio mais curto. Os estereacilios mais longos sdo acoplados & membrana tectorial que fica superiormente localizado no drgao de Corti. O padro W ¢ mais aberto nas oélulas ciliadas da espira basal. Recentemente foi demonstrada a presenga de protefnas nas eé|ulas ciliadas externas como actina, miosina, tropomiosina e agentes reguladores como a calmodulina ® jologia do sistema de células ciliadas externas Do ponto de vista fisiolégico potencial elétrico de repouso das éhulas ciliadas externas é de ~ 70mV. Descobertas recentes, nesta tiltima dé- cada, tém acrescentado grandes novidades no conhecimento do funciona- mento das células ciliadas externas, que vieram revolucionar o entendimen- to da fisiologia coclear e da audigao. Foi evidenciado que estas células ndo tém capacidade de atuar como receptor coclear nao codificando a mensagem sonora. Tém capacidade 18,— [Faculdade © , | BIBLIOTECA de dois tipos de contracio, répida e lenta, sendo-efetores-tocleares ativos ©—~ devido & eletromotilidade, ou seja suas propriedades biomecdnicas “ Seriam estas eélulas, devido 3 energia mecénica liberada na con- tracio répida, responséveis pelas oloemissGes actisticas. Estas sio respostas de energia de audiofreqiiéncia da céclea com origem nas células ciliadas ex- femas, que podem ser captadas por um microfone miniatura sensivel, quan- do se aplicam estimulos actisticos como cliques, no canal auditive externo. Esta energia liberada na céclea é transmitida pela cadeia ossicular e membra- na do timpano ao meato auditivo externo, onde pode ser registrada. Estas respostas s0 devidas a um biomecanismo ativo das ochulas ciliadas exter has. As contragdes répidas induzidas eletricamente ocorrem na auséncia de ATP presenga de baixos niveis de calcio, refutando um papel das proteinas contrateis &* As oloemissées so registrdveis com limiar normal ou perda a ditiva inferior a 30 dB. A intensidade das otoemissdes cresce com a intensida- de da estimulacao até 20 ou 30 dB onde existe certa linearidade da resposta Apds este limite ocorre saturacao da resposta deixando de ser linear. O limiar de deteccao das otoemissdes chega a ser mais baixo que o préprio limiar sub- jetivo, em aproximadamente 10 dB. Podem ser registradas também no meato auditivo externo, otoemissies actisticas espontaneas, ou seja, sem estimulacao, em 40% de individuos com audigao normal. As otoemiss6es sao controladas elo sistema eferente olivo coclear mediano cruzado que chega as células ciliadas externas, alterando as contragées rapidas através de contragbes len- tas, tipo muscular (actinae miosina), omediador liberado sendo a acetilcolina, O registro das otoemissées actisticas vem sendo utilizado para triagem em criangas de risco-de perda auditiva, sendo um método objetivo, facil e rapi- do. Como vimos, do ponto de vista fisioldgico, as aélulas ciliadas ex- ternas teriam capacidade de contracao répida e lenta, ou seja, propriedades életrobiomecsnicas. Estudos tem demonstrado que a contragio rapida nao requer ATP e célcioe segue ciclo a freqtiéncia de estimulagdo até varias deze nas de KHz. Deste modo, o sistema de eélulas ciliadas externas funcionaria como um amplificador coclear e seria capaz de acurada seletividade freqiiencial, A contragao rapida seria a base do mecanismo ativo induzido pelo deslocamento dos estereocilios, sendo como vimos o suporte das otoemissdes actisticas. © mecanismo da contragio rapida ainda nao esta de- finido, mas parece estar telacionado a fungéo de uma proteina da membrana denominada prestina considerada 0 motor da membrana celular responsa- vel pela contracao répidia 19As células ciliadas externas tornam a céclea um verdadeiro am- Plificador mecanico que permite o aumento de até 50 dB da intensidade de um estimulo, pois provoca aumento na amplitude da vibracdo da membrana basilar, permitindo aumento da estimulacio das células ciliadas internas; cujos estereocilios normalmente nao estariam em contato com a membrana tectorial, Como a contracio répida segue ciclo por ciclo a freqiténcia de estimulacio até dezenas de KHz, ocorre sensivel modulagao na discriminagdo de freqiien- cia da eéclea, tendo grande implicacdo na seletividade freqiiencial desta es- tratura, 0 que ndo poderia ser explicado somente pelo mecanismo passivo das ondas progressivas de von Békésy *, Resumindo, as propriedades eletrobiomecdnicas das células ciliadas externas ou 0 mecanismo ativo coclear tem grande implicagdo na timulagao amplificada das células ciliadas internas para a codificagao da ‘mensagem sonora ¢ a capacidadle de discriminacao de freqiiéncias A.contragao lenta das oélulas ciliaclas externas seria similar con- tragio muscular, pois foi demonstrada a presenca de proteinas contrdteis como actina € miosina nestas oélulas, bem como reserva de célcio™., A contragio Tenta das células ciliadas externas induzidas por ATP é inibida pela citocalasina 8, bifostato inorgénico, trfluorperazina, isto indicado um mecanismo movel dependente da actina modulado pela calmedulina que pode ativamente ajus- tar as propriedades mecanicas das células ciliadas externas e da membrana basilar durante a estimulago auditiva, Esta contragio lenta, tipo muscular, 6 Possivel devido 4 presenca de actina, miosina, alfa-actinina, fimbrina e tropomiosina nas células ciliadas externas. As contragies lentas nao seguem. ciclo por ciclo a freqiiéncia de estimulacao sonora, isto podendo ocorrer até 1 KHz, portanto nao possibilitam a seletividade de freqiiéncias acima de 1 KHz. Estas contragies lentas sfio moduladas pelo sistema eferente medial ¢ con. frolariam a tonicidade das eélulas ciliadas externas bem como regulariam a propriedades mecinicas da membrana basilar, O sistema eferente medial das células ciliadas externas provoca- ria.© mecanismo das contragSes lentas que modularia as contragGes répidas, tendo este sistema ativo implicagdes audiolégicas importantes como: a capa cidade do individuo de detectar um sinal no ruido; afinamento da seletividade freqtiencial; protecao contra superestimuilagao aciistica; focalizacdo de aten- so para um fendmeno actistico; regulacdo da amplificagao coclear funcio- nando como um amortececior, durante a amplificacao para melhor caplagio do estimulo sonoro pelas células ciliadas internas. O sistema eferente medial, quando estimulado pode também reduzir as oloemissbes actisticas, regulan do as contragées lentas com atenuagao das contragies répidas. 20| Faculdade | BIBLIO7 Inervacao do sistema de células ciliadas externas (Figul Inervagao aferente Os neurénios sao pouico numeraso, ramificados, constituindo 5% das fibras do nervo auditive. Sko neurdnios do Tipo II, com fibras espirais, no mielinizadas ¢ ramificadas”. Enviam aos centros nervosos exclusivamente mensagens lentas (fibras finas), pouco seletivas (fibras ramificadas e prova- vyelmente nao auditivas). Atualmente nenhuma resposta & estimulagio sono- ra pode ser registrada nesias fibras aferentes Fgura 7- Esquema dos sistemas aforonos o elerentes des clus ciladas externas iiomas com os Drovavels nauotraremissores nes singpses: ACH = aeeticolina; GABA = dcido garna-aminobutio, ENK= enoefajina: Glu ~guiamat, CGRP = poptideerelaconsdo ao gen caleonina {Da PSY, Drugs of Today, 26:43, 1980). Existe uma fibra nervosa para cada 10 ou 20 eétulas ciliadas ex- ternas. Actedita-se que 0 neutotransmissor da sinapse entre a célula ciliada extema e 0 neurénio aferente seja glutamata) Estas sinapses no respondem a estimulacio sonora, Como hipstese, este sistema captaria informagSes s0- bre o estado de contragao das células ciliadas externas, nao conduzindo nem codificando mensagens sonoras para o sistema nervoso central. As informa- Ges citadas seriam importantes para regular 0 tono das células ciliadas ex- fernas e regular as contracdes rpidas destas ostulas, através das contracé: lenlas. Outra hipétese seria funcionar como sistema de alerta na presenga de ruido intenso, Inervacao eferente As células ciliadas externas possuem os sistema eferente medial lateral. O sistema eferente medial apresenta fibras mielinizadas com trajeto radial, cada fibra mantendo contato com 15 a 30 células, Sua origem é na regiéio medial do complexo olivar superior no nticleo ventromedial do corpo trapezside no tronco cerebral. Este sistema é contralateral (70%) ipsilateral (30%). As sinapses s80 axossomaticas e © principal neurotransmissor 6 a acetilcolina e em menor escala o CGRP (peptideo relacionado ao gen calcitonina), aA estimulagio deste sistema eferente medial eleva o limiar das respostas do nervo actistico; reduz as respostas intracelulares das células ciliadas internas; reforga © mascaramento ipsilateral; diminui o traumatismo actistico contralateral. Uma hipstese de funcionamento seria a regulacao da contracao lenta das células ciliadas externas, atenuando as contracées répi- das, ou seja, o amplificador coclear funcionando como um amortecedor do amplificador ®. Isto através da regulacao do comprimento, tensao, rigidez das células ciliadas externas, Sistema de células ciliadas internas Existem aproximacamente 3.500 célutlas ciliadas internas com estereocilios com forma do padrao V muito aberto, dispondo-se em uma s6 fileira sobre a membrana basilar. $0 bem presas as etlulas suportes, bem envolvidas por estas, nao ficando espagos livres ao seu redor e banhadas $6 pela endolinfa no pélo ciliar. Os cilios destas células nao alcangam a mem- brana tectorial e também estao ligados entre si como foi descrito para as célu- Jas ciliadas externas, Fisiologia das células ciliadas internas Opotencial do repouso destas células é de~10mV. Sio transdutores sensoriais. Sao 08 verdadeiros receptores da mensagem sonora produzindo codificagio em mensagem elétrica, que seria enviada pelas vias nervosas aos centros auditivos do lobo temporal. As curvas de freqiiéncia destas células so semelhantes as do nervo auditivo ou sejam tem seletividade em freqiién- cia fina ®. Estas constatagdes foram feitas através de registros intracelulares das fibras aferentes Estas células apresentam canais catidnicos, especialmente em ni- vel dos estereocilios na porgao apical destes, que sao abertos por ocasiao da vibracao da membrana basilar, quando os eflios sao inclinados ao contatar a membrana tectorial. Deste modo haveria entrada de potdssio nos canais catidnicos, que provocaria a despolarizagao da célula com conseqiiénte for- magio de potenciais elétricos receptores. Inervacao do sistema de células ciliadas internas Inervagao aferente Sao neurdnios ganglionares do Tipo I, constituindo 90 a 95% das fibras do nervo actistico. Sao fibras radiais sem ramificagdes. Existem 10 neurénios Tipo I para cada célula ciliada interna, sendo 0 neurotransmissor sindptico o glutamato. Este sistema aferente levaria a mensagem sonora co- dificada para os centros auiditivos. O glutamato é téxico para as células ciliadas internas quando acumulado, ocorrendo lesdes nestas células; este poderia constituir um dos mecanismos da presbiascusia *. 2Faculdade Sio bv i TEC Sistema eferente BIBLIOTE: i E chamado de sistema eferente lateral ¢ se origina no bulbo ao nivel da oliva superior, sendo ipsilateral, com fibras nao mielinizadas. Os neurotransmissores mais importantes sao: acetilcolina, GABA (acido-gama- aminobutirico), dopamina, neuropeptideos (encefalinas, dinorfinas)e CGRP. i0 se sabe a exata funcdo deste sistema, talvez inibigdo durante exposicao a rufdo intenso *. Fisiologia da céclea ativa) ‘Ap6s os experimentos de Békésy, durante muito tempo admitiu- se que a membrana basilar vibrava passivamente com a vibra¢ao mecanica dos liquidos cocleares, acorrendo ento o mecanismo das ondas viajantes, ‘que seria por stia vez, responsavel pela dliscriminagao de freqtiéncia da céclea aonivel do receptor auditivo periférico (as eélulas ciliadas do érgao de Corti). Entretanto, alguns pesquisadores desereveram em 1958 ¢ 1965, a curva audi- tiva que mostrava a fregiiéncia especifica das fibras do nervo actistico, o que permitia a grande seletividade freqiiencial destas fibras e suas caracteristicas tonotépicas "”., ‘A curva de respostas de uma fibra do nervo actistico em fungao da intensidade e da freqiiéncia do som, mostra uma freqiiéncia propria a cada fibra. Ao redor desta freqiiéncia a sensibilidade e a seletividade freqiiencial da fibra so maximas. A melhor freqiiéncia (freqiténcia caracte- ristica) depende de seu ponto de origem na membrana basilar. A curva neural era muito mais fina que a curva de resposta mecanica da membrana. Estas evidéncias trouxeram uma grande diivida, Como pode ocor- rer discrepaincia entre a tonotopia mais grosseira, uma seletividade de fre- giiéncia imprecisa, explicada pelas ondas viajantes (curva mecanica de Békésy) ©. tonotopia especifica, apurada das fibras do nervo acistico? Esta contro- vérsia foi esclarecida com algumas descobertas realizadas. Em 1978, foi demonstrado que o transdutor sensorioneural, que codificava a mensagem sonora era apenas o sistema de células ciliadas inter- nas, sendo as células ciliadas externas incapazes de atuar como receptores da mensagem sonora. Este estudo foi feito com registro intracelular das fibras aferentes das células ciliacas interna aps estimulagio actistica ®, Em 1988 foi demonstrado que as células ciliadas internas tm seletividade em freqiiéncia fina com a das fibras do nervo auditivo ™. Em 1982 foi demonstrado que as propriedades mecanicas da céclea so muito mais finas do que as que Békésy descreveu ®. Algm disso, outros autores afirmaram que a seletividade da membrana basilar é compa- ravel a das fibras do nerve actistico *.Com estas descobertas concluimos que a seletividace de freqiiéneia da membrana basilar edas células ciliadas internas sio correspondentes, outseja, muito especificas ¢ acuradas, semelhantes ao das fibras nervosas auditivas. Por outro lado, desde 1969, sabia-sé que havia pequena inervacao aferente das células ciliadas externas e extensa inervacio aferente das células ciliadas internas, o que poderia explicar, em parte, a importancia das células ciliadas internas como 0s tinicos receptores e codificadores da mensagem sonora na céclea*. A discrepancia inicial havia sido ehicidada, mas qual seria o me. canismo que permitiria 4 céclea ou A membrana basilar a sua acurada seletividade de freqiiéncias sonoras? Ja em 1863, Helmholtz propunha a existéncia de ressonadores mecénicos especificos para cada freqiiéncia sonora. Gold em 1948, sugeriu um sistema de amplificagaio mecanica na céclea e previu a existéncia das oloemissées produzidas por este amplificador mecanico !" ste sistema de amplificagao mecéinica realizaria ao mesmo tem- po a amplificagao dos sons muito fracos, sua andlise freqiiencial fina e o seu amortecimento répido. Evans, em 1975, sugeriu a existéncia de um mecanis- mo eletrobiomecinico que seria um segundo filtro analisador de freqiiéncias além do proposto por Békésy ", Em 1978, Kemp registrou, pela primeira vez.as otoemissées actis- ticas previstas por Gold e sugeriu que estas emissdes seriam produzidas por um mecanismo bivativo coclear. Davis, em 1983, afirmou que deveria existir um amplificador de fendmenos mecénicos na céclea propondo que seriam as células ciliadas externas ". Deste modo, varios autores propuseram a existéncia de um me- canismo eletrobiomecanico na cdclea, que explicaria a amplificagio coclear ¢ a estimulacao das células internas bem como a acurada seletividade de fre- qiiéncia da membrana basilar semethante a das fibras do nervo actistico. Finalmente por volta de 1985, varios autores conseguiram provo- car contracéo das células ciliadas externas isoladas em meio de cultura, apli- cando no meio estimulos elétricos e quimicos (Figuras 8, 9,10)>", OF) Figum = ca ed exe isl oor J) gio de Com do cobas, em mao de eutura 24A 8 Figura 10 Célua cliada extema|soiacta om vstigio de dete rao, Note abaulamento proxi ao nico no plo fer Deste modo estava demonstrada a presenca e funcionamento do amplificador coclear previsto por vérios autores, Seria o sistema de_células tiliadas externas, com sua capaciclade mecéinica de contracao. Estas células, através deste mecanismo eletrobiomecanico, especialmente as contragbes F pidas, j4 explicadas anteriormente, provocariam amplificacio ¢ acurada ana- lise freqtiencial dos sons. Esta amplificacdo podendo chegar a 50 dB HL, que implicaria numa grande amplificagao da vibragao da membrana basilar, ‘0 que provocaria maior sensibilidade das eélulas ciliadas internas que assim poderiam ter seus estereocilios estimulados, alcangando as suas extremida- des apicais, a membrana tectorial Por este mecanismo, um pequeno numero de células ciliadas ex- temas seria estimulado pola freqiiéncia especifica de um som, permitindo uma acurada discriminacao de freqiténcias. Resumindo, as células ciliadas externas constituiriam 0 ampli cador coclear, sendo importantes no mecanismo de amplificagao do estimulo para determinar o funcionamento das células ciliadas intemas, que seriam a8 unidades receptoras e codificadoras cocleares e teriam papel importante na seletividade freqiiencial da céclea (Figura 11). 25Distancia em relagae ao estribo (mm) as 4 8 2 1s, Arico ——+__1 _2_is . {-pCCE mecanismo ative 50 dB mecanismo passive ' lenvelope de Békésy) Fgura 11 — Envolope da vbragsic da meinbrana basfar para um som ee 10 KH. Priximo do imiar 0 {ompanenterlaconado ao mecanim avo (CCE), desvsdo om degen ac dpe, provoca wn genho 1 corea de 50 dno fmiar e uma fraga0 muito sleiva. Cuanco o mocarism ative estd auscrte, ‘somente a curva passwa posite. (De Davis, 1963. i: uel, Coshiear Pnysioiogy and Pathoptysictony, ‘Data, Drugs of Tosay, 26°43, 1990} Aps a descoberta deste amplificador biomecinico ativo pode-se entender as diferensas fisiolSgicas da céclea ativa com a céclea passiva de Bekésy ¢ também as diferencas morfolégicas ja apresentadas entre os siste~ mas de células cilindas externas ¢ internas do drgio de Corti, queexplicariam as grandes diferencas fisioldgicas destes dois sistemas, ETAPAS DA FISIOLOGIA DA COCLEA ATIVA Primeira etapa - Transdugao mecanoelétrica nas células ciliadas externas Potencial de repouso endococlear Eadiferenca de potencial existente entre a endolinfa ea perilinfa ede valor de +80mY, com positividade na parte interna do eanal coclear @ negatividade na rampa vestibular, Acredita-se que este potencial seja gerado pela difusdo de potissio da estria vascular para ao canal coclear. Papel do potencial endococlear A endolinfa banha os extremos superiores das eélulas ciliadas. Como as células ciliadas tem potencial de membrana negativo (-40 2 70mV), em relagao a perilinfa haverd um potencial de —110 a -15{mV) em relacao & endolinfa, na superficie superior junto aos cilios. Este elevado potencial elé- trico toma a sensibilidade das células ciliadas externas muite grande, capaz de despolarizar sua membrana com pequenos deslocamentos ciliares, Estimulagéo das células ciliadas externas As reagdes moleculares que participam na transducgao mecanoelétrica das células ciliadas sensoriais estio ainda mal conhecidas. 26Faculdade Sao sae | . BIBLIOTEC. Nos tltimos anos apareceram técnicas de ela ie re ce er las ciliadas em meio de cultura in vitro. Com esta técnica é possivel pesquisar © comportamento mecanico, elétrico e bioquimico das células ciliadas em diferentes condigdes de estimulagao, podendo, assim, serem esclarecidas as hases do mecanismo de transdugao mecanossensorial *, As células ciliadas tém um polo apical na placa cuticular onde existem 0s estereocilios & um pélo basal onde estao as sinapses nervosas. O conjunto de cilios esté em contato com a endolinfa rica em K* (150mM) pobre em sédio (ImM). O corpo celular das aélulas ciliadas, especialmente externas, esid em contato com a perilinfa que apresenta concentracdo alta em Na* (170mM) e pobre em K* (5mM). Como entre a endolinfa e o meio intracelular existe um potencial de -70mV aproximadamente, ocorrerd uma diferenga de potencial de ordem de 150 mY através da membrana dos cilios € a lamina cuticular. Os estereocilios em miimero de algumas centenas ¢ cilindricos constituem os receptores das vibragdes mecSnicas. A deflexao dos cilios em. diregdo 20 corptisculo basal produz uma despolarizacao excitatéria da célula eno sentido inverso uma polarizacao inibitsria Os potenciais receptores celulares que serio formados podem ser registrados por um elétrodo intracelular int vivo ou in viiro. A resposta elétrica da célula ciliada & fungdo da freqiiéncia e da intensidade da estimulagao, Os estereocilios sdo extensdes da membrana e sio tigidos, devido uma rede de filamento de actina, fimbrina, alfa actinina, tropomiosina. Tem dismetro de 500 a 900 nm na parte superior & 100 nm na parte basal. Sao inter- ligados por filamentos que unem os cilios de cada fileira entre sie com os cilios das outras fileiras. Os primeiros sao os ligamentos transversais e os segundos os ligamentos apicais, mais finos que ligam 0 dpice dos cilios mais curtos € regiso subapical do cflio mis longo adjacente. Esta estrutura relativamente rigi- da se desloca em conjunto durante a vibragdo sonora e os filamentos de cane- xio na extremidade dos cilios poderiam estar relacionados a abertura e fecha- mento dos canais iénicos de transdugio *, Embora nao exista prova bioquimi- «a, actedita-se que os canais de transducao estariam ao nivel dos cilios. O ntimero de canais inicos ao nivel dos cilios seria pequeno ha- vendo sugestéo-de um tinico canal por esterecilio e estaria localizado no palo apical do cilio. Os ligamentos interciliares estariam diretamente relacionados 0s canais idnicos de transdugao provocando sua abertura ¢ fechamento. Se- riam o5 elementos mecénicos que provocariam a abertura dos canais Outros autores acham que os canais de transclucao estariam nas regides basais dos estereocilios "*. Outra teoria relata que o movimento do 27tufo ciliar produziria um estiramentoda membrana dos cilios. Este estiramento poderia ser a origem da abertura de um canal ativado por estiramento ”. De qualquer modo as células ciliadas externas possuem canais de potissio que seriam abertos pela inclinacao dos cilios durante a estimulagio actstica, ocor- rendo pelos canais catidnicos entrada de potdssio e despolarizagio celular. O fechamento dos canais estaria relacionacio aos ions calcio que poderiam en- trar na célula por canais de calcio. Poderfamos descrever 0 proceso de transducao do seguinte modo. O som determinaria a oscilagio da membrana basilar alternadamente em diregioa rampa superior e inferior da céclea. A membrana tectorial vai se deslocar com padrao diferente da membrana basilar. Estes deslocamentos da membrana tectorial e basilar determinaréo o aparecimento de forcas tangenciais sobre os cilios das células ciliadas externas provocando inclina- go dos mesmas, pois estes cilios estdo em contato coma membrana tectorial Esta inclinagao dos cilios determina a abertura dos canais de potassio com conseqiiente entrada de potissio na eélula (Figura 12), Esta despolarizacéo determina © aparecimento de fendmenas elétricos nas células cilindas que podemos registrar com eletrudos implantados nas proximidades da céclea, sio os potenciais receptores microfénicos cocleares ¢ potencial de somagéo} REPOUSO ExcITAGAO \ Figura 12 Esteroctins em repouso (esque) © om estado de excaga (rete). OE PUL, ‘Cochlear Physiology and Pathophysiology: Recent Oala. Drag pf Today, 26°43, 1990, Como vimos, a vibragdo sonora da membrana basilar provoca uma voltagem alternante na mesma freqiiéncia, que se superpoe ao patencial de repouso endococlear. Esta voliagem alternante: despolarizagio, hiperpolarizagio, constitui os potenciais microfénicos cocleares. Estes poten- 6dB normal negativa negative <6dB perca positiva positive <6dB no interpretvel negativa _negativo >6dB rea de superposicio (dtivida) 48© autor recomenda que os critérios variem em fungdo da prevaléncia da perda e da populagao estudada. Se a incidéncia for baixa na Populagao convém diminuir os falsos positivos (no passa no teste e€ normal), usando-se um critério menos rigido, Se a incidéncia for alta, se deve reduzir os {alsos negativos (passa e & surclo}, utilizando critérios mais rigidos No Brasil Coube (1997) também estudou adultos normais ecom perda auditiva, com Produto de Distorgao ( Fl=F2=70 dBNPS), observando as mesmas dreas de superposigao, Se a amplitude de resposta estivesse entre 3e3 dB o individuo tanto poderia ser normal como ter per auditiva de até 40 dBNA. 2, Razo de crescimento (curva de crescimento) Na emisséo otoactistica por produto de distorcao pode-se obter a Curva de Crescimento ou Razao de Crescimento (“Growth Rate” ow “input! ‘output function” ) onde se observa o efeito do nivel de pressao sonora do esti- mulo sobre a amplitude da resposta, Neste caso, escolhe-se uma determina~ da freqiiéncia e se registra o decréscimo da amplitude da resposta de produto de distorcao em fungao da reducao do nivel de pressao sonora do estimulo. A Curva de Crescimento de um individuo normal , em 4000Hz, é apresentada na Figura 9. Figura 9. Curva de Crescimento em 2000Hs em ado normaObserva-se que ao se diminuir o nivel de pressio sonora do esti- mulo (de 70 para 40 dB NPS), ocorre redugdo da amplitude de resposta até seti desaparecimento (abaixo clo ruido). ‘A utilidade clinica de tais curvas & a possibilidade de se estabelecer 0 nivel minimo em que a respesta ocorre e que pode ser um indicador da sensibili- dade auditiva em determinada freqiiéncia sonora. Curvas de crescimento obti- das em populagdes normais e com perda auditiva tém sido descritas em trabalhos internacionais ®"*e nacionais “"*, Em geral, o nivel de pressio sonora do esti- mulo é gradativamente reduzido de 75 ou 70dBNPS até 40-45 dBNPS. Espera-se que um individuo com audligao normal apresente um deeréscimo daamplitudle de resposta com a diminuicao da intensiclade do estimulo com desaparecimento em tomo ded a50 dBNPS, Soares (2000)'” registrou as curvas de erescimento em 62 neonatos, verificando o desaparecimento da resposta em S0dBNPS. Em estudo realizado por Pazoti (1999)"* na UNIFESP, avaliando 29 individuos, verificou-seaexisténcia de correlagio negativa (correlagéo cleSpearmann de 071 2-089) entre limiar audiométrico ¢ amplitude da EOAPD nos individuuos com perda auditiva de origem coclear. Além disto, nas Curvas cle Crescimento ( " Growext Rate”), obtidas em normais, observou-se reducio da amplitude de resposta com a reduigio do nivel de pressio sonora do estimulo, com desaparecimento da resposta em 454BNPS. Em indliviciuos com perda auditiva de30a40dBNA arespos- ta desapareceu em 60 dBNPS ¢ em perdas superiores a 40 dBNA a curva de cresci- mento apresentou apenas dois pontos , ou seja tesposta em 75 ¢ 704B NPS (Figura 10). Figura 10. Cuvas do Croscimen: to cbikas em pacientes com par- de auditiva de grau moderaco (eo00H) 503. Latenciograma Laténcia 6 0 tempo que o som leva para alcangar 0 local gerador do produto de distorefo até o scu registro de volta ao meato actistico exter- no'®, A laténcia pode ser usada na pesquisa da funcao coclear pois é determi- nada pela progressao da onda viajante na membrana basilar. As laténcias variamem fungao da freqiiéncia sonora em decorréncia de tonotopia na eéelea: quanto mais alta a freqiéncia, menor a laténcia, pois os sons de freqiiéncia alta sao codificados na porcao basal da cciclea, enquanto que ‘5 50ns de baixa freqiiéncia so codificadas na sua porgdo apical (Figura 11). Figuta 11, Regt doe valores do lalla do Produlo de DisorgSo(atonlogram) em incu norma Norton & Stover(1999)” observaram que as laténcias clos compo- nentes da emisséo eram aproximadamente o dobro do tempo de chegada a uma determinada freqiiéncia. Warble & Cols (1997) comentam que, no futuro, 0 estudo da laténcia pode prover uma ferramenta titil para investigar patologias cocleares. Estudos da laténcia do produto de distorgao em adultos ouvintes lém revelado que os valores de laténcia decrescem com o aumento da fre~ giiéncia ¢ aumentam com a diminuigao da intensidade °. Estudos tém de- monstrado que os individuos do sexo feminino apresentam menores va- loresde laténcia, atribuinda tais diferencas as diferencas de tamanho da céclea de acorca com 0 sexo, No Brasil, Marques (2002)* estabeleceu os valores de laténcia para adultos, estucando 60 individues ce 18 a 30 anos com audigéo normal. A autora observou uma diminuigao da laténcia com o aumento da frequénciasonora com valores variando de 16ms(720Hz) a 2,4ms (6445Hz) nas mulhe- res e de 18,9ms (720H2) a 2,6ms (6445H12). Os valores de laténcia nao diferi- ram em relagio ao lado e foram maiores no sexo masculino (Figura 12). en Bee Dene tase see — mis : i E ra "Fgura 12, Valores da Lancia da EDA-PO em adultos normals (Marques, 2000) (Graico super = ovelha det; grafico nfenor = ovata esquerda). Abissamra (2001) , no Brasil , estudou os valores de laténcia das EQAPD em 30 individuos portadores de anacusia unilateral, procurando veri- ficar se haveria diferenca na funcio coclear das orelhas normais destes indivi- duos quando comparados a ouvintes normais bilateralmente. A autora obser- vou laténcias maiores nas orelhas normais de anactisicos unilaterais que nos bilateralmente normais, sugerinco maior nivel de atividade coclear nestas orelhas. Verificou também maiores laténcias nas orelhas esquerdas e no sexo masculino. Namyslowski e col. (2001) observaram que adultos jovens apre- sentavam maiores laténcias do que idosos e individuos expostos a ruido. 52Influéncias das alteragées de orelha externa e média nas EOAT e PD Aosse registrar as Emissdes Otoactisticas Evocadas (EOAE) se deve lembrar que tanto o estimulo evocador quanto a resposta sao influenciados pela condicso da oretha externa e média, visto que o estfnmulo se transmite da orelha externa para interna e a resposta da orelha interna para a externa, 1. Efeitos da mudanga de presso no Meato Aciistico Externo ‘Variagdes da pressio do meato actistico externo afetam a amplitu- de, o espectro e a reprodutibilidade da resposta, tanto nas EOA transitérias quanto nas OAPD. Variagies da pressao do meato actistico externa de 100daPa {(positiva ou negativa) reduzem a amplitude da EOAT em aproximadamente 2,5dB . A redugao da amplitude da resposta & maior nas freqiiéncias baixas". De fato, o aumento da rigidez da membrana timpanica tem maior efeito na transmissio das freqiiéncias baixas © . Variagdes de pressiio no meato actistico extemo afetam mais a resposta do que o estimulo, principalmente pela dimi- uigdo da eficiéncia da transmissio do estimulo da céclea para a orelha exter- na. Utilizando o critério de 50% de reprodutibilidade, Naeve ¢ col (1992) observaram diminuigéo importante da reprodutibilidade da resposta com muclangas de pressao no meato actistico externo. As variagGes de pressio afetam mais a amplitude da FOAPD do que a FOAT. Osterhamel ¢ col (1993)'** observaram, em 1000H2, a redugao de 8 dB na amplitude da resposta da EOAPD com mudangas de pressio de 100 daPa e de 14B para 200daPa. Ffeito similar foi encontrado em 2000Hz 2, Efeitos da mudanga de presséo da orelha média Leves mudancas da pressao na orelha mk vamente a amplitude das EOAT e EOAPD®*. Trine e col. (1993)", testaram uma série de criangas com curvas timpanométricas com picos entre -100 a= 310 daPa, observando redugao da amplitude principalmente para as freqiién- cias baixas, superiores as obtidas com mudanca de pressdo do meato aciistico externo , Margolis & Trine ( 1997)* comentaram que os efeitos das mudangas de pressio da orelha média afetam mais as EOAPD do que a EOAT. Em nossa pratica clinica temos observado que mudangas de pres- sio da oretha média afetam a amplitude de resposta e a reprodutibilidade. Em alguns casos, leves mudangas de pressdo da orelha média resultam em exame com amplitudes de resposta normais, com reprodutibilidade inferior 50%. Trine e col.(1993)™ observaram que os efeitos das alteracbes de pressao poderiam ser compensados, ajustando-se as presses da orelha mé- dia ¢ aumentando consegiientemente a amplitude de resposta.3. Efeitos das otites médias secretoras nas EOA ‘A presenca de liquido na orella média afeta as EOAT e EOAPD. Pode haver de resposta nas EOAT com presenga de liquido na orelha méclia, _mesma em pouca quantidade. Nestes casos as FOAPD apareciam somente para as freqiiéncias baixas. Van Caawenberg ¢ col.(1995)", avaliando 61 criangas com olite média secretora, observaram presenca de resposta (EOAT) em ape- ‘nas 8% das criancas, restrita as bandas de 2000 e 4000Hz ¢ com baixa reprodutibilidade. Em nossa pritica clinica observamos em criangas com cur- ‘vaB na timpanometria, auséncia de EOA ow a presenga de respostas restritas a 2000 e 3000Fz, com amplitude reduzida e baixa reprodiutibilidade (Figura 13), a) (Boe aT | feta. Stine, ese 44 9069 dbo fa 7 tata torte tse : Hite Skin Fehon foN sea Vex Te S19 rs tek r a a Figura 12. Repisro dos Emissbas Otoacislicas Transiérias em crianga com comprometimenio ‘condulve: cits mécia secrete (superot) & cistunglo tuba (intern). 54Devido @ alta prevaléncia de otite média secretora em criangas importante ressaltar o efeito das otites nas medidas clas emiss6es otoactisticas Em especial nas triagens auditivas, quando a crianga nao passou na triagem, devesse verificar as condigées da orelha externa © média, realizando-se a otascopia e curva. timpanom 4. Efeitos de outras patologias de orelha média Kemp (1978)” estimou uma diferenca de 12 a 16 dB entre a trans isso do som do meato aciistico externo para a céclea e da céclea para 0 meato actistico externo, Anormalidades da Membrana Timpanica podem afe- tar diferentemente a transmissio do som da oretha externa(OE) para interna eda orelha interna(OD) para externa, Perfuragdes alteram mais a transmissio da OE para Ol e podem ser compensadas aumentando-se o nivel de pressio sonora do estimulo ®, As cicatrizagdes e aumento de massa na membrana timpanica afetam mais a transmissao da Ol para OE e, portanto, nao podem ser compensadas. Alguns trabalhos tém encontrado a presenga de EOA em '83% das criangas com tubo de ventilagao. Na pratica clinica, necessitando-se registrar as EOA em eriangas ‘com pequenas perfuracdes ou presenca de tubos de ventilagio, pode-se au- mentar 0 nivel de pressio sonora do estimulo como medida compensatéria. 5. Efeitos das mudancas de desenvolvimento da orelha externa e média. ‘Mudaneas importantes ocortem no meato aciistico extemno e na oretha média nos primeiros meses de vida. Margolis & Trine (1997)* descre- vem as mudangas de desenvolvimento que afetam as EOA : 6. Reabsorcao do mesénquima. Mesénquima é um tecido conectivo embrionario que é reabsorvido apis onascimento, podendo permanecer na orelha média nos primeiros meses de vida. A presenca de mesénquima na orelha média reduz o volume de ar, podendoalterar a impedancia na transmissio do som tanto da orelha externa ara interna, quanto da orelha interna para a externa. 7. Pneumatizagao da Mastéide A pneumatizagio do osso temporal resulta da absorgéo do mesénquima, Pouca pneumatizagso propicia pouco volume de ar préximo da membrana timpanica, alta impedlancia, com conseqiiente alteragao na trans- missio sonora tanto da OE par Ol quanto da Ol para OE.Mudangas na posi¢do da Membrana timpanica e da Tuba Auditiv ‘Ao nascimento, a membrana timpanica ¢ horizontal ¢ vai se tor- nando vertical com o desenvolvimento durante 0 primeiro ano de vida. A posicao e o comprimento da tuba auditiva também se modificam. A tuba auditiva é mais horizontal e mais curta no neonato do que no adulto®. A posi¢o da membrana timpénica ao nascimento dificulta a ‘otoscopia , porém nao afeta a fungdo.A membrana timpanica também con- tém tecido mesenquimal que seré reabsorvido com o aumento da idade. O efeito destas mudangas na membrana timpanica nao ¢ totalmente conhecido, mas poderia afetar a transmissio do som *. A tuba auditiva, mais curta e mais horizontal, predispde 4 pre- senca de liquido na orelha média, que penetra com mais facilidade e tem mais dificuldade para ser escoado ™. 9. Desenvolvimento da Porcdo Ossea do Meato Actistico Externo A porgao dssea do meato aciistico externo esta parcialmente for mada ao nascimento. Na otescopia pneumatica em recém nascidos, observa~ se que a parede do meato actistico extemo se move em resposta a mudancas de pressao , Alguns trabalhos "*sugeriram que as curvas timpanométricas no recém-nascido sofreriam alteragdes desta flacidez de parede do meato por esta razao passaram a nao indicar a realizagao da timpanometria em cri- angas menores que sete meses. Atualmente, sabe-se que & possivel realizar timpanometria em neonatos e que estas sao vélidas*®. Estudos mais recentes nao encontraram relacao entre a movimentagao da parede do meato e curvas timpanométricas de recém nascidos a termo®. Descle 1990 realizamos em nossa pratica clinica imitancia actisti- ca em neonatos, com aparelhos portateis e autométicos, realizada com suces- so em 98%dos recém -nascidos a termo e 76% dos recém-nascidos pré-termo, Em 1999, realizamos um estudo, investigando 0 volume da orelha externa, curvas timpanométricas, valores da complidncia ¢ do gradiente em 92 neonatos (184 orelhas) de zero a trés meses de idade, nascidos a termo com EOAT presentes. Os valores do volume da Orelha Externa obtidos foram (Ta~ bela 2): ‘Tabela 2. Valores de Volume de Orelha em criancas. Idade variagio VOE Volume da OE médio RNaimés 0210 0,6ml Lmés 03.210 0,7ml. 2 meses 04a 1,0 0,8ml 3 meses 05.410 0.8m. 56VOE = volume da orelha esquerda; OE = orelha esquerda; RN = reeém-nascido; ml = mililitros Tais achados coincidem com os obtidos por Carvallo em 1992 em criangas de até seis meses em populagio brasileira, Em 20% dos neonatos observamos curva do tipo duplo pico e em 80% curvas do tipo A com pico tinico, deslocada para a presséo negativa (média -50daPa), Os valores da compliancia nao variaram de (a 3 meses de idade, situando-se entre 0,1 e 0,6 ml cam valor médio de 0,3 ml. O valor do gradiente observacio em neonatos foi sempre inferior a 0,2 (média de 0,12 ml) demonstrando curvas arredondadas. Portanto o neonato apresenta curvas timpanométricas com bai- as compliancias, arredondadas e levemente deslocadas para pressao negati- va, Abaixa complidneia poderia ser explicacla pelos fatores de reabsoreao do mesénquima e pneumatizacao do osso temporal que aumentam a impedancia e reduzem a compliancia, A curva arredondada e destocada para a pressio negativa, paderia ser explicada pela posicao e comprimento da tuba audlitiva (mais horizontal e mais curta), que prejudicariam o equilibrio da pressao na oretha média APLICACOES CLINICAS DAS EOA /o-coclear eferente ~ Pesquisa do Efeito Avaliacao do Sistema de Supressao das EOA O Sistema eferente olivo-coclear, descrito por Rasmussen em 1940, compreende dois feixes. O feixe lateral composto por fibras nao mielinizadas ipsilateral e se projeta da regiao lateral do Complexo Olivar Superior até as células ciliadas internas. © feixe medial, composto por fibras mielinizadas, se projeta ipsi e contralateralmente da regio medial do Complexo Olivar Superior até as células ciliadas externas. A maioria das fibras do feixe medial cruzaa linha média no soatho do quarto ventriculo. O Sistema Olivo-Coclear Eferente Medial pode ser ativado por estimulagies elétricas, quimicas ou ru- ido. Quando ativado, inibe as contragdes das oélulas ciliadas externas, dimi- nuindo a amplitude das emissdes otoactisticas. Sistema Olivo-Coclear Medial teria como fungies: manter a Membrana Basilar na posigio estatica optimal para transdugao, propiciar © controle automético de ganho nas células ciliadas externas, atuar como siste- ma de protecdo contra ruidos intensos ¢ na Atengao Seletiva ®. ‘Comparando-se as emissdes otoaciisticas com e sem rufdo, pode- se verificar a atividade do Sistema Bferente Olivo-coclear Medial (Figura 14),| TOE Maar VET sine: Lpatiaht case i OHA Whh boast vA sea i aay, zane Yom ie 9 al Figura 14 Elito de Supressio EDAT sem ruldo (superior) @ com ruldo WN conralateral S0dB infer) ‘ tesposta sem ruido (14,648) redux pera 12 om nud. Estudos tm demonstrado a ocorréncia de supressio das EOA espontaneas, transitérias e por produto de distorcao com estimulagao por ruido contralateral, ipsilateral ou binaural. A maioria dos trabalhos utiliza as BOA transitérias para verifiear a presenca do efeito de supressio, com estimulagao contralateral "41%, ipsilateral™ e bilateral =". A ssupressio da EOAT ¢ caracterizada por redugio da amplitude de resposta ou alteragées da laténcia e fase da resposta na presenca de rudo. Este efeito ocarre devido a acao do Sistema Bferente Olivo-Coclear Medial, que funciona como um modiulador, ajustando 0 processo ativo da céclea, atra- vvés das contracoes lentas das células ciliadas externas, atenuando as contra- Ges rapidas.Tal ajuste € mediado por neurotransmissores tais como Acetilcolina (Ach) e Adenosina Trifosfato (ATP) 58Berlin e col (1994), observaram que os ruidos de banda larga (WN , NBN, NB) sio mais efetivos para provocar a supressao do que tons purose que o ruido contralateral causa menor supressio do que o ipsilateral. Onuido apresentado bilateralmente prové a maior supressio, Quando se uti- liza 0 clique nao linear com ruido branco contralateral, a amplitude de res- posta ¢ reduzida em | ov 2 dB. A maior supressao ocorre com clique linear (todos na mesma fase) entre 60 e 65 dBpeNPS e com ruido de 5 a7 dB mais intenso que o clique. A supressio € maior nas freqtiéncias baixas. A supres- sig maxima ocorte entre § e 18 mseg, Um eleito de supressio de 0.5 a 1,0 dB revela integricade do Sis tema Olivo-Coclear Medial *. Berlin e col. (1996) descreveram um novo programa (Kresge EcholasterProgram) de andlise da supressdo ¢ as caracteristicas de supres- sao obtidas em normais, variando os niveis de intensicade do clique linear (de 50 , 55, 60, 65, 70dBpeNPS) ¢ do ruido (10 dB abaixo e 10dB acima do nivel do clique}, contralateral simultaneo. A partir deste estudo os autores recomendam o uso do clique linear de 55-60 dB peNPS com ruido de 60- 65dBNPS. Observaram que nao havia relacao entre amplitude de respostae supressdo, ou seja, 0 individuo poderia tar uma pequena amplitude de res- posta e grande supressio, A maior supressdo foi observada entre 8 ¢ 18 insege com ruido binaural. A supressao média obtida com rufdo contralateral, foide 1 a 1,5 dB, com ruido ipsilateral , de 1,5 a2.dB e com ruido binaural de 3.23.5 dB. Todos os individuos normais apresentaram supressio eferente presente. No Brasil estudo dla supressao realizado em 54 mulheres de 20a Manos com audigao normal, constatou a presenga de supressdo média de 14 4B." O efeito de supressao obtido em um adulto normal é apresentado na Figura 1 Alguns trabalhos tém buscado verificar os efeitos da idade no efei- to de supressio, Morlet e col. (1993)? observaram auséncia de supressao em reoém nascides pré-termo dle 33 a 39 semanas de idade pés-concepeional suge- rindo que o Sistema Olivo-coclear Medial nao estaria funcionalmente maduro nesta época, Ryan & Piron (1994)"" observaram supressao presente em 16 ore- Ihas das 20 avaliadas de 10 recém-nascidos a termo, com redugao média de amplitude de 5 dB. Hood (2000)%, avalianco 100 recém nascidos aos 4 dias de vida, encontrou a supressao presente em 75% dos nascidos a termo e 30% dos prematuros. A supressao média em recém-nascidos foi de 3 dB. No Brasil, Durante & Carvallo (2000 }", esiudaram o efeito de supressiio em 120 neonatos nascidos a termo ¢ sem intercorréncias, avaliados entre 30 e 60 horas de vida, observando presenea do efeito de supressao, com diferencas estatisticamente significante entre os sexos. A supressio médiacom ruido branco contralateral de 60 d8 NPS foi de 2,3 dB para o sexo femi- nino ¢ 3,3 dB para sexo masculino. ‘Também no Brasil, Viveiros (2000)", avaliando a supressdo em 60 RN, comparando os nascidos a termo e pré-termo, observou presenca de supressao em ambos 0s grupos, senco que os RN pré-termo foram avaliados com 36 semanas de idade pés-concepcional. Estudos tém demonstrado que a atividade do sistema eferente & direita em destros ¢ mais efetiva™®. Neonatos com auiséncia de supressio sio de maior risco para al- terago da linguagem e da audigao. Berlin e col. (1994)" observaram em paci- entes com alteragio neuroldgica emiss6es robustas e auséncia de supressao. Oestudo do Sistema Eferente Olivo-coclear em idosos também tem sido realizado por Castor e col. (1994) ®, avaliando idosos de 70 a 88 anos, observaram diminuic4o da supressao com o aumento da idade, levan= do a uma dificuldade de atencao seletiva e maior dificuldade em compreen- der a fala em ambiente ruidoso. A habilidade de detectar fala no rufdo parece estar correlacionada coma integridade do sistema olivo-coclear eferente, pois quanto maior a supressdo, maior a habilidade de perceber a fala no ruido. Hood e col. (1998) * estudaram as mudangas do sistema eferente com o au- mento da idade em individuos de 10 a 80 anos. Observaram diminuigao da supressio com aumento da idace sencio que nos iclasos de 61 a 70 anos hou- ve uma redugio significativa da supressao principalmente ipsi e contralateral, Berlin (1999) observou supressio muito intensa, de 8 a 10 dB e assimétrica, diferenca grande de um lado para 0 outro, em individuas com hiperacusia. A supressio das EOA fornece informagies importantes sobre © funcionamento do Sistema Eferente e a interagio entre as vias aferentes © eferentes auxiliando na diferenciagao entre perdas auditivas periféricas e cen trais, Auséncia de supressdo tem sido observada em perdas retrococleares™, em pacientes com neurinoma do actistico *, em pacientes submetidos a neurectomia vestibular®*™, na esclerose miltipla” e em neuropatias ", ‘Neuropatia auditiva foi deserita por Hood (1998)? em um grupo de pacientes de qualquer idade (crianca ou adulto), que apresentavam funcio- namento normal de células ciliadas externas - EOAT presentes-e dissineronia neural, com auséncia de resposta na ABR , auséncia de reflexo actistico na imitanciometria e auséncia de supressio. Tais pacientes apresentam dificul- dade de entender a fala no rufdo ou com mensagem competitiva e nao se beneficiam de amplificagio.Podem apresentar audiogramas normais oui com configuragdes incomuns (ascendentes), perdas assimétricas, com reconheci- mento de fala levemente alterado no silencio e muito alterado no ruido , au- 60séncia de reflexo actistico e presenca de reflexos nao actisticos, EOA presen- tes com auséncia de supressio. Em nossa pritica clinica observamos em criangas com neuropatia, EOAT presentes com auséncia de supressao, reflexo cécleo-palpebral ausen- te (com agoga), reflexo actistico ausente na imitanciometria e austncia de respostas clétricas do tronco encefélico, Além disto observamos amplitudes mais elevadas das EOAT em neonatos com neuropatia, (Os possiveis locais de anormalidade incluem, células ciliadas in- ternas, sinapses das CCI ¢ oitavo nervo, nervo vestibulo-coclear (Gesmiclinizacgo, fibras aferentes ou eferentes), assim como alteragbes biogut- micas (neurotransmissores). Em 60% dos casos a alteracio situa-se no nervo. As possiveis ctiologias incluem hiperbilirrubinemia, prematuridade, asfixia, alteragho genética (autossémica dominante ou recessiva), neuropatias motoras e sensoriais hereditirias e outras neuropatias periféricas. Auséncia de supressio também tem sido obtida em pacientes coma Doenga de Charcot-Marie Tooth ¢ Ataxia de Friedreich . Aavaliagio do efeito de supressio 6 sensivel para detectar anor malidades no Tronco Encefélico qué incltiam o sistema coclear eferente. Por- tanto a avaliagao do Sistema Eferente deve ser incluida na avaliagao audiolégica de criangas e adultos com suspeita de alteragbes retrococleares, como neurinoma do actistico, e alteragSes do tronco encefilico, assim como em neonatos pré-termo principalmente com hiperbilirrubinemia, 2, Diagnéstico de criangas com miiltiplas deficiéncias As Emissdes Otoactisticas Evocadas tém sido de grande utilidade no diagnéstico audiolégico de criangas com comprometimento neurolégico e/ ‘ou psiquico, tais como encefalopatas ¢ autistas que nio respondem bem na audiometria convencional. Como 0 exame € objetivo e niio necessita de colabo- zagio do paciente tornou-se um importante instrumento de avaliagao de erian- ‘gs ndo comunicativas ou nio cooperantes. O teste nao ¢ invasive , é r4pido ¢ exige apenas que a crianga permaneca quieta. No ambulatério de audiologia da UNIFESR, as EOA evocadas, realizadas com a crianga dormindo, em sono natural, tém sido de grande auxilio para o diagndstico auditivo de criangas com miltiplos comprometimentos, complementando a avaliagio audiolégica comportamental e imitanciométrica. Além disto o uso das EOA na bateria de testes audiolégicos auxilia na identificagao das alteragoes auditivas de origem retrococleares, auxilianclo na selecao de candidatos a implante cociear e sele- cao da prétese auditiva. Criancas com perda auditiva de grau profundo que no apresentam ganho com a prétese auiditiva podem ter EOA presente in‘cando uma alteragao retrococlear, como neuropatia, Em nossa rotina clinica 0 uso das EOA na bateria de testes tem sido de grande auxilio na selecio da prétese adequada. Como exemplo podemos citar um caso de uma crianga de 12 meses com auséncia de Reflexo Cécleo-palpebral a 100dB, curva imitanciométrica tipo A, detecgao voz a 40dB, e respostas na Audiometria com Reforco Visual entre 60 a 80dB, com respostas ausentes no BERA. As EOA tran- sitérias ausentes ¢ por produto de distorgao presentes nas freqiiéncias baixas, permitiram concluir que a crianga apresentava uma perda auditiva descen- dente de grau leve a moderado nas freqiiéncias baixas e de grau severo nas freqiiéncias altas, facilitando a escolha da prétese correta. 3. Diagnéstico Diferencial de perda auditiva de origem coclear e retrococlear ‘Como as EOA tém origem pré-neural e fornece informacao espe- cifica das células ciliadas externas tém sido um instrumento importante da bateria de testes audiol6gicos para diferenciar se a perda auditiva € de ori- gem coclear ou retrococlear. (Ovalor dlinico das FOAE, com orelha externa e média em condigies normais, € 0 de avaliar separadamente a fungao coclear. Temos utilizado na roti- na dlinica a comparagio dos resultados da Audiometria Tonal com os das EOAE transil6rias e por procluto de distorgao em pacientes com a imitanciometria nor- ‘mal, analisando principalmente se hé compatibilidade ou incompatibilidade en- tre 0s resultados.A compatibilidade entre os achactos ¢ indicativa de alteracio coclear e ocorre em patologias que lesam as células ciliadas externas, tais como uso de ototdxico e exposigao a ruidos. A incompatibilidade entre os resultados da audiometria tonal e FOAE pode significar que a alteracio esté nas células Giliadas intemas, nervo ou vias auditivas centrais, simulagio de perda auditiva ou disfungdes cocleares que sio detectadas pelas EOA antes da lesio. Espera-se EOAT e EOAPD essencialmente normais em casos de perdas auditivas retrococleares, como em neurinoma do actstico ®*"*e altera- ‘ges centrais "™"*, Porém, as EOA podem estar reduzidas ou ausentes em ore- has com neurinoma do actistico por redugao do suprimento vascular para a céclea, provocando uma lesao coclear secundaria. Telischie col. (1995)! obser varam redugéo das EOAE na maioria dos pacientes com neurinoma. Robinette (1992)," avaliando 72 tumores do nervo aciistico observou presenga de EOAT com perda auditiva em 13 orelhas (18%) . Cane e col (1994) observaram em 45 tumores, a presenca de EOAT em 12 orelhas com perda auditiva (27%). Em patologias cocleares com predominio de lesao de cétulas jas externas, como na exposicao a ruido, drogas ototéxicas e meningites, espera-se uma concordancia entre os resultados da audiometria convencio- nal ¢ EOAT ou EOAPD. Um exemplo de EOAT em perda auditiva em rampa por exposigdo a ruido pode ser observado na Figura 15, 62Oi t-amd cra Figura 16, Exempio da EOAT e EOAPD em individve exposto a ruido. 4, Diagnéstico e monitoramento da fungSo coclear de individuos expostos a ruidos e/ou ototéxicos ‘Aexposigao a ruidos intensos pode provocar elevagao tempor ria ou permanente dos limiares, Estudos tm demonstrado a redugo da am- plitude de resposta nas EOAT e PD apés estimulagao actistica. Garcia ¢ col (1997), no Brasil, estudaram as mudangas nas EOA transit6rias e por pro- a dae aicreeemtetS pacino en Se eeEOA foram registradas antes e apés a exposicao por 10 minutos a um ruido branco de 100 dB, detectando-se reducao, estatisticamente significante, da amplitude das EOAT e das EOAPD apés o tudo, prineipalmente nas fre- qiiéncias altas. Vinck ¢ col (1999)™ também observaram reducéo da amplitu- de das EOAT e das EOAPD em 10 jovens voluntérios expostos por uma hora a rufdo de banda larga a 90 dB, com recuperacio em 16 minutos. Engdal & ‘Kempt 1996)" também observaram reducao das EOAPD em 9 individuos normais apés exposicao a ruido de 102 dB por 10 minutos, send a maior la associando exposicao a ruido com exercicio fisico Os efeitos de exercicio fisico © ruido nas EOAPD foram amplamente estudados por Engdal em 1996, que considera as mudaneas na atividade metabélica duran- te 0 exercicio fisico com aumento da temperatura corporal como respon: veis pelo aumento da susceptibilidade a ruido. Com as células ciliadas externas sio vulnerdveis a agentes exter- nos como o ruido, as EOA podem ser atilizadas para detectar os primeiros sinais de alteragio coclear. Disfungao coclear pode alterar o resultado das EOA antes de alterar o audiograma, Por esta razao as EOA tém sido utiliza- das para monitoragdo da funcao coclear em trabalhadores expostos a ruido, No Brasil, Oliveira, Vieira & Azevedo (1999) estudaram trabalhadores normo-ouvintes expostos a ruiclos de industria de méveis , encontrando menor ocorréncia de EOAT em trabalhadores do que no grupo controle € redugao da amplitude das EOAPD, estatisticamente significante nas freqiién- cias altas. A redugao das amplitudes das EOA em trabalhadores de industria téxtil jf havia sido observada nos estudos de Kowalska & Sulkowski em (1996 ¢ 1997)”. No Brasil, Fiorini (2000), avaliando 80 trabalhadores de industria {8xtil com audiometria tonal normal, iambém encontrou menor ocorréncia e menor amplitude das EOAem trabathadores do que no grupo controle, prin- cipalmente nas freqiiéncias altas. Fiorini (2000)"* ndo observou diferencas significantes nas EOAPD em relagdo ao ntvel de pressdo sonora dos tons puros, ulilizando L1=L2=70dBNPS ou L1 > L2 ( 65 / 55dBNP5). Ainda no Brasil, Fukuda e col.(1998)*, compararam os achacios audiométricosaos das EOAPD ‘em 450 trabalhadores metahiirgicos, encontrando relagao inversa entre limiar audiométrico e amplitude das EOAPD além de coincicéncia entre as freqiién- cias com perda auditiva ¢ ROA alteradas. Bernardi (2000)" estudou 0 efeito de supzessio em trabalhadores expostos a ruido e a produto quimico, obser- vando menor ocorréncia de supressio nos trabalhadores expostos a ruido ¢ produto quimico quando comparados a trabalhadores expostos somente a ruido ca um grupo controle de normais de mesma idade, A redugao das amplitudes de respostas na tegido de freqtiéncia ‘specifica da perda auditiva induzida por ruido tem sido observada em di versos trabalhos". A Figura 15 ikustra os resultados das EOAT e PD em unt caso de trabalhador exposto a ruido. 64aminoglicosideos e agentes quimioterapicos(O uso de aminoglicosideos, prin cipalmente associados a diuréticos de alga, pode provocar perdas auditivas nas freqiiéncias altas, de origem coclear\Nestes casos ha concordancia entre 0 audiograma tonal e as EOAES Como as células ciliadas extemas so vulneré- veis a drogas ototdxicas, EOA seriadas realizadas durante o tratamento po- dem detectar disfungdes cocleares antes da lesaofO monitoramento auditivo antes, durante e depois do tratamento ¢ indicado. No Brasil, Pinheiro (1999)" estudaram 0 efeito do uso de Amicacina associada a Vancomicina nas EOA ‘Transit6rias em recém-nascidos de UTI, comparando um grupo de 30 recém- nascidos medicados com 15 nao medicados. A ocorréncia das emissdes nao diferiu entre os grupos, porém a amplitude de resposta em 4000H2z foi menor, cstatisticamente significante, no grupo de recém-nascidos medicados. ‘Drogas quimioterdpicas como a cisplatina podem reduzir a am- plitude das EOAT e PD durante o tratamento e levar a perdas auditivas nas freqiiéncias altas }. No Brasil, Dishtchekenian e col. (1999) estudaram a au- digdo de pacientes com osteosarcoma submetidos & quimioterapia com carboplatina e cisplatina, com audiometria de altas freqiiéncias ¢ emissdes otoactisticas evocadas transitérias, monitorando a audigio de 27 pacientes durante o tratamento. Mudangas na amplitude de resposta das EOAT foram observadas durante o tratamento, sendo possfvel determinara correlacio entre perda auditiva em freqiiéncias altas e quimioterapia, sendo que a cisplatina provoca maior ocorréncia de perda auditiva do que a carboplatina. aspirina administrada oralmente pode causar perda auditiva de grau leve a moderado reversivel e zumbido. O uso da aspirina reduz.tem- porariamente as EOA espontineas e transitérias, porém tem pouco efeito nas EOA - Produto de Distorgao" 5. Diagnéstico das disfuncdes cocleares Comparando-se os resultados obtidos na Audiometria Tonal Liminar com os das EmissGes Otoactisticas Evocadas, freqiientemente observa-se incom- patibilidade entre os achacios na Doenga de Meniéze. Estudos em pacientes com Doenga de Meniéte relatam caracteristicas atipicas das BOAE em relago as de- mais perdas auditivas de origem coclear. Nestes casos pode-se observar audiometria tonal com limiares de audibilidade normais e EOA alteradas, audiometria com perda auditiva unilateral e EOA alteradas bilateralmente ou auidiometria com perda auditiva e presenca de EOA nas freqiiéncias sonoras onde hé perda auditiva . Harris & Probst (1992), estudando 31 pacientes com Doenga de Meniére unilateral, observaram presenca de EOATransitérias em 94% das orelhas normais e 84% das afetadas. Em casos com limiares auditivos supe- riores a 25dB encontraram presenca de EOAT, 0 que nao seria esperado. Além disto, a amplitude das EOAT do lado normal dos pacientes com Doenca deMenidte eam menores do que as obtidas em um grupo controle sem a doenca, Em casos de perda auditiva em Doenca de Meniére com presenga de EOA, de- ‘monstrando integridade das células ciliadas externas, a terapia medicamentosa para reduzir a pressio endolintitica seria a mais indicada, com maior chance de sucesso”, Ohms e col. (1991)"®, estudando 14 pacientes com Doenca de Meniére, observaram que 2/3 dos pacientes apresentavam configuracéo das EOAPD com- pativeis com oaudiograma e um tergo apresentava resultados normais nas EOA com elevagio dos limiares na audiometria tonal. Os autores sugerem que estas variacoes possam contribuir para icentificar as diferentes fases progressivass da doenca. Em pacientes com Doenga ce Meniére, também pode se observar EOAT presentes nas freqiiéncias baixas , mudando paras freqiiéncias altas apés admi- nistracdo de glicerol. Martin e col. (1990)° encontraram aumento da amplitude das EOAPD apés administracao de glicerol. Em nossa rotina clinica na UNIFESP, temos também encontrado paci- ‘entes com queixa de zumbido, com audiometria normal e EOAT alteradas, detectan- do-se assim uma disfungio coclear (Figura 16). Estes pacientes, em geval, apresen- tam aos exames laboratoriais alteragGes metabdlicas, tais como: hipoglicemia, hiperinsulinemia ¢ diabetes melito ou disfungées da tiredide, principalmente hripertirecidismo. Apés tratamento as EOAs tendem a normalizax. Estudo realizado ‘no Brasil (Moura, 2001)°, avaliando 40 adultos, sendo 20 com alteragio da tireside (10 com hipotireoidismo e 10 com hipertireoidismo) e 20 sem alteragao, revelou re- dugio da amplitude de resposta das EOAT estatisticamente significante nas freqiién- ‘dias de 2000 a 4000H, sem diferencas na audiometria tonal liminar. Carcloso (2000) 7, também1no Brasil, estudou30jovens deBa 19 anos, sendo 15 com lupuseritematoso sistémico ¢ 15 controles, observando diferencas estatisticamente significantes na audiometria de altas freqiiéncias (17 e 18 KHz) e nas EOAT (4000F2). Bstudo das EOA em 25 jovens diabéticos (tipo 1), comparando-os a 25 jovens nao diabéticos revelout amplitude de resposta das EOA menores no grupo diabsético, i aa MMR, MF 10. Eriato Olan bs ih ia Wy ‘nama Transtéia em paciente com quot Tei aa xa ce zunbido © auciometta nor- sai rt vollNo Brasil, Murbach (2000) * estudou as variagdes das EOAPD durante a tealizagéo da curva glicémica e insulinémica em 51 pacientes, ob- servando variagio positiva da amplitude das EOAPD nos individuos com normoinsulinemia e variagdo negativa da amplitude nos individuos com hiperinsulinemia. A concentracdo dos cletrélitos dentro da endolinéa (alta concentracao de potdssio e baixa de sddio) depende da fungao da bomba de sédio e potissio e fundamental para a manutencao do potencial endocaclear. A glicose é considerada um fator importante para o perfeito funcionamento da bomba de s6dio e potassio pelo alto consumo de energia®. Fukuda (1982) *estudando 100 pacientes com disfunco labirintica encontrou em 82% dos pacientes alteragdes das curvas glicémicas e/ou insulinémicas de 5 horas. O autor refere que a hiperinsulinemia reduziria a concentragio dos receptores de insulina, diminuindo a atividade ca bomba de sédio e potdssio, aumen- tando a concentragdo de s6dio na endolinfa e acarretando disttirbio funcis nal cécleo-vestibular. Mangabeira-Albernaz.e col.(1984)"* afirmaram que a curva insulinémica é duas vezes mais sensivel quea glicémica paraa deteccao, de anormalidades do metabolismo dos carboidratos. Além disto, destacam, que na orelha interna ocorre intensa atividade metabdlica c existe pequena reserva de energia armazenada, o que a torna mais susceptivel aos disttirbios do metabolismo dos carboidratos. Atualmente, incluimos na otina clinica a aplicagdo do teste de EOA em individuos com queixa auditiva e audiometria tonal liminar normal. Em 10 pacientes avaliados com queixa de zumbido e audiometria tonal normal, nove apresentaram alteragio nas EOA, sugerindo disfungao coclear. 6. Prognéstico da Surdez Subita Em casos de surdez stibita idiopatica a comparagao entre os re- sultados da audiometria e EOAE tem sido utilizada para prever a chance de recuperacao da audigao e indicagao da medicacao. Nestes casos pode haver concordancia ou discrepancia entre Os resultados./Se as EOA estiverem pre- sentes em um individuo com perda auditiva suibita confirmada pelo audiograma , a recuperacao nao seria esperada com medicacao para a céclea, visto que a alteragao seria retrococlear: Em casos de FOA alteradas e compati- veis com 0 aucliograma, a recuperacao poderia ocorrer com medicacao para a éclea, visto que a alteracio seria coclear, Sakashita e col. (1991) "* compara- ram 08 achados audiolégicos de 46 pacientes com perda auditiva neuro-sen- sorial duradoura e de etiologia desconhecida com os de 42 pacientes com perda stibita recente, observando que 55% das orelhas com perda stibita apresentavam EOA presentes com audiograma alterado.\Nos casos dle perda auditiva de longa data nenhum apresentou EOA\ Os autores coneluiram que perda auditiva stibita acima de 30 dB NA que apresente EOA presentes em geral sao de origem retrococlear.¥Portanto as EOA podem ser utilizadas como monitor da fungao coclear, em individuos expostos a ruidos, medicados com drogas ototsxicas, com allteragdes metabslicas, Doenca de Meniére e Surcez stibita, permitindo a prevencio das alteragdes permanentes cocleares e auxiliando no tratamen- to © progndstico das perdas da audigao.¢ 7. Monitoramento das cirurgias As EOA também tém sido utilizadas como monitor coclear du- rante cirurgias de remogio de tumores do oitavo nervo ®. A funco coclear pode ser comprometida pela reduc3o do suprimento sanguineo durante a remogio do tumor. Entretanto, Lonsbury-Martin e col.(1999)® chamam aten- io para o fato da fungéo da tuba auditiva ficar impediia nas cirurgias, resul- fando em pressdo negativa na orelha média que poderia reduzir as EOA. A reducao das EOA durante a anestesia, observada em alguns estudos , pode- ria estar relacionada as alteragdes de orelha média. 8. Diagnéstico das perdas auditivas de origem Genética As EOA também tém sido estudadas em alteragées genéticas, principalmente nas sindromes de Usher e Waadenburg. Na Sindrome de Usher tipo | freqiientemente ocorre perda auditiva profunda com auséneia de OA. NaS. Usher tipo II pode ocorrer perda auditiva moderada com EOAPD nor- mais na regio em que a perda auditiva ocorre. Na Sindrome de Usher tipo Mla perda auditiva pode ser progressiva. Estudos histopatolégicos em ossos temporais de pacientes com S. de Usher, mostram severa degeneragao do Orgao de Corti e Ganglio Espiral ® A maioria das perdas auditivas de origem genética envolve anor- malidades das células ciliadas da céclea e tem padrao de heranga autoss6mica recessiva. Aproximadamente 65% dos casos de disacusia neuto-sensorial néo sindrémicas sio autoss6micas recessivas e estudos realizados em familias demonstraram que diferentes genes podem provocar alteragdes da funcao coclear. As EOA por produto de distorgao e curvas de crescimento sio utili- zadas para identificacdo do portador dos genes para perda auditiva autossémica recessiva “., Bases genéticas para explicar as alteragdes da fun- Go coclear relacionam-se presenga de miosina nas células ciliadas exter- nas. Estudos em animais demonstram diferengas das EQAPD e Curva de Crescimento entre portadores e nao portadores dos genes da perda auditiva recessiva. Pais de criangas com Sindrome de Usher mostram diminuicéo das amplitudes das EOAPD nas freqtiéncias médias e menor efeito de supressio da EOAT com ruido binaural ®. Estudo das FOA em Sindrome de Waadenburg também tem au- xiliado na identificacao dos familiares portadores dos genes que seriam atu- ditivamente normais com EOA alterada", 68