Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Incontinenta Urinara

    Uploaded by

    Raluca Giurgila
    69 views27 pages
    Williams Ginecologie incontinenta urinara

    Original Title

    incontinenta urinara

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Williams Ginecologie incontinenta urinara

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    69 views27 pages

    Incontinenta Urinara

    Uploaded by

    Raluca Giurgila
    Williams Ginecologie incontinenta urinara

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 27
    DEFINITI 606 EPIDEMIOLOGIE 607 FACTORI DE RISC 607 FIZIOPATOLOGIE 609 FUNCTIA DE STOCARE A VEZICII URINARE 609 FUNCTIA DE EVACUARE A VEZICII URINARE ou TEORIILE CONTINENTE! URINARE 615 DIAGNOSTICUL 616 ISTORICUL 616 EXAMENUL FIZIC IN EVALUAREA. INCONTINENTE! URINARE 618 METODE DE DIAGNOSTIC 618 TRATAMENTUL 624 TRATAMENT CONSERVATOR 624 TRATAMENTUL INCONTINENTE! URINARE DE STRES ... 625 TRATAMENTUL INCONTINENTEI URINARE PRIN IMPERIOZITATE 628 REFERINTE BIBLIOGRAFICE 630 DEFINITIL Incontinenga usinarl este defiicé ca orice pierdere involuntars de uring, Pe lings pierderea de urn pe uret, utina se poate scurge si din syre extraureale, cum at fi taectele fistuloase, anoma: lille dobindite sau congenitale ale trctulul utinar inferior. Desi incontinenga urinari poate 6 clasficti dup mai mule crite, acest capital se va concentra pe evaluarea gi gestionarea inconti- nenjei urinare de stres gia incontinentei utinare prin imperiozi- tate. Incontinenga urinari de stres sau de efore (TUE) reprezint plerderea involuntaei de urini ce apare la exercicarea unui efor, lz nga urinari prin imperiozitate repre- inti plerderea de urind insoyiti sau precedai de percepyia nevol puternice si iminente de a urina, fii posibilia strinut sala tus, Inco dea f aminata Condliia cone, verica urinarihiperactiv, const in impetozita tea urinard, cu sau fil incontinens i asociazd de obec, polakiu- tie diumd i nictarie (Abrams, 2009) fn conformitate cx ghidurile Societigit Internationale pen tn Continent (IC seman gi 0 condive (Abrams, 2002). © pacients ci incontinenss sina de fore acura pierderesiavoluntars de urin la efecruatea de exerci fice sau tis, Concomitent cu acestesimptome, pier derea involuntaek de uring poste f documentati de cite specialist, in timpul exarsinisi pacienei la manevra Valsalva. $i, ca 0 condi fie IUE este demonstrat in mod obictv in timp testi wrod namice dacs se certified preenp perder involuntare de uring in condigile cree de presiune abdominal tn absenga contratii decrsoriene, In condiile in cate simproml sau semnul de [UE este confirma cu tee oblectve urodinamice, puter flos terme incontinena urinara este un simprom, un raul de incontinenté urinati de efort urodinamic3, cunoscut ante flor ca incontinengi de stres adevira In cazul incontinenel urinare prin imperiozitace(IUI), pacien- x1 difcultyi fn a amina actal mictional, si de obice, trebuie tele si micfioneze prompt odaci cu aparjia imperioztigit micyionale. Dac incontis numele de hiperaciviate detrusoriani (DO), cunoscuti anterior dept instabilitate detrusorian urinara este demonsteati in. mod obiectiv in pul testirii urodinamice cistomanomettice, conditia poarti ‘Cand ambele cauze de incontinensi urinaré coexist in cezul aceleiagipaciente (incontinenya de stress prin imperiozitate), vor bim despre inoontinenaurinard mixta Incontinenga urinari functional apare in situaiile in care 0 femeie nu poate ajunge la o voaleth in timp adecvat, din cauze fice, psihologice sau cogaitive. La aces paciente, continenga uti- aati ar normali, in absenta deficengelor enumerate, agadar nu cxista substratFrlopatologic la nivelul actului utinar inferior EPIDEMIOLOGIE In societisle occidentale, stdile epidemiologice aratit @ preva- Tengi a incontinentei urinare intre 15 si $5 Ia sue, acest interval larg find atrbuie varigilor in modul de investigae epidemiologic, caracteristicile populaie, precum si modului diferit de a raporta incontinenga. Inere anii 2005-2006 in cadrul studiului National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), a fort analizat un grup formar din 1961 femei neinsitcinate, din afara mediului spitalicesc, din Statele Unite, in legiturd cu afecjiuile plangeului pelvin, Incontinents urinari moderatl sau sever a fost, identificaté la 15,7 9% (Nygaard, 2008). Cu toate acestea, datcle actuale sunt limitate de faptul ci cele mai multe femei nu solicits asistengi medicali pentru aceasta condigie (Hunskzar, 2000). Se estimeazi ci doar una din patru femei ce suferi de incontinent turinari va consulta un medic specialist, din, motive printee cate se nummard jena fay de sufering, accesul limitat la sericile de sind ‘ate sau posibilitiile eeduse de screening ale furnizorilor de servicit rmedicale (Hagstad, 198: Prinere femeile ro mci Sagal Ww 4 FIGURA 23-6 re ale sinc cele trei componente muscu Eleronte somatioe ale nerilor pelvic Nervul rusinos. (camui perineal) FIGURA 23-7 Nucleul Onuf se gaseste In cornul anterior al matetel cenusi de la $2 fa $4, Acest nucleu contine nevronil ale carr fibre se distibule sfincterului urogenital, Sincteru ureto-vaginal si compresor uretal sunt inervati de ramutiperineale ale nervul rusinos. 614 Patologie pelvina feminina si chirurgie reconstructiva Retentia urinara be f siipate os te edie CIN Tee ‘ontvactiasfincterul Cou vezial ___ Lumen _Mucoasa__| ‘Lamina propria (submu. cosa) cu ploxul vascular — Fibre musculae Tetede longitudinale _Fibre musculare Tegetative ciculare Stinetorul muscular stiat urgent FIGURA 23-9 Desenul anatomiei uetrale. A. Anatomia uretel In sectlune transve plexulul vascul bie musculare netede ciculae s longitudinale. B. Coll vezical 51 anatomia uretet, Sfinterul striat urogenta lui neted, (Central pont al michunt ‘Nucoul Onut (s2:54) 2-84) FIGURA 23-10 Fiiologia evacvanil winate, Impulsut eferente ale cent nucleul Onut si elaxarea voluntara a fibrelor state ale slincerului utog paticlui preganilaner cu deschiderea collu! vezical si stimularea p ‘ul, Rezutatul net este de celaxare a complexuluisfincterului stat ur Imediat de contracia detrusorului sig tina, Anatomia incontinentei de stres Sup tinenti ul urettel gal colului vezical este esengal pent Acesta este format din (1) ligamemtele pubo-uretrale, ) tendonul situate acral de ure (2) fascia lateral a. vaginul arcuat al fascci pelviene (4) ridicitorul anal. O descriere complet jn capicolul 38 ractul urogenital normal, ctesteres presiuniéinteasbdomi- A acestor steactuti poate fi In hale este teansmisi in mod egal citre verica urinard, baza ved aii gi ureti, La femeile continente creterea presiunit din timpul risului, ruse, strinuculué sau manevrei Valsalva este de sesuturlle de sustinere repreentate de muschiul ridictor anal si structutle de sustinere ale vaginului (fig. 23-11). Ca picede- rea suportulul,abilitatea uretei gia eolului verical de a se inchide Impotriva curentului este diminuat. Aceasti revulti in presiane redusi de inchidere, incapacitatea de a face fa presiunii vericale $i apargia incontinengel. Aceasti teorie mecanicd este baza proce duilor chirurgcale de refacere a suportulu pein, Procedusi cum Incontinenta urinar3 615 (a Paraktpac bre soma venea la inhibarea ont mictional duc la inibare: este impulsutleferente du deca nial provctndscetes pest weal, ual apap a7 tN ae y /cxvtaton 7 aman abdominal \ abdominals = \ | Nalsalva | t \ 0) simtea Uretra FIGURA 23-11 Desenul descr teoria transmiteri presiuil a femelle wy suport normal (snoginea din s ester presiyni intraabdominale este distibuita egal cate partea onliolaeral av Uretei La cele cu suport uretal slab imagineo din dreapta) crestetea presiuntintraabdominal ee 616 Patologie pelvind feminind si chirurgie reconstructiva sunt colposuspensile incearc si refack suportul anatomic al jonc- init urctro-vezicale gi urettl proximale Deficitul sfincterian Factori care influenteaza integritatea uretrala. Uretra mene continenja prin combinarca dspoxti mucoase uretale, 2 plexi venoswreral, epiteiul uretral ex propre viscose gi elatice si musculatura din ju. Defect i otiare din aceste struc tutl pot duce Ia incontinengi. De exempl, chirurga in spaiul retropubic poate dace la denervare la ciatizatea rete es tului din jur. Acesteaspecte duc la incontinens. Aceast sicuatie este mumicd insulin sfinctrian’ intriasecd (ISD) gi colocval se refer la uetré ~ conduct pricipal. In cazul ISD denervarea sau devacularizaia ete sunt elemente wale, Cauzelespecfice sunt variate si indud chieuepa pelvcd reconstuctva, radiowra pia pelvind, neuropatia dsbetci, boat neuronal degenerstiva st hiperestrogenia. La femeile cu tract genital inferior atrofic, modifi- le vasculae din pleurie din jurul uretei duc lao sabi coap- taj gic mai maze de incontinent ‘Aga cum a fost emarcat anterior, neuropatile apérute fa urma tuaumdlor din timpul nayterii pot duce la Funesionarea prot a sfinterlui ureta, In plus, naxterea aduce prejudicit suport fascial. Aceste exemple clinicesubliniaa raga strinst inte spor cul urettal si integricae Restaurarea integrititi uretrale. Tratamentele pentru refs crea incerititi wetale includ injcile ransuretrale cu agenti farmacologci, montares de bundelete gi fnrivea musculaut pl vine aga cum sunt descrisewleror. Pe sur, agengi farmacolopici sunt injctayi la nivelul joneiuaii urewoveccale pentru a ridica cpiteiul sia duce la coaptare. Akernativ, obstrucia pagal ure tral cretd de bandeete pubo-vagnale ereseintgrtateauretali In final, deoaroce urctra heriasS prin hiacusul uro-gental, nck rirea muchilorridiitorianali prin exerciile Kegel poate erste inwgritaea urceli. Aceyti muschi por fi contract in jurul ure- we cind conten esti perico prin cretereabrus a pesuni inxabdorsinale DIAGNOSTIC Anamneza Simptomatologie Pentru a identifica simptomelg, investigatoril au creat variate ches tionate validate penteu paciengi (Kelleher, 1997; Patrick, 1999: ‘Wagner, 1996). Multe dintre ele sunt stufoase si pot fi nepott- vite pentru practicd clinic. Mule mai simplu, analiza incontinen- fei incepe cu pacienta care igi descrie simptomele urinare, Acest inventar de plingest poate fi adunat printr-un chestionar cum este cel prezentat in tabelul 23-2. In timpul anamnezci, numirul de urinir side tampoane fol site zilnic, pul tamponului, freevenga de schimbare a tamponhui si ct de mul este folosit, sunt considera importante, Desi doar ‘mi pot stabil ipl incontinenei, duc informal aceste specifics legate de severitaceasimptomelor 5 inluenta asupra activi zl- nice. Evident, dai simptomatologia nu infuenteazi ealitatea viet atunci pacienta va fi doar urmiritsatent, Dimpotsiva, simproma- tologia gravi necesti evaluiri ulteroare. Specific incontinengei, informayile care descrin ciecumstan {ele in care apar scurgeric, si manevrele cate le provoaci sau le foptesc, sunt foarte importante, Cu SUI, elementele provocatoare sunt reprezentate de cresterea presunii intraabdominale cum ar f TABELUL 23-2. Analiza a simptomelor femeilor cu incontinent urinard Piesdere cu sties o/N Pierdere cu imperiozitate oy Pierdere cu modificarea pozltiei o/N Pierdere cu exerci D/N Pierdere cu contact sexual sau orgasm D/N Pierdete inconstient& D/N Durata simptomelor__saipt._luni__ ani Pierdere per__21____sapi.___ luni Tampoane pe zi ____ Tampoane pe zi _ Urinatiziua, Urinati noapiea: Constipatit 0/N Automedicatie 1__/pect pe sapt incontinent anala on Durata_sapt._ani Flatulente ___/s8pt_/luni Lichide _—7sapt. luni Scaune ___/sdpt____/luni Oecompresie digitald 2 intestinului o/N Decompresie digitalé a vezkci ON Dribling pastmictional o/N Senzatia de urinare incompleta o/N Infectile tractului urinar recurente _/an Urinare cu Valsalva D/N Jet urinar: puternic/normal/slab Enuresis in copiarie o/N Potachiutie D/N Imperiozitate oN Disurie o/N Hematutia o/N Durer! de spate o/N Presiune pelvic’ o/N Dispareunia D/N Sangerati anale DN Ridic’ lucruri grele o/N Interferd cu calitatea viel o/N Tl = tranzit intestinal, ITU = infecti ale tractului urinar steinutul, tusea, manevea Valsalva sau contactul sexual (tab. 23-3) Alternativ, femeile eu incontinenga si imperiozitate por desctie plerderi de urin gi senzayie de imperiaitate ce nu poate 6 opti Incontinenga prin prea plin a fost un termen folost in treeut pen- tru.a ne refer la femelle care mu ii puteau goli vezica $i aveau epi soade de incontinensi cu imperiaitate. Modern, aceasté est o alti prezentare a femeilor cu incontinengi si imperioztare. Aceste femei telateazio pierdere importanta de urini care este precedati de ina- bilitatea de ast golt vezica. In cifice incontinengei de efort sau incontinengel prin imperiozitate Alternativ, © buna part parte « simptomelor pot f combinate g1 sunt specificeincontinengei mixte. Din aceste motive, corecti a tipului incontinengel este de ajucor in stabilirea ditecti a diagnosticuli sin ghidarea terapiel empiric. impul anamneazci,simptomele se grupeaza tipic in cele spe identificarea ional Jurnalul mi Tipic, paciengit pot si nu aibi date exacte despre obiceiurile uri- nare. De accea, pentru a objine o inregistrare exact, o femeie tre buie si aibi un jurnal micjional (Hg. 23-12). Cx acest, femelle sunt invigate si Inregistreze pe o perioada inte 3 17 zile voluml sitipul de lichide ingerae, volurnul fecirei miciuni, episoadele de Incontinengi gi evenimentele care le-a fi putut provoea. Pe parcur- sul a24 de ote, femeile ar trebui sé integistreze perioada de somn sicind sune eze, Desi o perioads de 5 la 7 zile este de dori, 3 le sunt suficiente fn stabilirea trendului incontinensei, Realistic, paci- centele nu suite compliante mai mule de 3 zie Informaiile anamnesti ‘unealté importants diagnostic’ gi uncoriterapeutici. Prima mic udunate din jurnalul micsional sunt 0 ‘TABELUL 23-3. Comparatia simptomelor femeilor cu incontinenta de stres sau prin imperiozitate en) ra ere) acy Cee Polakiute si Da Nu imperiozitate Pierdere de uring la.—-Nu ba cresterea presiunil intraabdominale Cantitatea de urind pierduta la fiecare episod de incontinent multa Putina Capacitatea de a ajunge la toaleta in caz d imperiozitate Nu (de obicel) Da turie Uneor ontinenta urinara Jurnal mictional [va up st complet ora si canttatea de ich ingoat, canttatea| de urna, pierdorea do urn si numaul de pau ant-nconinenta scrimbate, pe o perioada trl 21a Ora Cantitatea —[Canttatea | Pierdere de ingocata do urna luna sau numa) de paduri FIGURA 23-12 Exemply de jumnal usinar tune matinal este de obicei cea mai mare zl i oferio bund esti- tific fecvent regul in «rea ce priveste consumul de lichide gi urinate si pot sii modi fice obiceiurile’ De exemplu, un pacient poate tecunoagte polachi uria sau incontinenga dup consumul de cafea, Mai mult, jurmalul poate stabil eficienya tratamentului uemat, mare a capacitipi vevical. Pacienii pot Simptome urinare Polachiuria. Msjortateafemlorurineaa de 8 ori pes sat mai putin. Piri o anamneei a ingesiei de lchide, polachiuria poate evidentia veaica hiperactiva, infec ale tactul urina sau patologie uretali, In plus, polachiria este a incerstilé (CD Femeile cw Cl urineaz de el puyn 20 de ori pe 1. La femelle eu incontinenga gi imperiositate sau cu tulburii ale cchilibrufui de fuide cum ar & insufcienta cardiacd congetiv, caleul poate apres nocturia, Retentia urinara. Este important si determinion dick pacienta fp goleyte adecvatvetia urinar. De obicei evacuareaincompleti poate duce la incontinengi de stres sau prin imperioztate. Alte simptome urinare. Voluml de usin’ perdu cu ficare episod poate produce indict de diagnostic. Volume mari sunt de obicel pierdute dupi o contracye sponcani de detrusor asocat ct incontinent prin imperioutate si poate implica pierdereaintregu Tui volum de ein In contrast, femeile ou [UE de obice deserts canticii mici de und pierdoe, De cele mai mule or, aestefemel fi pot con sidictorl anal po opr scurgetea, Diiblingul postmictonal este clase asociat eu divertiul ute wal, cate poate fi confundst eu incontinent sina, Hematuria des sernn de infecte a traceuluiutinas, pate indici neoplaze si poate decermina sere iriatve Secul de simptome poate da informatii legate de etiologic ji tratament, De exemplu, simptomele menopauzei pot sugera hipoestrogenismul ca etiologic. Aceste paciente pot beneficia de cestrogent administra topic local. Opus, simptomele aparute dupa modifi nagtere sau histerectomie pot suger Sn inervate sau @ tesuculu de susfinere Patologie pelvind feminina si chiturgh Antecedente patologice Traumel absetice pot fi asocate eu afecarea suporculst pv, «ce poate duce la incontinengi. De aceea,informayile despre onay- tere lung macrosomia cateterizare postpartum, srcini multiple sunt vlorose, Ayu cum a fost preciat anterior, incontinents poate fi asociaté cu divesepatologil tu tatamente Ja priml rind, continenta necesict abil recunoage gd a actiona la senzaia de wesc ping, motvaia de 2 imine scat, mobiliaea pacentalu i accesul a toaled,Pacen fico tuburitipsthice nu a capaciatea de a mensine continent, Femelle cu handicap psie sever sau mobiltateredusd por smu i timp i ajangi la toalet in special in cxz de vera hiperactv Infecfle tract urinar pot provoca infect ale mucoasl eric urinare. Aceast’ inflarayie poate creste actvitatea arent Senzoial care contribuie la apatgia vevici hiperactve, Simla, deficit de estrogeni poate duce la vaginiek atofch i uretii ‘Acestea sunt asciate et irate local cescuts sie mai mare de infect le tatu urna i vzicahiperaciva Un inventar dtaia al medical rbuie fiat. Medicamente pertinence pot include etrogeni. agonist adrenergic, x diuretice (Gab. 23-4). Diaberul zaharat poate duce a diureza osmotic poi urie, dact conttolel glicenie ete deficit. Polidipsi din dabe- ea cognitivi de tul insipid sau consumul exces de cofeind sau alcool por duce lx poliurie sau polakiusic. Pavologit cum ar fi insuficienya cardiac’ hiporitoidismul,insuficienga venoast si consumul de medicamente pot duce la edem periferic, care conduct la polachiure gi noctu In final, impactul materilor fecale impactate reaultate din ali- entajie proasti si constipate poate duce la vezici hiperactva prin, initafe local sau compres directa a peretelui vezical Examenul fizic Inspectia si evaluarea neurologicd Inia, perneu este inspect pent a observ trofi ale ongae- Jor gentaleinferioae. In plus, nodulul suburetal eu exprese de fluid wansueaal la compresn direct sugreaa dverticul urea (Gg, 265, p. 683) ‘Vaaminatea fis a femeit ca incontinent’ trebule si incads si emluarea delat neurologic a pesineul Deoarece spun Surle neuelogice pot f modifica I un pacient anos acestea ceebuie interprets ca gi values neurologic ncepec fl sul bulbo-everns. In timpal ttl, o bie major est sensi fain tampon de bumbae. In mod normal, labile se contracts bilateral. Ramul aferen al acetu reflex exe ramlcitordian a eral rsins, ar ramul eferene exe cond prin ramul hemo- roid al nrvuluirujinos.Acest reflex est integra a nivel spinal Ja $284, Absenya reflec poste ata aectare neurologic cen tral au pier. Secundar, contacie normal, ctcumferenia a sfincteru anal, colovial nuit cptea anal, a rebui siurmeze stim tegumentlr perianal. Activites finer anal extern neces inerate core S2-S4, acest reflex anocutanat find meat 2ce- las medular. De accea absenjaclipisii anal araté deficte in Evaluarea suportului pelvin Evaluarea prolapsulul organelor pelvine. Un suport ucewl slab acompaniaza prolapsulorganelor pevine (POP). De exempla, femeile cu prolaps semnificativ sunt incapabile de a yi gol vetica winard datortd Kinkingului uretal si obstruct. Aceste femei trebuie si ii reducd prolapsul digital pentru a permite evacuate, 2a co evaluare extern a prolapsului este indicaté pentru toate femeile cu incontinent urinaed. Dupi aceasl evaluate a eventua~ Jelor defece de compartiment vaginal, obligato trebuie evaluat tonusul muscuatutii plangcului pevin. Femelle eu incontinenga uyoari sau medie rispund bine la exeriile de intrire «planjculu pelvin, gi, in acest circumstanys, 0 parte din aceste terapit sunt freevent curative. . Testul Q-ti prezenta © mobili . Dac uretra nu are un suport corespunzitor, poate ati in timpul erestrilor presiunit intraabdominale. Pentru a misuta gradul de mobilitate,clincianul ttebuie a inwodut capital moale al unui beioe cu vt fn ure ‘1 pn la nivel jonciuni retrovencle,Intodueesea ncotects sav infin betigoru pa ror in miburarea gral de suport al jnesiunituretovercal Denumieresul Qtip, acest poate fnepi cen apicarea de anestetic loa ntaerl poate fi ti In mod “tua ae flosee un gel ce congine idocsink 196 ae se api pe Berio inainten manevei, Dupi ce acest ete introdus, se apick manevea Valsalva i anghiul dint porgabeygoruli i reps i in cmpul manevreiValalva ete misuat can goniometrusau tn rportor standard (fg. 23-13) Un unghi mai mare de 30 degrade inte poiia in repos yi tn timpul manevei Valsalva fade plan orzontal indict hier aobiitates revel, Usltatea acest test ene ins contoversih la acest nivel duce Freevent la sat pentra pacient, de avind in vedere ci existé un nuumar mare de femei cu hipermobili- tate urevrala dar care nu au incontinengé utin Examinarea bimanualé si rectovaginala In general aceste manevre de explorare pelvini adue mai puyine indici cu privie la cauzele de incontinent. Cu toate acestea, cx2- ‘minatea bimanual poate pune in evidengi prezenja unei mase tumorale pelvine sau a unui uter fbrmatos mir de volum. Aces tea pot produce incontinent prin compresiaextrinseck a veri urinare. In plus, constipayia sever si prezenta de fecaloame este pusd ugor in evidenga prin tageul rectal Diagnostic Sumarul de urina si urocultura In toate cazurile de incontinenga urinat lafemele,infeia urinar i patologia tractulué urinar trebuie excluse. Sumarul de urs ‘urocultura se recolte2 la prima prezentare, iar infecyia se traeaz 24 (pagina 94) Persstenga simp uplimentare pentru a stabil exis fag cum ese destin tbell comatclogii obliga leva tenga TUF sau TUL, san pentru alt condi patoogie cum af cia inertia Volumul urinar rezidual postmictional [Acest parametru este misurat de rutind in eadrul evaluicii incom tinentei urinate, Dupa ce pacienta urineuzi, revidiul urinar tr Incontinenta urinars 619 TABELUL 23-4. Medicamente ce afecteazd continenta urinard ‘medicament Exemple RES Efecte Alcool Bere, vin, lichior Efect diuretic, sedare, Poliutie, polakiurie imobilizare Decongestionante, medicamente pentru sciderea in greutate Agonisti u adrenergici Contrectia Sul Retentie de urina Blocanti a adrenergici Prazosin, terazosin, doxazosin Relaxarea SUI Pierdere de urin Inhibarea contractilo vezicii urinare, sedare, constipatie . Retentie de urina si/sau incontinent functional ‘Agent anticolinergici Antiistaminice bifenhidramina, scopolamina dimenhidrinat Tioidazina, clorpromazins, haloperidol Irinexifenidil, benztropina, mesilat Dicicloming, disopiramid Orfenactin, ciclobenzaprina Asmitriptilin,imipraming, Nortriptiling, doxepina Antipsihotice ‘Antiparkinsoniene Diverse Miorelaxante Antidepresive triclice ECA Enalapril, captopril, lisinopril, losartan Tuse cronic& Pierdere de urind Relaxarea musculaturii vezi «ale, retentie de lichid Retentie de urina, nicturie Blocante de canale de calciu Inhibitori de cox 2 Nifedipina, nicardiping, isradiping, felodipina Celecoxib Retentie de lichide Cofeina, hidroclortiazida, furosemid, Poliurie bumetanid, acetazolamida, spironotactond Cresterea numarului de mictiuni, imperiozitate retice Analgerice Opioide Relaxerea musculaturi Retentie de urna vezicale, constipatie, si/sau incont sedate nent functionals Tiazolidindione Rosigltazona, pioglitazona, Retentie de lichide Nicturie trogltazond TECA™ inhibitor enzimei de convetsie a angiotensinel, COX 2 ~clclooxigenaza 2; SUI~ sincerurinar intern buie misurat ecografic sau prin cateterizate urinard. Ecografele 3D un volum urinar rezidual minim, fiiologic, este adesea descopetit ei determinate (fg. 23-14). In in azul pacieneor cu IUE porabile sunt foloste pentru acea general asiguri o misurare rapid, sunt wor de folsit gi sunt con- fortabile si pentru pacienti. Cu toate acestea atunci cind ext folo- Volumul urinar rezidual postmictional postoperator. Dupi sit un astel de ecograf manual porabil rebuie examinateatent chirugia inconsnengeh, misurarea reidiului micyonal este un pacientele ce au un uter fibromatos marie de volum, acesta find indicator util in aprecierea capaciviii de golize a veziit urinare. Evaluarca poate fi ompletati prin efectuarea unei probe urinare desea interpreta eronat deept un volum usinar residual crest In aeasl stay, precum si atunelcind un ecograf nu este dispo- ib cateteriarea uretrovesical poate f folosi pent confirma- rea preven reidilui utina, opasive” sau activ Iicazalprobel pave, cteteral urna ese indepiat pire wrinar pormicsonal este aprecatecografc sau prin catetrizare Un rezidiu utinar mare traduce adesea prezenga unei infec luinare recurente, a unei obstrucjii uretrale produse de 0 masi tumoral pelvind sau @ une tulburiri neurologice. Prin contrast, uretrovercall dup dous mictini voluntare. Un volum urinat de cel payin 300 ml gi un rexiia vezcal sub 100 de mi sunt deca bile. In orice cx, 0 golite corespuneitoate 4 vetict wrinare ete Patologie pelvina ferinina si chirurgie reconstructiy FIGURA 23-13 salva sau in alte situa betisorty estul Qtip 180 pacients cu hiperrabilitate ure 1 presiune intrzabdominals crescuta aprecst atunei cin residial vezicl reprezinté mai purin de ote ime din volumul total rinat, Atunci cind nu se fnteunese aceste citer au cind pacients nu poste utina timp de 4-6 ote de l esta din urmi este pus §i ddupis una sau mai multe testl este rept fn cazul probei ative, vericawinaeé este umplati activ cu 6 |, dup cae pacienea urineazi gi apo! ial, verica ina ex anumité cantitate de li este misurarrezidiul vezical goliti com plet prin cateteizare, Poate f util in timpul acest manevre de golire ca pacienta si stea in ortostatsm, pentru o golire completa si eficent’ Se introduce in vezica urinari api sterili gravitaional, prin Jntermediul aceluayi carte folosit pentru golire, pana la un volum de aprosimativ 300 ml suu pind este atin capact subieetivi. Apoi pacienta este eugati si urinede spontan i recipient colector. Diferenga intre volumul intradus gi este inregistraté ca rezidiu vezical. Un volum rezidual urinar sub ‘mai pusin de otreime din volumul inerodus, in cond ai pug de 300 ml de lichid,corespund sau introdus unc goliti cores Studii urodinamice Corectarea chirurgicalé 2 incontinentei este © procedurd invazivl si nu exe lipsti de riscuri, Cu toate acestea, ,veziea wrinard ni iar datele anamnestce nu pot indica al incontinenyet (Blaivas, 1 managementul conservator inital este inefc cate un martor de incredere’ sna adeviratul subst Prin urmate, da ent sau daci tratamentul chirurgical ete antcipst, atunci trebuie efectuatio evaluare obiectiv. Mai mult, daci simpeomele gi datele runci por fi indicate studi wto ie simpli sau muticanal. Ds plu, in cazul pacientelor cu incontinensi urinari mixci, ce print simptome de incontinensi de efort si prin imperiozitate, studi linice nw sunt concludente, mice obieccive, prin cistom em unie poate indica ci numal components de imperioztate ponsabili ps primesc iniial ratament comportamental, Gtioteraple si tament medicamentos. De acea, dick sunt diagnosticate in urma este ru incontinensi. Majorcatea acestor paciente 1. inghiulQ-tip in repaos. B. 18 coboar® det Unghiul -tip in timpul manevre iunea uretiveci sminand ascensionarea ‘unui studiu de urodinamic in aceste cazuri se poate evita inter- vente chirurpicals care nu este necesati, Mai mul, atitudinea chi rorgicali poate fi modificata daci seudile urodinamice indie8 un defect intense ls nivel sfincterian, Tn pofida accstor indicayi, investigayia urodinamicd rimine subieet de controversi, Micle pierdert de urin’ notate in curs inicl. Mai mult, pro investigirii mu au incotdeauna semnificagie cedura nu aduce informasii utile daci manevea sau situafia care FIGURA 23-14 Scanner ec minatea volumulul vezi 2 produ pierderea involuntai de und nu poate & reprodess in cutsl examin, In pls, confimarea diagnosicult ou exe Jntodeauna nec, avind in vere cin earl a simprone tologie predominant de impetiorae, tatamentul empite nom chirugial ete rexonabi Gistometria simpla, Evaluates obiecia a fancyie vesicale pre supune utilizarea combinaté a unr reste, denumitecistometric ce poate fi simpli sau multcanal(nuhichennel) Cintometria simp Perm determinarea IUE gi a hiperaciviiit detsorulu, pre- um sf misurarea prime’ senzaii de mictune, a dovinyei miei. nale normale dar sia capactti vezicale. Aceath procedura ere ‘ealizati cu ugurintéfolosind ser fziologc la temperatura camere, tings de 60 ml eu adaptor pentru cateterutinat si un cateter urinar de tip Foley sau Robnell. Urera este pregiit! in maniend ses, eateteul este itrodus in vezck gi apoi accasa este god complet. © seringi de 60 ml este conectati la cateter, se seoute Pistonul sting apo aceasta este ump cu ser fniologie ster y ‘menginutd In pore verdcald,Lichidul exe adauga treptat, pind ind pacientatesimre senzayia de umplete vezcall. apo seneaia imperioasi de a urina ji in final este atinsi capaciatea veicala maxim, Capacitatea vezicalf normala se incadteazi la majortten femeilorinere 300 si 700 ml. Nivelul de lchid din serng’ este observa atent. in absenya tusei su a maneveei Valsalva eare si fidice presiunea intraabdominala,o creytereabruped a niveluly de lchid din setingS indicd conmacia musculaturi veziale x ge ‘eari diagnosticul de hiperactivtate detrusorani. fr momental iy care verca rinari ete plini, ateerl ese indepirea si paclenta este cual cujease sau sf aplice manevta Valsalva in timp ce sel in picioare, Pierderile de urink produse de ereerea presiuni inttaabdominale datorate acesteiaindied IUE, Cistometia simpli exe wjor de efecust, mu necesitdechipa- ment scump si poate fi tn general efectuati coreet de majorite. tea ginecologilor, Una dint limite aceste procedui cate wotuy incapacitatea de evaluat a deficitului sfincttian inttinec (inti ‘phincrre decency - ISD), ceea ce poate exclude in mod eronat anumite posbilii de trtament chirurgial, Cistometsia mutica, nal (multichannel) poate evalua si ISD, deci poate ofei avant. ‘Gstometria_ multicanal (multichannel). Aceasti metods swodinamici obiecivl aduce mai multe informaiiasupre shor ramet olga veil utnare cena sune disponibile pia ctstomettic simpls. Cistomettin mulicanal (multichannel) exe cel mai adesea eect de ciue urogineologi sa uroogi, dane, ntslr legate de pra si disponibles echipamenel nectar. Procedra poate f efetuati cu pacinta I ototatan sou ‘agezatd inti-un scaun special de evaluare. fn ‘umpul testitii sunt uallate dowd eattere. Unul exe plat in vezica sina gi elt Ine tn vapin sau inset. Vaginnl este de prefer in absent ena Prolsps avansat, pene ci materi eae din ampula rec pot lstuasenzoricaceeruli dela inneisuatea de date cronne 4 plas plasues catetenul in vagin este prefer de majonta ‘ea pacienelo. Presunileineisate de fceate caucicr sunt cna 4 caleube separa yi includ: 1. Presiunesinteasbdominals esiunea veil 3. Presiunes calculi detusorian. 4, Velma Yc. 5. Flaca infil saline. Aja eum este posenat 25:15 925.16, diel forme de incontnen por certo Incontinenta urinara Uroflowmetria, intial, pacenta ene rugatd si urineze inten Scaun special concert fs un flowmetcu (wolowmneti). Dap oe Tuse [7 Valsalva FI Cateter vaginal 0 Tuse (presiune abdominal 2o incmH.0) 5 ° (Presiune vezicalé ‘inom H,0) 4° 20 ° COL Presiune calculats (presiunea real) ‘adetrusorului 40 inem HO ° 40 30 Flux urinar (rniisec} 20 10 ° ; | | Hiperactivtate I detrusoriana HH Pierdere de u FIGURA 23-16 stud urodinamic,Cistomet <2 provocarea produsa de manevro Valsalva sau de tuse Nv provoac c US si HD combinate. In primul rnd, actvitatea spontand a delrusorului s2u a tuse.In al dollea rand, simpla tuse duce la pierderea de uring, in ‘apacitate maxims sila comands, contracia detrusorlui este generats Profilul presional uretral. Ukima parte a studiluicistometric este reprezentati de prof presiunil utettle. [n clinica noas cfectuim acest rest cu pacienta in pozife gezinds si cu un volum utinar de 200 mista in vexed. Reaminsim inst cé acest volum este dependent de insttuye. Un transducer este atagat unui cateter si intcodus apoi in vezia urinari, apoi cateterl este tras prin ure- de 1 mmisecunds, Presiunea maxima de inchidere uretali este determinati. prin ‘media a 3 profile presionale. Lungimea uretrala funcyionali si zona de continengi sunt de asemenea obfinute, Aceste valor auc infor- ‘magi importante cu privire a proprietiile intrinseci ale urettei si contibuie la diagnosticul de defcie sincteian intrinsee (ISD). Diagnosticul de ISD este stabilitatunci cind presiunea maxima de inchidere uretralé este 20 cm de api, sau eum a fost descr, fn ultima secriune, daci presiunea Ia care se intgisteaz’ pierde- tea de urin’ este de 60 cm api (McGuire, 1981). Aceste valoti gi principii motivesai procedurileadresate corectiiiincontinengei de stresfefor. Important de subliniat este ci valotilefoloste pentru definirea ISD nu sunt bine standardizate st nu s-2 demonsteat ci -xyltatl chirurpical (Monga, 1997; Weber, 2001) ‘14 cu ajutorul unui bray automat cu 0 vit influenges rina observata TIMP 7 Pierdere de urind observati fia este reflectatd de segmentele A, 8 s C. A, La pacientil cu functie normala, se observa ‘esteri anormele in presiunea detrusorulu. B si €. La pacient cu duce la cresterea presiunil vevicale in absentia maneviel Valsalva dependent de activitatea detrusorulu.O. Flowmetrie presional, La si consecutv este iniiata mictunea. TRATAMENT Conservator/nechirurgical mental conservator reprerinté abordare inal convena bil penta majortatea pcienor cu incontineniurinar, Rio ramentul pe cates spin trtamentl conservator exe dea oft un suport pest cate eta ssc nchid, Prine opiun se uma piv. Acestea sats dovedi afi utile ati in cazal IUE edt gn cazalimpercaitit miionale (TUD. In cazlincontinenge ui nare de efortintcrea plangaluipevin ate rolul de a compensa pentru defecteleanatomice, Penta IUI exercise imbun contractile maculatus firice de intrire a piangeului pelvin sau electrostimularea ne ce ofeti continent in perioadele de contracsie detrusorian. Exercitii de intarire a planseului pelvin, fn cazul paciente- Jor cu simpromatologe ugoati/mod ati, exerctile de inttire a plangeului pelvin (EIPP) pot ameliora sau chiar vindeca inconti ‘nena urinard. Cunoscute si sub numele de exert Kegel, EIPP 623 24 Patologie pelving feminina si chirurgie reconstructiva presupun contract voluntare a muschislulsidicitor anal de tip izometric sau izoton. Serille de exerciii pot 6 efectuate de mai tmuke oti in timpul zild, uneot! indiedndu-se pint la 50 sau 0 ‘Aces varia in faerie de preferinga medicului nga pacientel. Daci sunt foloste contractile iotone, pacientelor li se indica si contracte mugchiul levator anal. De multe ott Ins, acestea au dlficultté in a iola acease grup musculari. Freevent paciengit contract musculatura abdominal Pe ceitotii snali, pacientele trebuie si se géndeascd Ix zona aflaté in tensiune cand lmbraci pantalon!strimyi. Mai mult, tn cadrul cai ry 2 localiza corectFidi- ‘ers medicul poate verfca dae levator anal se contract prin cue vaginal in tmp ce paclenaefetuea cxrcile Kegel Tr institut noastr, urmirim ca pacenteles reugeasct 0 on traci susgnnt a plangeulat pevin pe o perioad de 10 secunde Tinzpem de ln contratia pe eae pacienta 0 poate mengine (ex. 3 secunde) si o rugim si mengini musculatura contact, apat sk se relaneze pe 0 peioudt dub fai de cea a contrac in (ex 6 secunde) Cical contacye/reaxare este repetat de 10 pind 1a 15 of. Dew hangol unei zie pacintatrebuie sf repete 3 sei, 2ajungind la un total de aproximatiy 45 de contac. In dectrsul 2 ceorvasiptiny emtele si imbunitigese tonusul mushilor pevin yi epi capa Citaea de a contracta muschii pentrs a preven pierdel de uring Secunda cteeri brute a presianitintaabdominale ce apate tn cadralincontinengeiurinare de efort Ca altemativi, daci sunt folosice contrayile izqmetice tn caeul EIPP, pacienta este eugnts&conteace is elaxeze rapid rata contractiei crest tepeat. Aste, paci- ridicitorié anal. Aceste contract rapide ale plangeului peli pot dovedi avantajoase in cadrulvalurlor de contrayie a detruso rului, De adiugat este faptul cH opritea urinarulu la mijlocal jet lui repeine o indicate grei inviutteste acul micfonal. Pentru 0 eficactmte csc, po fi tliat difrte dispoxtive precum conurile vaginal sa obra toare vaginal in timpulexerciiloe Kegel. Acestea opun reistenta ‘mai freevent aceasth practici ‘pe cate muschii plangeuba pelvin tebuie si o inving’. Specialiti ce au analizat baza de date Cochrane au evaluat ‘comparativ efectele pentru pacientele cu incontinengi urinari ce au efectuat EIPP fagi de placebo sau cele ce nu an urmat niciun tuatament. Des regiml de exerci a variat considerabil, In cazul femeilor cate au efectuat EIPP a fost raportati o ati mai mare de vindecare sau cel putin amelioraze a simptomatologic io imbuni- tlyce a calitg viii dati de continengi, comparaiv cu pacientele ‘ere nu au efeetuat EIPP, Femelle din lowul EIPP au demonstrat sciderea piederilor de uring in cade pad-testululefecuat in cab net (Dumoulin, 2010) prezice un spuins slab la ELPP pentru tratamentul incontinent urinare de sre se enumeta incontinenta severi de tepaus, prolaps dincolo de inelul himenal, e,ecul iioterapiel anterioare, prelun gitea celeide-a dows faze 2 travaliulul, BML>30 kg/m’, stres fio Togie ridicat go state global alteraca a sindtiyi (Hendriks, 2010) Printte indicatorii de prognostic ce pot Hlectrostimularea. Ca altematvi la cxecyile volumare de indrize a msularuri phyculut pelvin, poate fi utliati 0 sond saginali cu scopul de a stimula much ridicStori anali cu unde etic deiecvengjasl. Desi mecanismul de ciune este eda tletostimuletea poate f tit ari fm cazul TUS ct gin canal Impeririigi' mictonale (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). In ceazulimperiozititfi micyionale se aplici uzual ofreevenga joas, iar in cazul TUS sunt iilizate freevente mal inalte, Eleetrostimulazea poate f utiliza ca mono rapie sau in combinarie cu EIPP. Terapia de biofeedback. Multiple chnici comportamentale, frecvent inegrace sub termenul de rerapie de biofeedback, ™Soari semnale fiiologice precam tensunca muscular pe ca fn timp real pacienta. In general sunt utilzatesemnale de feed bace vizuale. sonore gisau verbale ce direyioneszi paciencl tn timpul gedingclor de cerape, In eazul EIPP, biofeed pune introducerea une sonde vagiale sterile ce masoati varaile de presune intravaginal din timp contrayiellevatorilor anal, Mesjele viauale rflcté fora din timpul contractei museulare, Sedingele de tatament sunt individalizte in Fonete de tip de disfuncse i sunt modifica in funcie de rispunsul la cerapie. In ‘multe cazui, sesiuniulterioare de EIPP se pot dovedi avantajase le expune skull press Dieta Grupele de alimente cu acditae crescuti sau cofeina pot conduce nai mate a uriniilor sau imperiozitace mitionla Dalle 4 eolegit (2003) au descopert asocierea dintre imperio- ritatea micjionalé gi consumul de biueuri carbogzzoase. In con secin, elimina dlovedi benefci pentru pacient. fn plus, anumig suplimeng nut tivipreeum glcerfosfaul Prelit) s-au dove a reduce simpro mmatologia dati de imperiostatea ¢ freeventa mitional (Bologna, 2001). Acesta este tn prods bazat pe fosfa care probabil campo: neaziaciditatea rina. cestor agent iitanti din alimentatie se poate Calendarul mictional Femelle cu incont nitate por suferi epi- soade eu ofrecvengi a micsiunilor la fecare 10 pina la 15 minute Scopul initial ste de a extinde intervalul di vale de 30 minute. Metodele atilzate fn aces scop sunt exercgile rng rinara prin imy icy Ia ince Kegel in timpul episoadelor de imperioitate sau tehnici de dis tragere @ atengiei. Calendarul micjional, desi utiliza pentru impe- riozitatea micfional, poate i util si in eazul IUE. Pentru acest pacieni, urinarea programati menyine vezict urinari goal pen- ‘iu o perioada mai mare in timpul zilel. Dat find fapeul c& unele femei prezinté incontinent’ prin preaplin, micjiunile programate por reduce numieul episoadelor de incontinent Substitutia estrogenica S.a demonstat i estrogen crete uxul sanguin uretral i sens bilizead receptor alf-adrenergci, in consent rescind capaci tatea de inchdere # tere, Ipoteti, hormonil estrgent pot duce la ereserea deporitlor de colagen sia densifcri plexul capil peviretral, Acestea sunt incriminate In creerea contents! ure tele, Asfl in canal femellor cu incontinent cae sufer de vaginal, administrarea de estrogent este frail. suogenii sunt in mod comun administra topic gt diferce tegimuri pot & recomandae, In instcia nos, flosim crema cetrogenici ecvin conjugata crema Premarin) administraté zl, timp de 2 siptimini, apol de 2 ori pe siptimand. Degi nu exist seudi legate de duratatatamencului,pacientee pot fi trazate eto Ca alterna rofe niccu cremi estroge ,administrarea de estrogent pe eale oral poste f recomandatd In cxzul in care incontinenta se asociari cu alte simprome de menopauaa (cap. 22, p. 584); Deg au fost deerst benefici ale tatamentului de substcuie estogenic, un consensreferor la beneficial dat de estrogen asu- pra ractului rina infcior nu a fost atins. In mod special, uncle uit av demonstrat Inriutiireasimpromatologie sau chiar a pr dlului de incontinensa urinari dati de administrarea estrogenilor pe cae sistemici (Grady, 2001; Grodsein, 2004; Hendrix, 2005, Jadsson, 2006), Tratamentul incontinentei urinare de efort (IVE) “Tratementul medicamentos joaci un rol minor tn exal paiente Joreu TUE, Cu tote acest, fost condus un studi ce detect imipramina ce jut a contri Inchiderenazett este ul in nai sus acest antidpretvrcclicare eee alfeadrenegice, at Is nivel uretal exist ocanctate mare de ate de recepron Dalosesina (Cymbal), un inibitorseleciy de reapraresero- coninerpc afore cause pentru efectle sale in cadrul watamen tului TUE. In studii pe animale, agonist serotoninergici suprima aetivitatenparsimpatic si 0 imbundtqes pe cea simpati. 3 Prin sumagie cee capaciaen urinae. prin relxare dewnsorian 4 regetearezistenfel. Desi incl in studi, tn studi randomizate, inhibitor de recptae a serotoninei (IRS) a imbu nits simptomcle I pacientele cu IUE (Dmockowsk, 2003 Millard, 2004; Norton, 2002). [n cadrul unui studi randomizat, Ghonheim gi co. (2005) au evaluat combinatile fre duloxetins, EIPP g placebo. Atk caltatea vii cit i pad-tesel sau dovedi fi efcente mai male dece orice ali combi Amerie, feilpropanalamina (PPA) a fost utlats fp eatae rmentul IUE. Cu toste acest in 2005 FDA a recasificat PPA tn categoria a I-a neconsiderind-o genetal siguri sau specific, In mod specific decisis FDA a fost indus de vata crest de acc. dente cerehralchemoragice pe care acenepacient le surat Pesarele si disporitivele uretrale Pesarele sunt disporitive ce au fost concepute pentru a trata incon. ‘nena urinard precur si prolapsul organclor pelvine. Pesarul pen- ‘iu incontinengi urinard are rolul de a impiedica excursia externa sau alunecarea jonctiunii uretrovedicale (fg. 24-17, p. 648). Acesta ‘sigur’ suportul colulal vezical gi astfl ajut la reducerea episoa- delor de incontinent’. Efcacitates pesarului depinde de gradul prolapsului. Astfel, nu toate pacientele sunt candidate pottvite acest tip de tratament din punet de vedere medica, iar unele nu fgi dorese accastévarianti ca tip de tratament al afecfiuni pe ter- men lung ‘Un mare studiu prospectiv ce compari eficienta pesarelor cu ‘erapia comportamentali la pacientele cu JUE a demonstrat cl 40 31 49 % dintre paciente au ameliorare bund sau foaste bund a simptomatologie la 3 luni, Femeile randomizate terapici compor ‘amenle au raportat 0 satisfctie mai mare a tratamentulul procentaj mai mare a raporat un grad minim de incontinenya u nad (Richter, 20106). Ca alternativi a pesarului poate fi utilizar un dispositiv ce se inseri tn uretei pentru controll IUE, Singusul dispozitiv comer- ial disponibil exe FemSof. Pe misuri ce dispovtivul este inse rat in uretri, invligul siu extern alunced tn tet gi se muleazi pe aceasta si crepazd un sig la nivel colului veccal ce impie~ Incontinenta urinara lic perderile accidental de rin. In timpal viitelor de ring la oat, dsportivl exe indeptat x alocit cu unl now dupa ‘iegiune: Dace sunt lmitae fn leita cu aces dapat. Ci toate acesta, In adel unui studi observational pe un ejntion de 150 de frei, Si i asocai (2002) au regis rath redai a incomtineng. Tratamentul chirurgical al deficientei sfincteriene intrinsece (ISD) Agenti injectabili in uretr8. Injectzea de agent ce crescvolu sul parietal al urete a fost indicatieadipional pencru pacientele ‘TUE cu deficient’ sfncrriand ineinsecS. Cu toate acestea, FDA a Figitcritrile de utlizate a adesor agengi, incluzind paciente

    You might also like