INCIDENTA FIZIOPATOLOGIE ETIOLOGIE DEPENDENTA HORMONALA ROLUL SISTEMULUI IMUN FACTORI DE RISC CCLASIFICAREA $1 LOCALIZAREA ENDOMETRIOZEI SIMPTOMELE PACIENTELOR DUREREA INFERTILITATE, OBSTUCTIA INTESTINALA $1 URETERALA DIAGNOSTIC TRATAMENT CONDUITA EXPECTATIVA. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL DURERII TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DURERII ASOCIATE ENDOMETRIOZE! ‘TRATAMENTUL INFERTILITATII INDUSE DE ENDOMETRIOZA. REFERINTE BIBLIOGRAFICE 281 282 282 282 283 284 285 286 286 287 288 289 291 291 292 296 298 298 Endometrioza este 0 afecyiune comund ginecologici caracteri- zatl prin prezenga glandelor endometriale gla stromei tn afara locate’ lor, Fiind,identificaté la jumitatea secolului al XIX-lea, cendometioza se intilneste cel mai des la nivelul peritoneului din pelvis, dar poate de asemenea si fie intlnitd la nivelul ova- relor, septului rectovaginal, ureterelor gi rareori veziciturinare, pericardului si pleutei (Comiter, 2002; Giudice, 2004; Von Rockitansky, 1860), Endometrioza este 0 afecyiune dependent hormonal si intilniek la femei in timpal vieyii reproductive Femeile cu endometrioz’ pot fi asimpromatice sau si sufere de diverse forme de duteti pelviene, Tesucul e fa nivelul miometrului determini ceea ce nu la endome amanungit in capitolul 9 (p. 2 sdometral ocalizat adenomioz’ joza in stu gi este discutaté mai ) INCIDENTA. lcidenga endomettiozei este greu de cuantifiest, avind in vedere ci cu aceasta patologie sunt deseori asimpto- ‘matice, Prima metodi de a diagnostica endometrioza este prin laparoscopie insoyité de biopsie pentru un diagnostic histologic (Kennedy, 2005; Marchino, 2005b), Folosind acest standard, sa raportat o incidengi anuali a 1,6 cazuti la 1000 femei cu virste cuprinse intre 15 si 49 ani (Houston, 1987), La feme ile asimptomatice, prevalenga endometriozei atinge de la 2 la 22 procente, in funcyie de populasia studiata (Eskenazi1997; Mahmood,1991; Moen, 1997). Cu toate acestea, este predomi- nant asociati cu inferilitatea si durerea pelvind, endometrioza este notabil mai prevalent in subpopulatii de femel cu aceste simprome. La femeile infertile prevalenga raportati atingind un procentaj intre 20- 50% si 40-50% in cazul eelor eu dureri pel vine (Balasch, 1996; Eskenazi, 2001; Mealeman, 2009).282 Ginecologie generala benign FIZIOPATOLOGIE Etiologia Eriologia: desi cauza defintiva a endom noscut, cteva teorli cu doveri notabile au fost descrise Menstruatia retrograda Cea mai considerabilé teorie acceptati descrie menstrua- tia retogradi prin trompele utetine care urmeazi diserini jesutului endometrial induntrul cavititii peritoneale (Sampson, 1927). Fragmentele endomettale reflate adeti gi invadeazi mezoeliul peritoned si dezvoki 0 suplimentare considerabilt 2 lgeulu sanguin, ce conduce la continua sapraviequte cre tere a implantelor endomettiorice (Give, 2004) Fiind pent prima dati propusd in ani 1920 teria ac got prin cu gisirea unui volum mace de singe reflua§ fesut Endometrozic in pelvis femeilor cu endomettions (Halme, 1984). Hiperperstalismul pdsperstasmal terin au fost, constaate la femelle cu endomertioaa ceea ce duce la crestrea consecutiv a refluului endometial (Leyendecker, 2004), lar in 1997 D'Hooghe in mod suplimencara demonstrat c oblit- rareachirurgicalé fa nivel cervical a debitlui la babuini cont buie la inducerea endometriozi,Femeile cx amenoree datoraté bstrtiltractului de evacuare in mod similar au incident erecuth a endomettion, amenoreea find rezoati prin cree tarea abstruyiei (Sanfilippo, 1986). Diseminarea limfaticd sau vasculara Dovezile sustin conceprul endometriozei generate din sesut aberant limfiric sau vascular ce rspandete yesutul endome- trial (Ucki, 1991). Depistarea endomettiozei in locuri neobiy nite precum peritoneul sau diafragmul sustin aceastt teorie (Mitchel, 1991; Pollack, 1990). Regiunea retroperitoneal este Dbogatd In circulafe limfaticd. Astfel, eazuri tn care implantari peritoneale nu au fost gisite, dar numai leziuni retropertone- ale izolate sugereazi rispindirea limfatici (Moore, 1988). In plus, tendinja adenocarcinomului endometrial de a se rispandi pe calea limfitict indick ujuringa cu eate endometrul poate fi transportat pe aceasti cale (McMeckin, 2003). Altfl, aeasti teorie rimdine atractivi, puyine studi au evaluat experimental aceast form de transmitere a endometrioz ‘Metaplazia celomic’ Aceasta teorie a metaplariei celomice sugeteazi ci peritoneul parietal este un jesut pluripotent care poate suferi transformare metaplazic¥ incr-un gesur histologic neidentificabil fai de endo. ‘metru normal. Deoarece ovarul si precursorul endometrului, ductele mulleriene sunt ambele derivate din epitelil celomic, metaplazia at putea explica dezvoltarea endomettiozei ovaru lui, de asemenea. Suplimentar, teoria a fost extinsd incluzind peritoneul datorita potensialului de proliferare gi diferenyiere 2 ‘mezoteliului perisoneal. Aceasti teorie este atractivi in situagi- ile de endometrioz’ tn absenja menstruagilor cum ar fi feme- ile inainte de menatha sau cele in postmenopauc’ gi la bitbagit tratagi cu estrogen si othiectomie pentru carcinom prostatic (Dictor, 1988; Pinkert, 1979). Oricum, absenga endometrio- zi In alte fesuturi derivate din epitliul celomiec argumenteazi Jimpottiva acestei teri Teoria inductiei In final, teoria indueyii sustine uni factori hormonal sau biologici por induce difrenferea celulelor nediferenyate in tesut endometial (Vinatier, 2001), Acestesubstange pot fi exo- gene sau eliberae direct din endometra (Bontis, 1997) Studie in vitro au aritat potengilulepiteliulu de suprafag al ovarui ca rispuns la estrogen de a suferitransformari citre forme de leviuni endometiorice (Matsuura, 1999), De asemenea au fost identifica ial posibilifactori presupusi tn a cauza endome in elle cauri tioogia acest boi triora la unele fem Fimane neidentificaté. Dependenta hormonala Fswogenii au un. rl deja stabil, caural activ tn dezvolarea endometriozei (Gurates, 2003). Deji cantitatea dle estogent este produsi de citre ovar in cea mai mare propor, si ate esuturi periferice sunt cunoscute a fi producatoare de acest hhozmon prin aromatiarea androgenilor ovarieni si adrenal Implanturile endometrozice sau demonstrat ch expr aro- mmatai gi 17@hidroxisteroid dshidrogenaza tip 1, enzimt res ponsabila pentru conversa androstendionuli in estrond si fespectivaesrone in estradiol, Gisim un deficit de 178-hideo- rineroid dehidrogenaca tip 2 in implantari care inactveaat éstrogenul (Kitawaki, 1997; Zetoun, 1998), Aceasti combi- hafic enzimaticdasiguri ci intipirires* va fi cxpuskinceun sediu estrogenic dependent. Mai mult, esogeni produ local Ia nivel gesuculuendometriozic ar putea exercta elect lor biologie in acelagi suc sau cell in cate este produs, un proces ta cate ne referim ca find ,intracrinologie™ smataz gi prezinté nivel ridicac de 178-bidroxisteroid dehideo- genaza tip 2 ca reac a progesrron (Sayaswaroop, 1982)-Ca Fl conchuzi, progestronal antagonizears efecrl esrogenilor fnte-un endometra normal tn timpul fazeilueale a unui eile menstrual. Oricum, endometrona prints o conditierelaivi esttogenilor in acest gest (Ati, 2000). Prostaglandin £2 (PGE2) ete cel mai potent inductor in deqionind printrun subtip deal receprorilor prostaglandine! EP2 (Noble, 1997: Zeitoun, 1998) Estradiol produs ea ris- PGE2, produsé prin stimularea enzimel ciclooxigenazs tp 2. (COX2), in celulele endotelale uterine (Bg. 10-1) (Bula. 2002; Gurates, 2003), Aceasia cteeazi un feedback positiv repettv si potengeaza fecal estogenilor in proliferateaendo- metiozl. Acest concept de producti local estrogeilor fi bhai pentru uizarea inhibitorlor de aromatazi. Acet agen sead actvitaten aromatarc tare la terapia standard cazurile de endometrioza reltacRM. ae ™ Glanda a extraovarian adrenal arahigene we (Wnontendonenaa) / FIGURA 10-1 Activ n cellele stomale endometr ezultS din resletea PGE2, un stimulator potent al aromatazel stiomale endometiale. Activitatea aromatazel se prin aromatizarea intiacelularé a androgenilo lular prin mecanism paracrine. (Re Rolul sistemului imun DDegi msjoritatea femeilor experimenteazd menstrual retto- grade, care pot juca un rol tn implantarea si stabilzareaimplan- telor, pusi Tesutul menstrual i endometralrefluat in cavitatea peritoneal sunt de obice se fate" de celue ale sistemulutimunitar respectiv de macrofage, cclule natural Killer (NK) side limfocitele. Din acest motiv, disfuncja sstemului imun este un mecanism in genera endo- metsiozei in prezena menstrutiei rerograde (Sali, 2003). Scdderea imuniciii celular gi umorale i alterareafectorilor de cregtee fi citokinelor au fost identiicate in cazurile de yeu tur endometriozice “Macrofagele acyioneaai ca un ,curigtor" de celule tn diverse sesutur, find in cxestere in eaviatea peritoneal a femellor c endometriozd (Haney, 1981; Olive, 19858). Creseerea popula- fii actioncazi in mod logic etre suprimatea prolif smeteale. Totus, macrofagele in aceste sesuturi au in schimb an efect stimulator fn leviuile endomeuriozice. In unele s dit monocitelecirculatoritobsinute de la ferei cu endome ori intensfick proliferates in vitro celulelor endomerriorice incrucke monocitele femeilor fi endomettioz’ au opus (Braun, 1994). Agadar, functia diminuad si mu mirimea ~populyie de macrofage permite proifrarea yesutului endo- deavolts endometriozi sii endo. Celulele natural killer sunt celule ale sstemului imun ce au activitate citotoxicd impotriva celulelor strdine. Desi numirul celulelor NK este nealterat fn fluidul peritoneal la femeile cu endometriozi, diminuarea citotoricitiii celulelor NK impo Endometrioza triva endometrului a fost demonstrati (Ho, 1995; Wilson 1994). In mod specific, lichidul mettiond sa demonstrat a suprima activicatea celulelor NK suugerind c& factori solubill pot juca un col in supresia celulelor NK (Oosterlynck, 1993). Imunitatea celulard ar putea fi de asemenea alteratd la femne ile cu endometriozi si limfocitele ‘T sunt implicate. De exem- plu, 1a Jotul femeilor afecrate comparativ cu cele neafectate, numérul total de limfocite subpopulajia helper/supresoare au diferi tn singele perifeic, dar in lichidul peritoneal numarul limfocitelor este crescut (Steele, 1984), itoneal al femeilor cu endo- tea citoroxicd a limfocitelor T impotriva endometrului autolog fa femeileafectate este alterat (Ggicher, 1984). Tmunitatea umoralé a fost de asemenea demonstrati a fi la femeile afectate i este sugestiv ci joa dlezvoltarea endometriozei. Anticorpii endometrial din clasa IgG sunt descori detectayi in serul fe (Odukoya, 1995). Alt studi a identfiat anticorpi IgA si IgG ‘mpoteiva fesutulti enclometral si ovarian din ser gi din secretia cervical si vaginal la femeileafectate (Marthur, 1982). Aceste rezuleate sugereazi ci endomettioza, poate fi, in parte © boali autoimund. Aceasta ar putea explica unul din factorii ce pot influenga o rati scizuti a unci sareini gi chiara unei rate seizute a implantiti sarcinilor din fertlizare in vitro in exzul femeilor cu endometriozi (Dmowski, 1995) Citokinele sunt factori imunologici mici, solubi, implicati in semnalizarea paracrind si autocrini a altor celule imune. Numeroase citokine, indeasebi interleukine au fost impli- cate in patogenia endometriozei. Cresterea nivelului de inter: leukina-18 (IL-18) a fost identificaté in fluidul endometrial la cele cu endometrioz’ (Mori, 1991). De alte, nivelul IL-6 cste crescut in celulele stromale endomerriale a femeilor afec- tate (Tseng, 1996). Prin urmare, nivelul din lichidul peri neal a IL-6 mai mare de 2 pg/ml gi a factorului de necrozi (INF-B) mai mare de 15 pg/ml, pot 6 folositi fn a discrimina inere pacientele cu endometrioz’ comparativ cu cele neafectate (Bedaiwy, 2002). Similar, nivelul IL-8 din lichidul peritoneal este de asemenea crescut la pac tate ji stimuleazi proliferara celulelor endometriale stromale (Arici, 1996, 1998; Ryan, 1995). Testind acest factor este mai cetar, si nu un criteria elinie de diag- alterat un rol in cilor cu endometrioz’ tumorali a B le afec Calelate citokine noninterleukinice i fuctori de crestere sunt asociagi cu patologia discutata. Spre exemplu, proteina-I monocit chemoatractanti (MCD-1) si RANTES (replat la acti- vate, exprimat gi secretati de clulele T normale) sunt chemoa- ‘ractangi pentru monocite. Nive {in lichidul peritoneal al pacientclor cu endomettioz4 si pozitiv corelat cu severitatea bolii (Ariei, 1997: Khorram, 1993). In consecinfé factorul de regtere al endoteliului vascular (VEGF) este un factor de cretere angiogenic ce este upregulat de esra diolul din celulcle endometrale stromale si macrofagele din lichidul peritoneal. Nivelul acestor factori este crescut in lchi dlul peritoneal al femeilor afectate (MeLaren, 1996). Desi rolul exact al acestorcitokine nu este pe deplin ingeles, percurbcile tn expresia lor si Indeosebi ai activtiii lor intirese un suport imunologic in patologia endometriozc. 1] acestor citokine este crescut 283284 Ginecologie generala benign’ FACTORI DE RISC Agregarea familial’ Aceasta este davadi a ,moyenirt® paternului pentru endome- trioad, Dei nu exist model clasic Mendelian ideniiat, teres incidengei la rudee primaresugereazi un tipar poli multifactorial ereditar. De exemplu, jnt-un studiu genetic al femeilor ax encometioa, -a nota 5,9% din cadral femeilor cu sora ci unl dinte ping! comuni s8,1% din mamele ae tate aveau endometriori comparativ cu 196 dintre soit feet lor cu rude de gradul unu. Cercetiti mai aminungite au aritat i femelle cu endometroni gio rudi de gradul inti afecats sunt mai predispuse spre endometriozs sever, (61%), fa de femeile fird afectare ox rude de gradul unu (2496) (Malina, 1980). Cu. atét mai mult, Stefunsson gi colab. (2002), into anal extins’ a une populayibazat intr-un studiu in Islanda, demonstreazi un codficient mai mare de inrudite la femeile cu endomettozi comparat & restul popultii. In acest stu- du, rata de rise a fost de 5,296 la suroc gi 1,56% la verigoare Scudile au aritat, de asemenea concordanta pentru endomett- oz la perechile de gemeni monozigtii, sugerind o bazi gene- tici, familial (Hadfield, 1997; Treloar, 1999) Mutatia genetica si polimorfismul Rata agregiri familial tocmai menjionatd sugereand moyteni- rea poligenicd, gi citeva gene candidate spre a fi investigate. Cel mai mare studiu de mengionat, ce examineazd mai mult de 1000 de familit cu perechi de surori afectate, a identifcat © regiune pe cromozomul 10q26 ce demonstreazi linkage-ul semnificativ la acestesuroriafectate de endometriozé (Treloar, 2005), Studiul, de asemenca a indicat io alterare la nivelul ‘romozomului 20p13. Dou’ gene candidate in sau aproape de acest locus a fost idenificate. O atfl de gen’, numitii EMX2, cate codifcd tanscripia factorului necesar pentru dezvoltarea tractului reproducitor. Find demonstrata expresia aberanti la nivelal endomettului la femeile cu endomettiozt (Daftay, 2004). A doua gend este PTEN, o gena tumoralé supresoare implica in transformarea malign a endomettiozei ovariene (Biscoff, 2000). Studile sunt momentan in desfigurare spre decerminares rolului acestor gene in endometriozs Tehnici de microbiologie celulara si genetict au fost folo- site pentru a analiza diferengle dintre expresia genelor la nive lal endomerrului eutopic (endometru aliniat ordonat normal in cavitatea uteri) al femeilor fara endometrioz comparativ cu al celor cu endometioza (Kao, 2003). Cercetitorl a des- coperit citeva gene ce au reglate diferit in endomeral eutopic al femeilor cu endometriozi. Acestea incluzindu-le pe cele cate codilic interleukina 15, lycodelina, Dickkopf-1, semaphorina F, aromataze, receptori pentru progesteron gi diferti factori angiogcnici. Uncle dintre aceste gene au fost deja demonstrate a avea un rol in endometiozd. Altele nu au fost inca identf- cate af implicate pana recent si rolul lor ramane a i elucidat. Citeva alte gene au fos identiicate, prin mutayi genetic, poli- ‘morfsme si exprei ale difeitlor gene, find asociate cu endo- Factorii genetici pot explica partial susceptibilitatea unor indivizi de a deavolta endometrioza. Aberaille genetice pot de asemenea furniza uncle explicayit inspre motivul pentru care endometrioza poate duce la dezvoltarea adenocarcinomului cendometroid In ovar. Mecanismul transformarit maligne nu ¢ clar dar se presupune a fi determinat genetic. Pierderea hetero- zigotismului in leziunile endomettiozice gi a thor gene tumo rale supresoare ca p53 si alte aberayi cromozomiale numerice au fost descrise (Korner, 2006; Sainz de la Cuesta, 1996, 2004), Defecte anatomice Odstructia tratulureproducitor de evacuate cate predispune la dezvoltarea endometriozeiintocmai exacerbarii menstruaic rerrogade (Breech, 199). In aces sens, endomettioza a fost identified la femei cu coatne uterine necomunicante, imper- forayie himenal st sept vagina transversal (cap. 9, pag, 492) (Schateman, 1995). Din cauza acestor asocier, laparoscopia diagnostck pent a identifica tata endometrioza este suge- rat la momenculchirurgieirepaatorit pentru multe din aceste anomali, Repararea aestor defect anatomice este presupust a scidea rscul dewoltriiendometriozei Qoki-Exkkls, 2003: Rock, 1982) Toxinele din mediu inconjurator Nameroase studi au sugerat ci expunerea la toxinele din ‘medial Inconjuritor pot juca un rol in dezvoltarea endometr- vei, Toxinele cel mai mule implicate ar fi 2, 3, 7, 8- tetracho lorodibenzo-p-dioxina (TCDD) aly dioxin-like componenti (Ries, 2003), fn legiturd, TCDD activeazd un receptor aril hidrocarbon. Funcyia acestui receptor ca factor de transcrip. sie de baz similar familiel receptorilor hormonilor stero- Iai ai proteinclor, conducind Ia transcripyia diverselor gene. fn consecinsd, TCDD alti compusi dioxin-like pot stimula endometsioza prin cresterea niveluluiinterleukinclor, ativarea enzimelorcitocromului P450 ca aromataza gi alterarea in remo delaeatsulard. Mai mult deca atit, TCDD cuplat cu estroge nil par si stimuleze formarea endometriozei si TCDD pare s4 blocheze tepresia indusi de progesteron in endomettiond (Riet, 2003). fn media, TCDD $i compusit dioxin-like sunt consumagi prin produse procesate industrial. Ingerarca alimentclor conta- ‘inate sau contactal accidental este cea mai comuna mevoda de expunere. Desi endometrioza gi TCDD sunt initial demon strai a fi In legiturd la primate, studile pe om au aritat 0 prevalengi ridica a endometriozt la femeile cu concentrati crescute de dioxin’ in lapele matern (Koninckx, 1994; Riet 1993). Suplimentar, urmatoarle studi au demonstrat nivelu ridicate de dioxina din sera femelor infertile cu endometrioza comparatv cu femeile infertile din lotul de control 9 Mayan, 1997)CLASIFICAREA $1 LOCALIZAREA ENDOMETRIOZEI Sistem de clasificare Principala merodé de diagnostic a endomettiozei este viaual zarea leiunilor endomettiozice prin laparoscopie, cu sau fark biopsie pentru © confirmare histopatologici. Cum extindetea endometriozei poate varia larg intze indivi, incerciri au fost Ficute de a desvolta o chsificare standardizati care si cvalu- eze extensia endometrionsi, Urmixind diverse revizuiti ince- pind din 1979, actualul sistem dle casifcare (1997) a Socitati Americane pentru Medicina Reproductiva (ASRM) permite dlescrierea extensci boli, diferengicrea dintre boali superficial sau invazivi, o mai buna corelaze a descoperitilor ineraoperatori cu consecinge clinie gi desrieea leciunilor endomettozice din punct de vedere morfologic ca fiind abe, roi si negre. Uncle actvitisi biochimice ale implanturilor sia prognosticului pos bilei boli poate fi prezisa prin morfologia implantului (Vernon, 1986). Totuyi, acest sistem are une limitari gi nu e un bun pre dictor in cazul sacinilor urmand tament si nu coreleazé bine ca simptomele gi durerea (Colegiul American al Obstericienilor si Ginecologilor, 1999). In acest sistem, endomettioza este cla sificaté ca: stadiul (minimal), stadiul IK (pusin sever, stadiul I (mnoderat) si stadiul 1V (sever) (ig: 10-2). Aceasté nouit cla sifcare nu include anumite localizti ale endomettiozei spre cexempl cea intestinal tn stadializarea patologici. Localizarea anatomicd Endomettioza se poate dezvolta oriunde induncrul pelvisului gi pe alte suprafege petitoneale extrapelvine. Cel mai comun este gisitl in ari dependente de pelvis. Ovarele, peritoneul pelvin, Funcdlurile de sac anterior ji posterior, ligamentele utero-sacrate sunt descori implicate a filocaiiale ci (Bg. 10-3). Suplimentar, septul rectovaginal, u cori vezica, pericatdul, cica tricile chirurgical, pleura pot fi afectate. Uncle investiga au Ombilic ‘Trompa uterina Intestin subtire Soroasa uterina. Apendice Colon sigmoid Coc FIGURA 10-3 |ocalizail Endometrioza 285 BO) WT FIGURA 10-2 Clasificarea cevizlla a endometiozel a Societal Americane pentiy Reproducere Y Reproductive Medicine, 1997, cu pesm sume.) Vezica urinara > Peritoneu Piiul uterovezical ‘Septul rectovaginal siligamentele Uterosacrale le ale endometriozei la nivel! abdomenulul si pelvis286 Ginecologle generals benign’ OSE a (Ovar —Endometriom FIGURA 10-4 Fotografi ale unui endometriom. A. Specimen chirugical al unui avar continand endomeriom, B, La deschiderea endo rmetriomului se observa un fluid asemanator ciocolatei,(Fologratie de Dr. Rox relevat posibilicatea existenf¥i endometriozel asupra tuturor organelor, exceptind splina. Localzati rare ale endometriozei [pot fi prezence cu simptome atipice ciclice. De exerplu, feme- ile cu endometrioza a sistemului urinar pot descrie simptome ititative ciclice si hematurie; cele cu implicarea la nivel rectosig- smoidian pot prezenta singerate rectal ciclic; s leziunile plew rale au fost asociate cu pneumotorax la menstei sau hemoptizie (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007: Sciume, 2004), Endometrioamele ovariene sunt o manifestare comuni a endometrioze (ig. 10-4). Acestea se prezinti cu peretinetez, rmaro-inchis, chisturi ovariene pline eu un fluid aseminitor ciocolatei fie unilocular saw multilocular. Endometrioamele ‘ovariene se presupune a fi formate prin invaginayia cortical ovariene 51 inclavarea conseeutivi a detritusurilor menstruale care au fost aderente pe suprafafa ovarului (Hughesdon, 1957). O alti teorie a fost sugerati, in care endometrioamele se dez- volei ca un rezultatal metaplaziei celomice a incluziunilor epi teal invaginate (Nisolle, 1997) SIMPTOMELE PACIENTELOR Degi femeile cu endomettioaa pot f asimptomatice, simp- tomele sunt obignuite gi tipieincluse ca find durere exonicd pelvina gi inferciiate, Uncle cercetiri au sagerat ci nele men strufi timpuri pot f asociate cu endometrioza,Int-un studi de caz a 512 femei din Australia cu istore de dismenoree a fost asociat ulterior cu diagnostic de endomercioaa indeosebi la cele a care menacha dupa virsta de 14 ani fost intenssinvers asociati cu endomettoza (Treloar, 2010). Clasiicarea curenti ASRM a endometriozei care descrie extensia bolt ix majori- tate, simptomele le prezce int-un mod sitacicios. Astfel ci- nic, fei cu boalé extensivi(tadiul IV) pot avea pugine acuze, in schimb cele cu boala minima (stadil I) pot prezenta dure seraificativi sau subfectilitate sau ambele Durerea Endometriona este 0 cael comuni de durere pelvini, care Ia femeileafectate poate varia mule $i poate fi ciclick sau cro- nick (Mathias, 1996). Cauza care sti la baza acestei dureri este neclar3, dar citokinele proinflamatorii si prostaglandinele el- berate de implantusile endomettiozice in lichidul peritoneal poate fi 0 sursi (Guidice, 2004), In mod suplimentar, doveri sugereazi ci durctea din endometriozi corelati cu profun- aimea invaaiei si locul durerii por indica localizarealeziunii (Chapron, 2003; Koninckx, 1991). Durerea din endometrion’ poate rezulta din invazia ncuronala a implanturilor endome- ttiozice care dezvolti consecutiv un aport de nevi senzori gi nervi simpatici care pot .suferi*sensibilizare centrala (cap. 11, pag. 305) (Berkley, 2005). Accasta conduce la hiperexctabilc tate persstenti a neuronilor si consccutiv durere persistenta, in ciuda excizei chirurgicale, Hiperinervatia infiltratelor endo- etriozice profunde poate explica de ce acest tipuri de lezuni cauzeae’ dureri severe (Wang, 2009). Oricare ar fi cauza, clinic vorbind, femeilor eu storie endomettiozic experimenteazidife- rite manifestiri ale dureti, Dismenoreea Duretea cielicd la menstruagic este notati in mod unitar la femeile cu endomettioza. Tipic, dismenoreea endometriozic- asociaté precede menstra cu 24- 48 ore gi este puyin influentaté de administrareaantin#lamatorilor nonsteroidiene (AINS) sau conteaceptivelor orale combinate (COC). Aceasti durere este presupusa a fi mai severi comparativ cu dismenoreea primar Cramer si asociagi (1986) au demonstrat ci exist 0 corelayie Poritivé intre severtatea dismenoreci i riscul de endometri- oz, Mai mult, endometrioza infilteativa profunda, adic la mai mult de 5 mm sub suprafapi peritonealt, de asemenea apare pozitv corelat cu severitatea dismenoreei (Chapron, 2003). Dispareunia Disparcunia asociati endometriozei este mai des in legituri cu afectarea septului rectovagioal sia ligamentelor utero-sacrate $i este mal pufin asociati cu implicarea ovariana (Murphy, 2002; Vercellini, 19966). In timpul contactului sexual, tensiunea in ligamentele utero-sacrate afectate pot activa accasta dureze (Fauconnier, 2002). Desi unele femei cu endometrioz’ potdescrie un istoric de dispareunie dupa primul contact sexual, dispareunia asociati endometriozei este suspectata dack dure- rea apare dup’ ani de contact sexual nedureros (Ferrero, 2005), Gradul discomfortului, otusi, pare si fie independent de seve- ritatea bolii (Fedele, 1992). Disuria Cau toate ca, simptome mai puyin frecvente ale endomettioze, rmictiune dareroasi si imperioaa pot fi prezente la femeileafec- tate, Endomettioza poate fi suspectaté daci aceste simprome sunt concomitente cu uroculturi negative (Vercellini, 19964). Daci hematuria sau simptome urinare semnificative sunt sem- nalate ocistoscopie poate fi efectuati pentru investigarea supli- ‘mentari gi confirmatea diagnosticui Defecatia dureroasé Defecayia dureroasi se manifest pai rar decit alte cipuri de ddurere pelvind gi reflect tipic implicarea rectosigmoidului in implantele endomettiozice (Azzena, 1998). Simpromele pot fi ctonice sau ciclie gi pot fi asociate cu constipatia, diareea sau. hematochezia ciclici (Remorgida, 2007) Durerea nonciclic’ Durerea pelvini cronicd este cel mai comun simptom asociat cendometriozei, Aproximativ 40-60% dintre femeile cu durcte pelvind cronicd au fost diagnosticate cu endometrii in’timpul laparoscopiei (Eskenazi, 1997). Anumite studi! au demonstrat 0 corelati inte severitatea dure cu stadiiavansae ale boli in timp ce alte studi nu au demonstrato (Fedele, 1992; Musi, 1997). Focanul dureriicronice poate varia. Daca septul rectovaginal sau ligamentele utero-sactate sunt implicate, durerea poate ira- dla spre rect sau partea inferioar a spatcui. Alternativ, durerea iradiind in jos pe picior si cauzand cree ciclice de sciatick poate reflecta endometriozl peritoneala posterioari sau implicarca directi a nervului sciatic (Possover, 2007: Vercellini, 2003b;, Vilos, 2002). Anumite persoane ce acura durere abdominal au endome twiozd a peretelui abdominal. In anumite eazuri endometrioa- mele se dezvolts in cicatricile postoperatorii dupa interventii chirurgicale uterine sau dupa operafie cezariani, in timp ce altele firi legituri cu intervengia precedenti se dezvolté spon- tan (Papavramidis, 2009; Steck, 1996). Infertilitate Incidenta endometriozei la femeilesubfertile este de 20-30 9% (Waller, 1993). In plus, cu toate cio mate variabilitate este raportati, pacientele cu infertilitate par si aibi o incidenga mai mare a endometriozei decét grupul conteol al femeilor fertile (13-33% versus 4-89%) (D’Hooghe, 2003; Strathy, 1982). Mai mult, Matorras gi colegii (2001) au semnalat o prevalent eres cuté a stadillor avansate de endomettioza la femeile infertile. Aderengele care sunt cauzate de endometriozi pot afeca capta rea normal a ovocitului si transport séu prin trompa uterind Dincolo de obstacolul mecanie al ovulayei si feriliiti, mai Endometrioza FIGURA 10-5 Endometioz’ is nivel cicatricei post incizie plan- nestil A. Fotogratie preoperatore in care se identifica marginile imasei B. Computer-tomogratie care iustieazd 0 masa sitvats sub itanat care se extinde pana la fascia peretelui abdominal infe ior. C. Masé extipata (stdngo). Disectia masei (dreapta) releva o cicatric fibroasa al fa nivel! tesutulu adipos subcutanet. Eva Iuarea anato-patologica a contirmat diagnosticul de endometsoza, (Fotografie de Dr. Christ Caper.) multe defecte minore par af implicate in patogenia infer 1a femeile cu endometriozi. Asemenea defecte includ afectarea funcyieiovariene gi imune cit implantarea. 287 | oat ail aii288 Ginecologie generals benign’ Boala minima sau putin sever’ Cu toate ci dovezile sugereazi ci formele severe de endome- ‘tioz’ sunt asaciate cu infertlitatea, evidente asupra asocieri cc formele pufin severe sunt mai putine (D'Hooghe, 1996: Schenken, 1980). Studii asupra primatelor au demonstrat ca endometrioza indusé chirurgical a dus lao rata de objinere a sarciniii de 3596 la animalele eu endometriozi minim’, 12% Ta cele cu forme avansate de endometrioni gi nici o sarcind nu ‘+a obtinut fn cazutile in eare erau prezente aderenge ovariene. Aceste rate sunt slab corelate cu un procent de 42 96 a ratei de sarcita in grupul de control (Schenken, 1984). ‘Studi asupra speciei umane au demonstrat lipsa cauzaliti- til in cazurile de endometrioz’ formi minim’ sau puin severé asociti subferitii, dar 0 asociere ese stgeratl prin dife- renga prevalentei endomettiozei intre pacientele infertile i cele fertile, De exemplu, evaluind femet cu form minim, Rodrigues-Escude si colegi (1988) au raportat ci feme- ile cu endomettioz\ minim au 0 ratia fecunditagi lunare de 6% sio rats anual cumulati de 47%. Cu toate ch aceasta este mult mai mick decit a femeilor fertile, tendinge pirtinitoare abia exist in asemenea studi, Cu atit mai mult cu edt un stu diu de cohorta prospectiv a demonstrat a ferneile cu endome- tio minima sai pugin severd au o fecunditate similara cu a celota cu inferilitate neexplicati. Bine proiectate triauri rat domizate prospective au gisit dovexi in contradictoriu asupra cfectelor benefice ale tratamentului chirurgical in endometrioza minima saa pufin sever, in cea ce priveste rata fecundiii gi rata sacinilor cumulate la aceste femei Unul dintre aceste stu- dit au demonstrat imbundtisirea fecunditati dar un trial ce a cupzins mai putine femei nu a demonstrat nici o imbundtifire (Marcoux, 1997; Parazzini, 1999) Boala moderata sau sever’ In endometrioza moderata citre sever (stadiile IM, IV), athi- tectura tubati gi ovariand este frecvent deformati, In conse- cing, ferilitate scizuti este de asteptat. Din nefericite, pusine studi raporteazd rata fecunditigii Ia fereile cu endomettioni severd. O investigatie ce compari endometriona medi, mode- rat gi severd, evidengiazd o raté a fecunditayii inate de 8,7 4% la cele cu form putin sever, 3.2% in cazurile moderate gi nici o sarcina in formele severe (Olive, 1985a). Nu exista seudit bine conturate care si examineze eficienta tratamenti- lui chirurgical la paciengi cu endomettiors sever, inst rata ccumulativi a sarcinilor a atins procentul de 30 dup excizia chirargicas (Adamson,1993; Osuga, 2002). Aceast rath pare si fie mai bund decit aceea a femeilor care urmeazi o aitudine de expectativi, Hectele asupra foliculogenezei si embriogenezei AAnumite studit au sugerat cl folculogeneza este afecaté la femeile cu endometioni. Dezvoltarea gi calitatea embrionlor cu endometriozd ce rec prin-o procedura FIV, au fost com- parate cu ccl ale embrionilor ce provin de la femei eu infert- late de ened eubatd (Pllice, 1995). Au fost semnificativ mai pusini blastomert per embrioni gio sai semnificaiv mai mare 2 embrionlor cu deficienge ale dezvoleiii in grupul cu endo- metriozi, Ceea ce sugereazi o scidere in capacitatea dezvolta- sii ovoctelor provenite din ovare ale femeilor cu endomettiozi ‘Alte investigafi au demonstrat ci numirul ovocitelor poate fi sciaut la femelle cu endomettioz’ (Suzuki, 2005). In conse- int, cercetiile au incercat si stabileasci dacd mediulfoliclar este diferi la femeile cu endometriora. Oricum, studi care au ‘demonstrat schimbici calittive ji cantiative in steroidogencz au objinut rezultate in contradictoriu, (Garrido, 2002; Harlow, 1996; Pellicer, 1998). Apoptoza este o alt teorie atractiva pen tu sciderea capacitifii ovocitelor la femeile cu endometrioz’, dar studii bine conturatelipssc. Modificari ale endometrului ‘Anomalitale dezvoltiriiendometrului la femcile cu endometri- ori sugin posibiltatea ca defect ale implantiti si fe esponsa- bile pentr subferiiates asociatd endometriozei. Ca exemplu, anomalii in expresia genelor au fost giste a nivelul endometra- tui eutopic al femeilor cu endometriozi compatati eu cele fri cendometriozi (Kao, 2003). In special, deficirl in expresia inte sprinei av@3 in endomerrul periimplamtayional a fost demon- strat, si poate fi asociat cu receptivitatea endometrialé scizuts (Lessey, 1994). Rolul apoprozei in endomerrul periimplantay- onal este o alti ari de studiu ined neexploratdsufcint. Alti factori ‘Anomalit ale actviiyi inflamatori gi ale citokinelor la feme- ile cu endometriozi pot avea un rol in infetlitatea asociatd cendometrioze. Functia spermei poate fi afectat la femeile cu endometriozi si sperma poate f fagoctata mai mult de citre racrofagcle femcilor afectate (Haney, 1981; Muscato, 1982) ‘Mai mule, legarea spermatozoizilor de zona pelucida pare fi frecvent afectati (Qiao, 1998). Oricum, investigait ale efec- telor endometriozei asupra motiltiii spermatozozilor si asu- pra reacjici acrozomale dezviluie nigte rezultate contradictori (Bicleld, 1993; Curtis, 1993: Tasdemir, 1995). Endometrioza poate interesa intestinul subtte, cect, apen- dicele sau rectosigmoidul si determina ocluzii tn anumite cazuri (Cameron, 1995: Var, 2002; Wickramasekera, 1999) Endometrioza tractului gastrointestinal este freevent cantonati Ia nivelul subseroasei gi a muscularei proprii. Oricum, cazuri mai severe pot interesa peretele intestinal transmural yi creea tun tablou clinic gi-radiologie de malignitate (Decker, 2004) Un diagnostic preoperator concret si rezolvarea sunt dificile {ntt-osituafie atipici. Laparoscopia stabilete diagnosticul cer. Tratamentul este de obicei chirurgical, cu rezecarea si anasto- rmoza primari a segmentului intestinal afectat. La femelle Fird simptome ocluzive, ratamentul conservator cu terapie hormo- nala poate fi lat in considerare Tntr-un studia amplu Antonelli si colab. (2006) au stabi- lie prevalenta endometrozei de tract urinar ca find in procent de 2,6. In acest studi din 31 de paciente, 12 au prezentat endometriozi a yezici urinare, 15 au avut endometriozé urete- ral gi patra au prezentat athe afectare ureteral cit gi a veri Endometriozatractului urinar poate fi prezenta fecvent,inclu-‘ind urinare imperioasi si obstructie ureteral ce progreseazi pind la pierderea functieirenale (Douglas, 2004). Tratamentul este fie medical, fc chirurgical. Tratamentul chirurgical implick {n general tehnici de rezecie gi este menit a indeparta obstruc sia ureteral DIAGNOSTIC Examen cl Inspectie . fin mare parte, endomettlora este o boali cantonati in pelvis Astfel, anomalile a inspectie lipssc freevent. Anumite excep- til includ endometrioza la nivel ciatrcilor de epiziotomie sau a cicatricilor postoperatori, in special la nivelul inczilor Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). Mai rar endometrioza se poate deavolta spontan la nivelul perineului sau a regiunii anale (Watanabe, 2003) Examenul cu specul Examinarea vaginului gia coluli fecvent nu relevi semne ale endometriozei. Ocaziona,leiunialbastre sau rsii por fi vazute pe suprafiga colulu sau la nivelul fundului de sac vaginal pos- terior. Aceste leziuni pot fi vitimate sau pot singera a contac. Un stadia a demonstrat ed examenul eu specul a depistat endo- smetrioza la 14 % din pacientele diagnosticate cu endomettiozs adanc inflteativa (Chapron, 2002). Examinarea bimanual’ Palparea organelor pelvine poate dezvilui anomalii anatomice sugestive de endomettioz’. Nodularitatealigamentelor uterosa- crate yi sensibilitatea pot reflectaexstenja boli active sau acica- tricilor de-a lungulligamentelor. O masi anexiali chisticd poate reprezenta un endomettiom ovarian, care poate fi mobil sau aderent la alte stucturi pelvine. Examinarea bimanualé poate dezvalui prezenga unui uterreroversat, Frat sau 2 unui fund de sac, dur, fixat posterior. Oricum examinarea este in general ine- xacti in stabilirea gradului de extensie a endometrioze, in spe- cial daci leziunile sunt extragenitale. Desi palparea organelor pelvine poate sustine diagnosti- cal, semzitivtatea gi specificitatea lor in depistarea endomettio- 2 ate 0 marja de 36-90% respectiv 32-92% (Chapron, 2002, Eskenazi, 2001; Koninclx: 1996, Ripps, 1992). De exemplu Chapron si colab. (2002) au palpat un nodul dureros la 43% dlintre pacienve cu endomettionl profundi. lntr-un alt evudin 91 de paciente cu durere cronici pelvind si endomettioni con- firmati chirurgical, examinarea bimanuali a fost normals la 47% din caausi (Nezhat, 1994). Nodozitiile pelvine secun- dare endomettiozei por f uy detectate prin examen bimanual in timpul menstruatiei (Koninckx, 1996) Analize de laborator Analize de laborator se efecrueazifreevent pentru a exclude alte cauze de durere pelving (tab. 10-1). Initial, © hemoleucogrami complets, HCG sere rina, eamen de urini gi urocultar, Endometrioza TABELUL 10-1. Diagnosticul diferential al endome- triozei Boas inflamatorie pelvin8 Abces tuboovarian Salpingit’s Endometnita hist hemoragie ovarian Torsiune ovarian Dismenoree primara Leiomiom cu degenerescenta Satcina ectopica Alte complicati ale sarcini Extragenital Cstitainterstiiahs Infecti cronice de tract urinar Calcul renali Boala inflamatorie intestinala Sindrom de intestn iitabil Diverticulita Uimfadenits mezenterica Distrofii musculoscheletale culturi vaginale gi cervicale pot fi efectuate pentru a exclude complicatiinfecyioase sau gestagionae. A125 seric Numerosi markeri serici au fost studiag ca fiind posibil impli- cai fn diagnosticul de endometriozi. Nici un alt marker nu a fost studiat atit de amanungit precum CA125. Depistat ca fiind un determinant antigenic a unei glicoproteine, CAI25 fost ientificata in mai multe fesuturi umane precum epite- liul tompelor uterine, endometeul, endocolal, pleura gi perito- neul. Cum s-a discutat intr-un capitol precedent, acest marker este utlzat in evaluarea cancerului ovarian gi a supraviesuii Recunoscut prin teste cu anticorpi monoclonal, nivelut cres- cute de CA125 s-au demonstrat afi corelate cu severtatea endo- metriozei (Hornstein, 1995a). Din picate, deyi s-a demonstrat specifctatea adecvati, testele au avut o senztivtate scizuta fn detectarea endometriozei medii. © meteanalzi a studiilor pri vind CA125 in diagnosticarea endometriozei a deaviluit 0 sen- vitivtare de numai 28% gio specficitate de 90 % (Mol, 1998). ‘Acest marker pare a fi un test mai bun in diagnosticarea stadi- lor II si1V ale endometriozei. Des olul acestui test n practica clinic este nesigur, poate fi flositor in prezenga unui chist ova- sian detectat ecografic, sugestiv pentru endomettiom, Alti markeri serici CA 19-9, alti glicoproteind antigenic, este un marker seri care de asemenea a fost demonstrat a & corelat pozitiv eu severtae tea endomettiozel (Harada, 2002). Proteina placentari serici 14 (PPI4: glycodelina- A) a fost demonstrat inigial a avea CTU ay290 Ginecolagte generala benign senzitivitate adecvat’ (59%), dar nua fost demonstrat prin alte studi (Telimaa, 1989). Inteleukina 6 (IL-6) — niveluci serice peste 2 pg/ml (cenzitivitate de 90% si specificitate de 67%) gi facioral de necroxA tumorala o cu niveluri tn fluidul perto- neal de peste 15 p/m (senztivieate de 100% si specificiate de 8996) pot fi folosigi pentru a diferengia tntre cazurile asociate cendometrioze si cele neasociate (Bedaiwy, 2002). O serie de ali marker’ au fost studiai cu 0 acurateye diagnostic limitata (Bedaiwy, 2004), Aga cum a fost mentionat anterior majortatea acestot teste sunt rar folosite in afarastudillor. Diagnostic Ecografia Ait ecografia transabdominals elt gi cea transvaginalé (TVS) au fost foloste intens in diagnosticarea endomettozei, ‘TVS este gold-standardul in eveluarea simptomelor asociate endo- retrioze. Este o metodi sensibili in diagnosticarea endome- twioamelor gi ajui la excludere altor cauze de durere pelvind “Totus, imagistica In cazul endometiozsi superficiale sau a aderenfelor endometriozice este ingufcients. Plcile endome- ttiozice mici sau nodulii pot fi vizugi ocazional, dar aceste con- stati sunt inconsecvente (Carbognin, 2004). Mai recent, sonovaginografi,o tehnich ce impli vaginale saline #2 dovedita fi mai exact tn localizarea end retriozei rectovaginale, iar ecogeafia wansrectall a fost asistact in diagnosticarea si evaluarea endomettioze, tn special a celet a intestinalui (Brosens, 2003; Menada, 2008) Foograia transvaginala pare a fi la fel de eficienci ca cea transrectal in identficatea endometriozei pelvisulul posterior. Oricum, investigarea transrectal poate concura implicarearec- tali cu mai multé acuratep si poate fi mai potrivita in planifi- ‘area intervengieichirurgicale (Bazot, 2003). Endometrioamele pot fi diagnostcate prin TVS ca senzi- tivitate adecvaté in majoritaea czzusilor daci au 20 mm in diametra sau mai mule. Senztivitatea gi specificiatea TVS in diagnosticatea endometrioamelor se intinde tntte 64-90% yi respectiy 22-100% (Moore, 2002). Endomesrioamele se pre- zintd clasic ca find structui chstice cu ecostructurd intern iagistic insti scinuti Totusi, conform poreclei sale ,marele mimic", endo- ‘metrioamele pot prezenta ecografc septuti dense, pereti ingro- Safi, perete cu focare ecogenice (Athey, 1989; Patel, 1999) Ecografia Doppler transvaginal freevent evidentiaza flux peti- chistic nu gi intrachistic (Carbognin, 2004), Computer tomograf Aceastéinvestigaie a fost sugerati pentru diagnostcul st eva- Juarea extensiei endomettioze intestinulul. Biscaldi gi colegi (2007) au desctis utilizarea examina CT combinati cu dis tensa colonului cu api pentru a determina prezenta si profun- zimea leziunilor intestinal endometriozice. Aceasti tehnici are 6 setitvitate de 98,7% gio specifctate de 100% in identif- catea femcilor ex endometriori intestinal FIGURA 10-6 Litrasonogratie transvaginal care evidentiaz3 fendometriom ovarian, Chist cu nivel scazut intern difuz de ecou sia Moschos,) (imagine de Dr. Fh RMN Aceasti investgayie a fost utlizaté tot mai mult ca fiind 0 investigate aninvaziva de diagnosticare a endometsiozi. Mict noduli pot fi recunoscusi ca find lesiuni eu semnal de inten- sitate crescuté pe seiuni T1, si plicilelezionale au un aspect FIGURA 10-7 Sec{iune coronald la CT. Semnul indica un nodul endometrial localizatlanivelulcolonului sigmoid care nu penetieara musculara propre. (in Biscald, 2007, cu permisune,)FIGURA 10-8 Rezonzanla magneticd 2 unul endometiiom lateral de rect, A, Consistent cu sénge subacu, a 12 se evidentlaza sem nale de intensitate scazuti B. In Tt se evidenliaxd sernnale de intenstateridicatd (Imagine de Or. Diane Twickler.) similar, cu un semnal vaiabil In seciuni'T2 (Carbognin, 2004) Un endometriom apare ca 0 masi cu semnal de intensitate eres cuti pe sectiuni TI, cu 0 tending citre intensitate scant jn secjiuni T2, Aderengele de obicei au o intensitae a semnalului scizuti si interfese organ obscure (Choudhary, 2009). Laparoscopia diagnostica Accasta investigagie este principalul mijloc de diagnosticare a endomettiozsi (Kennedy, 2005). Descoperrle laparoscopice sunt vatibile gi por imbeiea dif cendomerriozice, endometrioame ji formarea de aderente endo- Organele pelvine si peritoneal pelvic sant localititiletipice pentru endometior’. Leziunile au diferite culori care pot include rogu (ross, rogu-roz, sau cla), alb (all sau galben- rmaroniu), negra (negru sau negrw-albisteu). Leaiuile inchise la culoaze sunt pigmentate de deporitele de hemosiderind dia rile menstruale, Leziunile albe i roii cel mai des se cu determinable histologic de endometsioz’ (Jansen, 1986). In plus la diferengele de culoare leziunile endomertio- 2ice pot diferii morfologic. Pot fi fine denivelisi pe supralaga peritoncului, giuri sau defecte ale pertonculu st leziun plate stelate formate prin inglobatea jsurului cicatricial. Leziunile endometriozice pot fi superfciale sau pot invada profund peritoneul sau organele pelvine. Desi acestecaracteristici pot permite diaghosticarea corecti a endometrioze, simptomele dlureroase se coreleaci int-o mick misuri cu constatiile lapa- rocopice (Kennedy, 2005). Vinualzarea laparoscopici a endometrioamele ovaricne are 6 senzitvitate gi specifcitate de 97% respectiv 95% (Vercelli, 1991). In consecing, biopsia ovarian’ este rar necesatl pentru stabilitea diagnosticuli e forme: lesiuni discrete Endometrioza FIGURA 10-9 Leziune enndomettiozicS rose sab’ la nivelul pes toneulut pelvic in timpul unei laparoscopit (Fotografie de Dr. Koren Bradshaw.) Examenul anatomo-patologic Defi ghidurile actuale nu cer biopsia yi evaluarea histologici pentru diagnosticarca endometriozei, uncle sugereazd ci baza tea doar pe constgtirile laparoscopice in absenga confirma histologice apare frecvent in supraestimarea bolii (Societatea ‘Americana pentru Medicina Reproductivi, 1997). Mai precis, cea mai mare discordant intr rezultatele lapa- roscopice 5 cele histologice sau eonstatat in leziunile ciattii- ale (Marchino, 2005a; Walter, 2001). Diagnosicul histologic necesiti atic glande endometriale cit si stroma aflate fn afara i uterine. In plus, depunerile de hemosideriné gi meta- plaza fibromusculari sunt frecvent intilnite (Murphy, 2002) Aparenga bruti a leziunilor endometriozice frecvent sugereazi anumite descoperiti microscopice. De exemplu, daci exami nim microscopic, leziunile rosii sunt freevent vascularizate in timp ce leziunilealbe mai recvent prezine’ fibrozi si vase purine (Nisolle, 1997), TRATAMENT Diagnosticul si tratamentul endometriozei depinde de simp- tome specifce ale femeii, severitatea simptomelor, localiza- 1a lesiunilor endometriozice, scopul tratamentului si doringa dea pistra fertltatea. Este csenyial daca pacienta necesita tament pentru infertitate sau terapia dures, in cazul in care tratamentul pentru cele doua este diferit (Olive, 2001). Daca infertilitatea este simptomul pentru care se prezinti arunct pi trarea fertilitati fied suprimarea ovulaici este necesari, Daci pacienta prezinti dureri severe, rebel, si are copii, chirurgia radical poate fi justificat. Conduita expectativi Pentru multe femei, simptomele vor decide aplicarea unei con- duite expectative. Oricum, pentru acele femei cu simptome 291 Ctr)292 Ginecologie gener FIGURA 10-10 Endometioc’, Glande encometiale s stroma in peretele abdgminal la nivel lat 1 post cezariana: (Fotografie de Or. Kelley Camtick) medi sau asimptomatice diagnasticate incidental, condu- ita expectativ este cea potrivité. De exempt Sutton gi colab. (1997) au adoprato conchitéexpectativa la pacientediagnos- ticate inigal perlaparoscopic cu endomettioz’ forma minim’ sau moderati, In timpal snc laparoscopii second-look dupa | an, 299% dintre femel au prezentacregresia boli, 42% au imas neschimbate si 29% au prezentat progresia boii. Alji cereti- torl au prezentat rate similar ale regresil boli prin attudinea de expectativa (Thomas, 1987). Orieur, stuile ce evalueazt femeile infertile au demonstrat o até mal sciauth a fecunditai diupi vatamentul de expecaivi decit dup tratamencal chieur gical (Marcoux 1997; Milingos, 2002). studi sunt adaptate pacientelor eu endometriozi riniond sa moderaté si nu sune tialuti bine consteuite ce exa- tnineaad efectele conduites expectative asupra endometrioze Tratamentul medicamentos al durerii Antiinflamatorii nesteroidiene ‘Aceste, medicamente inhibi nesclectiv soenzimele 1,2 ale cyclooxygenazei (COX si COX2), si in acest grup inhibito tii selectivi COX2, inhiba specific oenzima COX2, Ambele enzime sunt responsabile penttu sintera de prostaglandine implicate in durerea gi inflamasia asociate endometrioze De exemplu, esutul endometriozic prezinté expresia COX2 la niveluei mai mari decit fn endor tral extopic (Cho, 2010s Ora, 2001). Astel, tratamentele menite si scadé nivelul pros taglandinclor joaci un rol in ameliorarea dureri asociate endo- [AINS sunt frecvent prima linie de terapic la femeile eu dis- ‘menoree primara sau dureripelvine inaintea confirmittilaparo scopice a endometriozei sila femeile cu dureti minime gi medi asociate unei endometrioze cunoscute. Desi modele animale au demonstrat regresiunea bolii sub teatamentul antiinflama- tor, pusine studi au e in endometriozs comfiemata chirurgical (Efstathiou, 2005), Oricum, dovezi existé in ceea ce priveste eficienga lor la paci- cente cu dismenoree gi durere pelvind (tab. 10-2) (Nasir, 2004), Datoritiriscului cardiovascular dat de utilizarea pe termen lung a inhibitorilor selectivi de COX-2, aceste medicamente trebuie utlizate la doze ones, 2005). Juat critic eicienta lor in regresiabolii 4 mai mici posibl si pentru durata scurt Contraceptive orale combinate Aceste medicamente au fost principal sprijin tn tatamen- tul durctéasociate endomettiozei, Desi nic un tial random zat nua comparat contraceptivee orale eu placebo, mumeroase cvidente observational susin rolul contrcepeivelor orale in amelioracea durerii asociate endomettiozei (Harada, 2008. Vercellini, 1993; Vessey, 1993). Accste medicamente pat si acfioneze prin inhibarea ciberirit gomadotropinelor, sciderea fluxului menstrual si decidualzare implantelor. i plus, con traceptivele orale, sa demonstat reduc intensitate fbrelor nervoase gi expresia factorlor de crstere ai nervilo fn leziu nile endometriozice (Tokushige, 2009). Contraceptive orale au deasemenea beneficial contracepyc, al supresiei ovulaii gi a altorbeneficit oncontraceptive (ap. 5, p 152) Contraceptive orale pot f Floste convensional tntru-un segim cilc sau pot fi folsite continu, Firi paw, fr8 apari- fia menstrei Regiml continu poate de preferat pent fec ‘enja sain descrestere a menstelor dureroase la reusese i obsini o ameliorare prin tzatamentul cilie cu con traceptive orale (Vercllini, 2003; Wiegratz, 2004). fn. mod traditional, contraceptivele monofzrce au fost folosite in trata iment endometrioze dat nick un studiu clinic na atesté supe tiorcatea lor fajé de contraceptivele multifaice. fn plus, dove scizute de contraceptive orale (conyinind 20 yg eini-stradiol) nu sau dovedita fi supe ceptie orale in tratarea endomettiozei gi pot duce fa rate mai mati al singertilor anormale (Gall, 2005), 1 dozelor conventionale de contra Progestine Agent: progestativi au fost foloigi indelung in cratamennul endometriozei. Progestinele sunt cunoscute ca antagonist ai efector estrogenice asupra endometrului, caurind deciduali- sare inigiald gi atofie endomerild ulterior. Asemanator conte: ceptivelor orale, progestincle eeduc densitatca fibrelor nervoase fi expresia factotilor de crestere ai nervilar in leziunile endo Imettiozice (Tokushige, 2009). Progsstinele pot & administate pentru tratamentul endomettiozei pe multiple ci ce implict administrarea orala, sub forini de medroxi-progesteron ace (Depo Provera), dispoztiv intraurerin cu eliberare de evonor geste] (DIU) 51 mai now modulator selectivi ai eceprosilor pentru progesteron (MSRP). Un tral randomizat, bine structurat, a comparae efecul medzoxiprogesteron acetatului (MPA) 100-mg administra zilnic timp de 6 luni versus placebo. In simpul lapatoscopiei second-look, dispaigia implantelor peritoncale paral sau toal 2 fost consemmati la 60% dire pacientele watate et progestine‘Simptome in caz de ssuspiciune de endometrioza Endometrioza 293 — Durere infertltate aoe Saat Durere minima sau Durere medio Durere moderata =e erimenopauza ‘sau sever empiric Dagrosifrtarent Exczie/ablatie! | | ‘adeioza Expectativa AINS, ——Durere_ Laparoscopic: 1 COC, — stent” Diagnostictratament Fertilzare in viro sau Progestatives, Excizie/ablati! Sipe sau agonist adeziolita Tul GnRH ‘Tratament medical Recidivas post-operator: ——_ aE ‘ : ‘ Adolescent ‘Adolescent Adult Tratament Chirurgie <1629 reg —_>'8anl agonist GnRH ‘medical dofintiv coo ou" const GnRH (£teintroducere), ersistonl eoducore) Ce sau COC coc, Progestative, sau inhibitor ai aromatozei FIGURA 10-11 Algoitmul de diagnostics tratament la femeile cu suspicune sau endometrioza diagnosticata. (C= mifencitrat (CLOMID), coc ve orale combinate,IUI=iseminareintreuterin, NS amente care nu au trebui administrate adolescentelor su 16 an = anlinflamatoare nesterociene, GnRH © hosmon gonado TABELUL 10-2. Cele mai frecvente medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) in tratamentul endome- triozei asociate cu dismenoree Pe BT Cea) Ronen Ibuprofen Motrin, Advil ‘Nuprin Naproxen Naprosyn, Aleve Naproxen sodium nay Ponstel Mefenamic acid Ketoprofen ie 400 mg la fiecare 4-6 ore 500 mg initial, apoi 250 mg la fiecare 6-8 ore 550 mg intial, apoi 275 mg la fiecare 6-8 ore 5 are 6 ofe, ntinuat pentru 0 mg initial, apoi 250 mg la fi Incepand cu menstruata sic 3 alle 50 mg fa fiecare 6-8 ore Cena Greata, dureti epigastric, anorexie, constipatie, sangerare gastroint inale dem Idem Idem Idern294 PED ESE LS Ginecologie generala benign’ comparativ cx 189% din grupul placebo. Mai mult, darerea pel- vind gi duerea la defecayie a fost reduse semnificatv (Telimaa, 1987). Efecte secundare ale medroxiprogesteron acetatul in doze mati includ acneea, edemele,cresterea in greutate si singe- rare vaginal. In practici MPA este presers tn dove orale tce- pind cu 20 pind la 100 mg zilnic. Alternativ MPA. poate fi administrat intramuscular, © dork de 150 mg la fecare 3 luni. Formele de administrate intramusculari pot intirzia menstrua- tia gi ovulafia de aceea nu ar trebui administrate la femelle ce-i dorese 0 sarcina imediat. fn 2004 EDA. S vind administraea prelungii de Depo Provera caré ar duce Ja sciderea densititi osoase, cum ci aceasti pierdere a densi- titi osoase cregte cu cresterea petioadei de utlizare gi pierde- rea pot fi incomplet reversibili. Exsti avertismente in privinga la utili Depo Povera pe parcursul a doi ani, doar dack alte erode contraceptive sunt neporriite pentru femeic. Nu sunt {nsi cunoscute efectele administri de DMPA pe timp Inde- Jungat, mai ales din timpul adolescengei sau la Femeletinere, fn ceea ce priveste reducerea mascioroate $i aparitia ulterioart a osteoporozei saa fractuilor osoase, Nu este recomandati ‘urmiirea radiologic a densité osoase prin procedeul DEXA (absorbjiometrie cu raze x dub). Azadar rscurile gi benefici ie terapiei indelungare ca DMPA trebuie analizate cu atentc. NETA (acctat de noretindrona) este un 19-nortestosteron, tun progesteronsinteic area ost utilizat in tratamentul endo- ‘metrigzei, Incrun studi +2 administra iniyial zilnic 5 mg, NETA cu cresteri ale dozei cu 2,5 mg zilnic paid la amenoree sau atingerea dozei maxime de 20 mgyti. S-a descopert in apro- imativ 9096 din cazutio reducere a intensitagi durerit pelvine gi dismenoreei (Muncyyici-Delale 1998). In plus NETA sa dovedica fi ficient fn combina cu terapia pe rermen lung cu GaRH pentru endometrons. In acest fel administraneazlnicd de NETA 5 mg oral, in combinajie cu terapia pe termen lung cu agonist GnRH, are benefici asupra simptomatologici, pro tejind in acest fel si sistemul osos (Hornstein, 1998: Surtey, 2002) Dienogest, un alt progesteron sinteic 2 fost de asemenea seudiat pentr tratamentul endometrioze. Int-un studiu de 12 siptimani, dublu orb randomizat, controlat placebo, -a desco- petit ci doza optim’ folosté pentau reducetea dureri asoclate endometriozei este de 2 msi Strowitzki 2010) Dispoztivul inerauterin cu cliberare de levonogestre! (Mirena) a fost utilzat ou succes in vederea contraceptiei sau in trtamentul metroragillordisfuncyionale (cap. 5, pag. 137) {si Mirena a fost uilizat gn ‘ratamental endometriozei, find cficient pind la 5 ani, Un studiu observational a evidentiat 0 imbunatitire a simptomatologiei la pacientele cu DIU, menti- rnuté pind la aproximativ 30 de luni (Lockart, 2005). Rata de dispargie a simpeomatologici la 3 ani a fost de 56% in mare parte datortS singer persistent sub tratament sa citigulal ponderal. Un studi randomizat ce a comparat DIU cu tera- pia cu agonist de GnRH a artar o imbundtitite echivalenta a urerit fird hipocstrogenismul secundar terapiei eu agongti de GnRH (Petra, 2005). fa consecinta aceste descoperiri au facut din DIU Mirena o alternativs atactiva de tratament al endo- rmetrioze. isi a pacientele ce preznt’ implanturi endomett- elor Unite a emis un avertisment pri- ozice la nivelul incestinului aceasté merod cu DIU poate si mu dea rezaltate in controlul simptomarologie. Antagonistii de Progesteron si modulatorii selectivi de receptori pentru progesteron © noui alternativi de tratament a endomettiozei a fost uti- Tizarea antagonistilor de progesteron (PAS) si a modulatori- lor selectivi de receprori pentru progesteron. Antagonistii de progesteron se leagi si inactiveazi receptorit pentru progeste- ron, Spre deosebire de antagonistil de progesteron, modularoti selectivi de receptori pentru progesteron clepinzind de profil lor farmacologic pot activa sau inactiva receptor de progeste- ron, variabil depinzand dg,tipal de fesur(Elger, 2000) Mifepristona (RU 486, Mifeprex) este un antagonist de pro- testeron gi este aprobat de FDA pentru trtamentul exclusiva increruperi sarcnilor incipient. Studie au ardtat cdo utilizare la pacientele cu endomettiozs in doz de 50 mg/zi timp de 6 luni a dus lao reducere a simpromacologiei sa extindetii endo- metriozi (Ketel, 1996). Torusi ca gi reactie adver, efectul siu antiprogestatiy expune endometul la 0 canttate de estrogen Spectrul schimbirilor endometrale este 0 tema de cercetare entra hiperplaia simpla de endometra pentru 0 noua catego- rie descrsi ca schimbari endomettale receptor-modulator aso- ciate (PAEC) (Mutter, 2008). Cei mais mulgi modulatori selectivi de receptori pentru progesteron sunt experimentali gi nu sunt disponibill pe tra utilizareterapeutici. Asoprisnil (1867) este un modulator de receptor pentru progesteron ce induce amenoree i atrofia endomerrului In studile Phase Il, Asoprisnilul a dat rezultate favorabile asupra dismenoreei ia durerilor pelvine (Chwalise, 2005). Totusi unele paciente citora li -2 administra acest medicament au prezentat schimbici la nivel endometrial in cur- sul faze a treia a studiului administrsit Asoprsnlul ny tata- mental leiomioamelor si dozarea a fost oprta prematur pentru toate pacientele. Acesti noi agenti pot fi folosgi pe vitor in tratamentul endomerriozei dar nu sunt Incé aprobayi de FDA. Androgenii Priovitar pentrs disponibilitatea medicamentelor mai noi, au jucat un rol esenyial in tratamental endometriozei. De fapt in SUA, primul medicament aprobat in trtamentul acestei boli a fost Danazolul, Aceasti clasi de medicamente nu se mai afi 1m topul preferingelor de tratament mai ales datorité efecelor adverse Danazolul este un androgen sinteticderivat din 17 alfa etinil testosteron, Mecanismul lui de actiune este ace de a suprima LH-al in faza de mijloc a ciclului gi deci de a creea o stare cro- nica anovulatorie (Floyd, 1980). Ocupa situsurile receptorilor penini globulina ce se leagi de sex hormoni (SHBG) pentra a ‘este nivelul de testosteron seric liber gi deasemenea se leagi de receptorii pentru androgeni si progesteron, Ca si rezultat Danazolul creeazi o stare hipoestrogenici, hiperandrogenica, ce induce atrofia endometrala in implanturle endomettiozice (Fedele, 1990). O loz’ de 200 mg administraté oral de tei ori pe zi, a dovedit a fi superioari medicayei de tip placebo in reducerea implantelor endometriozice, a durerilor pelvine dup 6 luni de tsatament (Telimaa, 1987). Doza recomandati estede 600-800mg/zi. Din pacate -au descoperit numeroase efecte adverse notabile a aceasta doz’, cum ar fi acneea, bufeut, hit sutismul, alteratea profilului lipidic, ingrosacea vocil (posibi ireversibil), cresterea enzimelor hepatice si schimbiri ale dispo Zigiei, Mai mult de ctului teratogen al acestui medicament cl tebuiie utilizat impreuna cu 9 metoda contra- ceptivi eficients. Datoriti efectelor sale secundare Danazolul are o indicafie limitati in tratamentul endometriozei, si daci se prefera utiizarea lui trebuie si fie deasemenea limitati in timp. Gestsinona (ctilnorgestrinona; R2323) este un agent anti progestatiy prescris mai ales in Europa in tratamentul endo- datorita ‘metriozei. Desi ate efecte antiprogestative, antiestrogenice si androgenice induce de obicei o scAdere a efectclor progestero- ‘nul gi seade numérul de receptori pentra estrogeni si pro teron, Schimburile endoctinologice ce au loc in timpul terapici ‘cu Gesttinona au aritat 0 concentratie bazali de gonadotropin neschimbatl gi 0 concentragie de estriol ce variaz’, precum si nivel de testosteron liber crescut qpncomient cu efectele secun- dare ale androgenilor (Forber. 1993). Eficienta Gestrinon asemndtoare cu a Danazolului si a agonigtilor de GnRH in tratamentul durerii asociate endometriozei (Prentice, 20003). fn plus, Gestrinona administratis pe parcutsul a 6 luni, ou a dus la seiderea densitigi osoase fapt Intilpit in administrarea agonigtilor GnRH, si a fost mai ef sii durerii pelvine moderate si severe intilnici in endometriozs (Gescrinone Htalian Study Group 1996). Din pacate, se pare c& gestrinona scade nivelul de HDL. Este administr orali in doze de 2,5 mg pind la 10 mg, lyin doze administrate zlnic sau de 3 ori pe siptimdni, nth tn scderea intensita- cale Agonistii de GnRH liberarea endogen’ pulaili de GnRH conduce la sereyiapul- satili a gonadorropilor in glanda pituitari anterioard. Accasti cliberare pulsail rezuti tn eliberarea de gonadotropine condu- cand la steroidogeneza ovarian gi ovulayi. Administrarea non- pulsaii de GnRH reaulesinsi din desensibilizarea pieuitard si copritea stroidogenezei ovariene (Rabin, 1980). Acestecarac- teristici permit folos a GnRH agonigtilor in don pierderea productiei ovariene de estradiol mediul hipoestrogenie Inlitur stimularea oferci implanturilor endometriorice si creeazi un statut pseudon nopatzal ia cursultratamencului. in plus fai de efecrul direct ‘supra producfci de estrogen, agonigtii GnRH reduc nivelurile ‘COX2 la paciengii cu endomettioz’, oferind un alt mecanism de tratare a endometriozei (Kim, 2008), Agonigtii GnRH sunt inactivi daci sunt administrayi per- os, dar existi forme de preparate intramusculare, subcutane gi intranazale. Leuprolide acetat (Lupron Depot) este disponibil sub forma de doa lunari de 3,75 mg sau 11, 25 mg la 3 luni, cu administrare intramusculara. Agonigti GnRH folosiqi mai rat includ Goserelin (Zoladex) 3.6 mg pe luné sau 10,8 mg Ja 3 luni administra subeutan, Triptorelin (Trelstar) injectie intramuscularé de 3,75 mg lunar si Nafarelin (Synaral), folo sit sub forma de spray nazal 200 mg x 2 zi. Toate a puyin Triprorelinul au aprobatispecifice ale FDA in tul endometrozei Endometrioza Ameliorarea duredii, Agonistii GaRH pot fi floss empi- ric inaintea laparoscopiei efectuati femeilor cu durere cronici pelvina si suspiciune cliniei de endomettioz’. Intrun stu diu efectuat de Ling (1999) dupi administrarea de 3 luni a ‘ratamentului cu agonigti de GnRH, scorul de di zut semnificativ comparativ cu grupti placebo. Laparoscopia a demonstrat ulterior ci 93% dintre aceste femei au fost dia ghost autoriconsideri ci la pacient similari Leuprolide acetat poate fi folosit in local laparoscopiei cu rezultatesatsfictoare, Empi- ric agonigtii de GnRH pot fi folositi in scop de diagnostic al endometriozei la adolescente. Colegiol Americal al Obstetric: enilr si Ginecologilor (2005), in protocoalele lor recomand referitor la endometroza la adclescente,folosrea de agonigt GnRH la paciente peste 18 ani daci durerea pelvind persists dupa AINS si COC. Dacé simptomatologia se imbun: se poate pune diagnosticul de endometrion3. Se evita folosirea dd ratio’ agonigtilor GnRH la pacientele sub 18 ani deoarece nna sa studiat efecal lor asupra forms oaselor gi densiiyi cosoase pe termen lung. 1a paciengi ca confirmare intraoperstorie @ endometrozei rumeroase studi au demonstrat eficienfa agonigtilor GaRH tn {mbunitiirea durerii. De exempla, int-un studiu randomizat, Dig gi eolab. (1990) au comparat Leuprolide placebo si au gis o scidere semnificatva a dusesitpelvine in sgrupultratat cu agonisti GaRH, Rezultatesimilare au fst obji- nnute comparind buserlin, an ale agonist GaRH, ca un trata onizat pentru 6 lini (Fedele, 1993). Administrarea pe 0 perioadi de 6 luni are efecte mai bune comparativ cu administrarea pe o perioadi de 3 luni (Hoenstein, 1995b). In studi cu alte medicaments, agonigti de GnRH au rezul- tate comparable. Vercellniscolab, (1993) au gis grade com: parable de scidere a dures pelvine versus COC ciclice ew dori scazuti, Dispareunia insi a regisit mai pugin In geupul u2- tat cu agonigti GnRH. In comparafie cx Danazolal agonigti GnRH as fost la fl de efciengi in sciderea dureri pevine 9 diminuarea implanturilor endometriozice (Peetice, 2000b). 5 chirurgical cu endomettiozi. In consecinsd multi este, retard ck Terapia Add-Back. Terapia .Add-back" poate reusi prin administraea de acetat de norethindon in doze de 5 mg admi- nistrate pe cale orala ailnic, cu sau fird preparat estrogenic combinat (Premarin) 0,625 mg zilnic pe cale oral timp de 12 luni. Aces rmentul dureri i in pistrarea densitii osoase (Surrey, 2002) Alte tipuri de tratament au utiliza estradiol transepidermic 25 micrograme zilnic cu 5 mg MPA, aritind astfel ci agonis- tii de GnRH, rimén eficiengi In tratamentul durerit de cau7 endomettiozici (Edmonds, 1996). [n plus contraceprivele orale combinate tradifionale pot fi flositeeficiene ca terapie «Add: Back". Severtatea demineralizirii osoase a fost evaluat. prin terapie ,Add-Back' gi daci demineraliarea osoasi a fost obser vati la toate pacientele ce au beneficia de tratament cu agonist de tratament sa dovedit a fi eficient in manage cde GnRH, severitatea demineralizari a fost mai sciz pul ,Add-Back" (Edmonds, 1994; Zupi, 1996). Accasti terapie de tip Add back poate fii diat dupa cea eu agonigti GnRH, fie dupa 3-6 luni de la ince- perea acestui tip de terapie. Oricum céteva studii au aritat ci 295296 Ginecologie generala benigna Boloara, 0 _Wetebrea go C-Capultomura aot onl 2of 10f ool 10 Percent Change FIGURA 10-12. Schimbari in densitates mineral osoass le nivelul radlusuli, coloanei vertebral sia capului femoral la fereile tra tate timp de 6 luni cu COC (gaiben), GnRH (aibastru), sau agonis GnRH + COC (verde), (Duypd Corr, 1995) beneficiul obyinu este mic in diferiteleterapii ade-back si paci- entele care primesc add-back Impreund cu terapie cu agonigti au 0 demineraizare osoasi mai mici (Al-Azemi, 2009; Kiesel, 1996), Antagonistii de GnRH Sunt 0 aleé categorie de analogi GaRh capabili si realizeze supresia producriei de gonadotropine. Spre deosebire de ago de GnRH, antagonist nu produc o eliberareinigiali de gonadotropine si asfel supresia gonadotropinefor si a hormo- nilor sexual este imediaed. Antagonist de GaRH sunt utilizagi {in principal pentru supresia ovulayei premarure in ciclurile de fertilizare in vitro si nu au fost foarte bine studiagi pentru tata mentul endomecrionei (Cu toate acestea sau Ficut eereetiti pe goareci de laborator in ceea ce privesce tratamentul endometriozei cu acest agenti terapeutic gis-a descoperit ck induc o regres a boli (Atintans, 2008; Jones 1987; Sharpe 1990). Kupker gi colab. au studiat efectcle unui antagonist Cetroreix la 15 paciente cu endome- trioad. Ei aw administat acest agent terapeutic in doze de 3 mg injecabil, subcutanat siptimanal, timp de 8 siptimani, Pacientele nu au prezentat nici un simptom pe durata trata smentuls. Cel mai des intlnieefece secundar a fost singerarea vaginala. Laparoscopia second-look, eleva o regresie a boli la 60% dinte pacientele participante la studiu. Antagonistii de GnRH por f folosgi cu succes in tratamentul endomettiozei desi forme de tratament pe ermen lung nu sunt inc’ disponi- bile. Aces agensi terapeutici par a fi bine tolerai fri a nece- sita terapie suplimentari, In prezent ancagonistii de GnRH, (nonpeptide orale bioactive) sunt in proces de dezvoltare find studiagi pentru trtamentul endomettiozei. In acest moment este nevoie de mai multe studi privin wtlizarea acestoragengi Inhibitorii de aromatazs Cam a fos deja mentionat anterior fesutl endometial pro- dice la nivel local aromataa care exe 0 enaima responsabilé in sineeza estrogenului. Ta. gesutal endometrial estrogenii pot fi produ la nie! local prin aromatizarea andeogenilor circ lang. Aceta poate f motival pentrs apaiiaendomettogc in menopi sas pent simptomatologa refrac la tratament. ‘Anastcozolul (Arimidex) este un inhibitor de aromatazd ce a fost pentru prima oar urilizat in uatamencul endometriozei la femei ce prezinti aceasta boali in postmenopavzi dupi his terectomie total cu anexectomie bilateral (Takayama, 1998), S-a descoperi eficienga fn tatamentul duterii prints-o reducere 8 intensitigii sale, sciderea dimensiunilor leziunilor dup 9 luni de tarament Mai multe studi au analizat terapia combinati a inhibito rilor de aromataz’ cu doze mici de contraceptive orale com- binate pe o durati de 6 luni. Aceste studi privind utilzarea Anastrozolului au evidengist 0 reducere semrificativi aint sitigiidureri la 14 din 15 femei cu simptomatologie refacrark Ja tratament (Amsterdam, 2005). Inhibitorii de aromatari au efecte secundare hipoestrogenice simile cu ale agonisilor de GoRH, dar por f folositi ca ineredere in ratamentul endome- twioze svete, refractare, Studi suplimentare sunt necesare pen- tru a stabiltcicactatea acestorterapi (Asociagia Americana a Obsteticienilor si Ginccologilo, 2008). Alti agenti terapeutici ‘Au fost incereayi divers ali agent terapeutici pentru a controla simpromatologia endometriozei. Existi doi agengi cunoscusi ccum ar fi Simvastatina si Rosiglitazone. Simvastatina (Zocor) «ste un inhibitor al CoA reductazei (HMG) folosit penteu sci derea coleserolului. Exerciti deasemenca un efect inhibitor in deavoltarea endometriozei la goareci si deasemenca inhibi pro- liferarea celuletor stromale endometriozice in tesuturi umane (Bruner Tran, 2009; Nasu, 2009). Rosiglitazona (Avandia) este un agent sensibilizant de insu- lini folosie in tratamencul diabetului. El se leagi de receptori speciali conducind la imunomodulatea si sciderea actvitigii aromatazei, ducind astfl la o regresie a bolii la animalele de laborator (Aytan, 2007; Lebovie, 2007). La femelle tratate cu Rosiglotazone a avut loc imbunattre a calitiitvietii prin dis- parigia simpromatologici. Mai sunt necesare studi cu privite la, uilizarea clinicd de duraté a acestui tip de terapie. Tratamentul chirurgical al durerii asociate endometriozei Indepartarea leziunilor si adezioliza Deoarece prima merodi de diagnosticare a endometriozsi este laparoscopia, uatamentul chirurgical al endomettio lagi timp este o opyiune aractiv uti metoda de indepistate a leziunilor,abagie sau exczie, Din picate mule dintr acese studi sunt retrospective si neconcli- dente. Totusi un studiu randomizat controlat a comparatabla- gia laparoscopici a leiunilor endometriozie la care s-a adiugat ablayia nerilor uteri cu. laparoscopia diagnostic. in grupa de pacicnte ce au suferit gi ablaie laparoscopici 639% dintre paciente au relatat o imbunatitire a simpromatologiei dure- roase comparative 23% paciente in grupa de laparoscopic dia- gnostci. Din pacate,recurenga simptomatologic este fecvent {ncnité dupa exciaie chirurgicali. Jones (2001) a demonstrat recurenga simptomatologie dureroase la 779 dinte paciente la 73 luni dupa tratamentul chirurgical. Media de timp de eapa- rite a simptomatologie a fost de 20 luni. a studiae in aumeroase rinAblayia cu ajutorullaserulu nu pare si fe mai eficientd decit ablayia convengionala clecttochirugicala (Blackwell, 1991). Un studiu randomizat controlat ce a comparat ablasia cu excizia leziunilor endometriozie la femei cu endometrioza in stadiul 1 sau IT a aritat reducfie similara in scorul dureri la 6 luni (Wright, 2005). Pentra endometrioza profunda inilrativa unii autora susfinut exciia chirugicalé radical deqilipsescstudi- ile bine susyinute (Chapron, 2004) Adcaioliza este presupusi fi ficient in tratamentul dure- ‘iia femeile cu endometrioz’ prin restaurarea anatomiei nor- sale, Din picate cele mai multe studi sunt slab reprezentate si retrospective. Ca rezultat o legitura definitiv intze adezio- liza si durere pelvind nu poate fi sabilits (Hammoud, 2004) De exemplu un studiu randomizat a demonstrat ciinu exist 6 imbundeipre a simptomatologie! dureroase dup’ adezioliza, comparativ cu atitudinea expectativa (Peters, 1992). Totusi 0 pacientd inclusi in acest studi, prezentind aderenge multiple $i implanturi endometriozice la ivelul intestinului a relatat 0 Imbunatiire a simptomatologii dureroase post adezoliza Rezectia endometriomului Endometrioamele sunt adesea tratate chirurgical de multe ori in ceursul diagnosticului chirurgica. In recut endometrioamele at fose tratate prin chistectomic torall sau prin aspiratia si ablayia capsulei chistului. Un studiu randomizat controlat a comparat chistectomia cu drenajul chirurgical ovarian si coagularea bipo- lari a capsulei endometriomului (Beretta, 1998). Chistectornia a dus Ia sciderea simptomatologiei dureroase comparativ cu ddrenajul ovarian si coagularea chirurgicali (10% versus 53%) In plus rata succesului objinerii unei sarcini a fost mai mare dupi chitectomie pe parcursul supravegherii_ postoperatori timp de 24 luni (67% versus 24%). Endometrioamele pot si reapara. Liu gi colab, au descoperitrecurenie la 2 ani postope- rator la 15 % dintte pacientele operate. Este deasemenea important de mengionat ci femelle care au fost supuse excizici endometrioamelor por suferi in acclayi timp © reducere a rezervei ovariene (Almong, 2010; Ragni, 2006; Somigliana, 2003), Aceasta reductie a rezervei ovariene poate fio cauri a unci infetiliti in viitor. Agadar la femeile asimp- tomatice la care se descoperd mici chisturi endometriozice 0 supraveghere atenté poate fi strategia cea mai potrvité. Dupa dliagnosticul initial 0 ecografie cu sonda vaginal efectuata la 6-12 luni este recomandati pentru a exclude chisturile hemora- gice. Endometrioamele pot fi supravegheate ccograic la feme- ile asimptomatice mai devreme sau mai tarziu dupa diagosticare in funeyie de indicayia medicului curant (Colegiul American al Obstetrcinilor si Ginecologilor, 2007; Levine, 2010). Dack operafia este indicaté pentru a preveni pierderea funcyiei ovari- ene, endometrioamele pot i rezecate impreuna cu o canticate rminimé de jesut ovarian precum si limitareafolosirié coaguliii chirurgicale pentru a preveni distrucsia ovarian’, Neurectomia presacral’ Pentru unele femet transectia nervilor presacral aflagi in tiun- hil interiliac poate oferi o ameliorate a durerii pelvine cro nice (cap. 11, pag. 316), Rezultatele unui studi randomizat controlat au aritat cia scizut semnificativ intensitatea duretii Endometiioza Ja 12 luni la femeile care au sufert neurectomie presacrati plus excizie chirugicald comparativ cu femeile care au suferit doar excizia endometrioamelor (86% versus 57%) (Zullo, 2003). Torugi aceste femei au acuzat 0 durere de intensitare medi. © metaanaliza precedent’ a demonstrat 0 scidere semnifica: tivi a dureri pelvine dup neurectomie presacrata comparativ cede cate au urmat o terapie mai conservativi dar doar la cele cu durere de intensitate medic (Wilson, 2000). Ablatia nervi- lor presacrali poate i efeetuati laparoscopic dar este 0 tehnick grea. Din aceste motive neurectomia presacrala este utilizata doar in cxzuriizolate, limieate gi nu este un tratament de rutin fn managmentul durerii de cauzi endometrioaics Ablatia laparoscopicd a netvilor uterini [Nu exist nici o dovada ca ablaialaparoscopick a nervilor ute- ring este ficients fn managementul duserit (Vercelli, 20032) Un studis contolat randomizat pe 487 paciente cu durere pel cronici, cu durata de 6 luni sau mai mult, aceasta proce- urd naa aritat nici o imbunitijie supra dureri,dismenorec, dlsparcuniei sau sedericaliti vegi comparativ cu laparosco- pis firkablaga nervlor (Daniels, 2009). Abordarea abdominala versus cea laparoscopicd Toate procedurile chinurgicale prezentate pot fi efectuate atit prin laparotomie git si prin laparoscopie. Laparoscopia a fost folosité in tratamentul endometrioamelor ovariene de peste 20 de ani si doveri puternice susfin laparoscopia in faga laparo- tomiet pentru indepartarea encometrioamelor ovariene (Mais, 1995; Reich, 1986; Yuen, 1997). Din nefericire un numie mare de endometrioame sunt inci tratate prin laparotomie. 50% dintte medicii din Marea Britanic intrebati sustin inci laparotomia gio practicd (Jones, 2002). Desi tratamentul lap roscopic al encometrioamelor are o rata de 5% de converse in laparotomie, laparoscopia ar trebui si fe de elect datorité ef caciigi si morbiditigii reduse (Canis, 2003). Studiile au demonstrat efiaciatea gi morbiditate scizuta {n excizialaparoscopici a endomettioamelor. Deasemenea new rectomia presacrali laparoscopica pare sa fie la fel de eficienta ca gi laparoromia (Nezhat, 1992; Redwine, 1991). Adeioliza ar ucbui efectuaté laparoscope atunci cind se poate deoarece Japaroscopia scade riseulaparieinoilor aderenge (Gust, 2004) Histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilateral Aceasd proceduti este definiivi si este cea mai eficienté la femeile cu endometrioza, care nu doresc conservarea functiei reproductive. Femelle care suferéovatectomie bilateral tn tim pul isterectomiei pentru endometsioai au un rite de 6 ori mai Imate pentru recurenta side 8 ori mai mare si necesite 0 now inervenyie comparativ cu femelle care suferé ovarectomie bila terali concomitenta (Namnoum, 1995). Din acest motiv doar histerectomia nu ate nici un benefci in eatarea dutri cro Jn ciuda eficaciipit sale in tratamentul endometioz! his terectomia totala cu anexectomie bilateral include riscuri chi- rungicale, recurenja durerit si efecte hipoestrogenice, Dintre femeile care suferi histerectomie total cu anexectomie bila- teralé pentru durerecronicS pelvini 10% au simptomatologle recutents si 3.7% necesté reintervengie, Ino conferings de OL 1N10LIdv>298 Ginecologie general benigns specaltate din SUA experi gnecologi au cecomandat wil —-‘Tratamentul infertilitatii induse de i rea histerectomiei totale cu anexectomie bilateral in eratamen endometrioz3 tul endometriozei la femelle care au copi, gi ff asuma riscul T'ratamental medical folosit pentru catarea durerii dacorate WEIN) pscocopstontstcurnd pon eoporosacderaTeumenul eel ase peau cman duvet duorate FA) wicca Cambor, 200) Ir fom cv endomeeied (Hughes 2003) Aba chr ca ; Cabs fosogerac cs Bind beni a Emel eu net |) Tetinica chirrgicala histerectomie ca ooforeto- niger mina ~ yor, de fe + Fo mii mie. Nu exist o singurt procedurichirurgicls opti pen~ sya] (Marcous, 1997). Ali cetetitori nu Lau aprecat 2 pe tn beneficia adus frig in endometriora upoark-moderach (Parazini, 1999). Endometrioza moderati-severé poate fi tre tat chirurgeal penta a restabili anatomia noemal i funcia tubar. Studi efectuatecorect care si examineze rlul chirurgie in infertlitatea dai de enmdomecrioz lipsse In mod alteratiy pacienele cu endometroz’ sunt candidate pena tratamentul inferilitiit constind in hipertimolare ovarian’, inseminare intrauterng si ferilzae in vito (ap. 20, pag 545) tra histerecromie cu ancxeetoie bilateralé la pacientele cu endometti’, tchnica putind fi completatt laparoscopic, abdominals vaginal. Toray aderenyele yi dstrcta anatomict Secundati endometrozeifce de obieiabordateslaparoscopict sau vaginal dificil, In pas, nevoin dea exicpa 0 face o abordare vaginal mai puyin ferabili. Desig alegerea procedariichirurgicale va depinde de pregitirea mediculi, x tchipamentuli medial i extinderea boli ele poate Substitutia hormonal postoperatorie. Drepr rispuns Ia preocupiril privind riscul crest de boi cardiovasculae si REFERINTE BIBLIOGRAFICE cancer de sin in cazul terapiei hormonale din postmenopauzi Adamson GD, Hurd S), Pasta DJ, etal: Laparoscopic endometriosis eatment (EIT) fer au fst indeeptae citve minimizareaterapiei aire Fel Se 393% 1998 Cee eee seek econo (Andcson, 2o04, Atk i Jos G Sie at meine ad Med nak hr P » 2004; A Net tenes npr das tng Cat gee een Roussouw, 2003), Femelle ou endometion8 care suershite- ‘element hear ng og Co fectomie tua cuanerecomi bilateral epresine! un subgrup Ay BS Sau ca eso exon of rs end def pac indus, care pot fi candidate mai bune mega hee fa entra terpie hormonal dete femelle afae la menopauei in liar Koka Team Nec Compan of he fic fel hod natural, [In primal rand femelle eu menopaue! chirugi-- "Cal anon anda» CaRit gyn o0 periment em ‘ali sunt de obice! mai tinere si vor beneficia din plin de inlo-__, Tosi J Obstet Gynaecol Res 34:1014, 2008 Amncrica Collegeof Obstetricians and Gynecologist: Aromatase inhibitors in cuitea estrogenului pierdut prin inliturarea functie ovariene. “"Spcutouy Comunives Opinion No. #12, Agus 2008 Deciae inlocuirii estrogenului ar trebui luatd tn considerare la American Colkge of Olststiians ndGynessogiss: Endometriosis ales ene, Commitee Opinion No. 310, Apel 2005 . Americus Calloe of Obst and Gynecologist: Management of daca hhipoestrogenismul si efectele sale secundare, cum ar fi scide- ices Practe Ballin No. 83, July 2007 rea libidoului, osteoporoza i bufeurile. Desi studi lipsese, unit American College of Obstetricians and Gynecologists: Media management of ‘seometron Practice Belltin No.1, Deceber 1999 ‘American Society for Repioductive Medicine: Revised Ameian Society for femeile cu menopauzi precoce chirurgicali pentru 2 preveni antori sugereazi continuatea tratamentului pink la momentul preconizat de instlae a menopause naturale Tepoducine Meise chafeion of sndomeress 1996 Fel Ser yi estrogen neantagonizat poate fiflost la femeile in 67817, 95 postmengpaust In absenga uteri a fost raportate rece Mmm Lot Wong Sa Aue ta renge la fem ce au sueriehisteretomie eu anexectomie bila apowon Gl Limchs At A eta Eso oj eines teri efeccuath pencra endometton! severd (Taylor 1999). pn in yourmenopasl women wth yen the Women's Heath Fett random contd tl, JAMA 291170, 2004 Aetnal'A Scone Zant Dy era Cel pec nd sug ee of win was cndomeos ou eerie ih 31 cee Ear Ur 93,2008 Acti, Ord Aut Ee ak Monoore cemonatc pon’ concen : nin prone lf women mh coemeion a is odelaton of tagonizat dupi histerectomie totali cu anexectomic bilateral. Sen esPete mt aiia ce Fell Siri 67.1065, 1997 “Acestaapare rar ar putea apirea datoritérezecil incomplete Arc’ A Se, Zeya HB, ca nee ines prion 2 endometion pelvine. In consecinf, se poate lua tn conse- sf cnametil onal cl pti aoxie guwth B,J Cl rare adiugurea de progesteron la teapia cu estrogen la femelle aya Tazuke Si, Ata E x aI concentration i psn tratate chirurgica. hid of pris wt endomeios and modulation of inet Momentul optimal p pie de substiuse post histe- 4. PA Duma: DD Te ection fgg digs neodameni rectomie totali cu anexectomie bilateralé nu este clar (Colegiul ys Ulesouad Med 8467, 1989 American al Obstetricienilor si Ginecologilor, 1999). Unii Ania GR. Zeioun K, Edward D, et ak Progesterone recptor form A but autori au recomandat o perioada de 6 siptimani de pauza pen not expres inendometac. J Chin Endocrinol Metab 85-2897, 2000, Pen aytan H, Calan AC, Demicatk Fe a Peroisome prolfemnor-actvated tru permite ablasia hormonal a gesutului rezidual. Datele ins Poid scp opera R her eee paerroneear sunt imitate. Un studiu mic nua aritat diferente intre inigierea_epetsosin the rat model. Aust WZ } Obset Gynecol 476):321, 2007 simadiatd sau inteviati a terapies hormonale (Hickman, 1998), Azeb¢ A. Lia F era A, eta Recnignoideadomeu'onis diagnos aad ‘i ple Thoemonale ilelman?1228 ‘seal management Clin Exp Obstet Gynecol 25:9, 1998 Simptomele au necesita repearea operate yin au eeapirut in uatamentee esro-progestative (Reimnitz, 1988; Soliman, 2004). In plus, cazuri de carcinoame endometiale au fost Taportate Ia femei cu endometriord tratate cu estrogen