HOSPITAL MARINA BAIXA DE LA | ipeynnicacion bgt PACIENTE IDENTIRCACIO DEL PACIENT GENERALITAT VALOIS ee eee CENA nano Jscrvcio oo BRITA LISELOTTE peel perisaeccest © 41520270 wn dwsrsmnttes’ 252832 sensu 2uvos2024 18:17:00 ae Jonata” ‘24/03/2021 12:34: ‘omeccioy FLEMINGGATAN n? 35 (SUECIA) Informe de Alta de Hospitalizacién / Informe d'Alta d'Hospitalitzacié Moto cel aad ‘Mujer de 68 afios de edad que ingresa por dolor abdominal, Antecedentes / Antecedents. NO RAMc. FA: Ablacion realizada en junio 2020, cardioversion 8 de octubre en Suecia. Bronquitis crénica, Polipectomta colon hace 2 afios negativo para malignidad segin refiere la paciente. ‘AF: hemano con CA de colon dx a los 50 aos. ‘TTO habitual: Eliquis Smg cada 12 horas y Bisoprolol 2,5 mg cada 24 horas TELEFONO DE CONTACTO: ESTEBAN 46728013474-— 722444520 Cristh Enfermedad actual / Malaltia actual Paciente de sexo femenino de 68 afios de edad quien viene por cuadro de dolor abdominal que empezé esta ‘mafiana y ha ido en aumento, acudié a su Centro de Salud, se ha tomado paracetamol, sin mejoria. Refiere néuseas y dos episodios de vémitos, no diarrea ni estrefimiento. Afebril. E 5 an Buen estado general. Consciente y orientada con lenguaje conservado. Normohidratada, normonutrida, ormocolorada. No hay evidencia de focalidad neuroligica. Eupneica respirando aire ambiente. AC: Arritmica sin que se ausculten soplos ni roces pericérdicos. AP: murmullo vesicular normal. No ruidos patolégicos sobreafiadidos. Buena ventilacién bilateral, sin areas de hipofonesis. No signos de dificultad respiratoria, ‘Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpacién difusa mas en mesogastrio y epigastrio, ruidos aéreos disminuidos, timpénico a la percusién. Sin signos de irrtacién peritoneal y sin evidencia de visceromegalias ni masas. Blumberg y Murphy negativos, peristaltismo conservado. PPRB negativa. ‘MMII: no edemas ni signos de TVP.. Pulsos pedios presentes y simétricos. acto rectal: ampolla rectal vacia, con escasos restos de heces de aspecto normal Exploraciones complementarias / Exploracions complementaries. HEMOGRAMA: Hematies 4,71 millones/ Hemoglobina 14,5 g/dL Hematocrito 45,7 % Volumen Corpuscular Medio 97,0 fL_Hemoglobina Corpuscular Media 30,8 pg Concentracion de Hemoglobina Corpuscular Me‘dia31,7 g/dL Ancho Distribucién Eritrocitaria 13,2 % Plaquetas 187 miles/uL. Volumen Plaquetar Medio 10,5 fl. Leucocitos 8,46 miles/uL. Neutrofilos % * 89,7 % Linfocitos % * 6,4 % Monocitos % * 3,3 % Eosindfilos % 0,2 % Basofllos % 0,4 % COAGULACION:, Tiempo de Protrombina 13,2 segundos Indice de Quick 81,0 % INR 1,2 Tiempo de ‘Tromboplastina Parcial Activada 27,0 segundos BIOQUIMICA: Osmolalidad Calculada 280,61 mOsm/kg Filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) 77,99 mLmin / 1,73 m2 Glucosa * 115 mg/dL Urea 49 mg/dL. Creatinina 0,8 mg/dL. Blirrubina Total 0,7 mg/dl. Sodio 138 mEq/L Potassio 4,3 mEq/L GOT (AST) 36 U/L GPT (ALT) 26 U/L Amilasa 68 UIL Proteina C Reactiva 0,21 mg/dL. CORINA: Andlisis Elemental de orina: Densidad 1.028 g/L pH 5,0 Leucocitos Positivot Nitritos Negativo INFORME DE ALTA de /INFORME D'ALTA de: LOBEG , BRITA LISELOTTE Episodio / Episod 2257144 Pagina 1 de 3rf Proteinas Negativo Glucosa Negativo Cuerpos cetonicos Negativo Urobilindgeno Normal Bilirrubina Negativo ‘Sangre Negativo RX TORAX: Indice Cardiado conservado sin inftados ni condensaciones, RX ABDOMEN: Dilatacién de asas con niveles hidroaéreos, TAC ABDOMINO-PELVICO: estudio realizado con contraste intravenoso (Visipaque 320). Lesion de baja densidad en el receso pericardico derecho 5 x 4,2 cm sugestivo de quiste pleuropericardico, Se identifican miltiples lesiones focales hepaticas en ambos lobulos, subcentimétricas la mayoria de ellas, sdlidas, que sugieren como 1" opcién diagnéstica metastasis, sin poder descartarlesiones de otro origen Lesiones focales esplénicas también sugestivas de metastasis como 1* opcion diagnéstica. Leve dilatacion de la via biliar intrahepatica a nivel central, con colédoco de calibre conservado. Colelitiasis maltiple, sin signos de colecistiis. Suprarrenales, pancreas y rifones sin alteraciones. ‘Adenopatias patologicas adyacentes al fundus gastrico, en tronco celiaco y a nivel del hilio hepatico, No identifico otras adenopatias retroperitoneales, mesentéricas, ni pélvicas de significado patologico. Dilatacién y distensién de las asas ileales, con fleon terminal de calibre conservado, identifcando asa ileal en fosa iliaca derecha, con hiper realce de su pared, que parece corresponder a asa con transicién brusca del calibre. Cambios infamatorios pericecales y pequetia cantidad de liquido adyacente al polo cecal. Los hallazgos descritos Podrian estar en relacién con adherencia en asa de intestino delgado de localizada en fosa illaca derecha, sin poder descartar lesion subyacente en dicha asa intestinal. Impresién diagnéstica: dilatacion y distensién de asas ileales, con transicién a nivel de asa localizada en fosa liaca derecha y que realzante, que plantea diagnéstico diferencial entre adherencia y lesi6n subyacente. ‘Adenopatias patolégicas adyacentes al fundus géstrico,hlio hepatico y en relacion con el tronco celiaco. LLesiones focales hepaticas y esplénicas, que plantean como 1* accién diagnéstica metastasis. Leve dilatacion de {a via bliar ntrahepatica nivel central. Coleliiasis sin signos de colecistitis. ECG: FA a 70-80 Ipm Coronavirus SARS CoV-2 (RT PCR) NO SE DETECTA (21-3-2021) ‘ANALITICA EN PLANTA: HEMOGRAMA: Hematies 4,24 millonesiL 4,2 - 5,4 Hemoglobina 13,2 g/dL 12 - 16 Hematocrito 41,8 % 37 - 47 Volumen Corpuscular Medio 98,6 fl. 80 - 99 Hemogiobina Corpuscular Media 31,2 pg 27 - 33 Concentracion de Hemoglobina Corpuscular Media 31,6 g/dl. 33 - 37 Ancho Distribucién Eritrocitaria 13,7 % 11,5 - 14,5 Plaquetas 136 miles/uL. 130 - 400 Volumen Plaquetar Medio 8,8 fL 7.2 - 11,1 Leucocitos 3,01 miles/uL 4,1 - 10,9 Neutrofilos % 66,2 % 40 - 74 Linfocitos % * 17,8 % 20 - 48,5 Monocitos % 6,6 % 3,4 - 9 Eosin6filos % 6,0 % 0-7 Basofilos % 0,7 % 0- 1,5RO HEMOSTASIA Tiempo de Protrombina 13,7 segundos 11,1 - 14,5 Indice de Quick 73,0 % 70 - 130 INR 1,2 0,8 - 1,4 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada 30,0 segundos 23 - 37 BIOQUIMICA Glucosa 85 mg/dL 70 - 110 Urea 24 mg/dL. 10 - 54 Creatinina 0,7 mg/dL. 0,7 - 1,2 Acido Urico 2,7 mg/dL 2,4 - 7 Colesterol 174 mg/dL 60 - 200 Colesterol HDL * 67 mg/dL 45 - 65 Colesterol LDL 90 mg/dL. 0 - 160 Triglicéridos 84 mg/dL 50 - 200 Bilrubina Total 0,9 mg/dL. 0- 1,2 Sodio 138 mEq/L 137 - 145 Potasio 4,0 mEq/L 3.5 - 5,3Proteinas * 5,5 g/dL 6,6 - 8,7 Albimina * 3,1 g/dL 3,5 - 5,2Calcio 8,7 mg/dL 8,6 - 10,4 Fosforo 3,3 mg/dL 2,7 - 4,5 GOT (AST) 23 U/L § - 37 GPT (ALT) 15 UIL 5 - 40 LD - Lactato Deshidrogenasa 186 UNL 135 - 225 Fosfatasa alcalina 69 UIL 35 - 120 GGT * 44 U/L 5 - 36 Proteina C Reactiva 0,66 mg/dL. 0.00 - 1.00 Filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) 88,89 mL/min/1,73 m2 (60-89 Lev emente disminuido 0 compatible con estadio 2 si persiste >=3 meses). MARCADORES TUMORALES: CEA 1,5 ngimL No fumadores: 0-5 Furadores: 0-10 AFP 4,6 ng/mL. 0,5 - 20. IiNFORME DE ALTA de / INFORME D'ALTA de: LOBEG , BRITA LISELOTTE Pégina 2 de 3 Episodio / Episod: 2257148CA 125 17,4 UimL 0,5 -35. CA 19.9 23,3 UlmL 0,8 - 40. CA 16-3 10,1 UImL 0,5 - 38.6 Evolucién /Evolucié Tras su ingreso fue valorado por Cirugla, dada la clinica los hallazgos del TAC Abdémino-Pélvico: tue valorada Por Cirugia por si precisase intervencién quirirgica en las préximas horas en funcién de evolucién (obstruccion Intestinal-Suboclusin). La evolucién fue favorable presentando deposiciones normales, aisminuyendo el dolor ‘abdominal con buena tolerancia a la deta liquida, descaranta lintervencién Quirdrgia Urgente. Al encontrarse subjetivamente mejor y no necesitar de forma Urgente Intervencién Quirirgica urgente LA PACIENTE SOLICITA EL ALTA VOLUNTARIA, A PESAR DE EXPLICARLE LO IMPORTANTE DE LA AMPLIACION DEL ESTDIO INICIADO (PENDIENTE DE LA REREALIZADION DE GASTROSCOPIA, COLONOSCOPIA, RNM HEPATICA). REFIERE QUE VA A VIAJAR A SU PAIS (EN MUY BREVES DIAS) PARA SER VALORADA Y ACONSEJADA POR SUS MEDICOS HABITUALES, ‘Diaanéstico principal | Diagnéstic principal PROBABLES METASTASIS HEPATICAS Y ESPLENICAS pee o o DIALATAGION DE ASAS ILEALES (ADHERENCIA-LESION SUBYACENTE) LESIONES HEPATICAS Y ESPLENICAS MULTIPLES: PROBABLES METASTASIS ADENOPATIAS MULTIPLES (FUNDUS GASTRICO, EN TRONCO CELIACO Y A NIVEL DEL HILIO HEPATICO) LEVE DILATACION DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA FIBRILACION AURICULAR (TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE) ‘Tratamiento al alta /Tractament a Falta = DIETA LIQUIDA ~ SEGUIRA EL RESTO DE SU TRATAMIENTO HABITUAL COMO ANTES DEL INGRESO (Eliquis y Bisoprolo!) sunstancias al alta / Ci a all ALTA VOLUNTARIA Fdo/ Signat: MARTINEZ SALAZAR, FERNANDO LUIS. ADJUNTO. Huella digital / Empremta digital: xzorqueranqemonany nO zaMChovt eOOK ESA ‘Seccién / Seccié: MEDICINA INTERNA Siprstiae neh orca ret OIG GeDUAGALN, ‘yesttecewo tavaneereaca tnracnscrcensrensrcnec Fecha/ Data: 24/03/2021 12:34:18 ‘eae Fae ne EASIENCAITVBINCe ones Fecha creacién//Data creacié: 23/03/2021 14:37:27 INFORME DE ALTA de / INFORME DIALTA de: LOBEG , BRITA LISELOTTE Episodio / Episod: 2257144 Pagina 3 de 3