XN ndice Volumen 1 Colaboradores vl Prologo x Prefscio xm Monica Gi Brow) Sela M, Defor Capitulo 2. Cirugia menor 6 Monica G Brot Sela M. Delar Capitulo 3. Abdomen a Monica G. Broto 7 Me Copitule 4. Hernia Minica G. Brow Sella M. Dor Capitulo 5, Eventeacién, ceviscernci6n y hernia recidivada Monkca G. Broto y Sela Mf, Delor uly 6, Fawologia apendicular 9 Monk, lio y Sella. Deor iulo 7. Intestino delgado ° ica G Broto y Sola, Delor Capitulo 8. Coloproctologia Ly Monica G. Broto Sella A. Der Capital 9. Es0%ag0 Mouicu G. roto y Stila M, Delor Capitulo 10. FstSmago y duodeno Monica G, Broto y Sella. Do ‘Capitulo 11. Vies biliares Monica G. Bieto Stella M. Deter Capiculo 12. Pancreas Monde G. Brot Sella M, Delor Capitulo 15. Higado Grist Alama Aires Capitulo 14. Hipertensién portal Monica G, Broo. Stlla M. Delor Capitulo 15. nazo Monica G. Broto 9 Stila M, Deter Capitulo 16. Ciruia laparoscépica Myricam N. Salas Carol Mt Wanger Capitulo 17. Feologia, fafeexion yrestdnos Jorge Pictaona, ddtnanna Searinet ySilota Perez Vuidepot Rosolucléa de las autoevaluaciones 5 {indice analitico x Tadice Volumen 2- 1° Parte Capitulo 1. Cieugin de Maadalee A. Datonte ena y euello ‘Capieulo 2. Frneturns erkinco-mfstho faces Pur ac Capitulo 3. Ofttmologia Worf Kotani cota J attr Capitulo 4. Otoreinotaringologia Patric N. Vint Capitulo 5. Crugia toricica SGnnetea st Age “capitulo 6. Urologi CL tntroduccténe ta urologia Teenteas comvencionaton Sela i Dolor 62. Endourotogta arin: Clad 6-5. Leparoscopta en urologta Capitulo 7. Ginscologia Sat Anatomia quirdegica del paras genital foment Mosie G. Broto Stella M, Der 72. Fistologte Mote roo y Stes Me Deer 5 Métodos de dlagnéstico Midute G. rota y Sea Mt. Deer 74, Patologas del apavato genital femento onic G. lve y Stella M, Der 75. Tratamientos quinirgicos por via concenctonat Same roy Stila M Deter 26 Laparoscopia « bisteroscopla dinccoligiea Marta A. Casureto, Cilia A. Dantiaca, Dolores Gao v Veronica Marie Fevilizacton asitid: pasado, pre Capitulo 8, Obsteteicia Monte. rota Sella M, Daler Capitulo 9. Cirugia de la mama Manica G. Brotoy Sela M. Delon Resolucibn de las autoevaluaciones Volumen 2- 2° Parte Capitolo 10. Cieugia plies y repara ae Mana Caturllo Capitulo 11. Introducei6n a la eleugia oki y ontop Capitulo 13. Cirugia vascular periferica 1351 Cirusiar vena 15.2 Chrugia artertet 13k Accesos vasculares pare didiisis Capitulo 14. Clrugia cardiovascular Tea R. toca Capitvlo 15. Neurociragis Monica G. Broo Y Sela Mf, Dslr Capitulo 16 Tenaplaate TO Trasplamte de carne 16-2 Trasplante cardfaco \Gabrila ©. bleh 163 Trasplate pu Dey Paro 16-4 Trasplante bepdtico Crista a 165. Trasplante renopancredtico taseular atelr&, Chavarria 166, Trasplante de istotes pauereaticos Paaricea E Cavan (Capitulo 17, Trauma - Fase hoapitalaria Resolucion de las autocvatscionesInstrumentacion Quirurgica Técnicas en cirugia general Volumen 1 MGnies oe Broto talon 2 Recertified Stella Maris Delor Insirumentadora Quiingica Recenificada EDTTONIAL MEDICA Cpanamericana > BUENOS AIRES 1 Porto aura‘ef senor Walter Garcia y a instrumentudora Ceca Zui Por itino,dlebemes ugradecer a constansecolaboraetény la responsabilidad d tur ull Salas y del doctor Cares Yale ya conflanza depestada en nesoiras porColaboradores Insirumentadors d Plants det Hospital ts liano de Bueaos aires. Insrunentadora del Sector de Cinugis Heys tobiiopancretica y Trasplinte Hepatic, Alvarez Rodrigues Juan £. Dowette Autor de Cirugi, URA, Jef de Uriel de Gira del Hospital Genera the Agus Cosme Argtich, Antonelli Antonio Jorue Jefe de Cinusia Rann. Cari diad de San Vicente Rarredo Claudio Profesor Titular de Cn Jefe de Divan de Chia Pita de Agudos J. ML Pera Reskow Axel F.— MAAC Gv contntado del Sector Crug © de Dec Ait, Berti Osvaldo (h.) Bombassey Elena Insrumentidors Hevenfieada Presidemta de AAD. Presidents de FLLO. Docente de la Fs ce rstrmertacin Qui rig, Dr, Gullemo Bosc Arana del Hosp tal General de Agios Dr. Grr Argerch Bravo Carlos Cinuano Seccin Proctologia del Hospal emardine Kvadavis. Chitseront Méniea Insamentidors Recertficnts Licenctala en Cheats de ta Bducictn, Rectora del Instituto Funda « Tavestgaciin paca la Saul Covare Jorge Jefe de Deautarnerns del Heipil General ‘de Aguidon Dr JM. P vi tania Damonte stagaten (Goontinadora de tx Escuela de instrament cin Quiningca del Homptal de Clinics jo sede Sin Matin, Dimmasi Leonardo Tniructor de Restlentes del Servicio Ch ‘niga del Hespal gai Pecan, betta Marta Roxquel Instrumereadera Reveraficadla Instrumereadors del Videolar Instzato del Diagnostin de ‘Goonlinadora de ta Una de Soporte Nu tricional y Enfermedades Mababsortvas del IGA. General San Martin le La Pha Fanelli Marea Irumenticrs Recetificaa Pacer de Face ges del Complejo Médico Churucs Va Glumticmpo M. 0. Cnn cary del Sexter de Ciugia Lape osc de) Hepa htc Prov Guerrero Rubén Fx Jefe de Servicio ck Gira General dl Hospital Bernardino Rivacivs, Herszage Ledin Jole del Sector Ciauéa de Paredes Abdo rales det Hoxphal Ignacio Paoran, Locate Lucia. CCoortinactony det Servicio de Cinagia Git- diovascular de Inituios Médicos Anti, Mazzariello Rodolfo Fx Jefe de Deportiment de ing del Hos pital Rival, Musear Francisco J Beqimic del Hepa de General Lamadr Pekolj Juan MAAG, EACS CGingjano de Plana, Stetor Cina Hepstobi Hopancredtcs del Servicio de Citi Gene tale! Hospital Ralana ce Taos Anes, fe THQ. (Goordinadrs det Centr Quinigko del Se Piciana Jorge Osvakto Jefe de fs Divsiin Martenimiento del Sara ‘oo Modelo de Caseros Robiloti Sitvia Jets dela Cental de Eterizacin de a nicky Matcenklal Suro Anger Ceci del ene de Eset Salas Myriam instrumentidors de Mant del Hospital Pit Instroctora en Cirugit Laparseipica en el Centro de Apoye de Johnton & Johnsen, Scarincl Adciana Carmen Instrumentadors Recrticeds Je (de Soe - Coondinadora de benim tadoras del Hop gich Piva, CCenrdinadora de ly Commis de IQ. Seren de Salud Gebierno de kt Ciudad de Buenos Aires Soeslever Gustavo Newopatéiogo del Insthuto Newco Rail Caren” CFLENLTaratuto Ana Tia Prfesoe ffs del Depanamento cle Newro yl del Inttto Newoogsc "Ral Came FIEND. cin Jonge Aslae ela UB Je la Unilad Deente del Hosp Tourres Jorge de Guardia del Hosptal General de Aguados Dr J. ML. Penna Vilas Claudio Gerente de Franquicia de C ‘Wanger Carol Insrimentads de Planta del Hospital Pic Yaalle Carlos Ginwjano de Pla dl Servicio de Cirugia ‘Zubirt Cecilia Instramentadors de Plane del Hepat Ge feral de Aguas j., PennaPrologo Durunte muchos aos lx necesidad de contr con una aprediacion de beings general desde ef puto de vist de lr insrumenicion quiringca most ura impomtinte cen ttre quienes desemmpeitamas ests actividad profesional La bibllognff existente east 1 deserollo vertiginoxo de la insteumentickin quiningca, mca en ef itieo siglo re quiere el apoyo fvalocible de Lt obra hoy publicads, dedicada 3 lograr na expackacion Willa, no slo de ls estdinies de li carrera, sino tmbién de bs profesionses, al olor tates un recurs pura renova y acrecenr sus eonoeimientos, facet poy compar com el que segiramente ecurich en fom proxies ton, por foal, mace qu dese cferer rutstea acti con Klonekbal debers desestnar i Gcsion de aqui o- oeimiemos en forma permanente. Por eso, es imprescinible aprovechar B. epcetunklad ‘que ond este texto, ue reine aenis de ua calcul inforcGn de caricterwinieo ¥ palcien, by posbilad de efeewae un sutoevalsciin, Por ot ldo, el gran esfuereo que demand ka realizacdin ck bob es, sn dc a fa, una de lis gatantias para su éxito, Ks diel que squelas personas que no pdieran ve nore de eats caracteristicas Fo pe A las instramentadonas quiningics Ménica G, Bote y Stella M, Delor deseo agradecer les hr cstinodn que me han cancedo de escrbie su prOlogo y, en expel, express bsewar ly resporsabiliad con que han conerctade su We paiviegio que he tenido de fo «que me perme afiemar, con cenezt, le Han coadyuvado eke manera Fehucients hon de neste profesion, 14 ampiia fusion que tended ste volumen generar ef compromibo de consi la rea, que solo ha comeniado, y que en el trincune del dempo deberk pronegwine, prs ai capac prefs perma rnkntcon qui ere et 6 he Inte he. Elen R. Hambassey Prosidenta dela Asselin Argentina ce hstnmenadorasPrefacio =ntroduccién a las tecnicas quirirgicas Monica G. Broto y Stella M. Delor I eonocimiento de las téenicas quinn ‘as es imprescindible para un ejecicio prefesonal eficienge, La actualizacién cont fu ex ef dinico modo de cumplimentar ef desain permainerie que consituye x ‘date compleidad tes de acerdo con fos procedimienor em pleads por bis diferentes escuela quiring fs H desarolle mis minuciowo de algucas de ellis no lnyplic, bao nnn concep, ‘0 jukio de valor sobre tas dem, sin si plemente uns exposicon Iassla en $0 fe INSTRUMENTAL Y MATERIALES: Desde el part de vista de instrument ramos pti el empleo de tres «a 1 desc se hat oporanamente 2si como de low materiales hisiens que se recqieren. Aquellos espexifcos serine mmerados en lis diferentes weenie, CTRUGIA MENOR evencia ce utlizicidn en Jos distintos cen tres consultaes En este primer capitulo se desarolacé tt metedologis de tabajo que se emplea ea tea ef texto, AL Final de cada inka profes, Ia terminates internacional que upl eaccrresponte a la Sredictin de la Nomtrs Amante de Paris (PNA) de 1985, 00 bt pret. 1 Pose pant anestesin* 1 Pote pant solicén Fisiologia, 2 Pinzas pona hisop 4 Pinzas de primer campo: Backha 1 Mango de bis NY 3, 1 Mango de bistet 84 1 Tijera Metzenbau, 11 1 Pinan dientecilos. 1 Pinas diseeion, 1 Pina den nas Fi ova Halted rect, 2 Pirwas Kecher conas recta 2 Pits Ali arabe angst, 2 Separudores Senn, 1 Sonda acanalada | Batt Materiales 0 si epee 2 Jeringas de 10 mL Aguas Hectrocaterio Sein Hos de bist N™ 15 y Sutras ‘catgut soy Kalo poigicslica 3.0.60 agup elon circ dle 20 4 25 ra Polightna 910 30 con agus redonls cireulo de 25 min Nallon, monoftamento 30, 440.0 5-0 con ‘uuiatriengulur , de ercula de 19.0 24 Lin 70 Agujas ext lanceolata Revoreda/,chculo madana de 20.825 mam, CARUGIA BASE Caja de instrumental 1 Rote pars sete Ge at calla fin 2 Plans porta hisopo, 4 Piss de primer camp: Backhaus.0 Rie 2 Finzas Doyen de segundo campo, | Atango de hstur 4 como, Tess Tijeaas Mayer recta y curva 1 Pisa dente. 1 Pin dance 1 Pin diene de exéa, 2 Spanair Forabet args. 2 Separaones Paraben schon 2 Valve maleables: medlana y angst 1 0.2 Separacores Gelp 6 Pinas Halsted cuts 10 Pinzas Kocher cortas wectas 1 Bina Ano 1 Pin Grego rect 4 Pinnas Alls 9 Doyen ti 1 Pinas pasililos de 20 2 Pinas Berta 2 Portuigujas medianes, Materiales Mois de bitrl N° 23.0 24 sein Feige tie 1 Jeringa de Bonneat teencas dsarotlis LAPAROTOMIA Caja de instrumental 1 Rote para antsgpie 2 Pinas porta hope. 6 rman se primer campos Backhavs ©'KiTee ie | Pinzas Doyen de segunde campo. 1 Mango ke tet 4 cont, 1 Margo de btu 4 ang. 1 Mango de bscut N° 3 argo 3 tris Stepan coma, meds y ane 2 Tjers Mayor ectay cara, 1 Tien Sins. 3 Pinzas dientellos 2 medanas y 1 lig 3 Pinaas dseovien: 2 medians y 1 lane 2 Pinas diente de stn, 1 Piva nist medians uf agosto. paradones Faabeuf anchon 6 Pate Halsted curves 6 Pinata Cale carn 6 Pinaas Kocher conas soctas, 6 Pinas Koelir cevtas curv 6 Pimeas Nocher larga rectus 6 Pinzas Alls 3 Pinzas pasos de 20,25 y 30m, 5 Pinas Bertckas: 3 meciaras y 2 liga 1 Portaagujis: 2 meonos ¥ 2 Tanges 1 Scpurador autoestithes Genst 1 Separador autoestitco Balfour. 3 Naluas Doyen: coma, modiana y orgs. 3 Nalvas Finochiett: N™5, 69 7 1 Valea Finochieto N° 17 alta de Ow), 3Valvas maleables:anygosta, mediana y anc {Camps Doyen elise: 2 curves y mp Fueroe ties Kocher sin Materiales Hojas de bisurt = 15 y 280 24 1 Bo! mestiano gon solucson filo I Jeringr de Bornes Hectrocauteri, Aspiicién con cin isoptos o garbancites, Aguins, sauras y drenaes se mencionan en Tis técnicas desariais, Homers pre sondepe navegerica yoked Sondes pura evacwscion nusogisricn K9, 100 Kl ols eolestera simple. Sonadis wesictes de Foley de 2 vias NU16 Cinujerdy 8°18 Chore), Bos colectees de ona 2 Jeringas de 10 mi orbit de Boca ile, SUTURAS ¥ AGUJAS PARA INVECTARLES Se denim situ un bite hb de ‘cualquier vera empleado en cig pass realizar hemestsia Y apeoximarte9dos, De- bilo & bt evolucion constant de los mate fines, exive un grin varied de sat Fh cues comparaivos. presentanios utlizadss- con mayer frecuencia (euadres Vo, 1-2 13), Algo similar ocurre €on ls asin pars Inyectles (eae 1, Guadeo 1-1, Clasficacn de lus sunuras Aadihes — peor actin ens 1 Se et Si ete he CCuadro 1-2, Lyudeulencias Tecra (ame MATERIALES OPTATIVOS PARA CCIERRES CUTANEOS ue seein = Engrapadora cuanea 2 La engrapdons tne descr es wn z preeuctoliano y de acinar pio, qe posit cok exacto (fi, 2° bs grips en el lugar Cuadro 1-3. Eguitaloncias entre la sutures ] parts &ctcx use Nereus ansconnans— ‘Gap ee | ape ne Se wane SNTEMCAS AROROTES Peacoat ‘io paliasten-tnrado | Une treads Ronan -ondianenio | igoapene AAKON" Twos Frtigicmse—omianerts | Chen 6) ~ endo ROU [irae Fotpepers-mettseno | pgmplem-momataments | spe -mowtanenin Emmox | peewatone onosor® ie ened | fete = cthore la = nosflameny Frttnacce- mone Acer one ‘utters nde Siualoness Sin set cet NxdonerSu tama adecuado otergt al ciryjano comeslidid yuna excelente. vision para mantener una dstinca equidissiete durante ed disparo automtico de ks gris Extractor de grapas sun instrumento de acer inate y plistco, cuya manipslacin prictcafavore «ce su inrsdcciindebjo dela grap ¥ pee mite st extrcel6n con facllidad (ig. 1-2) Cintas para el cierre de Ia piel Son cintas adhesvas pis, carey 6 iris (fig, 1). Se emplesn pat apeoximar Joa bers de is lacertdones y complemen tae y/o alternar un siempre a las autos en be ent oper de haber arora ef pao sb cetlcular Pars logrr ura adaplacon fell y ict, a dunia ml ele ser de 03 cm, ls superficie eines Je be estar seca Comercalmerte cad tart, iene prepara con 3 cnt ahicias, Adhesivo topico para piel H adhesvo tepico para pie, fabricado de ‘aocrito oetico, se ult en el cere de pedgienas inesiones quiralca y laceraco nes, especialmente en el fost eon y lis exremidades (ig. 1-1, Su apliciciOn require una preparscién y antsepsin de la Herida de acverdo con Candro 1-4, Aguas pane tayectubies "pe = lasnormas estandares y a everson y ape imacién de los bordes extineos, No es recesario empicar anestesi local. Se ef Jurece coo rapidez, aproximadamente & tun minato y brinda una excelente cat oe a Fig. 44. Aesop Johnson & Joinson Fl tern Ue ex un acetinins de las palabras ingles Light Amp ectimulds de radian Después de ommeros expedioncis, bs Imnrntucckn det laser I tecnca cenit Sounio al mismo temp) en kt Union Sovie thc y fos Estados Une, alrededor de 1960, En este sikimo pls, el ser de abl come inserumenvo. quiiegico Se aplicd por prime raver en na hemomagia de tei Lie investiaciones eects en cents mastritom qe b propiedhices de cougulaiin y vaporizac Uc! liner son compatibles, de modo que es posible ualizalo junto Clasificacion Les liseres se asian por + El medio activo, denominado comin dl liser por los fisicos. Pusde ser s6b ‘lo. (neadimio YAG. rb), gaseoso Gr fein, CO.) 0 liquide Ceolorantey oni fos en un solvente apo Lax fonms de exeitcin: ekctica pte © La densidad de petenci: aj, means © + El regime do opera 0 en. + Ur fongtud de onda se puede medke en micrones o angpir, puede scr uravk Jet, infaroja 0 vaibie se cumple: ablcion, ce ncn y sella Caracteristicas = Monocrondliica con colores may defi accion ela haz emit sere ke jidos vaets sexi el medio activo el sem po de exposicion y de petencis en el bln co eleglo. Cuando esto ocure, las cluias alcanzas por el ise ns as temper- turas yllegan al proceso be vapertzcion ¥ congulacienTruc 9 Te tn LASER DE NEODIMIO YAG A conimuacién se presents un resumen del JinsamMlamiento y puesta en marcha de! ‘quipo recite YAG, bavadlo en la expe da en el Complejo Méslco Po Hell Chureven Vics ce la cud de Bacon Aives por ka lstruertadora Maa Fanell ‘Generalmente todos los liseres de estilo solide como elt YAG, estan compuesios For un material crisaling ue cortiene tones ‘tomes cangades ckectncamente)alojados comme huspecies dentio de un cristal aio, framate sintticn) 0 vir, De eso se ded: ‘2, que ol neodimio YAG es ure baa de ‘sisal sitio de troaluminis-granite, ac tvado en 1% de iones de neodinio, Composicién del equipo eer nents gon doe haces efi, ee 1 de crptéa, viable a fos jon a parte spore del te propiamente dil, donde se encenrs fa lampara de cxipten ¥ el panel exibidor det formacion Gig. 1-5), Desde este se controls la densi de potencia (watts), la emision de potencia (continua o pulsit i dusiexn el puisoy ol ito de repeticiin. A progr faar la conola y accionar a lave del gabi fete se encende fa emis cle I hz de Be sery al presiona se acti el pie de encen- ido (octswitchs). 9 el gabine Fig 146 Fi opt La parte inferior es ba alimennelin el ‘equipo, basa en eneniaeléctrica de alia tension, pars ly cual se necesita un toms ceorriente de uso exclu en el quissfan Ademis, se requere refrigerciin de apie desta y desionizads y refrigericién de ble y fs El Lier de neoxlimio YAG cuenta con ek feremes aecesorios qusingicos fies 6p cas, putas, euch, callonadores y plezas ‘de mann, Fibras dpticas flexibles La fbr Optica flexible es el intermediari rune el apsrto 0 gabinete el pacente. ES de fib de vehi transite hv infaroia Gvisible en lines recta, Ss extremas sc las putes rus decade; conan dle una pie En ‘ade bronce done we concent fre cata pena y ln propia Abra exis pacio a través del eval ingresa el gas y Sigua 4 lo efectos Ue refrigerate (ig. 1-0. Hay de vas tps, any ies pm la i tirana especiliaclon + Ge pa neuocugity cng de plone, * G66: part yastroertemlog y ergs de plmon, + GSOD: part neurociragin ygsroentero- login. + Mos + HOO + HIOKS. lus etme que canicerizan las fibre te ren en significa propio, 12 G indie b= cesidd de ua gas. La D que es descar table y por lo tao, las que na lo dicen son reesterlizables, E16 seals el dimer rio de li fiber de vide; comesponden 600 rmicrones equivalentes a 0,6 nilimesres. La Mdemvestra que a fila se adapta al micro rmanipulador y Ge a su tex al riascopio (qorernna of bade i al lige a operon 1a piera de mano base un LILOL que ces posible ensinblar con una segunda par te: LPG.O1, LEGO2, LENOL ig. 1-7. ‘Orr pies de mano es el Focusing 2d tado con una fra, HFOGS. Posce lentes in temsambiables con diferentes distancia For les que permiten una mayer apmoximacion ¥. per lo tno, mejor vaporzacin. Putas y cucbillas de zafro as puntas y las cuchllas de zafio son rsorios mis delice del exglpo. ixisen ustnton pes y tamsinos, pans nc die y/o coal Is tees, Vienen cond ‘nas en un set con un protector de pls tics inckvkdu, seompaadas con un atorn lier que se taliaa para conectar by punta protegid y ett el plisico en el momen- fos de utiliza (fig. 1-8) Ere las pres y suchilas de rafiro mis conockis, se pe den mencionit *# LIEV: imis cona, en forma de cono) + FLBOS (mis arg) D6 (median. mi coma, forma redonds Caltbradores A eat fibre comespon un calorador de petenci Tig. 1-9), provsto de un sto. lo indiciclor (ctuko 1-5), Sala de operaciones ipado con tise dete tr claranente Kentiicado, Bn las puertan Se oninada ve deten celdcte setalce Ue sv 10 que dea cients de a1 exitencia, Dur fe ts is Soo aescn daben pommmerer 6 rrados part evar qu alguien entre en fee mma accidental ala sala de operaciones Cxmdeo 15. cillrntoresTraodcin oT nie AS 3 lg. 19. Cttvadnes. Funcionamiento del equipo HH insanumentator amuamie debe preparar tna mest auniiar con Tex elementos ¥ ma leriales expeciions par el Lise Hl manojo externo del equipo debe extar a cago oe dos instrumentadores circulant responsables de programar y conor La 10 panel. Lns pasos a seguir la # Se covet el apart de laser al tubo de ritrgeno proviso con tn manometo re swible Se prever electric Se acopla el pedal de encendido, Se intacuce fy Have en ht consol ¥ se accion a It posicén stancbby, mientas ff equipo quiriico eects ta crugin + Enel momento adeno, el rstrament: dor sauante conect el calisrador al betsy ances bea pts ol gyn ol fete Reals a clibacion @ of chee de potcocis (ig, 1-10), introduciendo la ppsta deta Men Spica en el ert del Caliban. A finalizr eve paso, retira ta fibeay exsanbla a pez de mate Simultineamente, metric insrume tudor ciculime programa i ducacion yk frecuencia de pus, et insrumentior ac ‘ante entrega Is pieza de mano al ru fo, tinieo encargado ile presionar el pedal fle encenclido, para da inicio a It aplicae com del lise de neogimio YAG (fig. 1-11), Fig 110, Prac de cattiin, Limpieza, desinfecci6n y esterilizacién de los accesorios Fl instevmeriador debe prewar extrem cuidido y tencion durante la reslizacia de cen taeas, En el tanscuno de b oper las puntas de afl, una vez enfradas, de ben ser hunedecidlas con na gasa embebs da en agua desl 0 agua onigenada, Al conch la ciugia, se deben suming nu amente en agua eagerly, lapis con un ‘cepills de dentes dele y enagase con aga esti Se recomienda preparar el set completo en alts cribadas 6 bien, acondicionar ks pleas por paris y, cortectamente pre: las, colocaras en pach los efectos de cestriarlas en Gx de een Precauciones y medidas de seguridad Se leben tomar todos Is recaudos nece safos con el equipo de Hiser para logear un Funciamiento efcae yun minierimento adccuade, as) comma medias prevents en el ambiente, el eampo y el personal qui equipo 1 apticacn o apanio debe Ppemunecer en stand-by can el pel de ‘perader lejos del pedal de encenaio, para preveniy de este odo wna descang cident + Las puerta deben queda herméticamens * La limpars de eriptin debe cambiane da 200 horas de 180. Anbiewe y personat + EL ambieme quininico debe tener uns Temperatura deca, alrededor de 20% * EL personal dle quieotano y el paciemte de beh utitzar antecjos expeciaes de color ambvenle pars protege vst Compo quiriirgioo ee evitar ef uso ce fquidas inflam bles em ta asopein + Eh la esena de retinal ae debe tener propane: eolucibn live, bgt ompresas de gst ised para cela nel campo quirdqyio, a fide aiworber tener proxicila por el har del neo dlimjo YAG en dreas que no requiean pa usu aphieeon + Es necesiio un sitema de aspinicion que elimine el humo generad, de forma aq noe fahalaey pcs ex conser do us agente eacinegen, + EL ho endorraqueal debe set espect de eaco rjo 0 de silcona, reforexlo vuelto en intas de aluminio, especial mente cuando la patologia se encueniea ‘cerca del deboltraqusobronquia Aspectos legates Bf ciujano dept eins esa del User y de cualquier peligns adic ‘ave pudiet sung Informandoren deta at Lis aplicaciones del Nd YAG serdn does mentadas en ure plana latrzopetators po Xduplicado, que conten + Nombre y ape det paciente © Eddy se, © Obra seca a la que pertenece * Nimero de aiid, > Nembre y ape det cleuan * Neanbre y apellido del insermentador cleulane w operidor Tipo de Kiser uilizado, lave de teido en el que ve aplicad, 1empleada Tremp ee ehrseion Cbserviciones: Se debe dejar indcade st se presenié alguna complicacién. por Gjemplo, fncendio durante s ws, Hlintrumentador creulantetambita se i responeable de levae ua libeo de eee tro de la iBone de congenvacidin y op tidtin del sporti, asf cond do lar hoe Se uso de te. a lasapara de tip y del abo leah det laser, & ca agra tna persons tencangata y responsable del empled de c ta forma de enengisy de I Have del encen Aide del equipo de Liser de neoimio YAGNOVEDAD ‘TERA BIPOLAR log avances teenol6gleos perniten al c ‘uits convercionals (fi 1-12) Es compat tbl con kr muayoria de los aparats de eee pm tar cy ig Fe Johnson sunsocaantsCirugia menor Ménica G. Broto y Stella M. Delor | desaroll leaticy en el ampode la cirugis requicre eomenzar con el vprendizaje de ks WSenicas quires ts simples, past hiego acceder 2 as mas com Pleas. En exe capitulo se ratan hs que se de ‘nominan cingias menores, pcs involucran téenicss quinimgjeas sencla. Sin embargo, + imporanse destacar que en tods opera f6n se necesita, sin duds algun, igual fctacién profesional QUISTE SERACEO os guises seca se Foren debilo te edmtruceion del conduc excretor de Ti slandula sebdcea, CGeneraimente son asinomsticos, Curnto se infestan, aumentan de amano ¢ tana fos tos vecinanpasan a ser sirtomaices; ‘redominan en el sexo femenino, en b ct 1, bs oreas, lt iente, el dors, ete y 16 aqueren tatmienco quiringic. Instrumental y materiales Técnica quirirgica Posicion det pactente: 19 pase pres se ua pexictin determina, esta vara de everdo con I osc del quate soe Amtésepstae se prctica con Yexlopovidon soliciin Colocacién de campos: leper tel mato de les quites: psn empearse cis rs chicas 0 compass fenesths en la > ra de bles y campo rans pra ub A pacerte Anestosia: se elects anesess Weal con odheto de doesine al 10 0% land un frig oe 10 com us aa "Yen habén incl y uns agut elo plan a Season previ a by colon de cape, po fr dar lampo tsi eect ‘Desaarellr bs 9 5.04 Se ued 1 piel en losange bay bk dems Se encucr ter ol quite road por a cipsda, Gn dado de no abril, se deca con una pins Hale o ther Metzenbaum y se resect fig 2D, En caso de apenua capsular, se debe fvacuar ef comterid y exinpar totlimente pa fa evi weidivas Lbego creda bt hemos Hist y sits Ia pid con mailen meno mento del elie adecsad con Is one ale nad prcfunds.Algurns ciao eal Fag 21: Dine del quite seen. LPIA Som tunieres quisticos del cuero cabel do ergnados en las glands sees Instrumental y materiales Se emplea unt cia de cinugia menor (oéase exp, D. ig 24 Técnica quirirgica Positdn del pacteste: dere sgn Ia Miparecde del zona a opera de P gartapie a ca yodopor Calocictd de compos: weit oct de I esi, pueden pertosto ye} tumor se wala con cor fo de fidocain al 10 03% con epee Se emplea una jerings de 10 mL eon ‘en el Labo inci y una agua © inyeccén tridente de los panos pe ig. 22). Deesarrotos con bist se festa by isin catines rectlines en losing (2. 3). a el plano mubyuceote me vinwalza a bles del quite, a forma con cuidado pe que no decals y we dices con pian ted o tien Mewenuum. Se debe wsegurae St estspacion tora para evita recielias Ua ver conmotilt It hemostasis con clec= trocauterc, se tur la pel con natlon mo noflament 240.034 on. fo de 20 mm y se dejs una gasa soe la be si en forms de expt, ‘circ acim aston tent UeURA ENCARNADA sts, histoigisamente, son Kim ‘danas, compuestas por eélukis queratin ‘dasen capas. Tiened un extreme anterior Je, una pate acherente por sca tema Y una rae implartada en un replicgue de kt Piel, Hamad matiz de la sa Se Hama aria encarnadaw onicccrptests (fig, 2 41 inflamactén delorisa de piel fens pane lateral del lectin ungueal, con formacion de urgesidacks y sapuriciones, Se ped lateral en ol halle © primer deo, por com presin del calado, anor connitas 0 Neqhicre Ustamient quite, La ope racion radical incluye bt reseecion pa total de a exe su lec y mati, Instrumental y materiales Fn Lt mesa, aces ce la ena ce cig menor se dee conti com Grete deeadae. 1 Espana de Prec: 1 Leyes cuts de Finch, 1 Lamina de om ¢ mango hemosttio, 1 Gasa fractals 0 vaselinods Tend de gas Grats menor OE Fig 23, tis Tecnica quirirgica Posicton det paciente: se Wich es de cabito dons con lx pera del Lido 3 tater flesionada y apoyada sobre by plat lel le Preparacién previa det paciemte: cn few de infecidn en Ia zona lesioned prciente debe efactue hates anise “Anitsepetas \ erabyocide won alechol estado 0 yodopoidona aolucion ae extn bees fv mit de a per asi bs tremidades de los dedon, tnicndo eapecial do con lo exprcios inerigales, Insrumentader embede la parte media le tana isa chica en antseptico y Ab noma por ie Tranimestaior TT Fig. 25, Anestet ftv sau etree sontndenlo a pie, lo ‘nite completr le atin Colocacton de campos: ve desplics 2 campos podalcos sobre el micmbro tne yr so, 2 campos enicos en forma de ba thera a a akura del tobillo yun campo gran dle efile. fandos con pinzas Backhaus Anestesia: en i infiltscdin local tone ial to que pers larse emplea clorhidrto de 1 Ste sin epinctrna! (ig. 25). El strvnen: tudor debe preparar ana fering de 30 mL ‘con una aguyt "%, para el habon imal y tur gua, par esr Tex panos pro- nds. Desarrolto: cn ls ear del deso se colo- crm Inzada de gor 3 modo de mang to hemostitico, Con unt sondaacanala © un eapitula de Frevt, inwoducids. por dlebajp de La una, © nen (hg. 20) se toma ly una con wna pine Fig. 246, Neniiccin de Koch ys desprcnde com mavionentns laters “Teas efectar la aniscpsa del Hecho, los Angus de La ari y lo sure laterals ne feccan con hisurt N° y el tela de gra ulacin etcundnte Tos reso de los an lulos pesteriones Se retiean con una cureta la Hl ito de la cigs depende de la extrpuciin cere Sila nenecedn foe parc, se pander «0 Jocar ho puntos de nadon monoflamento 3-0 con aguja, de ciculo de 19.0 24 rm tig 2 Lego, se procede a I curacin: sn etic rar el muinguito se eubre el eho urge con unt gas vaselinada o furacinada y g sas chiews en forms compres, se ett kt liad de goma y se vend a pic, durante iowa dis del BIOPSIA ‘Biopsia es ka obtencién quiet de un tejdo 6 células vivas para eximenes (racceosedipheo ¥ miewscopion) con fines dag Métodos de obtencién xixen mikiples métodos de obtencdin de una biopsia: * Porincisiéns se relia a exipacin de tun rage de Ua len (pata ma Por excisions se ress ls totaled cel by glanlorafecaclo con un io mera Por punelons con agujs fina se extrac quldo de una colectn (en tine 0 avi ded abslomsinal) 6 material de una Keskin lida (nddlos tacédeon, adenemegalis, t.) para el examen ctoloyico, Com at 15 expeviales po Treut” 0 Vin silver: n ve efecian blopsias de wanes par rel examen histpaologen, Por curesaes se olviene matertal a trives del raypado de la pared de a caviar Ferma tlegrados uteinos), + Por anally directo de materials < reallzan examenes de Onna, miter fe cal, esputos, eceters LE biopsia es el unlco metodo seguro q offece la cenificcion diagdtica de la Te sion en esuio yes imprescindible realizar: antes de iasituircualeler forma de ir Biopsia de ganglio Los ganglios son Onganos de eid lino de comespondientes a sistem inmunitaio, tubieades en fos tayectos de ls rss lint ico: sven como primers barers de defen sa Suelen ser asiento de enfermeclaes in fecciosas (uberclosi). inflamatoris (ae nits) 0 pueien ser invadidos por ots neoplisieas (metastiss gangonares, Li binpwia de ganglia con fesuencia se realia en ol cvell, bx region inguinal 70 supraclavicular, ys 0 come complement de vn cig Camo tke opentcdin, ini Ls exbre- six quire de un gang como nies opera Fig, 27. Rescwien patty ss et vob Lexudo diagnostico, Como complement de tana cing, incluye ia exeresis de un sp po ganglonaren relaciin con e Tipado. A esio se denomina vaclamlento anglionar y_ se asocia a las cirygits con agnéstico de palologia tumoral maligna umorecomia de mami mis vackamienio sanglonar asia. Preparacién y envio de muestras instrumentador creulante es respons ble de las hiogsits extaidas en el proced siento quiririco, Debe asonlicionslas se sin las normatvas paca st esto expect co yeeinegaras con su orden yu rulo ad hhesvo, en el cual deullard en fons clea los siiente dhtos: + Nombre y apellide de paciente ye de la histeia clinica fecha de realizar de (Ober social a a que penensce Nimero de ombre dele Nombre del waterial enviado, Si won vi ode ‘se deben mamerury espe! Fear en la crden respectiva ls bepakas por congekacin se Higa 0 enor ext forma fr medtana el ceaiano ques 3 ls espera del sewitade pach determina ka estate <= Las bivakes dies con liutdo fader ormol al 10s cl mis utlizato) 96 ren fen sh trgencia al Gentro de AnaoMa ps taloica, En el caso de blgpsa de mama se envia uuna muestra, enue en feel lumii y ‘conserva en un pote cee bila see, ta ‘receptore: barmonales Seqiin el dlgnbsico prewantivo, es Ioiopsigs se cnigen a diferemes servicios, Las tn haa 0: * Anatomia patoogicn * Gitologia exfolativa * Laboratorio Anatomia paologica 1 Inicio del examen anatomopatologico ce anaiets macroscopico micoscopieo de Tos expecimenes quiningeos. Las proce dimicmios vinculados al manejo iniial del ‘material son evticas para obtener un rend niente clingdaticn Stine, Ta sks ideale que labonstorto ee Anavomia patokigicn ot cerca del quit fo, de mates ue ef material se eave y > cohen ef menor lapse poste (x. 2-8). Lt mayor pated kas biopsas se colon ef filer ew of acto. Para rotulae se debe tun ldptz, ya que las tins (mare, bol fpf, te) se horn con el aleohal y ol x Tel dt procesamino, tl explosivo desarrollo Ue las tenons dayprosticas moderns ha madiicado. Tes Stemas de Hjacien sur y ta informacion ‘que és0s pueden bendar, Un breve resumen de ¢ vos hacteranes, micitcos yviales: micros opis clecteinie, histoquimica, receptoees hhermonales, ciometria de fj ina ‘quince, cincica celular, etude metab (os, chogenécos y de bilogsa molecular y ceulivostsulres, entre ots Fig, 24, Lahortorio de Newopsola sduto Newco “ail Cam CLEND,Crag weno @ En sins’ a stuaci ide ex comuut- eae antes de la eirugia con of laboratorion ‘He patolagin, a fin de eptintzar o ron. Intonto daaguéstico del material, egies fi coves ol procesamtento det! parc coat ‘a tare de rontacton yef manep tical om ermeos, 64d. que una equvocicion ‘puede snatzar tod el proceso dagnastico Subwigiiente y generar graves cores «on implicancias legates Citologia exfoliativa te servicio waz eximenes eelukues dle secrecones (vaginas), extelados 0 lav doe de tej gaatrco), entre otros, 28 rex dgadsticos. x fundamental qu las muerte ean en pertscto estado, Materiales ginecolbgicos * as matenakes gineastegieos cervicuva niles, vaginas, escobiludos endome~ tales, seereién anormal del pean, ‘se eplocan en an portaobiets ¥ se tian ‘eon fiador celul, Ante ls carencia de te medio, se sumenen en aleohal $6° ‘onmolando que cubes la toulidad det ‘extend Las punciones com agua fie de wil ‘tard pusdon ean de a ae #) De inmesia sn nis cra stun sia (simactén ea. J En caso conta, se debe aplcar una sa de lt puncion en un ponachjew Y efetwir of extent y sumengio én alcohol, Materiales no ginecoldgicos + Lavads brongquial este liquide se rerite fen un recipiente sin necesidad de que est eel, dentro de las primera 12h fas. De no trnsporitse en este Ls, se Jo debe sumemtr en soluctin de Siceo- coe y conservante) para evar 1a dogoneracien celula ‘+ Buolilladesbronguiaies os extends se Heber enviar en alcohol pects esti = Bipuiae se defen mandar 4 treredad, suelen ser muy’ purulenton. 1 Uiguidos de derrame, pestenccon 4 este spo les liquids pleurles, pencinicos, erences (asetts), ee, Debio 3 bb Presence de sangre 0 proteinas (finn eno) en las muestas, generalmente se les agrega heparina sia par evita su coagulacin, Deben renmtine en un lapso rho mayor de 6 horas. “© Liguido cefalorragutdeos se ensia en un frasco esti en forms inmediany de to canine, se coloct en sokuin de = Impronma, aes vex obtenis la piers se sujet entre dos portabjtos, previo suvemente hasta dejar imprest lt extas ppcon elaidd y, baego de aplica un ppanador entre clin, se sumer cn wn frasen com alent os resultados de Jos matesaies lwo de 35 dias. H rest) trda enire 53 7 as, Laboratorio Allahorateri se remien mniestras qui pcs lida, semislicsy sds, en fo a Inmet, Materiales guido Pusden ser bila, pleue, sien lomaguide, lasidos bwongulesy_ brow oalveobires; ona, exudados y tases En general estos mertles se envian pa realizar Jos tipos de estuclos: + Fisicequimnice éelen colocarse en unt bo de ensaye exten con una gosa de he pavina skh, sein ef cas, Cito: bs muestra se extrie y se tans porta en condicores eseétils, 0 sea, en tho de ensayo coa tapa, también este, Alguras meestrs recuieren una got he Inept sic ‘Cunt bexceras anaerobes eas bucterias anaerebias son. lis que se desarolan en ausenca ‘oul de oxigeno. las tipes de proceses is eomunes provie- nen de sepsis posparto, abucwsos. Je cere bro. pulrwin, mama, ‘higsdo, apéndice peeepetio y los qe oiginan como con: Secunda de tna cigs gatrointesinal ‘Debidow que el axigene cs aitantrt etal vara ete ipo eke bacteria el éxito en re Ciperctin elskrtento de anaerobes «t art che areriales quimnices, depen fat- damenuatmente de bs métetor de reco cin y rastado, Materiales slides y somtesitdos Se pueden enviar eaters, todos, pun- cin de abscess, hess, secreciones, fa, ellenlne. eral de oropeeln, coloes- clos en tubosofrsecs estes con tape ett {il (ipo urocutva) a bortono, Gases en sangre Las cits de ate compl requleren aniliss especiales para controlar Tes pare ‘tox del pociente, por eemplb gives en sin- fre, 9 través del andlss de sangne aneral, Tas muestras de jises stguineos son samy eceptiben de ever preaeico del da a mitedes inaproplades de obtercién & Imani antes de au ence al labondtoto, ‘Lineamientos pare la obtenciin y toma de mucsras [No es conveniente usar jeringas de plis- ico pues absorhen exigency ls jeingas de rio son ideales. Jy Yon Gotan "ecu Queen: Buen Ares le stan 5 bane $y anki curd y Las heparina sédict el amucongulisne de eleccion, no obsunte demasiads canti- da afecta ia determinacién de la hemo- alobina y del pH. Se debe lavar la jringa ‘on heparin, vacanla y de este modo to- ‘mr un muestra de dos 3 ewairo mites de sangre Conatctomes aneaerobias Se debe impedir el equtibro gascose en tne etake y U sangre por lo tna se debe descatar cualquier muesti con as but buts de ate: La jeinga debe enviase sete dda com una tops Pinon Ono rica mbento a sangre es un teldo vivo que signe consumendo oxigena y proiciend «hoxi- {lg de cariono, sum despuge de extra cs imprescindie wansponarla de ime a! lborsterio para procesarla en hs siguien te 10 minates, Renitades obtentdos + Tempers, Hemoglobina Determinaci del pit. CD, Presa de anhicics cabénic. © 90, Presiin de oxigen A pie dle sto valves sine + GOH. Concentracion de bictbonat TOO, Concentmactn total de antiklo subd, 1 WE ExcHso de hases, * Si, Exceso de bases estindar SAT: Saturasiin de oxigeno, + SBC. Cantilad de bicarbonato en moles fancier en A nen ia, 1X ‘stp Hain RC Ry Kesow Temp ‘Ginadrasone sei oa Soe‘Chala menor a TOEVALUACIO! Preguntas orlentadoras para et estudio. 1. Nombre una eomplicaion que trae el uso de elo de lide Detulle ¢ rota de las biopsies, 3. imo se realiza ya donde se ena una improns 5 {Céme se prepart y transport una blopsa por congestion 7, fn algunas ocnslones las mucsirs remitidas a Chckga efolativa 0 & Laboratorio veAbdomen Ménica G. Broto y Stella M. Delor Se Se he 9 pra a cverpo comprerdiks ene ef tm pelvis Ext conformado por una carta de rac o continent, se so bs predcn abminales yun confent lbdominato epldenisa, ve pane apt gest yp ado cack ict a fa mayor PAREDES ABDOMINALES Las paredes sbominales construkdas por cestnitris osteo-musculo-aponcurcccss Ih mitin la cavkladalominal. Se dstingven Pared anterolateral CComprence fos misculs reetos aniero tes y los mdsculosanchos del abdomen, Pared superion Comresponde al masculo ditragm,tabi- que museuloaponeusdtico que separt lt Gt did alominal de tex y el medustino Paved posterior ati formads por fa eofumna lumbar y tom de la muperfcle # ta profundicl en 3 pines Superfictal compuesto po ‘Hopes cel erdwcuto orn! wach nu ae ‘neurons mba + Mado: ieyrado por of mésculo sorte Dstercaner += Profunde comsiaido por fos endseuton cespinales. Pared inferior [No ests anatomicsmente definda, detico a que las visceras afeminiles (intestno ‘elgae) invaden a eavidad pelsiana trans Formindots em i repicin alsdonvinopeteiana euyol Imentalmente por kes mosculos cleodores dll ano y las fermaciones del peng ite inferice est representa land Miisculos de la pared anterolateral del abdomen {a pared anterolateral es a ren Unit da, arriba por las rebordes cones ya anise Canéndice) aioides ¥ abajo por kis Cresta fincas, fos Hgamenton inguiales (ar fends inguinal), el tubércalo Cespim) de pubis y el borde superior de la sinfisis el pubis. Latoalmentela pare se contigs sin nite de demareaeion eon bs pared de regin lumbar Fl complejo musculepeneuritica cur ple Fanci Tamed come punto fi snisculos Mlexores de once Teomanco comme punto tho el UOrax, Ce ‘van la pelvis les miembros nts + Panieipan como muscles accesories de Ia espiracion, sen espraoresy se ret nantes inspieacion, + Prtegen lx iscera contends a sid abe + DH en les dimetros anteroauperior YF tamversal del abdomen ducame ta Contraccdn muscular + Auer le presi ints y Et varscen lt to 9 fos wOmitos, on, a defecactn, el par Lis exiuctis principales d 1a pred a trevedainn, las Fascia, lon vervdon, es a fia y lan ens, Ente los primeros extn macula revto mayor (anterior). et masculo piramidely los 3 misculos anchos:obficuo fexterno (mayur),oblicuo nero (menor) 9 inanserso del allem, dispesios en este dren de superficie a peefundilad, ttiscuto recto mayor (amertor) det abdomen in misealoscinalo que se extend a sens fides de ki linea linea media ot tea blinca) dese el ray al pbs (fig. 1. Su exterto eupeior se inte a teavés de a ze fla cn ol bone inferior del 9 calago ‘cosa, kt next en el bore tnfertor del ‘arilago cosal y In metal Cstema) 5° 1 Sertien el bord sferior del 7 curtlago cosa y flegt al apéndice siloides. ral exscrns) mae ache Aisculo pireamidad det abdomen is un misculo pequeho, delgado, aph ado € Inconsunce, Se ublca por detane de [pure inferior del munculo recto muy det stomen (hig. 3-1). Su exteemo superior se insert en ls car lateral de i nea meta y St extemo infer enere la spiny lt sin fsis de pubis, Atuscuto oblicuo externo (mayor) det abdomen sel mdsculo mis superficial deb pared anterlateral el alomen Ug +1) Se On fina en li cara ler externa yen ol Lorde inferior de ln 7 w 8 Gikimas costs. Sus h n en form de alice delat, hei abajo y wvelitmente. Presen nts inercionss terminals ® ddente: po intermedia de una Lis Sponesreten se fj en el bord ler de 1 Limans amtercr de la vain del ecto mayor del abdomen. En parte median se entrecruza con ls fibrs apponearticas del lado opuee que conisbeyen en la Fextractn dob Bite ala o Blt + Abajo me fms se insert en lite anor de La fresta tiaca y en la espina det pubis. A este nivel forma los tes planes det com dducto inguinal eral (externa), medi finterno) y posterior 0 lisamento refi. (de Colles), + Por fier del pubis as fi el eae oF dsl abd yen una clo Mbwoss, dencminids er ade inguinal, ce se eatin ces la fespina ilaca anterosuperior a la espina el pubis, Metsento obticsia laters (orénr) tet ‘abdomen Se ube por debajo de anterior y ge pa el espacio iocostal (iy 3-1), 908 fdas salen de ht porn lateral de ls apotisss espinosas de las citimas vértebras Kamba res, [a fascia lambodorsal, lt acids insu fal La crests tact y la espina aca anvero superior. Los fassicvlos superiors te di sem hacia aribay se insertan por medio de {ina aponcurass en las costly inferior y fl apendice xifokles, os fasciculos mdiae Hiegin aa hinea aed ¥ los taferteres que“on tte Misco coal bcomen Linea arqueada Espn lca Apne nifoides Setatdonen ‘indie mano temo Mine pram Sis det pubis ‘Selabdomen” ig. 3-1. taquema dels mésalor del pre anterolateral et bomen y principale reparonan salen de a ards inguinal se unca con las fbnis del nsculo ransverso del abo ¥ compenen ef complejo obliavo menor tranverso que se insert en la espia vel pubis, Msculo transverso del abdome Stuado por debaio de los procedentes (ie 31), se origina arriba en ta superficie interna de los canilagos cosales de las 6 il timas coils, ates en las apes ransvee- sa dela 12! vénebea tricia, la 5 hambares ¥en ol fabio externo ke la crests Hlaca y abajo en ta porein lteral de aad ae una. Sus bras exeendidas en semido tans vers faci a regiin anterior, € cont fan con It sponcarosis anterior del trans verso y forman la Zémina posienor de la vaina de los recios anteriores H cuanto in ferior pasa por delunte del recto y compo- ne a Kamina anterior de la vzinw de los % Aponeurosis del abdomen ‘Seq Limi conjuntvas que enruelven las les cars de ls eferentesmisculos acs, = Fascia toracolumbar es a sponeurens posterior del misculo obliuo mayer del allem. “Aponeurosis anterior de! miscalo oben ‘mayor del adonen Aponenrons el mixculo oblieno menor dhl abdomen: ples pox dele y, port tris este msc + -Aponcarosis profinder del miscuo trans: terse se dnomina fase runsenais, i fbr lenen mayor gwosor ela. are anginal, Vain del misculo recto mayor del abvlo- non fig. 1) es una eavoltua fibremus- ‘cular itera por las Kiminats anterior y pesterer dspucsas en forma Bferene fon respecto aI Knea arqueada (area ‘de Dosen) Bor aris, la vaca anterior fos consities por 1s apenesiosis. del Imisculo oblieuo mayor y ot desdobl imierro de la aponcucesis del oblicue me- for del absomen. La waa peatertor est ormads porla ota hop aponearotica del tmiseulo blew meer fa aponcuronis ddl muscuo trinsrerso, Por dehajo de Lb fea arqueads® (ig 3-1) a ana anteriores intexada po as “F uponenres que psn por delani de los tmisculon secos La vain asterdor po ba Fanci teaoverolic yl perimee pact EL emmecramient de as la ce a wa tie eoterior y postr del reclo voce nue determina bs Zins ouadua Vascularizacion ¢ inervaciOn de la pared abdominal La érrigactin sanguinea proviewe de S origenes aneralew: de las 6 hina arenas inmercowales pam ln pane superior. dels ar- tevias Kauaes para La parte posterior y de roan ele ta artera epightrica inferion, jue se anaser ses con la atria sama incerna, para et ‘muscle recto anterior del abdomen. EL drenaje toneso acomnpans ls niga «in ater Las Infticasde Ia mit siperior dela tlomen drenan en los angles axiaresy los fd ln mia inferior se dirigen a le sanalios Ingsinales y lo gargliosaco noraekin emara de tos 6 nerve interentales y los nerve ito fharico Gbdominegental mayor © iio: [uinal abslominogenital meno, proceston fs del plexo hanbar DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN EH alslomen topngrifcunente se divide en “ Abdemen cemido, iuemen aber. Abdomen cerrado Se dencmina asta bs dvison topoggitics aque se esabiece ent pared abdominal an terior y determina la existencia de 9 esp cos 0 zara (Rig, 3-2), Peake conocer con muy precision qué Onganos de cai abvlominal se proyecan sobre cat zona y {es um importante ayuch en el examen fis fn del pacerte. Por ello, se require el tie ‘do de inoue ivan ‘Dos ineas horvontaes, una spenor que pa pels extemidcen de It 10" com lis y otra Inferior a nivel de lay crentin ‘lacus = Dow lineas vericales proyecadas en el ppto medio de ta area inguinal, an Dox lidos de la Hines medi, que respon dea cis exactanente a las melo dvi lanes Denti de tas regiones eonfomads se localiza fos stentes ryan © Hipacemdrla derecbes ot Kilo dere cho del higid, Te vesicula bia, ty va blag el Anglo cdo densto yt for én dered del colo trereno,oo ee Hagen azeenie Eiasrio Fegdn unbila is lance dara: | —_____ Fors tac Es Hipogst Fm ila derecha 3:2: Abdoaan ste, So cea nas pened en els + Hipocondrio tzqutentes pure del \obv- + Flanco tzquiertr parte del colon des Jo tquienlo del higodo, e fondo gist, cendente pre del cuerpo ys cola del pinonets, © Rose dlince devecba: dl cieg el spe. Fowciin ile del colom transvens, lice y la poms flea del colon ascen- ingulo edo leper y el azo. dente. + Epigastrios clio npc del higas > Fora Hace kxquiterda: ls porsion af ‘dla via bila extabepiti (eolédoco dar del ero dkescendente y la prion ‘stil cuerpo y el ano gastro, par~ super del colon smal te del diodero, la cabeza y pane del» tfpogastrtes ta porcicn inferior de ex ‘exerpo del pancreas y lt Porson media lon siganoide y el recto, ‘el colon transvers, + Region umbilical: Iucion fislogica tba, se asegea Ia hemos tava y se affemta ef tj celal y a piel El ingrumentudler es el encangdo Ue cue radon plana Incisién de McBurney Es a tpiea via de abowlsje pa tata las polis dela fsa iltca derects. Mente ‘ce al grupo de lncisiones compleas y este Hadas, peso que los pianos muscares y sponeuriicos se seccionan y dvulsknn -uiendo la direeion de sus fibras Posieidu del paclente: en decdito doe sl Porictén det equipo quirtrgtcos cl ci ‘ujano yelinsvumentide se colocan del lt do derecho y los ayudanies al frnte, ep nero del lado pexalica y el segundo Gell do etalk. Anestesia: genes Antisepsia: previ preparacion del came o operateri, con yedopowiden soluciinAbdo a se wala el embvocid desde la Hines xo det hasta el terclo superior de los mvslos, de I ines ail ponteror del do 3 operat ‘ta linea axilar anterior det lado contelate- fly finaliza en la zona genital, Con un se= undo hisopo se retert la antisepsin de ky ‘na a inci Colocacin de campos: en paises lust se enloca un campo chico o uns compres de giet como eimpo genital Liege, an campo chico parle «la lines mea, ro fen forma oblicua y paralla a ls fatera ick son, 2 campos grins poxiicas y un cam [po grande ceflico,fados con pinzis Back haus “Aperture: ls incsign de MetBurney tiene dreceiin oblleua, Teniendo en cuenta una lines inaprura tazads desde la espna ila- ‘ch anteroniperioe al ombligo, incision se feacica en la niin del tersio extemo con cl tercio medio. Mide sprosimadamente ‘uoos 56 em segs la contexte fsa del pctenie (ig. 310), ‘Laego, con electrocauterio se seccona el {edo celular subcutineo controland lt he: ‘mosasa. El ayudante con separadoresFara- bbeuf angostos o anches expone lt apone> rosis dl misculo oblicuo mayor cuyas ‘eas dings em igual diceeia que la ince ‘6m cutines, se separan a nivel de su por 66n tendon 1 plano siguiente corespondle al masa Jo cbliuo meno Sus flan ae abren com ‘dos pinzas Rocher cerridss 0 con tera Met- zenbauin ¥ plaza dlenteilos, hasta Iogar introlei las ras largas de los separad res Farabeuf angostes; que, trccionando en. sentido opuesto, determina la divulsén de lo haces musculaes. La maniobras se ei teran con rascal transvenso. HI pento- fico. tncciona hacia el cenit con dos pi ‘as Kocher y obserande por taasparchia ‘con el mango de bsturl, que no hays unt sce se abre en gual breccbn que La fle con bistuny bers ‘Una varante que se puede empleary ane teoate apertura del pertoneo, es ls ma hora de Jean Gost. Bree dos piezas Ko- ier se ten el bor anerce deb ai dl Fig 3:1. cain de Metre reco ¥ $¢ abee en sentido tansveral en un trayecio de 10a 15 mm. Esa fnckién pen te melt el misctlo redo anterior en set do mes, ampliando of cary operat ‘Clerres se wilia tsteralabserbble 11 sini conten con i stars dd pertone, Si se realizb la muniobea de Joan Gasset, 56 tema la varia del radsede recto ea patos sepurides. Lugo s¢ affontin toy misculos joblicuo menor y tansveso de igual mod y ln apeneurosis del eblicuo mayor con ofr st ‘ura contin. Es mpowante laa la hess y conto Le emodasia con electric. A contra j6n se era el tjdo cellar subeutines con ‘utr absrble 2 yl pel con nailen mos oflamento 30, Se efectia lt euricn plana Toracolaparotomias Est incsie peste abordar ef compar Limiento superior del absemen, ef dea re troperitenealy his viscemstoriccas inferior x res to ‘ode una subcostal (ig. 312) Pore lado tule fact bas eins wel del esimago, esofago, baz0, ele: clones esplenommaics. quises pancreiticos YY tumors retropenitoneales; tambien pe fempleanse prs lograr lx exposicion de los ‘yi celiacos. Los abordsies derechos estin inuicados en easo de hepatectems, neice temas y shunt ponesite Anestesta: reversl Posicién del paciente: el eaferioy se bia en posicin ablican cen el lado ope tar discretneate ckevido con un calle, lemons atc en contorsionisa Imunene en panic, gma al ate de brctes y dos grucats tela adhcaras aujate wrnivel de la eintura escapulary del woes te mayor. La piema inferior permanece te Sionada ¥ 1a ra extend. HE braze Inge ig $42 Torito A ws et prsunblical ce ama subota rice, apoyado cn una abil, os empleado perc anestessa pct las venta by vt Aerial; el oto, almohudilad, se fj al ar- {60 de ls mest de operaciones, Exit © 48 Ibea a alt de fa cides para hig las ppemas y, en determinadss cirugus, se ee- Sel Manco, Bs fundamental la proteccin de los b= os a fin de evita lesiones del nervo cubi- taly del plexo braguial, as coma la intempo- icin de una aknabes entre ams piers Posiciéy det equipo quirtirgico: | cinyjano se ubica ala espalda del paciente y ol etraentidoen a lado. Les upton at eatlon ext dow 9 es, sega comme Fee de by intervencion. quietegca, Ea et primer caso se sitian al frente, et primer Het lado podalica y el segundo del efi 0. 31 so tres les ayudantcs, bi posicion el tercero comesponce 4 la lequlerda del carujano, Antisepsta: previ prepasion del can po operatorio, se ralea kt antisepsit con Yestoporicorsolucion desde a cir es- capuiary ba raz del braze hada la crest ila- xen sentido longitudinal y desde la line penteriea Is lines ali anieriorcen- telatera en sent transvera Colocacion de campos: se esplesn 2 campo grandes dobles lteclee, 2 cim- pom grandes pelliens a rave el limo e= Dacia enatal yen compe grande colic, Faso con aheswo anwhcpuco ype Backhaus “Apertura: detcrinadss ruins req ren instrumental espectico part resecciin costal, que e!instmentador debera pre El abontae de ext incision puede inie clase con el tiempo abdominal 0 toracie, Sar teneralmente se aya par el 6 0 7 es facie intercostal, se nein dese Is Ken sor hacia ls poreida abdominal clsén mediana supraunbiical, Técnica te a apertera comprene los sguen pisosonce 3 ' lncisiin de piel yl tela celular sy Ssexia del misculo Serato mayor += Deesinserion con legre de los miisculos Interstates 1» Seccion pleura 1 Seccion dlafagmstia 1 Desinserion condeccostal de hosts ‘ Aborje del abdomen a waves de ‘sion medians. Glerre: comienza con la sotess de dis- ms con mute absoebible 1. Despues, se retin el sepundor autoestice: se alren- tan los rises pericostales con puntos parades de catgut crémico 2 poliglcting 900 deck plies 1 que se dejan r= Ditrogra —} Fig 313, Podtonce. Cone sal del no por pina mci et pandas: se coloea ol sproximader de taley ¥ tras extraer el rxillo se procede a anu fos punts tos plinos musculares se alroatan en fr: ma rvideal con satura continuas de gl mater. Cerrado el ray se Inet sintess habit de a laparxori, PERITONEO fs ura membrana serosa, muy delguels ‘de teido conectivo, constitu. por dos ho- fas lminas (fig. 3-13). Una boia parietal lapiz las paredes de bx cavidad ablomino- pecan y ors Af scera revise los ds fw en forma vale completa pas alg ‘omerto menor to de mesiow (cet spon) (Boosie! ns como tavesting delice y colon verso, inconpieta para ovos, somo esOn fo, vejiga, recto, duodeno y ened en el ca 0 de los varios, Las dos hojis se continian una con Ie ft sin selucgn de continu, deliitan do In cavidd parttonea. siwal en estado onal No obaante, en cae de neurone: FHeonec, hetperteiee, denis debi ‘guid pherico, intestinal, cts, ete, He traneforma en re Propiedades HI perioneo es una mera vascul muy resiserte 3 las infeeciones, st poder defeasvo se call que es cien veces ma: yor que el teido celular subevtineo, Theme dems, etre propicdades Absereiin: en esadks norm su epic ddl de abscect ex eat grande, Ls re liza por demos, difesion y fltmcibo a travis de la Levon, Formactin de evadades: ewan 9 luce un ataque al pertonen, éte se de fend segregando liquide de exudicion seroet con abuindinies leicocios, Formacign de adberenclas « kx ex cn se greg la eescamacin del endo tello de lr serosa y lt formacion de fbi ia, sustancia que intervene en la compo~ sein de acherenci; las evales primero son Ines, ibinasts yhuego fibrosis of onions Formaciones peritoneaies Del pentioneo dependlen una sere de re plegues queerwucten y incu lis vse fas entre fy contribuyen a Balas 2 asp sees ablominal y peliana. Se deben dhs tinguir fos meses, omeates (epiplones) y samentos (ig. 3-10, Mesos Son biminas peritancales consuls por dos hos, que se extienden desde el peri faco pauieul al pestoney visceral de t= ‘gma En su espesor eonienen yason, ner: ios yc ‘AS, por eemplo, el mesocoon transwrso tune e&t porn del colon com la pared pose terior del sbdomea, Ademis, esablee ia di- visi de br civil abdominal en dos com partimientos: superior 0 supramesocalinio © inferno iyframeseolénico. Fl narcolon efodevinca et clon pl ino Gigmoidey toao} a peli El nese tere, cesplegco en foe de abarico i ne sas del yeyunedloon ala pare poster del fatalomen 7 bvorexe 94 desplizaricr, Omentos (epiplones) Son fommciones paritoneales compues- tas por dos hojas, que a menudo envueven tun pedicila vasedar Se drigen de un Gna 'no-8 otro lbmemente en ls cava slsom fl. Por eemplo: > El epptin mavorse extends de ls cur tat mayer del etéenae, em Forms sdeantal or delante de la vats de tes tino delgado y del colon. Presents st ‘mulos de tejlo adiposo, panticularmente ‘tables en as persons obesa EL epiplon menor se cesarrlla ente ba ccuvatura menor del extomago y la cart inferior del higudo y el hilo hepaien, Ligamentos Comaleuyen ws seman foto, ine lo por dos hoje, ain pekeulo varcular in pertinte; ejercen funn de siapensin, nen les énganos abdominals ene sf 0 & {0s com las paredes abdominal nar: los divers ligaments existentes se destacan: el fakfome, redendo y cor nario del higac, of hepateockenal y os trohepitico del epiplin menor, ef geste lico de epipkin mayor el pastroesplence y el Fence, Fascia de adosamleno 0 coatescencta Se denomine fincks se aloamioniy woalescenctt a ht Kis compucstt por cfcone a Seman aStronpenio Anu ico Ganouramay| Reromieti) Fig. 5-14 Replies peroneal Mesos, epiplones ¥ gamers, coneacto de las dos hojas de un meso al aplicame sobre ef pevitones parietal paste tor Pree nombre ls fascia de 4 Tolle: wtropancrestica, une terior del duedeno y ta cabeza del pin ‘reas al peritneo paral posterior “Told; reeemesoctten devecha, vince dl tnesocolon devesho al pettonee pari tat penterer Told IL. retromesocolics agra, a0 a el mesocolon aquierd> al pestoned panel posterior LAPAROTOMIA EXPLORADORA Se denomina laparotomia exploradona a 1a apertura del abdomen con fines dagnés tweos y/o tenapturicas. Habinwalmente se pratica en la ungenca, Instrumental y materiales Se emplea un ea de laparotomi (0 ss cap. Dy los siguientes moterinies: ‘Bal mediane con sohicn Paildgics th ia | ering de Bonne Flectrcauterio Aspiiciin con claus Hopi o gurhancios. Tabor de enmaya estrien 2 Liesican de gor. 2 Jeringas de 20 ml com agus" TTabo de laex o siicona Lins 100, 70,50 y 4. Ccayur simple 0 y 2-0. roproplions 20, 0 4 Poglicina 910 0 Seido. poligeoticn +, 54,09 1 cag eromico 30 0 40, Nalon moncflamemto 240.0340, Agus Redonchs ciclo delicadas de 15 Redon rel means Ue 25 3 ‘guia recs Tanceclada, Captions Borores © gomas fenestra Paliproplene 2. no 20 0 seus siliconudla NPG Apmis de Doyen o triangle) fuerte ce 75 rm 0 triangular Fete de SO a, se ereulo |, create a any ements para sndape nasegesco y esta Senda de evacwsein masogistea:K9, K-10 Sond vesical de Foley de 2 vine NP 16 ( e#) © N18 chombre) 2 Jeriyges de 20 mi. Giorhicato de talon ae, Nels colectom de orn Guracion plana Drenaje cera aspirativo, ‘Técnica quiriegica Proparactn preva pce pe requcrirsondco natogistrco y/0 vest ‘un vad previo del campo operto- ‘0 con yoopevidona fibonast y se seca con compress esteies. Incision 3 conc la aisepsia ¥ culo cid de campos, se fect I cise incistin ‘medina supeinsumbiical (desta antes) Desarralle: hier ot pertoneo, eck: fan leva abso lx explain concent ddl abdomen, confimando 0 ideniifiernda paren Durante Is eryencion por abdomen ayuda (pentontica, inflamatero, sini $0, perforativa, hemomigico « vascua, en- portant ls funn del ins rmentador guinisicn. Dobe iene preparadas Tog olemennas » autora: meceseries, co cer ta tecnica quininica, addantarse a tas taniobnas det cinyjno, lenin controle triton ol conto de ks eat 9 compres. mantener thie ka soluctin fisodigh, ef renctar bien fos “empas limps sucks ena evar ta comuamineacen de campe ‘asus minuctesement a eps ‘Glertos casos, requleren evacuar ha cavi- dad abbominal, Los tubos de litex o seo tnt fenestratlos, xe exterioriaan por con- teamberturs nivel de los Manco y fan lu piel con puntos de lino 40 com agin ee a Lnseolida Previa Lavo de ta cavidse absominal con solucien fsiologica tbs, verticacion de la hemostasia y exaeto recuento de pss y comprests, se inlet ¢ ere Je fa typarac ria siguteelo ta ween desea, Acualmente, en lx pacientes que presen- in dficalud en la sproximacion de ls ped ‘cuando of criano est antcipande 8 po sililidad de dehiseencia y exiscersein, br Aendencis nica que es convenientecolocit un injerto prtésien Gna) heterblee, «e permite un alectics cami powpente: fi de la pared y esminuye noublemente et indice de evsceriobn 9/0 eventacion, A culminar I sintesis, el instumertador cs responsable de bt euraciin plan. Lt box de Htex eolacados en bs ctv deen ser canectados 4 drenajes cereos aspiru Puntos capitones En oportunidad, et cee convencional se refuerza con puntos eapstones extrapert omens Materiales Se pusdon ular diferentes enteral = Sunirass seca liconadla NP 6 0 satu trite (pobprepen N° 2), ‘= Aguas inangulares 7, de Greulo fueres de 75 nm, tnangulires cecal fueres de 50 mm o aguas de Doyen. * Medio de ficin: horones, gomas de tex fenestrchs © puente de reteacion, Ame la evesidad de colocar puntos Pitones, que en gener 3 son suicentes, se plea la siguiente teenie primer se asin las eapitones 2 unex 7 em del ines, se dejan reparados con pinzas Cee, se cere abdomen y se anudan previo y/o posterior 4 ly satura de! pa eutineo, Se recomend utiacion de parton capitones con hotvnes Ug. 315) priest {qbe, af en el perio posopentiorio el pi iente presenta uns compliciexinsupertio de la Renda Gnfeccon de la piel y e380 subeutineo), bo hae fat retiaosone Fig. 215 Pino capitons com nines Fig 347. Paso de stra de tenet ve de los fers del pent dos de ells, No our ex és de Ios sh se empleatan gomas ygverosy de Ta poe in ape Titex (fig. ta, se chen sobre el dspostivo, 10), Los panos capitones retin ap Pant apiicar bt ensign desea, se Kova imudnnerte a los 21 cs ta, se it polea y se asa oprimien ‘Ot dispositive part suturas de reten- la'hacia abajo sobre ef puente (i. 3-18). De ).fuene soporte este medo, a suture permunece alciada de de plist pronto con 6 agus laterles, la pel sobre of dspostivo trans a ifererrer dxtcias. Los extre- 11 em de kong, que permite ‘00 de ox punto capitis se pasa a tae eveluctin de ba herd ig 316; Marios copa on iis Feet? Pig: 8.38, Opes de fet pats asec ef digo Pregumas orientadoras para et estudio Hesnbee loa Qipao vis Sepia ubicidos en ipo Mencione los Onganos locallzados en et Hipogastio, Relactone la colunna de ta t=quierda con ta columna de ta derecha. Coloque al lado de cada letra el numero correspondiente. Cada mimevo pucde ser ullliza- ddo una vex, varias 0 ninguwa. ediana supeaumbilicl 2: lncisbn subson 3. Incinsin de NeTiarey. D xplenectomia 4 Incision inguinal gute 1, Yeyunestenia 5. Inesion medina infraumfaticn F Hervoplastia 6. Incision subcostal izquierds, 7 Incistin de Jolaguice ide Kocher Ondeue secucncialmente os planos en wia inctsién subcostal de Kocher: ap. SIE, Mesculo recto. ido celular subsatinen, DE Vaina anterior de recto IG. Mel IN. Musca obiicuo mayor Couteste verdadero 0 falso segiin corresponda. GL mea ton pli perinialeue van de an vil Putces6imgo al colon transverse, 0 HI mesentera fi el intestine dea a ls pare posterior del abdowten Marque con una ers la respuesta correcta a a a G1. Tienen funcién asprstiv A. Acido poigiclico 1 1 & Paiipropsten OD. Lino 70,Hernia Ménica G. Broto y Stella M. Delor sein emi a aso pan sin del pesitoneo parietal y del tejdo prepertoweal. acompanado de contenido aboninal ono, 3 ial Ue paved draten ss de un oe nat rate par la preven: ia deur tumorocion vise’ palpable en la raging +. GENERALIDADES Factores etiolégicas predisponentes Diversos factres tioligieos pred nentes prsden consilenine en el desarol dle una hernia, Hote elias se destaean: lad: las personas de edad tony son somunes as hernias comgenita teas que on is de ex avanvada 20 fr ‘ertes fas hernlas aqua ‘erencia: puede habe wsnsniston yen tier Jena musculatira et 1 Obestdud. la iniltacon gest de Ia pared dlsminuye So resitencs ‘+ Sexe 6 factble que los horsbres presen ten berias comnts inginales did li persstencia del conduc peritoneens 41. Pcknt pc esta er pia (Guadeo 441, Glasfeacion de tas bermias 1 Sse a negra Tpahcs @ de ae ane | ee | sina, Las mujeres, en sv mayors, deste Tn hernias de tipo eras, como conse: ia ehapenisin anaes de es a SE Factores causantes-desencadenantes Los factores cisanterdesencadenarses {que coniruyen en apariion de uns her ‘is, son todos bs que mpliquen un aumen to de l presi Intrabdominl Fsfucran fsico, onstpacion © Vinnito. © Emhacizo, tit. fh a raves de + Pano, * Debs mereionanse el tatsmiento de di Hiss peritoneal continua ambulatory en {os enfermos con insufc Clasificacion las hemias pueden elosificarse sejgin tologia topogri, content (6 ¥ semiologin. Desde ete tine punto de is, 9 datingen 1 Retuctibtes cl comtenkt del saco hernia fio se puede rengresaren Is eavilad ab domi, 4 Irmiuctibies & contenide no se puede volver al abdomen, = Gaercibies ina Vea que el contenido ha sido reintegrado, se mantiene sin ever 20s en su posicibn normal 1 Incoerctbe lis viscerat beg de ser re- decidis, elven prin espontines: {as hemias pueden presentar dos pos de complicaciones: = uscamteta el conteni berate que Ata ata en el rayeto inguinal y nose vcde rec St son as intestines pro- oes dctencin del tent, determine lara ohtriccion inetinal 1+ Borangulacion: + medida que tanseu fre el tiempo s¢ eps a bs segunda ex 1, bk estrangulacién. lo que ocasiona Compromiso wasculir con necrosis 0 Amis complicaciones se cenaderan une targencis_quirdngen yy twecluctén dae artes de una hernia En tod hemia de la pare! abdominal be ciferenciane el anilo berniario, © sea, el once de sida y el saco Bernt ‘io, farmada por peritonco de color bla co macirada, que presenta un cvello y un fondo (ig. +2,ig 42, tsquema den saco herman, HERNIA INGUINAL sb hernia que pretreat raves del trie En reg inguinal debe abond syecto inginal por un debildad de fx pa- siguientes planox: piel, ede celular res, deidora t penta dl ea ate ls peesién visceral y sbdowinaes ANATOMEA QUIRURGICA Las hernias de La region inguinocrucal (lg. 43) ean detimiidas dent det eut- litera demarcado por Fruchad: ‘Limite superior: 85 wea linea horizoetal ‘que past un poco por debajo de amas ‘spina ics arzersuperires. Limite nero: es sine poralela que pa ‘1 por base de amas espinas del pubis, + Limite tmemno: es una lines cue pass a em pos fers de ba tines media # Himite extemor Es wna lines que pasa a 1 ert por denna de Ia enina lacs arte- rosuperioe Fig. 43 esi inguin tinco, imiseulo oblicio extemo (mayen), iisculo obicuo interno (meno) y mise transwve del aban clacién piel. genersimente se nen une elrecciin cl nanseorsa 1 tefdo catia stentdsney ne spore en dos aps. La facta de Campers ua tni= Cc supetical,expest y adiposa y In fascia ‘le Scarpt es uns lamina peofunds, nesses te y vascular por donde transeurmen las ve us paidenda externa superior, subeusinea stein y eres ica exter ‘Trayecto inguinal EL ayecto Inguinal est ocapado por et conden espermatico en et howe ¥ por el a igamento weres (redondo) del wero ef jer Mide aproximadamente 40 5m y dire de arrta hacia abajo, de afuers hacia Alento y de-atrishacia deine: Presents dos paredes, dos hordes y dos crfios (ills), Pared anterior La pared anterior fuerte y tens corres: ponde a Le aponeurasis del muisculo oll uo mayor del abalomen fig. 4-1, cuss bras teninosts dan origen a tres eieilas fen + Pilar laoral festerno! ents consti por las fois terminals mein det ob uo mayor, que se Imerin en espn ‘el pubs Agents Set Shite yet a ae ‘era the debs ig. 44 rare atteror de rego tutta IAS ep acs antcrmuperiera + Pilar modiol (terme) exc integrades por las firs aponeurdtcas dl dblicuo sn yor mediles al orfico exicrno, que se jan ex el ang del us + Pilar poseroro igamen rei (de Go es) ets Formac por tes mano}os po neuricos del oblicuo mayor, que sign en direein craneal y tenninan en tt sine fisis del pubis y en la eresta pectines del lado cpucso, nue los pares externa e interno queda tna Dvecha triangular que eecise el nombre he rife superficial del expecta inguinal lL aponeurosis del oblcvo mayor, en lac cercinits de este arco, es perforuda por ‘ma expermatica del new genitor- Pared posterior {4 parte posterior, muy imegular en exan- 10.1 st espesor, est representa por lt fase ta teanseorale (ig. 45), En ells cxcalan los eases eptadsrcas (aera y Vena), co- tomeindo cl onfico inguinal profendo. gt, Disco de pace guia Se olservan bs bows soprior ein sass epints 2 Trumenacin quinca FE borde infertar dle 1s pared posterior cs la cinta iopubsanaa de ‘Toempsen, Compuesta por la fusién del miseulo tans verso O/, partes) y Ia Iascit trinwversalis (/, pate), Se extende desde el are» pect- ne al pubis La pared postr sce presenta gran Iai denaro de le or ingnal. Fo que cia a ormaciin de fates hemi. La 700 Ubi vat extrem easiin drsta con lin serine de los aviculor clive menor Y taneenso sel abdomen igs 4-6 7 17) Borde inferior ELborde inferior esti consituide por el = gamento (arcada) énguinal que © ne pliegue de la aponeurosis del miseulo obi- uo mayor (fg. 45). Borde superior El borde syperior ext formado por bs 8 boas muscular de tos mdsculss oblicwa compisio (|. \ oblewméror Vv ‘rors Zora deb inguinal “Sra ig 46, et esquems ts sido extrude cor dn expermatco past estar bs zn be a pls por src ats de low duction ke ‘menor y tansver, ora gépt inguiral urea Fig. 47. et esquems fn so expat «6 don espero puts mora la zona del ee ‘ht por insercin je hs seo bc menor ytranwerso det abdomen, que ex hacen aponeurstias y em algunos cays, forjgiran ef complejo oblievo meaor tains verso (fg. 4) or lear anterior del rmiseuky sieves menor crcl el mento lobipogditrica (a> ddominogenital mayor) que se dige 2 Ia re- én suprapaibica, en cuya vecindid peor E aponeurasis del obicwo mayor y el n io towgrinal Gldominogerital mence) fe sigue el tryecto del contin espermdi- to dobre ot ener supertentera: onipicto Canto) propundo 1 orficio profunda es el purna interno or donde sale el cowsen espermiico de favidad abso Est studs en la pane medi de bet que une la spina ilies anterosuperior y spina del pubis, unos 2 cm por amb de Ue rcads inguinal Limits por dent con fos vasas epigisi- con y es rodent por ls facia tranaversas (fig. 45),iia 3 Orifieo (anillo) superfietat Fl oriicio special ex extema. Se ubica por dentro y por enciena de la espina del pubis, Est dlimitado por ly tnsenain dl pillar esterno, el par intemo y las fea a ffeemes. que dependen del mdsculo ob evo mayor del aben (ig. 4), Contentito En ef ombre, eb trayecto Inguinal et ccupado por el jiculoo cord espera «9, clement ciinckieo que se extend des de hs bolss testculates en deena Gt ‘dae abslomial (ig. 4-5), El condén presen ts dos eavokturs, tna externa, cl cumdster. ‘que depende del misculo oblicuo menor y ‘tr tema, a fibre comin, que depende lel mscula ransvera. Contiene importin- tes estructura anatmicas, deneminadas ee rmentos nobles del comfén el condo defe- rene, la aera y as venae deference, ta atria las vers tesiculares (espormiics) 1 be aera cemesterica fnicu ay La mugen se observa games dono del itero, que se disige dese Lon sues uicrioy al elo celular subcutineo ‘Ge fos lies mayeres ce fa vulva y el men te Ge Venus, Ese lgumerto no posee ele rmentes vasculares pus Se encverta atto- fados, CLASIFICACION DE LAS HERNIAS INGUINALES ls hernias inguinales se casfican ts fiend en cucnts dso de locaizacién del ‘ico emia, Se diferencia tres ipo rect, direcas y mixts: Mernias lndirectas o inteafuniculares Protryen por el onfico profinde $6 tblean poe faeet de Ioevasbe epifiareon y pordento del comdén espermite. Siempre Ss necosiria ly apertura del saco herniao Gg + Hernias directas 0 extrafuniculares Faas hernia se deen ab debilidad que ppuoda presenar la pared posterice (ig. 9 Se sndan por dentro de le vasos epightr os y por fuera del funiculo, Los sicos dice tos me slempre suck ser explonin, sb eueos, se ivaginan lrectamente Hernia mixta Puede danse el caso de que el paclente desarolle simultineimente una hernea dl recta y otra indirect, lo que se denomina Dernia mista o en pantdin INSTRUMENTAL Y MATERIALES PARA UNA HERNIOPIASTIA aa el tatumiento quinigico de ana ‘placa, less 42 prepara con tis ep de engin base ase cap. Dy toe tex materiles: Bo mediano con solicién failgiea tibia, Jenga de Bonnes Hlecuocaurei. kop, 2 laminas de goma, Rubbed © reborde de guine, Ages Redonda , feo medians de 2) y 25 rm, Reata lanceoli, Stioras Polighcins 910 0 cio plicit 2-0 0 0. Polipwopileno 24 y 0. CCaiguc simple 20, en moneditaments $4. Lins 100, 70 40 ‘Now fsicr don clone con ropes as as Ree deter ular Uns panes defend ets Moho tn acta gunn citsaont si ein au a Ma" io plan pagina 919, pes en sidan que ams e pera cto de i bern ‘ame ier tse emi pr pres a rc vos del contin, Spermaico feouudooe Fig 48, Hemi inguinal niet TECNICA QUIRORGICA Posictén del pactemte se ici en de~ cibite dorsi Enel intariento de ft hernia se clieren-— Amestesia® general, blogueo pesidural 0 fan 4 tempo: racyideo 6 ifitracion local cox neurolep voanalges. En este oltime caso el ast nth debord prepara = Incision de fem planin fits el abana hemari + Tratamiento del sco, 1 ote pura anes. = Plistca hemisra pro deat de docsins a 05% (80 ml * Chere de los panos ipwoximackmente),Tea s 1 ering de 10 a Vagun ,0 Lge © Preparacton preoperatoria: siente debe estar fasurdo, Se relia el wo del rea a operat con yodopovidons Jubonosa ¥ se seca con una compres exe fil Rs de buena prictics efecuur bt reduc ‘én del eomtenila del eae hema pes shajae con mayoe comolidad Anitsepate \ serbeccado con yoopo ‘dong soluvion se exiende dewe el ctor de costal hasta e ero pero de ls mn Jos, de tinea axar posterior det ado. ‘opera sta I ines alr anterior del ado contralateral y fnaiza en la zona genial Coa un segundo hope se rte lantisep sia del tayecta inguinal Colocacion de campos: técnicumente correspond coloca primer un campo cht ‘co genial. No obstante, antes de proncgyir result favorable marca a incisin teniendy 314 Msi fos repro raomicos exon a= ‘a anterosuporiory spina del pubis. Les, secaloea un campo chico sobre la linea me- dla, otro por debsio y paraelo al arcade inguinal dos campos grandes pedilicas y tun expe grande cefilin, fads con ple se Hacks Incialdac tabiealmente ex reins de anon # cm de engi Se ila unos 2.cm por ects de a espinal pubs ysge ure Adecion ebficua de arbavabayo y aver 3- dent, parla 3 kxarcid inguinal fig +10, ‘Unt variante es una incisiin en plo de Decker con una pequeft curatrs sobne esi del pubis ig 49, Hemi inguinal crest | media Spats Fig. 4-10, isin retin pa un hs pleas inguinal Apertura de planos superficiales yor eb 9 tormn con pias Halsted © Ele, ne ansecan y Hn com gt imple ‘Se colocan segundos campos de compre sasde yas y 10 2sepiadores Gelp, sexen 1 preferencta det eine, La aponeurents Mel musculo otticuo mayor se ce con Disun yotujera Metzcnhaum, ambos el Jose triccionan con dos pinzas Alls 0 Doe fem tejidoy se disecan det plano subyacen- te, idenificando y respetuno les. aewins adomipogerital gayor y abdominogeniil er recoloeado el/las sepaendor/es Geipi. se lbers el cordin spermatic sole ‘espns cel pubis com ijra Metzen y se repara con ina Mina de Roms, rcborde Ade guunte © Rubberdan, que se ronone ‘on una pita Av Mig 411. Tratamiento de los sacos herniartos Aslado el conden se observa el esto de 1 pares! pero ta ei statin de ‘Tompson, les rasisepyestcos¥ se det sina que tipo de hernia gual es: ier 13, direia 0 sta, Tratamiento de ta bernta tudirecta trtamiento de la hernia indrecta smienva con la aperturs de fas envoltirss ‘que rclean el cordon expermétice, da ters 0 bisturt e algunes casos rok favor rnccor el ereméster, cus Rb smusculares se tema con pias Kocher se secclonin, En los niuhonce se aplean lp dls al ane 9/0 poe tras de mat Bnorbile 20 6 de lino 70 Ital sce es comen encortrar un p= su herolvernian i. 4-12), el cut se ea thers Metzentsium y se esti previa dura por tranisia ee ino 70 com age redbonda 12 cielo median de 20 rm, Al reconnect el seo hemiario por so €o- lor blunce nacarado, se traccons com das Kocher y- mediante maniobas roms con bist, then o gas desplepda se eomien- nan 0 seporat toe elemento nobles, Eat, fen ocasones, suclen reparanc isladamenic ‘Sel cvedin espermiticn (ig 4-12), $i a hee tlc de larga Croleckin pcen fallin adherenclas fumes, que bers disect hast ibrar el alo here, ’ cortimiacin, el ayuda ceva et sac ‘se ale won Ds ¥ ther sin correresgos, au en presence tuna viscera desizada. Se explorse content do y, una Yez Hberido, se duce dente de 1h civil com una pines Foerster, Gresoie 0 dents. Fs muy importante elec el ce del sco bemiaro con una lsd teansfcn, jarts interna 6 extems d propilens 2-0 0 lio 40-con aga redo 17 crus amen cle 20am. lilo cx ccdonte se reset (fig. 13) y despues deTies a Fig 4:11 Discceiny epat del cond espermiticn iseca fata Hberar el anit mediante vetfcar el conto cere hermtico y a Imowtasia de les bores, se accion la ligt- nics romas con tees Metzen (irs E proximo paso esa plist Exeter don posblleles de meaginariso abrir. Son pequcton, en rataitento deta bereits directa _generl sepia por hi panera variant, eparido el cordin espemnitio ¢ Wenti- no 2.0, Si son grandes resuta mss sero su fieada la amtenia epgdstica por dentio de apertura. Los sacos directo estin cubiertos cela, se evidencia la pretasin del stew bet- por a fascia transversally que debe scocio- ratio. Tomaca con una pinza Geegoine, se nase con bist, iste enconrar en si inte pom Fe: 6-12, Dick del sa bern y pia lao, fore wenladero sco hernia, fate sete ‘om on pinzis Kocher, xe abre por bt ra anmermeter , tas explore y reduce quitingca, debido a las elficults- = Teseseeacon gu des pra marteneita reucidas con vend Jes ¥, stbre todo, per el peligro de atssca- ‘TECNICA QUIRURGICA Postel del pactente: se ubica on de sabe dona Anestesta: gener local con neurolepe roanaigesia Preparacion del campo operatorio: se reali un lavade previo co yodopost dona jabooost, presanlo especial aienci¢n, fen la arsisepsia del ombligo. Luego se sect con una compress exe “Amtisepela: el enirocado con yoxdope vids soluctin se extiende desc bs tinea bnanilie hast ts sons inguinal yee faaco a on. campos elces 0s, dos campos grandes pois y un fampo grinde celilivo, lads con pinzas Sackhavs Inciside:habitwalmente se silza un io cision arcVorme mfraumbiial (ig. +20, En las hernias muy grandes con eompromi- se de bt vegidn cutinea, of borafeelisico (latched lesa co Maye que inchs Je eseocien umbilical. Crea posiidad es tin incision areiforme verte (eae ta Desarrolle: inci ls piel, con elearo~ ‘eautero se seceiona dl teido celular contro Linde la hemostsia Ls cali sper Inferior womados con Alls se deca hast, lenifcer el cello del aco y eralments, 1a vaina artetor de los msculos restos, ‘mbligo se dessert y se vexlin haa tu, factiande ts dseccton Tras colnear nuevas compresis de gs rodeando ef cmpo, se ici el tratamiento del seo, Los extremos se trccionan con dos pinzas Kocher, se abre un oj con bis- tury se amps con tier. En general, es co ahi tiene contenich (epiplin mayer {un as3 de intestino delgado). Una ve? dlucdo en ba caval se efectia su clr sk fs pequeio oe apliea ea Hgachin por ten Tixiin de lino 40 0 polipropiieno 0 y cuan do ex voluminone, es convenlente emnplear fntor separa HL prOximG paso es cl ruamiento debt pared. A cada lado del orifcio, se secionan sproximadamente 2 © 3 em de la vaina terior de los misculos recios Se roman los colzijas en pinzas alls 0 Dosen teido tlevindolos, 4 separa el phan preperto- ea © © a a 2) Fig 4:21, facisones por aborar as herds unbileks. A lsbia inane ve teal Gracea) Teen en lsange (ayo),Ten @ 1a plist embical consists en realizar 1 em transversal de la panon resi de lo revtow anteriorescem punto de polprop 10 0, Se pueden utliar dom técnica 2) Clerresimple. Se ufonian les colgayos con puntos simples © en U Cig. #2, by Plastica de Mayo, Se imbrican los bordes sponeutticos. Par ello se pasin patos fen U de tal manera, que las was de las U estén a Lam de barde inferior ¥ los ex tremor del hil salgan a 3.em del bocde superior Los puntos se dejan repurados tna ve prado el dhima, we amcn re exe mt, el colgajo superior ques por dlante dl olga inferior A cont HERNIA EPIGASTRICA ANATOMIA QUIRURGICA En toda ta tinea media del abdomen des- apéndice sfoides hast et pubis ric- don devarrolline herniae en 2onas débes ‘general se relactonan con o pase de va desssanputtcen a tves de le pared abet ruacdn, ef onde ie de este dims se sauet auevamente 3 Is aponeurosis cen puntos neparndaa b con ‘ua de peliprplleno 0 ig. 4-22, En iz acl, esth eorprotudy esta ‘dticamente que el cieme simple tne ‘buenns resultados como la pista de Aliyo Al finaliza ls reconsmuceiin de ts purest se Tava a eda ’se aseura a hemostasia Hl onbigo se fia lt aponeurosis con un punto de polpropilena 2-0 se alrontan ef ted celular subcutines y la pel. inst mentidor ev el excingd de la curacion plane fal, La linea medi por deb dl embligo suele ser muy earecha 0 leans 2.5 mm Ue mpl, Por esta razon, las hesnia epieis: trcas infraumbcsles son may rans Lex defecos sponewtsicon dire de de peqvesiosmilicncoos a race centinetros YA presentan Gnicor © mdhipls, 0 co -MANIFESTACIONES CLINICAS as mayen, las hernia epighates de _meslanotamasiosen aston y ree tbls. El asco hemiaio contiene epipton rayon lt presen del testing deli es poco fecuente, Las hernias epigistrcas my peuertas sulan mis sinbatiticas por pretnsin ¥ pe- Hizcaiente cel teido preperitoneal TECNICA QUIRERGICA Posicion del paciewte: se coloca en de- caito dors Anestesia: gener Preparacion del campo operatorio: af pacerte dele entar astro, Se eects tin lava previo con yodopovidora abo fost sc secu com und compresa est “Auttsepsta cl emboxad con yoxk9po- dons solucton se extend de tx Hea b- smanilar has a zona inguital y de un fa Colocactin de campos: s wiz dos campos chicos teres, doe campos gr des pouillcns yun cane seme efiico, ‘jados con pitas Rackhous ‘esston: se empl un inetsion media na xfoumiical pues &8 comprobado aque Tos defects pueden ser miiples; ext HERNIA ESTRANGULADA, Se habla de estangulacdn endo en Jung bermia atisead aparece cempromiso sasculir de la viscemprotuida. Las lesiones Y sus reperaisiones ae esealonan en el lene POY apmen solic com oa de cone treciin 1 nivel del anilo de exteangulacin. fn 4 fons ye puede encom un a sangrenoa 1s disints ba incidencia en las hemiss de 1 ingle; en escals de frecuencia, se presen tunexcepcionalmente en las drectasy habi ara te mii de un anillo herniato, Con este sex je también se contige ln diastass de tos ‘Desarroltos es ici trocavierio se controls lh secciona el tepdo exh quelar expuietos, por ambos lados, unos 25 cm de la vaina anteriee Ue los misc reetos anteriores. ‘Al obsenvar cl stco bernie se toma con ‘na pinzs Gregoitey eon tera Mezentarum se dive hasta bere el ani, Sita prot fen o> pequeta se Invagina drccamente Cuando presents un volunen consideraie fs recomendable explerat st contenkl. 12s apis de tes graso que Io rxean se in den con bisust y se examina si venladers mente se tata de gras prehemiaria © hey tun pequesio sien se debe realizar el wat faieate habtusly el cleere con tra igi por trnaixion de polipropileno 20 0 de I r0 40. ‘Se debe asegurar que no queden zones biles; por lo tanto se abre I lines medi por encim y por delajo del aio, se 10 ‘man ambos cclgsos con pinzas Allis © Do- on tele, we separe'd tala preperitoneal Sibyacente y Iiege se cera cen continua de poipropilene 0. 1 La cig finalize et ivado de bs he ‘da con solucionfisiolbgie, ma minnie Femostasa y ever cutineo. tualmente en las ¢ulirecas et mayor por ‘emnaje correspond alas erarles. Las he las nmbilicales esranguladas no son tan Jostrumental y materiales 1 insumentador debe prepara lt mest "los erateriaieserunciaden pa 11 uns lapartoma (vease cap, 1)Te 7 ‘TECNICA QUIRERGICA los objetvos: furdamentiles del tata- ments quiningico de la herr estranglala son dos: ly lbenacin 9 ol tratamiento de ‘aca © epipn constreride, Obviamente se complet con la reperacién del defacto pe tcl 1 paclente puck recibir anestesl gene ral raquides,seyan ef cise, La operacon ‘omienza con fs pasos conocilos has ex potter e! sico que debe abrirse con cate ‘Unatlo porcentsje presents quid, del cual se olviene una. muesera para envi? al labo fatorio, en un frasco tubo est y eres: to 36 aspire Rstrangulacién de un segmento de Intestino delgado. Fn pesencia ce a viscera estrangulada, se alve el anilla hernlario con tjert Met. 2enbaur?. Si 06 cberva. que a talidad ao ha esninuido, ta este en abdomen. No obstante, se deben exterior as ants, por lo menos 25 cm wascular por debajo del anil, Al Ral 1W exploracton se repara ls brecha partes St hay evkdenecas de un segment Antes- tinal no viable, coma liqudo stcalar malo ent, pared visceral de color rojo purpu: feo, ausencia de puso aerial y de pens tulismo y facteres que determinan hte secciin del intestino 1s decisn tambien es elpila, Antes de practicar una anasior nosis entérka sc dele ser evibudboso co Ii inigaeton y les mirgenes sanos (vense Ba lo tsa ine ben ser exterior to, tas asus de lar francomente robe Ges. en soe les tuna compres fps tibia y cublestas con otra igual, Alc bo de 5 minutos se observa st mend a colar y st hay pulso arterial, De ne haber lun respuesta sinsfactona, se efeenrs tuna reseccie intestinal 2 tives de la hers nlaria © mediante una incision me Estrangulacién de epiplon mayor Elepiplin mayor necrosido debe sor ex tirpado, téricamente puede efectuase de dex mernerss ‘= Ua técnica spies y sencillyconsite en al dos sees sacesivas de pinzss Ko- renclepinlte, scchonat fon hens Metzenbaum fe com Th 40, Gira warante es ehctute be nection me slants colocacin progres de Higa tas de Ko 40 7 scotia con ther. En twas las operaciones gps « tninadas se debe tealizar profliis snub Ci inraoperatoi, lava des eavklad con solucon fisologen tba, y seyun el cs0, colbeicion de drenaje. No debe cease et {ejelo celular subentineo solo se alront ks piel con pants aisles, COMPLICACIONES HERNIARIAS INTRAOPERATORIAS A continuacién se detallan fi complica clones heraras intrinperitrias ws con fen que pueden presemtare en el ta tient de las hernias inguinal (directs & Inckrects) y crude, En gene durin la tealieacién de las pisticas, 0 fobstante, lt Tend del Intestino tambien sceden ppuode ocursie en ta apenas y et eieme dl + Lec de las vases epigdtrcos 1 Los 0s fueron punzados con una agi del qe terminar ele paste ef punto ace y eects na com oats, sign, Sino se ogre reducir ka hemoerags, contin esperaticn se efexties sa eben ligarse Ibs vinos epigsricos por sxGGn de famediat, 3 menos que seh tencima ¥ por debsjo dels lesién, vat oltenid consentimiento previa part + Tesi dela vena femoral exe acciderte a seccin dl funculo. Los extremos sec puede presertaseen ls hernias cules. cnalos sein aproaiiads con puntos Sedebe termine de pasar el purio y ex- _sepanidas de poligctina 910.0 cde por trace com auddado, Lag se debe comprie —_liedies 6 i$ hues un cengano che In pare + Les def dntetino: ex lmportante tle a vena, nevestané ampliarclcam- gad alta del sien. Nunca debe hacer [po operator pars walizar su sutra, Ese clegas sino bajo vision diet, ob- wrumentidor debera prepanit aspis- —_ sewvando que las visceras no queden o> cin, imps de Moris y'suturis vascult--madas en el clerre; puede provoxar unt res (poliprpileno 6), fistula, un alysceso parcial w ostruc © Regu de ages de ature: ese eciderte cin intestinal. También es fundamental sucle deberse al wso le agus de simuris apertura de los sacos por Ia ca a- frodecudas (iinet y cile), Al rom- —eroextern. sobme todo en presencia Ue pene dchen extrene low dks cabs: si deslizamientos, De este mod, se evita ‘xe cific pars su localizacon se de- las lesiomes visceraes, en cuyo asd ol the recuiral intericidr de imdgenex. inatrumentidor ‘debe preparar puntot + Sivetin del condacto deferomte en cxxo —dslcados de poliglactina 910 0 dcido ide seccion durante le explomacin et poligleolico 0 suatsoceatta Sie ca kin Mer Duma erage im ue Wing es cen ts egy Rf ain aay : Wi ct des Pui KORA Complete con una sola palabra. Se denemina her Is protrusion del tedlo preperitoneal, acompanado 0 no de vise rac abdominales a raves de un efits Preguntas ortentadoras para el estudin munciegcomo est formada la pared posterior del tayecto inguinal? Destro sitttcamente cmo se inser lt aponeuross del oblicuo mayor en la expina ‘del pubis {Cuil es la diferencia entre una hernia inguinal indice y una hernia inguinal directa? Eenarsere los elements nables dl cordén expermatco. “Mencione ls limites anatémicos del séptum errNombre diferentes materiales para repair cl cond espermtico 0 el ligamenta reer 8 & bleu mayer? ne suruts se puede uta pars afronat la aponcuronis del Marque verdadero 0 falvo segin corresponda. 9. ow ascon hemo se pueden abwie por cualquier cra, Kata ccfon no ecasiona nin go. peligs 11. tn tas emits ingvinates, habinalmente se emplcan ly plistcasreteofunicul 12. Ontewe seciencialuente los tempos en una bernia tmguinal, a at ac 1D. Gee de la aponeuresis del miseulo ar ar & G. Heparo del cerdén espemitico,Fventracion, evisceracion y hernia recidivada y Stella M. Delor EVENTRAGION SsCompticactones posoperatorias Denso de as complicaciones mis fee ccnien ne eatingien: 09, meteos fer e feo, capices de provocar in a ‘ments de a presi intabxdominal. Por esta and se aconsea 4 Tos pacientes farmadres fa tntenapcion de! hibo de fuamar dos se- smunas antes de! da dea iru. [NEUMOPERITONEO PREOPERATORIO PROGRESIVO. En las erwntraciones giantess vatiza eb neunopertonce progresivo de Gott Moce- tno, Este metodo consise en isnt aie ‘dent de la cavida abdominal con el ebe- 1 de chstender las paredes, prepara el aby omer par contener las viseeras cuando han perdido su domeilo y tatar de liber las adherencas ‘Técnica de neumoperitonco vin Goat Morena en octubre de 1940 hi to conocer técnica de neuimopertone> (en la eavidad abdominal UUnizaar dow ‘rasces. brubulados, uno «on solic fisilogicay ott vacio, snes ‘conestaos entre sun mancinetto, uns pe fa para inf yuna agus de pun n= ha con una Have de puso. FL sitio de panei. para efecuar el nev moperiioneo debe esta lejas de la zona cevernetgena y de las aderencas que pe- ‘en presentarse, por exo, God Morena re cemendale foc Marea ieguierda, Reon bla antsepsia, infra Ta pel yb pla thos prefundos con estes oxal ¢ingaest- toy Bb aguit de puncion lumbar en te pane smecla dela linea exiedida erie ls expe iis anteromupertoe y el emoigo,temienco cuididlo de no punzar una vena, Conedtab Ia Thve de puso, el manémetr, los frases, la pera ce Riehardsen y por insullacion de a, pasta el liguido de vn fiasco ot, lesan el aie que penetraba en a ex wid sominal tig 5). im hernia) hema ea 7 sromoe La satya cor seg Fig 53. Tre caus de dee Hoy en dia, algunos cinanos efectian variants sobre el sistema sitio de pn- Gon, Emplean ina aguje de bieel coro y ‘ile 20 rm con un lave de 3 via y unk jeving de 50 mk En pacientes obesos reso Iniendin practicw Is puncion en el reborde ‘ost cerca de lavieulr ‘quiets, ‘A medida ue et aire ingress, el abdomen se disiende. Hl cingjano debe consular al picerte subre au estado, porque ante el ‘menor dolor el procedimienty debe inte rrumpiese para otro di ate métoda se aplica durante 2.2 3 se- mana FL primer cla se jnyestan 300 cm Ge ale, que #6 auanentsprogeestan porvee yen dias aemnados, hasta wn ctl promedio de 15 lies dependiendo delta ‘mato de la evenacin. Cann mayor can Tila! de ave se pueda ingresir sed mals fel ln reconsniccion, mejor el alton smiento de lis paredes ¥ mis confortable & posoperstono, Un signo que indica la suspension del reumoperitonco es la omaleia, dolor 8 ‘el de los hombros (- _~JiH Tere de Rebar 7 50 aaa FI Fie. 54. Desapten del mecanton pa el neunepertino de Go (CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Jonge anoctiveds y Lain Hensrage po carom hace 10 thos en el libre Bronco tes las premias aun vigentes sobre clus de wala en la cle teparadora de a pr tel abslonsinal ‘= 1a mepr operseion corrections es fs elee- tala Con ls tejcon del propa patente ‘= Generalmente ex posible’ st se hi realize una buena prepiricion preopeatoria Yysise aplicin procedimienios adecuados Yy maniobras complementarias drante ly eperacién. 6 1 enrpocieiin de teflon sence a bs sea a rapa de mteralea exra a CGexaniem 0 debe or la consecwencla {de una conduct facta ante situaciones tala om pes + Lap proven sintieas han desplarao cx 1 por complet los inferton INJERTOS ¥ PROTESIS Antiguamente, cuando ta pared ablo- ‘minal no permiia un clerre normal sin tenisén, se ulizaba para el tratamiento de ec ‘rake aT \ ws fas eventraciones fascia lata edo natu eaaido de Is segida lateral del must, Fuerte, exible y poco elisicn, hoy en de- ‘Con prierioridad, se empleo las ae Mes cas de sghlas: hoy tambien en En 1 Zimmennon, referee a tas protests, public Provss, enalulera sow su valor, 10 reemplaza nto contctseta dela tb- sucente anatomia y fopatgents de bas de- ‘ecto paretales. ni susituye los priuciios de ‘enica quiring as protesis dehen cumplir con tase quistos enunciadox poe Cumberland en 1952 = No deben ser motlifcadas. Rsicamente por los Iqudas omginicos (prétess no ‘wre, ibe monoflrverto = Quimicamente eben ser ners, 0 pO ocar eas ringure race sul ‘= No deben causa antigentchiad marca, 1 inflamatora 4 No deben ser carcinogens, Na dehen producirreacciones aknicas © de hipersensiiice + eben ress ireciones mecinicas # Deben ser de simple fabriescioneben paler ser esieritzadss sin perder sus propiedades 3 preferble que se confeccionen con cetrecrizamiento fibilar y orifices, pars permit el crecimiento de todo clear ras. Satie 60 tain, pach Buin them poncer,en genera un 40 6% de smutcrais slides (halos), + eben ser ligeramemte estates dela brogeness pa su spida Incerporac Yas prewenir migracon, secuestichn 0 encapsulicin | [Ls mulls tess monofilanento son mis resitrues a cualquier eonzaninacion Ia Protesis sintéticas no absorbibles De Las prtesis simeticas no absorbs tarde (cundro $1) blo alana rei tieron el pas del tiempo y confiemaron 3 uuliad clinica y experimental sceadn y hema eva a Matta de polipropiteno puro En este momento son las mis conocidas por sus excelentes resutados. Se pueden Imencionar las malls de Mailes USNS, he lene, Aum, Surgipro® y Trellex®. Cu plea con lox sequisioe councinds, Al tc fon comsisentesy_tenen senstclin de apres, Gtardan menor de hos pliegues de fabricieion y envettur. Algunas marcas present males tes con ters ere {e, biirecoonal eruzadss, semimigidss en tun sertido yelisices en el erurado, para set colocadas de acverdo con x aecestac del inujano, Son incorporidis ffelmente y re ‘Sstentes tas infecricnes, aun expuestas y tratadis con meds snthacteranas locale (Gig, $5) También se uilizan en ciewes tensi6 cmc aneajes de earucturas misc ado que pucslen sdherise ficilment las vioceras provocan alas, es de b Cuadeo $1. Clasfleactin bistetca de inertos» priest — Tet Tiers le. 5-5 Malls de palpi ‘pita implantatis, en To pose, con tin plano de aistamiento visceral, preferente meme hiolégico Cepiplin mayor, pertonen Mata de polleserdacron a maa de Mera ta similar la anterior en cuanto la feo iénesis. Se presents como una tel dct sit anestimiento, que le permite acompa oer onpinieas farctonales, propiedad que lt thace apts para cube anplk fos cambio que la someten las presio- Malla de polittraptuoretilens expandide {a principal vatud de ta mula de Gore vextesla deno adherise:t as visceras0 ha cetlo muy raramente, por fo tao, es neo tmendable su uso en casos de impeailidad de sislimiento de exe pina, ee eferente a 0 uc In cavuel Se y la isa plano en sve fe incomporada Tiebe bivelscioreacclonabildad propa, de ‘eairechiatonto del exit manera que debe ser ttadla com suai! brjo normas riguiosis en cearto a mept laciin, recone y sufurt, No tiene ninguna Matta te flora de carbone Pars sehallsen la actaldad en una capa de vs loradion y experimentation. scr francamente promos, pers Protesis sintéticas absorbibles En ba actuaidad las prtesis mis conc das son: [a de Poiglicina 510 (Mir? ¥ {de Acid poligiedico (Dexon?). Se deste por su listcidad y su benigridud en con Tacto com las visctas, adaptan a todos kos plinos en que se implantan (i. 5-0. ‘Se sbsorben por acckin enaumatic (ht dots) ente los 28 ¥ 60 ds, Son cessten tes a ls infeciones ¥ pemeubles 1 Jos «quidos onginicos, Debido a estas propleds des resultan especialmente indicadas en a paretomias, aun aquellasinfecadas y supu: Gaston teaporatie de bod. in cn separiciones dfintivas, pues no generan una sap de cogeno ras ay 546, ll de deco poise.Teneo, evbeeson y emia waa a ressemte yal absorber la pritesis se Deserrolton I defecto. preexis- ‘TRATAMIENTO QUIRERGICO DE LA [EVENTRACION Instrumental y materiales $e emples na capt de laparotomna (a= Se exp. Dy fos siguientes materiale Hol meiliago con solueion Fisica tibia, Jesinga de Bonneau Flectrxcicen. Aspinieén con cinul ‘Sunras Caigut simple 20, Paligropilene 0.0 1 Veligacion 910 0 deido poigicico 30 via aller menoflaments 3.0, Aguas Rsknkis ,cirulo medkanas de 250 50m, ‘sata Sempre debe esr en ef qukofan9, sun fxando se pense en un eke simple ‘Téenica quirtirgicn Posicién det pactente: se vb cedhito dorsal Anestester wos ls operaciones destins- das reparat Ia pared abdominal equine complet velsjacin prs afrontar fil y hol Jedamente I pared por lo tan, se aphice nests gener ‘Preparacién del campo eperatorie: ss imponantc el lavade previo dst abdomen con yodoponidna jabcnost, Si el paciemte kes obes, hay que pres atencin a 20= fa do} meri. Lug se sect con unt ‘compress exter “Anlisepsta: se wealiza con yooporidona solic Colocacién de campos: 0 se puede preciar, depende de la eventreplastia a 1. Incisidn:excede 10 2 emlos extremms de 1h cieateia anterie. Unicamente compren- sel pel, pues of sen pede estar see sido wll. Diseceién de les colyaps: tos bordes ext ‘peas se toman y se tnecionan con 2 0 3 fincas Als o Dosen to, Gon biwur Sfearecautere, conttolande sempre a Femostass, se deca ch tejdo exe de tun fado fists encunear [a aponcutents sina. Se deja colocada sobre ella una ‘compress hired en solucin fsoligict tibia, mientras se prosigue con el otro colgio. Diseccion y apertura del saco exentrige- no: se ast el sex con cael creunset HHerdo o anilo eventrigeno La reali ‘Gin dl nevmopertoneo terapcutico fe sorece su fibers, lo mantione en ter 186 y permite cherie lax viecerat por Trinparencin Poe ext ett, 0 8 Ro tniencla so aperture temprana, A culaie nar la diseecién del sace, se abe por el ‘ciclo tenieado eatdado con las adheren ‘eas de epiploa mayor, inteino dado ‘woes viscer, que tas iberarse son rete ‘dss dentro de la cava sbloninal Clem: se cence una suave taeciin 10 mando les bordes de la pured con pinzas Kocher aontan bien se prosigie con habitual deme monoplane con ura su tura continua de plipropileno 1. No se debe consider el iene simple cuando, 4 pes de haber realizado dels de descarga, queda a tensién, Se requerith layplartar una Préteis snc Coleccion de las malas Is experiencia demuestra ques conveniente colocir las protenis nf plano mas profundo (pre perkonea), paride por Uns eapa bok West de his viseas, Lis vera son b> Soren mas rapida de fos hquidos nese ‘ionales provorados por ef cuerpo est fo, seamen dl plano cutinen gro, (que es el mis expueso a Ly contamina. ‘on bacteriana e fvima telson con fos {ejidos que pacticipan acivamenie en kt respcata inane (pertonco y miseulo) Sin embargo, pueden ser ence en cl plano suprsaporeurdico tomanda fos re- ‘cus perinentes Deben agotarse ls esfuerzas para no eo- ocar las protests no absorbs, sa el po ‘Mesrajtuortleno, en contacto con las v8ce- rus inesinalesen forma permanente 8) Tamaso: 4 excepeién de fa walls de Go- rmtex® que se sues heed bee con lite del defect, todos ls dems pr teals bon eaceder en 2.44 em el tamer fo de la brocha. Es proferibe redndear fos bores anes que suuurar founas ar slows por su accion mecanics, bby cion’ ls mulls debe quedir 3 tension formal © ligeramente tenss, eviand ls ig. 5:7. Coloscion ew formacion de plegues. Los hilos 18 deben ser de! mismo mutertal con el que se to mala. Quedan exctuides del uso haba is sutras con franca an tigenicidl (lino, algodin y se), por by posbildad de generar grinulomas que pperturben I feumamizacon lela priests Los puntos de sigurt en U, de elite 0 0 1 se fan a etrictaras de implaeacion sélida (ecbordes Sieos, linese y zona poneurétis),respotrado los trayectox ‘isculonensiosos cy ‘eGtceis incremcata la eorbildad proce Petstora. algunos cirjanos.sostene {que prt no despatat les tejtdos es con ‘venient interponer pequers esiampaas de 05 x 1 em del maceral de lz rally nuda les puntos sobre ellis Primero se tolecan 4 puntos cardinals yIuexo pa {os intermedties, que se dian reparados con plazas hemostitcas. Al final el fimo, se comiensan a anuudar desde lox srtremos ig. 5? ‘Grr: ex Firdarestal relearn ‘cows contd de la hemostasia a den folocar drenayes, pues constiuyen uns var de conuiminacton ascenderte. Ade rns, el tid cela subeutince se debe k aren forma profass cera pars ms protec del inet. La piel se suru fa con naloa monoiamento 50 Se efse tat curacon plana Canphcaciones: es de las complicaio- fen poseperstorine me Frecuctte ex ls Formacion dle serorms. Si pesados 30 cas tno se reabsorbid y el pisiente continda com gran acomulaeton ligui, se wala lun even por puncion con agit hues, teniendo especial cukids eon ky amisepsia de lt ple! para evitar by cont mminacion del espacio credo por la ise fin liquid EVISCERACION Se considers eviscoracién 0 eventmiin ‘agudl b promusion Inmet de ett toc i intnabdominales, + tas de wn solcian de cominsidad en la pared Chess quires otrsumaias) A diferencia de la everzacién, a esiscerzién es una condi- ion que require cnugla de urgencia. Instrumental y materiales EH ingrumentador prepara su mess con cl instrumental y los materiales enamerades antes, Adem, adkcion 2 Jeringas de 20 ea “Tubes ofeascos exiles pars cukvo [Muteriaies para puntos caitones sexe ne- esi ‘Técnica quirirgica En la evisceracn se necesita una buen redajein de ls paredes. El cian retina fo puntos de pie com bist ante la pre- sen de Tigi en bn cavidd,obtiene st manera pats eultvo, Laego explo las v= cera trtadas y, no encontrar otra crush {que provocara ka dchiscencia de he her, {nici et ibtual cieme monoplino «on por lipropileno 1, colocando panos capitis st tes necestio. St observa ran tension en lat apoximacion de hs cigs parietal, ia- punta una presi sate, HERNIA RECIDIVADA Se define hernia dexidivada a la prot son que apace a través de ura hemor plist previa, ferenctindase de este modo de la evertacion Se postu que dentio de las ex mis frecuentes en el deseo de las hernias te- cidivads, se halln: el cirre 3 tensa de fo plans dle Is pists, la infecion dea hen quirigies (ahseese), los hematomss Yel aumento de by presiin intraoral, feire cine, Debian tenene en cuenta tat hhemiasiattogenas (provovadts) en un des vecina 2 Li reparuda por una tenica eee tad incorectamente,y lt apancion hemia- fis precor cuando en el wanscuro de unt ‘opericiin, el eiujano tata un determinado TBesinsion, wisaradon y hema es 8 tipo de hernia, ckreta 0 indirect, y 90 x lors la zona contigs, dends una bert potencal queda inadvertda. Silo durante ol ‘cto quinirgic er ptble determinar 34 ter ‘daseru cua H porcenlae oul de reciva dilere se sin fs distintos autores, aceptdndose unt versalmente cifras que varian entre el 24. Dentro de este porcertae, la recidiva ‘mis habitual cosresponde a las hernias i sdreetss Tas hernias recidvadae se pueden abor ‘ar * Tor vis comenclonal « través de la ins: ‘sn previ, explorando una zena fibrost- a, + For via preperitoneal, técnica eread por Hoye M. Nyhus que emplea una incision tuansversil. Permit taba sobre tejidos indemmes y reparartarto hernias inguin les diecas 0 indirect, ash om tam ‘én hernias enue Instrumental y materiales # fnsirumentador prepara su mesa con. ef insturentaly los materiales desritos en ‘ed desarrollo de ls hemioplstias. Ea el qui rfana siempre debe haber wna walla de pos liproptene y suturas homéionss dle cal oy 20. ‘Téeniea por via convencional Incisive ls cicasrr anterior tonmas con os pinzas Kocher se resees y se ampli i Imes. 1 em por ambos extremos, Desarrolle: se seccions el tejido cel lar suheutinco con electrocaucero, se con trola lt hemosasia y desde el extremo s+ emextero se profundiza ls discecion de Ia aponeutosis del mesculo oblicuo mayer En el extremo inferointemo se tera yr para of conn espermaiico con una haa ‘da de yomms, pudigndase reconocer el tipo de plistica previa, A coninaacion, sco pleta la disecciin de [a speneurasis det Ablicuo mayor y se procede 4 81 apertunt con bist y/o tiera Netzenbaum en dee: sion al pubis. Lom colyaos se wccnan inguinal y crural. Tras haber seducido el cam pinais Alig y con enttel, debido alt contenids hemisnio en a cavklid abd Fbmoss de la ceugla previa, Se aishn del al se cert el sco con una ligada alta plano subyacente, por transfision © una jets de poliproile- luego, se colocan nuevas compresis de 0. ‘ast en i herids "uno 0 das separidores EL tempo fundamestal de ls hems nec Gelpi. Se determina qué ipo de wesdiva pre-_evadas ex by plsticn, om general sme sent y'se dscerva el estado de los cementon cular, que se afta dsconenc ol mire para dospuis realize la plist ead in: Zo Inamarero a la cil Wopublrna he ‘inal cris iiopublana de Thompson, ti Thompune oa ta arcadia gin. Sie oer ‘pinerto de Cooper y mndscolo travers, ca de esos lemon anatonicas 0 € catiicado el saco herniano se tensfona iclentements resent, se wala ina plist ‘con ds pinzas Kocher y se comienza a die ca al Idments de Cooper se ipa un secar Fn lis hernias reelvadas resita tt injeso sitésico corto en forma de Y ‘i apertura temprana, beneficial libera- dit espacio al conlén espermieco ig. $8) ‘Gn de las adherencits y desde el interior 1a maa de polipropilena sf eon una se puede comprobar el estes dela pared suture igual materi, cate Oy 2433 by Ww ig: 5-4. Colacaclon de na lla ens here rca,‘spina del pubis, el igamento de Cooper y pileno 20. Luego se lava la herida y se | yaina femonl por fuera, y al borde del afronta la fascia de Scarpa com punter se rmisculo transvero @ de Ta vaina anterior parades de surura sbsorbible 2-0, En caso ‘dl recto anterior por dem. de haber implinido unt malla, & Geme AI finaizar la placa se contra esiie- de este plano favorece la proteccin de Ta tumeate li hemosasiay se procede a ce misma, Por dkimo se sutra la piel con rrar la aponewos’s del misculo eblicuo nailon monofilsmento 3-0, Se wealiza bc ‘mayor con una sutra contin de polipro= racién plana AUTOEVALUACION Complete con wna palabra. 2 limtamieni quiningeo pac uns eiscoracin ox una cigs de Marque com une crux la respuesta correct 3. ET neumopentenes rerpeutco dle Gott Moreno se praca como paso previo a unit DA. Hernia esidivacl. OI Bentracion, OC Biisencin DD. Hemis esrangulad Preguntas oriewadoras para el estudio, 5. Menclone distintasprdtesssintetican 6 Deuile 4c asos en los cuales pucde eta indicao el uso de wna pres sinc, setersticas de las malls de polipropilen Gomteste voradero 0 favo sequin correspondar Lis emia recdadhis proruyen por un onic nt vil FU 8. En is hemi weidivads se pueden emplea Vil FIL ds ta pared. tejdos homdloges 6 malls, 9. tn ls Hernlas recktivakis tem puntos de ft plitics se aplican desde ef mnisculs ‘oblicuo mayoral ligamenta de Coopet vin Fi 10, Las hemiss recladas se pueden tata por vin preperitoneal vi FiPatologia apendicular Ménica G. Broto y Stella M. Delor apendicts ada 63 Ia ca freciente del dolor abckminal veme y progresivo en todas las edales, 3 menudo talkors dentro de Tos cuadros le abdomen aguto, Hoy en dia ha bajado ef indice de mori dy moralidad,gracas a la importante evolucion de fs condiciones preopertoras invaoperuboras y pasoperatrias, dans tco preci, indictexin quirungca inmedia, ‘earamiento anibiénen ¥ terapéxticr de las complet Charles Metiumey c srntestac de bs aps fe quien popu ANATOMIA DEL CECOAPENDICE Anstomicamerte es imposible fieer una separacion entre el cego y et apendice, EL ego es la primers porcion del intestine srueso ye apinlice vernifarme es un prolongacion de ‘Su loealizcion tipiea comesponde en la Jose thaca dereeba, aunque tabién puede ‘eicontrarse en sitaciones andmalas debilo sublipticos ope sg 1) A. Descripcién externa Giego Hac ata se continda eon el colon as a port apénce veri me (hg, 62). Preera ines tenes lng ales, Una anterior mas ancha y dos poste Fores, entre las cues ve Forman ls ips Dairies (abollonadures) Apéndice vermiforme a in tubo cele y Meni, implant elas tes bude Tene uns Keg B, Descripei6n interna En la cara intern del cecaupindice se ha Tan ca alls Ts Heoweeal yf apendiul Vétenta teoceca! Fa constiida por wna verdaders ine jo del cortenica cecal acta el Vota opens icon, acciin que #0 a completmente her mts ym tae convecvenas ateldgeas ig. 62 Vatenta apendicutar uz del opadice Cig. 62. C. Constimcton anaromica le pared el diego y ef apendice cat opt ‘ui, submucons ¥ meucost Peritoneo, la) emterior 7 ana léntina (Boj) posterior ‘cmesoupindice por donde \Palo apendicaar oI Capa muscular sa consid po dos est res un ceeulaftemo ¥ uo longa tesero, ee olin Laem marcads en elses te ls bandetetas Capa submucosa ca espesia en ct apindice semmicubse, Ea cll se obser teide linfoide 4 terpeana fv, que atta come wecanisno de defer Capa mucosa Posce pequetiosrepliegues que no lean D. Vascularizaci6n € inervacion Arierias (ig 63) Provienen de la anerit meserrict supe Flora tres de ls rams feeditca (feocecoa pendicilocilca). Ustsaneria recor la tet Fig. 6.5. were rminaciin del meserteio emitendo las si: sietes ras * Arterias cecal anterior y cecal posterton injgan ambas casas del ego, Adems, suele presentarse la rectrrete det fot do del che, rama de 18 aera. spend Arteria apendlculan puede tener su na i cal, En Su tryectorst por el borde litre del mesoapénilice Proporciona eimerosas ramas, + Arteria lh swegins bs vascularion 1 a Ghims porcién de! lean Su cisposici a hsade vias Cenflayen en la vena fecclca (ioe: ‘vedic, tara de la vena mesenteric siperier Laypaticos las cokctores linflees se ondenan dos coments + Pravimal formas por los ganglios cee les anteriores, posterions 9 os sanalios Recceiea interior ‘earrente eal el except serlilemere vests con lowes: + telermimee: ec, ences i; pore abe Ctrnexporaicntes ominal + Mesemrica: consituids por 4.0 5 gan- © ADs: el ego Se apoyn sobxe la arcu tlios linfavens loesliados en el mesente- inguinal fa yen of enmlenzo del mescedlon as- + Alnis ambos Gnainos se reckon con et cendente por sta del ngul ieocecal, —_peritoneo parietal poster es dos grupo infticon sequen lt _pyyeremies posicones deta punta det lente mesertétcs principal apenaice ie. 64 Ween + Descendeme interna: es la poscion mas Frectnte, entre is sas de testing ds Provienen del plexo celica Gor) por gic, intermedio del plexo mesentérco supeion + Retrocecal usenet se bic det cel eto. S2iiaddoace + Ascondente pstertor: se stb dette dl leon Fs constane la relaciin entre tz huse del + Ascomentecanterion se apc dlante dl apéndice yl can inferomedil del ciego. Eileen, ‘verpo y la punta apendiculse pucden ha- + Descendente externa antertor se diye lrse en posicines diferentes, tase ef sureo parselicn (canal parieto ole) derecho, Relaciones det clego y la base det apéndice FISIOLOGIA DEL CECOAPENDICE + Adelante: se vinculan con ta pared abdo- ‘minal anterolateral derechs HL clego ex un dep de pes y mates + Mediehmenes 6 ciego eth continus- ins fecalesliqudlas que luego se espesan ‘6 de la dima porn del eon. por ceabrorcién del aya Axergente Descendent itera Fig: 64. Vedado dle ps dl opie colPaolo ponder a Ht spéndice segregi un liquide expeso pe acta en fa digesi6n; no oben, st ‘Sxtipocién no ocasions inconvenientes PATOGENIA, 1 apendicts aguda se origina por la febstruceiin de luz apenclicular por texistencis de fecaltos.foliculos linfoides, pos extranos ¥ estenosis. Ho ‘orga wer escimect de scorsestalen ‘ve te inci con acumolactin de mo ‘co posteriotmente convertilo an pat, pro- IMctacin de bacteria vilentas ¥ aumen to de las scereciones y de bi presi inti luminal, Esa etps se define apendicits Jocal age, HL paciente presenta dolor abxeaninal rivel epigistrico y pesiumbiical, scomps faado de anovexis, somits y nduseas. S10 se comig con rapide, cantina su evo ‘dn con trombosis venest y el conse fuente edema, iquemia, compeomiso de Ih inigaciin aerial, necrosis y, nalmente perforicion Este periode se dencaina Spence perforata. La exadinics de ve pale cecum apencicnts agua 2 cualouter eda { menos comin en menores de 3 aos y fn muayeres le 60, El punto mas alto est enize los 15 y 30 aos y,alect por igual ambos sexes, Diagnéstico difereacial Toalis las cases de dolor en bi fossils 1 derecha, se agrupan bajo eb aombre de Sndrome de fis linea dorecha. Brave elas fe dest beperidichis aguda ars esublecer ef dagnestico diferencia enue apencicis y auus cuadmas cakes se teme en ever ht eid del paceate. For jjempin, en les ninos se tendran presente [as siguientes patblogiss: © Gasioentertisaguch, eri de Meckel + avaginacin, + Adeniis mesentéscs, Fn tem aloescentesy les adultes, se de be constlerat el sex En mjeres: = Gompliciciones en el embarsao ectpicn + Endometriosis + Salpingis + Enfermedad inflamstera pelvians En el vardin joven: ‘uo renal © ureteral derecho, + Torsn de testiulo, ' Epdiiits smut En cha he mayor each Ceci acts (Glee ued 0 gsi perforad Diverculis (Ofstmiccion testinal Torsion de quiste de ovate, Rotuet de ancursens aéaico TRATAMIENTO QUIRORGICO aro que el perido preoperatorio do re mis de 30 4 hor. Se debe supeimie ingests oral por el tenino de ¢ hora, co- ‘regi lon fit clectolticns yeaa tat: cr ica, sobre wk a 36 SOAP cha de una aupiusr apendicuir Stel ps ‘lene presenta distenstén abdominal freduce una sonda nasogastric para preve ir ries de vimites y aspinicon darsnte la inducidn anestésia, en particular si hay cevilencas de peritonitis Instrumental y materiales Si de acuerdo a lies, se indica bs vealizacion de na apendicectomiatpies ‘tes un cau de rgia hase, Ante un cu Udo dso se emplea un eas de laparoto- mba (ease exp. 1) ¥ lon siguientes mei ‘ial median Jennga de Bons Hlecteatter, Aspiracin eon cinuls 1 eringa de 20 mi. on solve Asolo ia a Tener nine 1 Tubo de ensayo o frasco esr Hisopos 0 garbancio “Tubo de lites sibcena, Suturas Linas 100, 70 y 40. jt some 20, rigincina 910 0 Acido polighedico 30, yt mano Aguas Reslondlas ,cteulo dticadas 15 20 nen, Redondas /ciculo medianas cle 29 nym Recta kinewoie, Curacon plana Dronaje cual aspintive, yoo 200 $0. ‘Teenica quirurgica ig. 66, Apert del pettoncn Vias de abordaje | apeniictis agua y sus complicacion de acceso la chisia ineisin de MeBur nes se pueden trtara través de4incsionss: muy (fig, 65) (ir sez abiero los plans * Incisin de Metburney’(véase cap. 3) ‘muscalares y aponcuriticos se protege by * Incalin de Rockey-Davie Gransvers) herida com compress de gas. pero * Incisién de Bate Jlaguice(paramestiana aco sc tontat con don jas Kener (i erecta) 60 se ae un ofl con bist yhaeyO Se + Incision meds trast Incide en sent obiicu con ter, 1 hiendo la precaucion de no feskona bs Apiontcicsonits ees: 48s testinal Sal cntar en lt cavidad abdominal se | incisin y apertura de ta cavtdad: lx ma-—observs liquid ore, se obtiene vor de los einjanos emplea com via muestra com uns jeings para st a Irceligco (ecvtrdont qu lor fakes po culo se ena en tuo 0 frxscam entries) pcs presi mo supuica que nevesanamente ext Unt penton 2 Laplonacton dot apénaice con ur pines Foerster cus y un sa el een bus cel ceaoy la Mentifea por as elses badeletas lines maser i (67) Seidamente. com dd ts ton aherencasy tflosadsacentes al apsndce, pn poe exponen la supericie dc a heat La ft ea com una pina Gregoire 0 Aro ig. 68) y Fg. 63. rovecsin dics de Metumey 4 externa del mesoapéndice Gon unt ‘ofr hpi del cescependie pina emetic.Fig. 67, Expand det peice 5. ars del mesoapedice y deta are ‘ae tigate ana Pca pasos y ln 70 se Igan fos vasos a nivel det ote bbe del mesoapénaicey se seccionan eon tir Metenaum, Fsta maniobea inint ‘mumpida conclaye en la zona préxin a la hase del etego dade se localiza la ar teria apendicular, ee se liza com lin 10 para preven un hematoma intimal Janets thpda el etaslenta del fn apendicular dere cgi la wenics leg dls, Alanis crgjanos colocan una gid 1 cn la base de clog, eairpan e ape dike y defn el munon expuest, ‘Ouos siguen Hos pasos de i ecnie ta= ‘fonal nel ciego se confocciona ura ja ret subserose i, 6-9) npr sero muscuren Z de sues absorbs 0 0 de lino 100 con agua redonda /, cui dlicada de 15 2 20 mm, Con ws pines Kocher se efecia la rst y de inmeis- toa figadura de li zona lamina con ie ‘no 4 catgat crémico 1 En sentéo die tal se colosa un pin Kocher (Fig 610) Siceiin del apsnalice « imeainactin eel ‘mma conaitoyen lox pasos del pase liar 3 Mescepéndice ‘aera aperdea, lg, 68 Toma dl anne y expos de ters apni, fo tempo sucio de I cia por Iota tb, se extremin ks miedidis de protse «dn del campo operatria. 11 apéndice se seeciona entre Is pinza Kocher y lab aura con histur embebido en yoxloper iy 69, Confection a ase de vlona solucion, of cual debe des junto con la pieza, Con un pequerio hiso- po se fects antsepsia en el maton, ‘ave a continuacion se Hnuuina con uni Fie. 6-11. vaginas del man apendculery ‘cee de et. Hig. 642. Aperico Haloed deicad 0 una Heros, ciiindo- se ls jrcta (ig. 6-11). El iastrumensador ‘ee retire de la mesa a pine utiliza, ‘Gando por Balad tiempo saci, Pr fa mayor hermetickad, el clere pede reforzase con otro pu en Z0 un pus to seroseroso (punto de Leber) eleaso de quese descubra un se Heard at eabo un ‘exploracién abslominal antes de dar por conduida Ts operacién, para descanar ‘tra patologia que puede hale moti ‘do ol euadro alsdominal (vase diagno tico diferencia. Tras haber lavado la tavidad con eolicién feioliglen tle Sontolido ba hemontisa, se inica cl ‘lee por plano (xéase cap, 3) EL ine trumentador es responsable de la cura ‘on pina, Apendicectomia retrégrada Cuando existe inlamacién agua, 2d hherencias 0 un spendice setiocecal inae catible, «= p apeedice en fv base, ligae el mundn y efectuar a ign ‘hesoapéndice de pro Sil g clatal (fig, 6-12) La ciruql sigue Iuego tos tiempos de a enica tiple slew io inci dana y sexe deDrenaje de ubscesos Fs recomendable ingresar @ la eavidad abdominal por uns incisiin medina, in feaumbiial © trenversal (i. 613), 1 los plustrones apendiculares abscedaces 10 € fee! acco al apendice, per, en gener, s¢extrpa en el mismo tiempo quirigico, Se dejan colocados tubos de latex 0 icon fe esos, exteniorizados por contraabertara Y conectilos 3 drenijes cerns aspiratvos ig, 613), Fie. 643. Atncow apendicaa GRAF ml cs Pana, 1 mu SVALUACION, Conteste verdadero 0 falso segiin correspond. lice proses ds vilrulas a Heoceealy la pendula, Mlcular es sana diccta Ue la ater mesenteric super 2 a atria ape vil PU 3,18 pertionco visceral solo cubre ta cara artenor del cig. Vil FUL 4.1 excoapendice halvualmente se fosllza en 1 fos tiacs derechs, También puede ‘contrarse en otras regiones como el epigisino 0 el hipogastio, vir FU 5.Ondene seenencialmente los vempos de une apendicectomta tiple. DA. Lipatuea det mesoapén I Seecion del apenice OE Incisn parietal GD, Aigutra de ta OE. Esteririzcion del eeeoapéndice GF. Anvasinacion del mundi, OG, Tripsia GIN. Sec del mesoapéndice GL Liga det apevice 1} jure suiseross OK. Geme parte Marque con una cruz la respuesta correcta. fv ttscun de la pendice DA, Tp Gis. seccion det apenutice Jaret subsero OD. tisgicira de bs aes apendicular, Preguntas orientadoras para el estudio 7 Fumnens las diintss poskiones donde es posite ul mapcadie? 8 Qué stuns se emplean pars ligar Ton vason dl ro 9, gue suc se uaa para lgar la anera pendula 10, Que sutras se pueden empear para confecxionat a 11, Mencione ef insrumentalespecsico para electuar la tips ta subscrose[ntestino delgado Monica G. Broto y Stella M. Delor Eojeitit cued peo b vv no, yeyuno € Heo, fn ee capt se de samo ct estudio del yeyuno y de leon. EL doxteno se ata en capitulo 1 ANATOMIA DEL YEYUNO ¥ DEL ILEON las ass intestines acupan eb compart snient ifremescconico del abdomen. To powitieamente perenecen it bial Cg. 7D. DESCRIPCION EXTERNA HH intetino delgido se extiende @ pari del hago dvodenoyeyusil, densminado ft fi, pues eats sak al perionee patie {al poseor por el gamers de Metz Des dle este punto arsuomicy fs ass digas Iuica abajo ya deca poseen grat Ho vaca su total iene aproximadamente rmetios de longitu; corresponden las partes proximales al yeyuno ¥ las", pares dlstales al leon. No existe un limite dato en tue ambos. El yeruno presenta mavor eal be, entre 25 30 mm ¥ parc mls pies HT meta del eon ex menor, ete 15 y 20 mm, raz60 porta cual sudlen impuctase cuerpos extrates ‘Se déerencian dos hordes y dos cars + Un borde posterior 6 mesenivico, > Un bore anterior, neo timesemtie. ‘orientacion variable * Lae cae poe gin ls snus del seqmento consider oH Iotetino len borde antimesentéico permancee invae Fla CONSTITUCION ANATOMICA, La pared det intestina delgic esté com A. Tiniea eerosa periteneo, a excepciin del horde donde se Ey Aogule olen Gig Aras ‘oacehayeyunat ton ‘Seseendene Fig 7-1. Ubi opr tft dete ubiesn los vases A est nivel ef perionce cnsituye ol mesemios, qii, fommade por os hoj, fis el intstig a la pared pote rr det ‘asos sunguineus, desicindive le artery Tarver mesontéricas spertores, ev 3 tnomos, vasos linkers y 130 3150 yan le deste el ligamemto de Tre la tquerda de la net media (2? vértehes lumbar), en dice cin diagonal hacia abajo y termina en kx 1 derecha de fs ale flecara eoceea lacion exer (ig. 72) 2B. Tinica muscular at interac por doe cupas de mdscilo ao: um etre acne, longline Bas an extrao interno, crcala, tds grucso. En Uae ios se inexpenen fas nervioss ¥ e& lulas ganglhonates. Lt eontriccion de est tinica origina fos moeimentos periaaticos Ue! Intestino dead C.Tanica submucosa Fs una capa de tejTrams Go Yel plexo submucoso de Meisner formato por fibeas nevionis y céluss gingorares D. Winica mucosa a swicoes del inieaine dele et compeesia por 3 estates epielo, Kenna propia y muscular de la muctss (muectae 1H eptietio presenta 3 elementos cara riticos is vavuias convenes, as vel dads intestinales y las lindas ¢ eripeas le Uberti, 1s eeu connitentes son pliegues c= cles, H mayor porcentaje = dispone en af yeytno praia, iden entie 3 y 10 nm, a rar det mes, En el yeyuno elstal son mls coras sce Les collasdades intestinaes son ape ces dgiforms muy pequetos, constiudos por vaso y fms munca qe precacen| ‘i comtriclidad Las crptas le Liberkl esti pins ls bases de las velonidade, sopregan oh go intestinal [Li tamina propia cortiene vise sr- uns y liniticos,fidras neniosas, lino tos, fbris muscuancs lis, macrotis yte- Fido conecivo, Limuseuiar de la mucosa es vo. 63 pa delgids de miele Tso cue separy by fucona de ta anion, io Tarot quires RELACIONES FL yeyuno y el ileon estin enmareados por el colon adosido 21 pestoneo pavictal Posterior por sus mesos. Cuando et cuer- Do esti en posicign vertical, el elon tras- verso, el mesocolon transverso y el omen- ormayor se stan por delante de fas ass intestnales VASCULARIZACION A. Arterias EI mesing delgado est Inigado por ba arena mesenria superor, 2 ta arg dela aon abdominal, que mace aposin Udamente a unos 2 em por debnjo del tron 9 celiac La aneria mesereésica superior, en el adulto, tiene un cale promedio de 6 a 12m (eave cuado 8-1. Se diige vert calmente hacia abajo, pasa por detris del ppincreas, nego por delante de la porcién horizmval (lereers) del duodeno y peactea cm Ia ait y en el propio mesenterio, den- de disminaye mi didmeteo y gor de mo- ‘iid. 1. Ramas colaterales 1a aneria mesemtésia superior acompa ada por su vena homonima, vasos linfti= cos yun plexo newioso proveniente del plexo celizco (sob, riga el yeyuno y el leon, el duodeno, e prncreasy e colon recho (ig. 73). En su lamgo trxyecto emte © Amenias puncrediicas y pancreaticduo- ‘denclesinfertores tzquierdas. + “Ameria del yepiio y of lson:nacen del indo inquiesdo de la arteri, En el n seaterio lis pequemas ramas sc anasto josan entre aly forman acon de 1, 2° 4° orden, En el timo arco se ex jpinan tos easar meas, que alsladamen- fe, 0 por pares, peneiran en la tunica submucos. + nora coicas: ein representadas poe ‘oles, lt aners clit derecha y karte fa colin media (Messe €3p. 2. Rama terminal la aneria mesentéica superior termina sanoe em def vl leocec. A este ie tele armatrnces co fra fal dela lene secnapendiculocics, ata dere: con bt ‘ama de ta Cie at ea ge, 1B. Venas La vena mesentrica superior presents vn diametro varabie entre 13 20 min. Recibe ft Myo venoso procedente del yeyuna, ‘leon, diodeno, pincreas y colon derecho or medio de numerosos afluentes: as tse ietegran dos grupos BL t= Jerr derecho se fete en un tonce Ya 4 Mega la vena ileoeslica Gleoceanapen diculoclica). El superior txquterdo dena, las oes sas ileales, inas eyunales:sigaen el recontida de las arevas homGnimas, En of mesenteric. consttuyen varos arcos anastomdtces, hasta forme un tronco a nivel de la per. Gi6n descendente (segundi) 0 tanwerst {tercera) del dodeno, Vena cola (vease cap. 8) ens purcreicas ycuodenates(weanse caps, 10 y 12. | yena mesentérica superior se anastomo- ‘con Is ver expen 0 el tronco espleno- mesentrico (vena expléaica y Vers tnesent fica infeion y eb eigen al tro de fa vere porta De este modo, cx la sinare rece Sel yeyuno e leon past por et higido. . Linfiticos Una rea y extenss red de eolectores tin fakicos deena hacia 3 grepos Je neds En El primero cerca de Is pared de! inet, et segundo a la aura de fos oltinos aTo Fa. 74, Dstbueldn del sels mesentties sips + Herero a 1 Ingo eel tronco de ia a ‘Superice Este stems de rene termina em ia ese terna de Pecquet INERVACION HL yeyuinoy et ioon estén inervales por ervios mixtos (Simpaticos ¥paraimpsi- cos) del sister nervioso autcnemo, Pro- vienen del pleso eeliaco (solze) y de les sanglios mesereéricos ubicados ea el nic- Imierto de la arteria mesentrica superice Su funcion es asewurar la Sensibilidad y controlar la motrcidad y las secreciones intesinaes. FISIOLOGIA DEL YEYUNO Y DEL ILEON 2 intestino delgado desempeta diversas funciones + Absorién sipiday ficient. * Sccrecidn externa del juge intestinal * Moulidad por ly seein de su muscul: * Puncén endoetina © Fundin inmontara ABSORCION La capacidad de absoveidn es la funciin mis lmportane, sive pars emir el estado dd nus cle ongansmo. Seve favored por la gran longinal del ite delgado J por kt presen de is vlloniies on bt Imucosi, que aumienta unas 20 veces lt perfice de alworcion 1a digestion de fos nutientes se predace a vz imestinal gracias a It accin de bas Sis hilires y ensinss pancreas y cule mina on ae miciellociaden. Hato spc ices eatin recubiotos por una membrana, aque Tom compueston deben wiraves? para Pers a bs pated leveinal y penctrr on a ‘Geculicion venos 0 linea; mientas qe los proluctos de desedho ccatintin sutra site hacia inestino grveso, Tn condiciones normales, la superficie mucosa se encinga dela absorcién de aga Y lectrtiion (clo, china, potisio). Apr: imashimente abwodbe 6 1 de los 7 ‘qukdos que he Hegan precesentes de lt In sex diuria y lay secreciones inemas del oninsmo. “Tambien se abserben hima de eatbo- fo Galmidén), grass, proteins, vearins (4D. By 1) y minenles (magmesio, inc cticio, SECRECION las glindulis de Lieberkalin son ks en ccanguas de produce of jug intestinal, k= fomieadhs secns entricus, compuesto nce numeroas enim Centeroguinasr {yamilis. Ea forma paral con el proce to de nbworcién ve exeretn peta, ag alguns elecedion, MOTILIDAD. FL quimo producid por el estimago y or diferentes sustoncias, peogresan dal Inente guicn a lon movimento coordi dos del intestino delgado, La contraciidad de su musculatura lisa determina 3 tips de movimientos. Los perstifices yas (endalares dependientes del miscilo cir- colar, faclian la progresion dl quimo, ¥ tos acpmentariog que responden al tabaci 4o longitudinal, favorecen of mezelado. Es controlados por el plexo nervioso parasint- patie, cue estitmils las contraciones pe fistitcas y el plexa simpaicn, que acti como inbibidor. FUNCION ENDOCRINA la mucosa del Intestino delgado elsbors numerosos peptides. Estas deserperian un papel importante en os mecasnon cet suhiciin del tubo gastoinestinal e intervie fen en fos procesor de absorciin, motile ded, scerecn 9 wofimne euler ectande independientemente coms srornadubdones cs de crecimiento Otros peptides mis complejos duplican sut accion, por ejemplo, li gastrina, ac tia como homona y como faster de srecimioato y la eoloctsocinina (CCK) Sse wiplica cumpliendo, adensis de tas funcloncs wombndas, ta de eurotater rac FUNCION INMUNTTARIA las edulis phsmiticat y diverse tipos 4e leuconitos del intestine delgads desarro- {lan aetived inmuinitira, Traricjpan cn ty prexiuccion de fam snoglobulinas frente 2 cuadtos infecciosos ¥ conira diversos honges, virus y bacte- {i gran mavoria de las inmesnolebulinss son cketinicas y destiyen las cus pore tadorat de antigenos presentes en st super fete