Universidad Peruana Unión

Facultad de Ciencias de la Salud

EP Enfermería

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE POST OPERADA DE
COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + COLOCACIÓN DE DREN BLAKE
EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE LA CLINICA GOOD HOPE
MIRAFLORES, MARZO, 2021

ASIGNATURA

Internado Clínico

ALUMNA

Wendy Alexzandra Díaz Pérez

Lima, marzo, 2021

 Contenido

CAPITULO I:..........................................................................................................................................5
1 Valoración del dia (30/03/21)......................................................................................................6
1.1 Datos generales.......................................................................................................................6
2. Valoración por patrones Funcionales..........................................................................................7
1.3 Patrón Percepción - Control de la Salud..................................................................................7
1.4 Patrón de valores – Creencias.................................................................................................7
1.5 Patrón Autopercepción – Auto concepto/Tolerancia al estrés.................................................7
1.6 Patrón de Perceptivo – Cognitivo............................................................................................7
1.7 Patrón de Actividad – Ejercicio...............................................................................................9
2.5.1 Actividad Respiratoria:............................................................................................................9
2.5.2 Actividad circulatoria:.............................................................................................................9
2.5.3 Actividad capacidad de autocuidado:......................................................................................9
1.8 Patrón de Nutricional – Metabólico.......................................................................................10
2.6.1 Piel:.......................................................................................................................................10
2.6.2 Dentadura:.............................................................................................................................11
2.6.3 Mucosa oral:..........................................................................................................................11
1.9 Patrón de Descanso – Sueño.................................................................................................11
1.10 Patrón de Eliminación...........................................................................................................11
1.11 Patrón de sexualidad/ reproducción.......................................................................................11
2 Tratamiento médico...................................................................................................................12
3 Exámenes complementarios......................................................................................................12
3.1 Hemograma Completo 30/03/21...........................................................................................12
3.2 Análisis de sangre Bioquímica..............................................................................................13
4 Listado de datos significativos..................................................................................................13
4.1 Patrón Percepción - Control de la Salud................................................................................13
4.2 Patrón de valores – Creencias................................................................................................13
4.3 Patrón de Perceptivo – Cognitivo..........................................................................................13
4.4 Patrón de Actividad – Ejercicio.............................................................................................14
Actividad circulatoria:.......................................................................................................................14
Actividad capacidad de autocuidado:................................................................................................14
4.5 Patrón de Nutricional – Metabólico.......................................................................................14
1 Diagnóstico 1:...........................................................................................................................16
2 Diagnóstico 2: Ansiedad..........................................................................................................17
5 Diagnóstico 5:...........................................................................................................................20

II
CAPITULO III:...........................................................................................................................21
1 Priorización de los Diagnósticos de Enfermería y/o CP............................................................22
2 Referencias Bibliográficas........................................................................................................31
3 Notas de Enfermeria..................................................................................................................36
4 Kardex de Enfermería...............................................................................................................38
5 Fichas farmacológicas...............................................................................................................39

III
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EP Enfermería

Introducción

La litiasis biliar es uno de los problemas más comunes que afectan el sistema

digestivo, ciertos estados predisponen a la formación de cálculos biliares como

obesidad, embarazo, factores alimentarios, edad, cirugías gástricas, entre otros. La

colecistitis aguda es una complicación de la colelitiasis, que afecta más de 20 millones

de personas. La mayoría de pacientes con colelitiasis son asintomáticos, y solo el 20%

de los pacientes llegan a desarrollar una colecistitis aguda. Aproximadamente el 60% de

los pacientes son mujeres. https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-

2016/rmc161s.pdf

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un término que se aplica a un

sistema de intervenciones propias de Enfermería para el mejoramiento de la salud de los

individuos, familias o comunidad, está integrado por 5 etapas: valoración, diagnóstico,

planeación, ejecución y evaluación” (Martínez, Pérez, & Montelongo, 2015).

El presente caso de estudio clínico está desarrollado en base al Proceso de

Atención De Enfermería (PAE) aplicado a una paciente de sexo femenino de iniciales

con diagnóstico médico Colecistectomía Laparoscópica + colocación de dren Blake en

el servicio de medicina interna de la Clínica Good Hope.

El objetivo de desarrollo de este caso clínico es conocer el proceso de una

Colecistitis así como los factores que la predisponen y las dificultades que como mujer

puedan surgir, así como identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y

rehabilitar a la paciente por medio de la transmisión de conocimientos y aplicación de

procedimientos, con la finalidad de que ésta pueda mantener el proceso de su

enfermedad con mucha responsabilidad y tranquilidad, todo ello basado en la taxonomía

NANDA, NOC y NIC, luego de haber realizado la valoración por medio de la

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EP Enfermería
entrevista, clasificada de acuerdo a los 11 patrones funcionales de Gordon..

En este caso de estudio se identificaron 5 diagnósticos enfermeros (Dx) de los

cuales se desarrollaron los cinco.

El desarrollo de este PAE, debido a la investigación, ayudó a mi formación

como profesional de Enfermería, de la misma manera en la que contribuyó a mejorar las

destrezas del área clínica, así como a tratar de comprender las dolencias de la paciente.

El presente Proceso de Atención de Enfermería cuenta con todos los puntos

desarrollados a continuación: valoración, listado de datos significativos, diagnósticos

encontrados en el paciente y la priorización de los mismos, plan de cuidados para los

diagnósticos prioritarios, además cuenta con los siguientes anexos: notas de enfermería,

ficha farmacológica y Kardex de enfermería.

CAPITULO I:

Valoración
1 Valoración del dia (30/03/21)

1.1 Datos generales

 Nombre del paciente: H. R. E. S.

 Lugar de nacimiento: Lima Edad: 69 años

 Dirección: Plaza Butter 290b Dept 2- Barranco

 Servicio: Medicina Interna

 Fecha de ingreso al servicio: 24/03/21

 Forma de llegada: Caminando acompañada de su hija.

 Fuente de información: Paciente e Historia Clínica

 N° de Historia Clínica: 168352

1.2 Motivo de Ingreso:

Paciente inicia cuadro clínico con dolor abdominal agudo localizado en Epigastrio de tipo
cólico de intensidad 3/10. Posteriormente se agrega fiebre 38.5 ºC y sialorrea por lo que
se automedica con Azitromicina y Paracetamol durante 4 días con mejoría parcial de
síntomas durante 2 días. Se agrega a cuadro clínico Hiperoxia, Coluria, Náuseas y
Vómitos, por lo que acude a emergencia donde se evidencia, por lo que acude a
emergencia donde se evidencia ictericia en Escleras, por lo que se realiza una ecografía
abdominal, que refiere dilatación de vías biliares extra e intrahepáticas. Es dada de alta
con Ketoprofeno y simeticona PRN. Acude a Consultorio externo de gastroenterología,
pero dolor epigástrico se intensifica a 10/10 irradiándose a hombro y espalda derecha y
piel ictérica, por lo que es derivada a Emergencia y se decide su Hospitalización.
Funciones Vitales: P/A: 110/60; FC:77x`; FR: 19x`; SatO2: 95%; Tº: 36. 9º.

7
 2. Valoración por patrones Funcionales

1.3 Patrón Percepción - Control de la Salud.

 Factores de riesgo: HTA, dos abortos en la juventud.

 Hábitos de Higiene: Buena

 Alergias: Fármacos: Penicilinas Alimentos: Mariscos

 Tratamiento Habitual: Bisoprolol y el Ibersartran

1.4 Patrón de valores – Creencias

 Religión: católica
 Solicita Visita del Capellán: Si

1.5 Patrón Autopercepción – Auto concepto/Tolerancia al estrés

 Paciente refiere: “Siento la boca seca”

1.6 Patrón de Perceptivo – Cognitivo

 Despierta

 Tranquila

 Orientado: Tiempo, Espacio y Persona

 Paciente refiere dolor en Herida Operatoria (Eva 6/10).

Tabla 1: Escala de Glasgow

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

Espontáneamen 4 Orientado, mantiene 5 Obede 6

te una conversación ce
orden
es
A la voz 3 Confuso 4 Localiza 5
el dolor
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Solo se 4
retira
No responde 1 Sonidos incomprensibles 3 Flexi 3
ón
anor
mal
No responde 2 Extensi 2
ón
anorma
l
Total: 15/15
1.7 Patrón de Actividad – Ejercicio

2.5.1 Actividad Respiratoria:

 Patrón respiratorio: Regular

 Ruidos respiratorios: Normales

 FR: 19x´

 FiO2: 21%

2.5.2 Actividad circulatoria:

 FC: 85 x´

 PA:120 /80 mmHg

 Catéter periférico: Miembro superior Derecho Insyte Nº 20 del día 28/03/21

2.5.3 Actividad capacidad de autocuidado:

 Fuerza muscular conservada, dificultad para caminar (cojera)

 Grado de dependencia: I
 Tabla 2
Capacidad de autocuidado
Capacidad de 1 2 3
Autocuidado

Movilización en cama X

Deambula X

Ir al baño/bañarse. X

Tomar alimentos x

Vestirse. x

1= Independiente 2= Parcialmente dependiente 3= Totalmente dependiente

1.8 Patrón de Nutricional – Metabólico

2.6.1 Piel:

 Coloración: Leve Palidez

  Hidratación: Disminución de la turgencia.

 Integridad: lesiones, por punciones de catéter periférico.

 Dentadura: Completa

 Integridad: intacta

2.6.2 Dentadura:

 Completa

 Apetito: Disminuido

 Higiene bucal: buena

 Ruidos Hidroaéreos: presentes

 Herida Quirúrgica: 4 puntos laparoscópicos (Hipogastrio, flanco derecho y

flanco izquierdo y umbilical) cubierto con gasa y Tegaderm limpios y secos
3 puntos y el punto umbilical manchando con secreciones.

 Drenajes: Blake en Flanco derecho.

2.6.3 Mucosa oral:

 Intacta.

1.9 Patrón de Descanso – Sueño

 Horas de sueño: 7 horas aproximadamente.

1.10 Patrón de Eliminación

 Micción espontánea.

 Orina: Colúrica

 Hábitos intestinales: paciente refiere que hace deposiciones 2 vez al día.

1.11 Patrón de sexualidad/ reproducción

 No presenta alteración
 2 Tratamiento médico

Fecha: 30/03/21
- Dieta hipo grasa + LAV
- Vía salinizada
- Meropenem 1gr EV c/ 8 horas
- Paracetamol 1gr EV c/ 8 horas
- Omeprazol 40mg EV c/ 24 horas
- Losartan 50mg VO 9 am y 9 pm
- Captopril 25mg SL PRN PA 150/90
- Metoclopramida 10mg EV PRN a náuseas y vómitos
- CFV Y BHE

3 Exámenes complementarios

3.1 Hemograma Completo 30/03/21

Hematología
Hemograma completo Resultados Valor referencial Unidad
Leucocitos 12.55 (3.56 - 10.30) x103 cel/µL
Hematíes 3.5 (3.87 - 5.44) x103 cel/µL
Plaquetas 380 (167 - 431) x103 cel/µL
Hemoglobina 10.3 12-16 gr/dl
Hematocrito 30 36-47 %
Constantes corpusculares
VCM 85.7 80-100 fL
HCM 29.4 27-32 pg
CCMH 34.3 32-36 g/dL
Fórmula Diferencial Porcentual
Segmentados 9.79 1.71-6.48 x103 cel/µL
Abastonados 0.00 0-0.7 x103 cel/µL
Eosinófilos 0.33 0.02-0.32 x103 cel/µL
Basófilos 0.04 0-0.09 x103 cel/µL
Linfocitos (%) 1.57 0.99-3.24 x103 cel/µL
Monocitos (%) 0.75 0.19-0.71 x103 cel/µL
3.2 Análisis de sangre Bioquímica

Análisis Resultados Valor referencial Unid

Urea 46.4 10-50 ad
Creatinina 1.39 0,6-1,3 mg/dl
TGP 177 0-31 mg/dl
TGO 86.4 0-32 u/ml
80.59 (Inf. 6) u/ml
PCR
mg/L

4 Listado de datos significativos

4.1 Patrón Percepción - Control de la Salud.

 Factores de riesgo: HTA, dos abortos en la juventud.

 Alergias: Fármacos: Penicilinas Alimentos: Mariscos

 Tratamiento Habitual: Bisoprolol y el Ibersartran

4.2 Patrón de valores – Creencias

 Solicita Visita del Capellán: Si

4.3 Patrón de Perceptivo – Cognitivo

 Despierta

 Paciente refiere dolor en Herida Operatoria (Eva 6/10)

4.4 Patrón de Actividad – Ejercicio

Actividad
circulatoria:

 Catéter periférico: Miembro superior Derecho Insyte N.º 20 del día 28/03/21

Actividad capacidad de autocuidado:

 Fuerza muscular, dificultad para caminar por post operada.

4.5 Patrón de Nutricional – Metabólico

 Coloración: Leve Palidez

 Hidratación: Disminución de la turgencia

 Integridad: lesiones, por punciones de catéter periférico.
 Apetito: Disminuido

 Herida Quirúrgica: 4 puntos laparoscópicos (Hipogastrio, flanco derecho y

flanco izquierdo y umbilical) cubierto con gasa y Tegaderm limpios y secos
3 puntos y el punto umbilical manchando con secreciones.

 Orina: Colúrica

 Drenajes: Blake en Flanco derecho.

CAPITULO II:

Diagnósticos de

Enfermería y/o

CP
1 Etiqueta Diagnostica: Dolor Agudo
Código: 00132
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a
grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.
Dominio: 12. Confort
Clase: 1. Confort Físico

Etiqueta Características
definitorias
- Dolor Agudo - Expresión verbal escala de Eva
6/10 en herida Operatorio
- Cambios en la Marcha.

Factores Enunciado
relacionados
Dolor agudo Relacionado con Agentes
- Agentes Lesivos Físicos lesivos físicos Evidenciado por expresión
verbal (escala de Eva 6/10) y cambios en
la marcha.

Análisis

https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2010/cg102e.pdf

El dolor postoperatorio es una compleja experiencia somato-psíquica, que se define como una

percepción sensorial desagradable, proveniente de un daño tisular, acompañado de una

constelación de emociones y respuestas conductuales y autónomas. Su componente sensorial es

a través de vías nociceptivas, mecanismo electroquímico complejo, constituido por procesos

fisiológicos, denominados transducción, transmisión, percepción y modulación. El control del

dolor en el periodo post-operatorio es fundamental para mejorar

la calidad de atención y disminuir las complicaciones que aumenten la morbilidad,

mortalidad y el tiempo de hospitalización. Según Mayo M. (2016) El médico recetará

medicamentos para ayudar a controlar el dolor. Algunos tratamientos complementarios y

alternativos, como: Puede hacerlo sentir más cómodo. De esa manera, se reduce el estrés y la

tensión, y eso ayuda a su cuerpo a sanar. Puede ayudarlo a moverse mejor. Si siente menos

dolor, puede comenzar a moverse o caminar. Esto ayudará a evitar problemas como escaras,

coágulos sanguíneos e infecciones urinarias. Puede reducir las complicaciones. Al parecer, a las

personas con dolor bien controlado les va mejor después de la cirugía. Le permite respirar

profundamente y estar más activo antes, y tiene menos probabilidades de contraer enfermedades

como la neumonía, por ejemplo. Actividades de distracción, como escuchar música y hablar con

amigos, para que te ayuden a olvidarte del dolor.

Al valorar a la paciente del caso, refirió que tenía un dolor de 6/10 en la escala de EVA en la

parte abdominal.
2 Etiqueta Diagnostica: Riesgo de déficit de Volumen de líquidos
Código: 00028
Definición: Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.
Dominio: 2. Nutrición
Clase: 1. Ingestión

Etiqueta Características
definitorias
- Riesgo de déficit de - NO HAY
volumen de líquidos

Factores Enunciado
relacionados
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
- Sed relacionado con sed, aumento en la
- Aumento en la concentración de la orina y balance
concentración de la orina. hídrico negativo.
- Balance hídrico negativo.

Análisis
https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/download/3781/3498/

Una de las complicaciones de una operación en adultos y niños es los trastornos y

pérdidas de líquidos, Las pérdidas de agua y electrolitos por drenajes biliares, vómitos, trauma

pancreático, fístulas duodenales, ileostomías, etc., conducen a severas alteraciones en el

equilibrio hidroelectrolítico si no son tratadas adecuadamente. Después del traumatismo

quirúrgico habitualmente se observan modificaciones del volumen de líquido, bien sea en el

postoperatorio inmediato o más tardíamente. Inmediatamente después de una intervención

abdominal puede aparecer una disminución del volumen de líquido extracelular a consecuencia

de las pérdidas continuas de líquido a nivel de la herida, así como también en la pared o en la luz
del intestino delgado; en estas regiones se pueden acumular varios litros de líquido extracelular

durante pocas horas o puede también ocurrir lo mismo más lentamente y a partir del primer día

del trauma. Las pérdidas desconocidas del volumen líquido extracelular se manifiestan

esencialmente por una inestabilidad circulatoria; por ello, la presencia de una taquicardia o de

una hipotensión arterial postoperatoria requieren una investigación sobre los aspectos que

acabamos de señalar, en el caso nos muestra que el niño de 7 años presenta un vómito de 10cc

también está en NPO y hasta el momento no hubo diuresis, siendo un post operado tiene un

riesgo a perder líquidos aparte de la sangre que perdió en la operación, necesitamos que pueda

tener un buen volumen de líquidos para que no llegue una deshidratación mayor.

Al valorar a la paciente del caso, la paciente refería que tenía la boca seca, también se observa

la piel con una turgencia disminuida, también su balance hídrico estaba negativo ya que no

estaba ingresando muchos líquidos y estaba egresando más por eso decidí priorizar este

diagnóstico de enfermería.
3 Etiqueta Diagnostica: Deterioro de la integridad tisular
Código: 00044
Definición: Estado en que el individuo experimenta una lesión de las membranas mucosa o
corneal, integumentaria o del tejido subcutáneo. Es una situación en la que está alterado un
tejido corporal.
Dominio:11. Seguridad/ protección
Clase: 2. Lesión física

Etiqueta Características
definitorias
- Deterioro de la integridad - Exposición a secreciones
tisular corporales (gasa en el punto
umbilical manchada con
secreción) y Dren Blake en
flanco derecho.

Factores Enunciado
relacionados
Deterioro de la integridad tisular
relacionado con procedimiento quirúrgico
- Procedimiento quirúrgico y y deterioro de la movilidad física
deterioro de la movilidad evidenciado por exposición a secreciones
física. corporales (gasa en el punto umbilical
manchado con secreción) y dren Blake en
flanco derecho.

Análisis
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v26/es_0104-1169-rlae-26-e3052.pdf

Una herida quirúrgica es caracterizada por ruptura de la integridad epitelial de la piel y

estructuras subyacentes ocasionada de forma intencional. El proceso de cicatrización ideal y más

frecuente consiste en la yuxtaposición y aliñamiento de los bordes de la herida (proceso por

primera intención), completando la fase proliferativa en hasta cuatro semanas. Por su vez, la

cicatrización por segunda intención es cuando la herida quirúrgica permanece abierta después de

la cirugía y la fase de proliferación ocurre para reparar una mayor pérdida de tejido.
El paciente del caso presentaba 4 puntos laparoscópicos y un dren blake si no hay un buen

cuidado, puede haber más daño en la integridad de la piel y no cicatrice más rápido, además la

paciente no podía movilizarse bien.

4 Etiqueta Diagnostica: Riesgo de caídas

Código: 00155
Definición: Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.
Dominio: 11. Seguridad/ protección
Clase: 1. Infección

Etiqueta Características
definitorias
- Riesgo de caídas - NO HAY

Factores Enunciado
relacionados
Riesgo de caídas relacionado con
- Estado postoperatorio de colecistectomía laparoscópica y mayor de
colecistectomía 65 años.
laparoscópica
- Edad mayor de 65 años.

Análisis

La caída se define como un acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio y dar con

el cuerpo en el suelo o en otra superficie firme que lo detenga. Las caídas pueden ser causadas

por factores intrínsecos del propio sujeto (edad, alteraciones del equilibrio, trastornos de la

marcha, agitación, incontinencia urinaria, caídas previas, consumo de medicamentos,

especialmente hipnóticos y sedantes, discapacidad visual) o factores extrínsecos o ambientales

(suelos resbaladizos, uso de contenciones). La prevención de caídas se refiere a los cuidados de

enfermería que deben ser prestados para mantener cubierta la necesidad de seguridad del

paciente y su entorno, mientras esté hospitalizado. Lograr que el paciente no sufra riesgos

innecesarios de caídas, durante su hospitalización.

El paciente del caso tenía un día de post operado y aun tenia dificultad con movilizarse, además

es adulto mayor y tiene más riesgo a poder tener una caída, además días en NPO y no tiene

mucha fuerza para caminar, a pesar del que el doctor le recomendó deambular con ayuda.

5 Etiqueta Diagnostica: Riesgo de infección

Código: 00004
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Dominio: 11. Seguridad/ protección
Clase: 1. Infección

Etiqueta Características
definitorias
- Riesgo de infección - NO HAY

Factores Enunciado
relacionados
Riesgo de infección relacionado con
- Procedimientos invasivos procedimientos invasivos (Catéter
(Catéter periférico, herida periférico, herida quirúrgica y dren blake).
quirúrgica y dren blake).

Análisis
https://www.enfermeria21.com/revistas/metas/articulo/80942/factores-de-riesgo-que-
contribuyen-a-la-infeccion-del-sitio-quirurgico/#:~:text=La%20complicaci%C3%B3n
%20postoperatoria%20m%C3%A1s%20frecuente,producidas%20por%20hongos%20y
%20bacterias.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) está definida como la infección ocurrida en la incisión
quirúrgica, o cerca de ella, durante los primeros 30 días. La ISQ sigue siendo una causa
importante de morbimortalidad en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con una
prevalencia en España del 11% y constituyen la segunda causa de infección hospitalaria asociada
a prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del gasto sanitario. El paciente que la
padece tiene cinco veces más riesgo de mortalidad que un paciente no infectado.  n todos los
pacientes se toman medidas universales con el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo de
aparición de infecciones del sitio quirúrgico es mayor en ciertos casos, de modo que es
importante valorar en forma apropiada este riesgo y extremar los cuidados cuando sea necesario.
Asimismo, el uso de una profilaxis antimicrobiana adecuada, en el momento y dosis precisos, es
vital para la prevención de infecciones, como también lo es la preparación preoperatoria de la
piel, tanto con respecto al baño como a otras medidas.
Los catéteres periféricos son indispensables en la actual práctica médica diaria. Sin embargo, el
uso de estos elementos está frecuentemente asociado a complicaciones infecciones, locales o
sistémicas. La colocación de este equipo produce la ruptura de la piel, disponiendo de esta
manera una puerta de acceso para los microorganismos.
Un drenaje quirúrgico es un dispositivo que se utiliza en el campo de la Medicina para evacuar
sangre, pus u otros fluidos de un sitio anatómico en un paciente. Estos fluidos ejercen presión
sobre el sitio quirúrgico, así como sobre los órganos, vasos y nervios cercanos. Toda herida que
no se drene correctamente retrasa la cicatrización, el aumento de la presión provoca dolor y
además, una acumulación de líquido sirve como caldo de cultivo para las bacterias.
El paciente del caso de estudio presenta 4 puntos laparoscópicos, el cual uno estaba manchado
con secreción y eso si no se cambia puede producir un caldo de cultivo para bacterias, tal como
en una vía periférica que ella presentada en el miembro superior derecho y también un dren, el
cual se debe proteger y tener muchos cuidados para que le paciente no presente infección.
CAPITULO III:

Planificación y

Evaluación
 Universidad Peruana Unión
Facultad de Ciencias de la Salud
EP Enfermería

1 Priorización de los Diagnósticos de Enfermería y/o CP

1. Dolor agudo Relacionado con Agentes lesivos físicos Evidenciado por expresión verbal (escala de Eva 6/10) y cambios en la marcha.

2. Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con sed, aumento en la concentración de la orina y balance hídrico negativo.

3. Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico y deterioro de la movilidad física evidenciado por exposición a secreciones

corporales (gasa en el punto umbilical manchado con secreción) y dren Blake en flanco derecho.

4. Riesgo de caídas relacionado con colecistectomía laparoscópica.

5. Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (Catéter periférico, herida quirúrgica y dren Blake).
Plan de cuidados PLANIFICACIÓ EJECUCIÓN EVALUACIÓN
N
DIAGNOSTIC Resultad Puntuaci Puntuaci M T N Puntua Puntuaci
O Universidad Peruana Unión
os e ón basal ón diana: Intervenciones/actividades ción ón de
Facultad de Ciencias de la Salud
ENFERMER indicador final (1- cambio
EP Enfermería
O es 5)
Dolor agudo Resultado 3 Mantener Intervención 1 : Manejo de dolor 4 1
Relacionado : nivel de en:
con Agentes Control Aumentar
lesivos físicos del dolor: a: 4
Evidenciado Escala: grave(1) a ninguno (5) Actividades Fundamento
por expresión científico
verbal (escala Indicador - Realizar una Es necesario Indicadores
de Eva 6/10) y es valoración evaluar
cambios en la exhaustiva del el dolor porque una
Reconoce 3 dolor que evaluación correcta 4
marcha.
factores incluya la se asocia a un buen X X Reconoc
causales localización, tratamiento e
características, posterior. Una factores
aparición / adecuada causales
duración, evaluación, un
frecuencia, buen manejo y una
calidad, correcta
intensidad o interpretación
severidad del del dolor disminuye
dolor y factores las complicaciones
desencadenantes e incrementa la
. calidad de vida y la X
X
satisfacción del
paciente.
Utiliza medidas 2 - Proporcionar Es Utiliza 3
de alivio no información importante proporci medidas
analgésicas acerca del onar apoyo físico y de alivio
dolor, tales emocional no
como causas, al paciente, analgésica
tiempo que brindándole un s.
durará, etc. trato cordial,
compañía y
explicación en la
realización de los
procedimientos,
confianza,
tranquilidad,
Plan de cuidados PLANIFICACIÓ EJECUCIÓ EVALUACIÓN
N N
DIAGNOSTIC Resultad Puntuaci Puntuaci M T N Puntuaci Puntuaci
O os e ón basal ón diana: Intervenciones/actividades ón final ón de
ENFERMER indicador (1- 5) cambio
O es
Riesgo de Resultado 2 Mantener Intervención 1 : Monitorización 3 1
déficit de : nivel de en: 3 de líquidos
volumen de Hidrataci Aumentar
líquidos ón a:
relacionado Escala: grave(1) a ninguno (5) Actividades Fundamento
con sed, científico
aumento en la Indicador El Balance Hídrico Indicadores
concentración es permite mantener
de la orina y - Vigilar constante el
Hidratación 2 ingresos y contenido de agua,
balance
cutánea X X X Hidratació 3
hídrico egresos: llevar mediante el ajuste
negativo. registro entre los ingresos n cutánea
exhaustivo. (agua de bebida,
líquidos, agua
contenida en los
alimentos) y las
pérdidas (vía
pulmonar,
sudoración , orina y
la heces)

20
Membranas 2 - Vigilar Los signos X X X Membranas 3
mucosas presión vitales son las mucosas
húmedas sanguínea, principales húmedas
frecuencia manifestaciones de
cardíaca y las funciones de
estado mayor importancia
respiratorio. para la vida.

- Observar las - Es importante que X X X

mucosas, el cuerpo
turgencia de permanezca hidrata
la piel y la do, que mantenga
sed. el nivel correcto de
agua, para permitir
que se produzcan
las reacciones
químicas vitales y
que los nutrientes
se transporten a los
órganos y tejidos. 
- Observar - La orina puede X X X
color, servir para
cantidad y determinar la
gravedad presencia de
específica de algunas
la orina. enfermedades.

21
Ad

- Brindar - El agua es un X X X
líquidos vía elemento notable
oral. dotado de
sorprendentes
propiedades; es el
mayor componente
del cuerpo humano.

22
Plan de cuidados PLANIFICACIÓ EJECUCIÓ EVALUACIÓN
N N
DIAGNOSTIC Resultad Puntuaci Puntuaci M T N Puntuaci Puntuaci
O os e ón basal ón diana: Intervenciones/actividades ón final ón de
ENFERMER indicador (1- 5) cambio
O es
Deterioro de la Resultado 3 Mantener Intervención 1 :Cuidados de las 4 1
integridad : nivel del en: heridas
tisular Curación Aumentar
relacionado de la a: 4
con herida .
procedimiento Escala: grave(1) a ninguno (5) Actividades Fundamento
quirúrgico y científico
deterioro de la Indicador - Despegar los Indicadores
movilidad es apósitos y
física limpiar los
Resolución 3 restos de las 4
evidenciado
de la heridas. Resolució
por exposición
secreción de X X n de la
a secreciones
corporales la herida. secreción
(gasa en el de la
punto herida.
umbilical
manchado con
secreción) y Resolución de la 3 - Anotar las Resolución 4
dren Blake en secreción del característic de la
flanco drenaje as de las secreción
heridas y el X X del drenaje
derecho.
drenaje.
- Mantener
técnica de X X
vendaje
estéril al
realizar los
cuidados de
la herida.

- Enseñar al
paciente o X
miembro de
la familia
realizar la
curación de
la herida
Plan de cuidados PLANIFICACIÓ EJECUCIÓ EVALUACIÓN
N N
DIAGNOSTIC Resultad Puntuaci Puntuaci M T N Puntuaci Puntuaci
O os e ón basal ón diana: Intervenciones/actividades ón final ón de
ENFERMER indicador (1- 5) cambio
O es
Riesgo de Resultado 3 Mantener Intervención 1 : Prevención de 4 1
caídas : nivel del en: 4 caídas
relacionado Conducta Aumentar
con de a:
colecistectomí seguridad
a .
laparoscópica.. Escala: grave(1) a ninguno (5) Actividades Fundamento
científico
Indicador - Identificar las Indicadores
es característica
s del
Uso correcto 3 ambiente que 4
de puedan Uso
dispositivos aumentar las X X X correcto
de ayuda. posibilidades de
de caídas dispositiv
(suelos os de
resbaladizos, ayuda.
escaleras sin
barandillas,
etc.).
Provisión de 3 - Controlar Provisión 5
ayuda del la marcha, X X X de ayuda
personal y el del
acompañante. equilibrio y personal y
el acompañant
cansancio e..
en la
deambulaci
ón
Colocación de 3 - Ayudar a la Colocació 4
barreras para deambulaci X X X n de
prevenir caídas ón de la barreras
persona para
inestable. prevenir
caídas

- Sugerir a
nutrición X X X
que
proporcion
e al
paciente
alimentos
ricos en
proteínas.
- Utilizar una - Medidas de
alarma de seguridad existentes
cama que en
alerte al la habitación del
cuidador de paciente, entre ellas
 que la el sistema de llamado
persona a enfermería
sale de la (timbre de la
cama habitación y del
baño),
uso de barandas,
cama a mínima
altura, y elementos
de seguridad en
el baño.

Plan de cuidados PLANIFICACIÓ EJECUCIÓ EVALUACIÓN

N N
DIAGNOSTIC Resultad Puntuaci Puntuaci M T N Puntuaci Puntuaci
O os e ón basal ón diana: Intervenciones/actividades ón final ón de
ENFERMER indicador (1- 5) cambio
O es
Riesgo de Resultado 4 Mantener Intervención 1 : Manejo de las 4 0
en: 4
infección : nivel de Aumentar ideas delirantes
relacionado control de a:
con riesgo.
procedimiento Escala: grave(1) a ninguno (5) Actividades Fundamento
s invasivos científico
(Catéter Indicador - Enseñar el Indicadores
periférico, es lavado de
herida manos
Reconoce el 4 mejorado al
quirúrgica y
riesgo . 4
dren Blake). personal de
cuidados y al Reconoce
paciente. el riesgo

Se compromete 3 - Utilizar Se
1
con estrategias medidas de compromet 4
0:
de control del bioseguridad 0 e con
riesgo 0 estrategias
de control
del riesgo.
 - Garantizar
una
manipulació
n aséptica de
todas las
líneas IV.

Intervención 2: Protección contra

infecciones
- Observar
signos y
síntomas de
infección.

- Vigilar el
recuento de
granulocitos
absoluto, el
recuento de
glóbulos
blancos y los
resultados
diferenciado
s.
- Administra
r al paciente 8:0 16: 00:
Meropenem 0 00 00
1g EV c/ 8
hrs
Universidad Peruana Unión
Facultad de Ciencias de la Salud
EP Enfermería

2 Referencias Bibliográficas

31
Anexos
3 Notas de Enfermería 30/03/21

Hora Notas de Enfermería

7:00 am
S: Paciente refiere “Tengo la boca seca” “tengo dolor en el

abdomen, pero será por las heridas, no”

O: paciente Sonia de 69 años con Dx médico de PO1

colecistectomía laparoscópica + colocación de dren Blake,

despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, respirando

espontáneamente, cabeza: normocefálica, tórax: simétrico:

piel: turgencia disminuida, mucosas levemente

deshidratadas presencia de catéter insyte N° 20 en miembro

superior derecho, abdomen, blando depresible, presencia de

4 puntos laparoscópicos, cubiertos con gasa y tegaderm,

pero el punto umbilical manchado con secreción y un dren

Blake en flanco derecho esacala de dolor según Eva 6/10,

micción: espontanea, orina colurica, grado de dependencia:

I.

A: Dolor Agudo relacionado con agentes lesivos físicos e/p

dolor según escala de eva 6/10 en el abdomen.

P: Manejo de dolor.

I: - Presentarse al paciente

- Brindar comodidad y confort

8:00 - Administrar analgésicos.

Se administra tratamiento indicado de Meropenem 1gr

9:00
diluido en 10cc de cloruro de sodio, endovenoso.

Personal técnico brinda asistencia en el baño. Y se

11:30 administra tratamiento de Losartan 50mg Vía Oral.

Dr. Pasa Visita y deja indicaciones.

12:00

Se controla funciones vitales P/A: 120/80; FC: 84; FR:20;

13:00 T°: 36.5 C°; SatO2: 95%

Personal de nutrición trae dieta y paciente tolera dieta.

15:30

Paciente por indicación médica deambula con ayuda de su

16:00
hija.

Se administra tratamiento indicado de Meropenem 1gr

19: 00
diluido en 100cc de cloruro de sodio y paracetamol 1gr

endovenoso.

Paciente queda en su unidad tranquila tolera dieta, sin signos

de infección, herida operatoria cubierta y limpia.

Universidad Peruana Unión
Facultad de Ciencias de la Salud
EP Enfermería

4 Kardex de Enfermería

Nombres y Apellidos: H.R.E.S

Fecha de ingreso: 30/03/21

Reacciones alérgicas: Penicilina

Edad: 69 años

Diagnostico medico: PO1 Colecistectomía Laparoscópica + Colocación de dren Blake

Medicación Fecha: 30/03/21

Meropenem 1g c/8hrs EV 8 4 12

Paracetamol 1g C/8 EV 8 4 12

Metoclopramida 10mg c/8hrs EV 8 4 12

Omeprazol 40mg c/24hrs EV 6

41
Losartan 50mg c/12hrs VO 9 9

41
Universidad Peruana Unión
Facultad de Ciencias de la Salud
EP Enfermería
5 Fichas farmacológicas

PARACETAMOL
1. Nombre Comercial: Tylenol, Acecat, Antidol, Duorol
2. Nombre Genérico: Paracetamol
3. Clasificación: Analgésico Antipirético
4. Indicaciones: Fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderado.
Dolor
moderado y fiebre, a corto plazo, cuando existe necesidad urgente o no son posibles
otras
vías.
5. Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la
generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico
regulador de la temperatura.
6. Formas de Administración: V.O. V. Rectal
7. Efectos Adversos: Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensión,
hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia, piuria
estéril.
8. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a paracetamol, a clorhidrato de propacetamol
(profármaco del paracetamol). Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica.
Antecedentes recientes de rectitis, anitis o rectorragias (solo para forma rectal)
9. Formas de Presentación: Comprimidos 500 mg
Supositorios 300 – 600 mg,
Gotas 100 mg./ml.

10. Cuidados de Enfermería:

- Usar los 10 correctos
- Vigilar efectos adversos
- vigilar función hepática

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