Fecha de Evaluacién:__/__/__ ‘A. DATOS GENERALES: Nombre: Edad:___afios y__meses Fecha de nacimiento:__/__/__ Direccién:, Ne, Dpto. Ciudad: Provincia: Teléfono:, E-mait, Nombre, direccién y especialidad del profesional que lo deriv6: Nombre, direccién y especialidad del ortodoncista: B. MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA: Mal posicionamiento de los érganos fonoarticulatérios Labios Lengua Otros Respiracién Deglucién Succién Habla Masticacién Otros Cuales, Motivos por el cual fue derivado, C. DATOS PERSONALES: Siestudia, nombre del colegio y afio que esta cursando, Si trabaja, profesién, nombre y teléfono de la empresa,En caso que sea menor de edad: Nombre del padre y profesién Nombre de la madre y profesién, Nombre y edad de los hermanos, D. HISTORIA DE SU EVOLUCION: Datos relevantes de la gestacién, Datos relevantes del parto, Datos de lactanci Materna: SI___hasta cuando: ONO, Mamadera: NO__, SI__, hasta cuando Patricia Ortiz Terapeuta de Lenguaje y Psicopedagaga en problemas de aprendizaie, Dr, Juan Carlos F. Suarez Ch. Pagina 2Datos del desarrollo motor: Normal___, Alterado___(si estd alterado describir), Datos del desarrollo intelectual: Normal__, Alterado___(si est alterado describir), Datos de la alimentacién antes de la edad actual Enfermedades anteriores a esta eda 105 orale: Chupén: NO___ S\___hasta cuando, Dedo: NO___ SI__hasta cuando, Roe: NO___SI__, aprieta los Otros, cuales y hasta cuando, sntes: NO__ tipo de chupén usado Cual dedo, Sl__, onicofagi Cuando éPor qué? [Orroténcteo | Otorrinataringétogic | Neurat [Horreupitico [Fistoterapéti | Psicotégico LOtros cuales, cuando y Por qué? HISTORIA ACTUAL: Datos de alimentaci Todavia usa mamadera, cuantas y lo que contienen, Se alimenta més de;Liquidos, éCudles: Pastosos, éCudles?, Sélidos, éCudles?: écome bien? Lo que come con mas frecuencia: Bivags ho Bilateral Unilateral Boca cerrada “Bocaabier Pagina 20 @VECOS Tio abe Boca entreabierts Con ruido Sobran residuos Tocalizacion de los residuos be gui o Dolor en ATM | Desvia al abrir la hoca Derecha {-) | irquierda | 4) tatlide-atabriete-boee Derecha () | tequierda | ¢ Derecha Inquierda ee, er | Comeuide Se atora Presta reflujo Tiene escape anterior/babea Tiene tos/g ‘SUENO. Si No ‘Aveces | No sabe Praita re Apres Despierta con la boca seca “poya Ta Wane Sobre el TOstro para GOrMIr Bajo Arriba.“ Delado.-—-Nosabe Duerme de barriga SALUD RESPIRATORIA si No Aveces No sabe Resfriados frecuentes Asma/bronquitis Alergias Pagina 3De que tipo Rinistis Sinus Dolor de ofdo/secrecién Neumonias Cirugias realizadas: S|___NO___no sabe__ eCusles?, eCuando?, Enfermedades actuales Medicina que usa actualmente, (Habla Correcta Pagina 4Con salivacin excesiva “Articulacion mucho travada Sigmatismo anterior igmatismo lateral Describa el problema del habla Escolaridad: &Problemas? ge que orden?, Diestro, Ambidiestro, Otras actividades que realiza y horario, Otras informaciones que juzga necesarias Pagina 5