Nama Pasien Email : soerya_rsab@yahoo.com ‘ADVENSIA N, NY Umur 58885 29/11/1987 ECKLIST KESELAMATAN OPERASI PATIENT SAFETY No. RM GICAL SAFETY CHECKLIST ‘A World for Safer Health Care Diagnosis EIRO-O Mk =H HATER TIME OUT ‘SIGN OUT Prosedur Operasi c Sebelum insist kulit ‘Sebelum meninggalkan kamar operasi ‘Tanggal Operasi_| 97 20% 1. Perkenalkan semua anggota tim || 1. Nama Prosedur operast CHECK SIGN IN Xo» Use - ‘Sebelum masuk kamar operasi ‘Sebelum pemberian anastesi 2. Konfirmasikan kepada tim : 2. Labelisasi spesimen Identitas pasien, diagnosis, lokast Ya operasi, prosedur operas mider L a pasien — operasi Prosedur operasi 2. Luka operasi ditandai 3. Cfersetujuan operast 4. Agha pasien mem alr 0 Tidak pasien operast ‘GFrosedur operasi 2. Pulse aximeter, electrode ECG, manset TD sudah terpasang dan berfungst Obatanastesi sudah dicek fa 3, Kesulitan bernafas/resiko aspirast eTidak Ya (peralatan sudah disiapkan) 4, Resiko Kehilangan darah >500 ml (7 mi/kg BB pada anak) @Tidak oYa 3. Doster bedah : ipakah kemungkinan timbul Kesulitan operast ? dan tindakan antisipast ‘"Estimasi lama operast 1 Antisipasi bila terjadi perdarahan 4, Dokter anastest : 6. Apakah hasil USG, MM, MRI, Rontgen, CT-Scan sudah terpasang day terlihat fa oTidak 3, Kelengkapan jumlah instrumen, oe Jarum fa 4. Masalah peralatan selama operast Aol. 5. Apakah ada perhatian khusus untuk perawatan pasien post <_ aes ‘Td dokter anast ) % “Tia dake dl SETA “Ted perawat sirkyler = hy "RMK. 20