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  • Psicopatología Del Niño - Marcelli, D.

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    Psicopatología Del Niño - Marcelli, D. (1)

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    Psicopatologia del nino 7.2 edicion Daniel Marcelli Professeur de psychiatrie de enfant et de adolescent Chef du service de pédopsyquiatrie Hopital La Milétrie, Poitiers Con la colaboracién de David Cohen Professeur de psychiatrie de l'enfant et de I'adolescent Chef du service de pédopsyquistrie Groupe hospitalier Pitié-Salpétriére, Paris, ‘MASSON, Anwterdam Barcelona Bejing Boston Fladelia Londres Maid Metico Milin Munich Orlando Paris Roma Sidney Tok Torneo MASSON iit pat de dina isn de brs eigen és Enjanc etpiychopatolgie Copsight © sce Fa, 2016 An Event Tracie Merc Cave Grol {he Fcc Sab Resale eis napus Murgul a (Gorda de ida de Pia ols, Servis de Pun y acl. ota Sat ued Ds, Bana ail Eten Cru Martoer dogo Cn, Cooter det Cento (Salad Meat Eta y Jel Gra, ‘Servi de asus y Piao opt Sn Joa de De. Races Profs asc, Unies de Buel. x (©2007 Ever Fata SL e OT prema cai ASSON . “Tver de Gri 17-21 ~08021 Basel Papa etna un can Ar 2TOCP) Pmt ene ocala rinpn eo adres ras pn como np ‘Sooty se Epona ecco ee tes en! ur ar poner wont urs foc ie Rabie pelea br sey tinge tesnnyestneam sree lentes Sons teepan ene Syeoarlenneres ce gan pel porlen eh epi ecu ee ini score eget noun eet el Ear muerte op (Saisrochit Sonam eagerness creme ISBN edie open 978.2.29801407:9 ISBN edit eqnuln 975 88458-17865, Depo Lepl M,$2020-2010 Compo ycepaginacin: us pr en Bspatapox Fe Ftorepoiion {ES mcmama pe tg toe nei syne ern Es ener ina sees snl an pn pot panei a eaecremt antares ‘Spee pre poops fem prec popes cnc h leeoce | [INDICE DE CAP/TULOS Prélogo. Prefacio.. T Bases TEORICAS Y GENERALIDADES. Introduesion as ae Y 1s Princpaes fuentes tfreus de a palopsiqtatria cia 2, Lo normal lo patlilco 5. Rsploracén dl ito Cee II estupio psicopaToLosico DE LAs CONDUCTAS. 4. Pslopatologi eas conductas de adormecimlenoysucho 5. Pslopatolopi dels conductas motors 6 Pslopatoopia del lenguje 7. Psleopatologia de la esfera oroalimentarin, 8 Teastornsesfitrians. 9. Psleopatologa dees funclones ogntivas Wo, tt B. Pstcopatologi del juego. Pslcupatolopla deta diferencia entre sexosyy de as conductas sexuales II GRANDES REAGRUPACIONES NOSOGRAFICAS, 13, Retraso mental, pails cerebral y pllepsia 14, Autismo infantil y psteoss en el nl, 15, Trastornos de ansledad, sfntomas y organtzacion de eur dies 16, Ephsodiodepresvoycenermedad deprcsvan en el ato 17 Trastomnaspseosomitices 18 Fr IV ELnifio en su eNToRNO. 19, Bstrésy traumas, Factores de elesgoy trastoraes reacties ode adaptacion 20, ELnido en su familia, ras dela uosografa. Pslcopatologi de los teastornos de expresién comportamental a 8 n s wos 1B 13 las m mr 401 an vl Indice de capitulo 21. ELnthoy te escuela 22. Elnlto a 23, Elmo y el mundo médico. 24, Protecelin del menor: estructuras médico-soelales ‘TERAPEUTICA. Inteoduecién 25, Sector dela paldopsiquiatria.. 26, Dew de atencién y consulta terapéuticn 27, Elecolonesterapeuties... Indice alfabético 433 456 462 493 303 525 so 536 a3 315 | PROLOGO : A principios de 1978 y ante el insstente deseo de la editorial Masson, el Pro- fesor J. de Ajuriagueira me pidié que redactara una versin abreviada de su Manual de psiquiatria del nite. Yo trabajaba entonces enol Hospital de Ia Sal pétrire, en el servicio de D. J. Duchy tenia contacto fiecuente con D. Wid- Techer. ‘Me puse manos a In obra y tuve la gran libertad de escribir Ia obra tal como Jahabia imaginado. La acogida del piblico fue muy favorsble y las reediciones se sucedieron con rapidez, J. de Ajuriaguecra me dejé la iniiativa y la respon sabilided de las numerosos modificaciones y actualizaciones posteriores. Mas adelante, la 4." edicin apareci6 ya s6l0 con mi nombre, puesto que J. de Aju- riaguerray sus derechohabientes habfan renunciado a unacoautoria que ya n0 reflejaba fa realidad, En esia 7. edicién, siguiendo con la labor de actualizacién, he propuesto a un joven psiquiatra infantil universitario, David Cohen, que colabore conmige para emprender una reestructuracin completa de la obra y para hacerla entrar en este nuevo milenio al mismo nivel. Conservar lo que hs determinado el éxi- {o de las primeras ediciones, actualizar los conocimiento:, tener en cuenta las nuevas perspectivas y orientaciones: éstas son los objetivos que nes hemos propuesto para proporcionar, a todos Jos que desean comprender Iss dificulta- es psicopatologicas del nfo y ayudarle a resolvertas, wna obra resueltamente abierta @ la modemidad, DANIEL MARCELLI vu | PREFACIO Esta 7*edicibn comport, a igual que las anteriores, miliples ansformacio- es y modificaciones si como la incomoracicn de nueva informaciga actual za. Varios eapitules han sido tocalmente reeseritos de aeuerdo con los raba- jos més recientes acerca de temas como los tastorzos del eomportamiento, traslornos de ansiedad, tastornos neurbtcos,tastornos por deficit de atencion ehiperactvidad, et. El captulo 18, acerca de los limites de ln nosograti, ha sido restructurado por completo. Se ha procedido tambia a diversas reorganizacione: las det Ciencias sensoriales Se han incluido en el capitulo 23, dedicado al nity el ‘mundo médico, mientras que ls déficts mentale, la enfermedad motoracere- tral y in eplepsia se han rengrupado en un nico capitulo Desde ia 1*edicion, publicada en diciembre de 1981, casi todas los capita: los de esta obra han sido objeto de actualizaciones y modiicaciones. Los mo- delos teéricos, los datos epidemiol6gicos, los modelos experimentles y las ‘modes de comprensin de la psicapatologi de no han ido evolucionanda rie pidamente: Is sucesivas ediciones recogen esta evohucién y ello da como re- sultado una obra muy diferente a Ia original de 1981. No obstante, estos cam- bios se han ido introdueiendo con gran atencién para preservar todo aquello que ha procurado el éxito de ediciones anteriores. La presente obra quiere ante todo ser diditica, lo que ha Hlevado al autora presentar ls diferentes ejs alrededor de fs cuales se organiza la psicopatolo- Bia det nino siguiend una estructura bien definda. Es ier quo toda struct ‘aes reductora y conlleva una ciertaarbitraridad, pero ello se justtia si se apoya en un trafamiento coherente: queremes, pues, jusifcar agua struts ra que hemos dado a esta obra, Enel cepitalo 2, «La nomal y lo pataldgicon, hemos mostrao de qué modo In apraximacin a este teva requiee la liza eign de une cudrupl referencia: en primer lugar, la referencia al ejesintom: tico que, para evitarInespecificacién ya de entrada de los comportanientos del nifo en una terminologis médica, preferimos denominar referencia alee de las ‘onducta; en segundo lugar, la reerencia al eje dela estactura mental, enten- dliendo como estructura la organizacién fantasmal que més se impane y sus meconismos de adaptacion (de defensa)asociados; en terer lugar, le referen- ci al ej diaronico, especialmente fundamental en el aif al encontarse éste en constante cambio, yfinalment, en cuarto lugar, la efzencia al je ambien tel que demuestra la evideate dependencia del nto Estos custo ejes de referencia, es deci, el estudio de las conductas, de les tructura mental, de a visibndizerénieay del entorno, deben siempre arzojar luz los unos sob lo otos, sn To cual nos ariesgemosa pasa por alto lo realmen- te esencal de la psicopatologi del nif. Si deja @un lado la primera parte de est libro, que esd dedicada alas gene- talidades,y la ltima, qu incluye las accionestrapéuticas lector observer que fa estructura adoptada no es mas que el seguimiento de ests cuato pers pectivas: una parte esté dedicada ol estudio de las conduc, ota al estudio de Tas estructuras,y otra al del ambiente o entomo, Finalmente, cade capitulo den- * X Prafaclo tro de cada una de estas partes esto construido de acuerdo con un modelo dite crénice que muestra en fo posible la evoluci6n de la conduct, de la estructura ‘ode la influencia de! ambiente en funciéa del nivel de desarrllo que ha alcan- zo el nit. La adolescencia, que se inicia con el proceso fisiolozico de Ia pubertad, no ces abordada en esta obra, que se refiere pues s6lo al niflo, desde el nacimiento Fhasta el lindero de laadolescencia, es decir, hacia los 12.0 13 alos. A fin de evi- tar repeticiones, el lector encontraré algunos puntos en que se le remite a Ia obra Psicopatologia del adolescente (Barcelona, Masson, 2005), del mismo ‘modo que en esta itima existen referencias al presente libro, Estas referencias cruzadas demuestran la continuidad del desarrollo del ser humeno. Desde la primera edicién, las clasficaciones nosogrificus francesas (CFTMEA) e internacionales (CIE-10, pero sobre todo DSM-IV) han adguit {do una relevancia que no tenian en aquella época. Este libro tiene en cuenta es tas elasificaciones pero nos hemos negado enérgicamente a reducir Ie aproxi ‘macién psicopatoldgica del nfio al enunciado de los criterios diagndsticos (de inclusion o exclusi6n) especificados en las elasificactones. El lector encontraré informacién sobre ellas. ‘Si bien Jas clasificaciones basadas exclusivamente en eriterios tienen el in- ‘menso mérito de fijar unos baremos diagndsticos y se han convertido en insini~ ‘mentos indispensables para los investigadores, en particulac los epidemidlo- ‘ges, no aportan ex modo algune modelos de camprensién, discriminacié reflexion ni andlisis para Ia prictica clinica Por el contrario, la embieién de ‘esta abra y Ia esperanza de los autores es precisamente haber conseguido trans- iti estos modelos. | BASES TEORICAS Y GENERALIDADES © Ex mute MASSON Foon Aone et. | INTRODUCCION Evaluar el carter patdgeno o, por ef contrario, madurativo de una conducta especifiea observad en el nifio, ya sea de manera aislada osobre todo em inter- fccién con su entorna, requiere evidentemente un profundo conocimiento del desarrollo denominado «iormal». Esta primera parte del libro esta dedicada al desarrollo, pero no pretende en modo alguno susttur la lectura de obras de psicologia, nevrofisiiogia o metepsicologia psicoanaltics. Antes de abordar el campo de las conducias lamadas patoldgieas, es necesario conocer el de- sarrollo normal del niflo, los diversos estadios de maduracién que atraviesa y Tas principales sefales orgonizadoras del psiquismo, ‘La paidopsiquiatria es una prictica clinica empirica y sus origenes vienen rmarcadas por la heterogeneidad de los primeros autores en este campo. Este hheterogeneidad puede reducirse de manera un poco esquermitica a des fuentes + Una rama surgida de Ia vasta corviente de la educeei6n del mito. Los prime 108 esfuerzos de lo que habla de convertrse en la psiquiatia infantil se basa- rom en efecto en el estudio de los nilos que se consideraban «ineducabtes» {niftos sordos 0 ciegos, onifios débiles). + Una rama surgida de Ia psiquiatriay de la psicopatologia del adulto. La prin- cipal preacupacidn de los primeros psiquiatras infantile era reencontrar en ‘el nifio euadros nosagréficos ya bien conocidos en Ia psiquiatria del adulto (v.el problema de la demencia precocisima) En conseewencia, la psiquinria del nit, mis an que la psiquistria del adul- to,se constituyé empiricamente a partir de la prctica y noa partir de una els- boraciénteéica. A continuaci, une reflexiba sobre esta pricticay una tenta- tiva de comprensién de la evolucidn clinica han Uevado alos paidopsiquitras autlizar las ms diverses fuentes teéricas. En esta parte iniroduetora del libro examinaremos de un mod sucito estas principales conceptuelizeciones edt as sobre las que dascansa el eercicio de la paidopsiquiatri, sin pretender no obstante realizar una revisién completa o exhaustva Desde la década de ls afos cincuents, se constata una extensién y una mul- tiplicncion considerables de ls referencias teéricas opicadas a la paidops- quia, lo que conduce algunas yeces a un mosaico conceptual en el que el nedfito tiene prandes difcultades pra orientarse. Asi als aporteciones tedri- cas radicionales del psicoandlissy de lapscologia de aprendizae, se banat dido, entre ota, las tori dela cpstemologia genética, las teoriasetoldgicas, Ins coras sistémiees y de la comunicaciény, por iio, los nuevos avances en sneuroanatomis y sabre todo en neuroisiologie, No resulta sencillo dar una vi- Sin global de estos diversos trabajos porque cada uno parte de un punta de vis ta dstinto. Como observe J. Constant. «Freud, Piaget, Wallon y muchos otros specialists difieren en st visi del nino, No observen fs mismos hechos ni Aleseriben ls mismos comportamientos. La maneraen que abordan su objeto de ‘estudio, sus métodos y sus referencias teGrcas dan a este chjeto une significa- cin diferente en todos los cass yn algunos, incluso opuest. 3 Bares tedrlas y generalidades No reaulta pues posible, ni sempre deseable, proponer una sutsisvslabo- rar un cuadro eronokigico del desarrollo que ‘enga en cuenta todos tos datos acumulados con puntos de vista tan diferentes. Ademis, la maduraciGn del nfo es un proceso permanente y continuo. Todos las autores quc ban abordado el estudio de este proceso lo han dvidido en fases, estadios,posiciones, puntos wodales, onganizaciones, etapas erticas, criss, ec, con el cbjeta de introducir luna clasificacin y 0 una jerarquizacin en este desarollo, Oserith, a partir del anlisis de los trabajos de numerosos autores, ha sefalado asi la exiscencia, 4de 61 periodos cronoldgicos ene les 0 y 24 ato (jcon un nuevo periodo cada 440.5 meses como promediol). Esto demuestra hasta qué punto el estudio del destrvollo del nfo, una vez se va mis alld del nivel dela simple abservacién comportamental mactoszSpiea (edad en que se mantene sentadoy més adelat- te de pe, edad de Ia marchs, del control de esfinteres, et.) 26 una tarea com ple y debe tener en cuenta el contexto teérico propio del aor, De esias diversas cortcntes tedricascislaremos simplemente lo que nos pa- rece més esencial en paidopsiquiatra. Esa seleccién tiene, es cierto algo de abitraro y ancl, pero resula inevitable dada la necesidad de eoncision en «sia primera parte. No hems incluido el eonjunte de le maduracion neurofisio- logica perinatal: maduracion de Ia electrogénesis cerebral (. los estudios de Dreyfus-Brisac etal. sobre los EEG de los reign nacidos y los prematuros), ‘maduracida neurolégin (dela que dan testisnonio los reflejos neuroldgicos ar- caicos como el refleo de Moro, el reflejo de prensa, el reflejo de los puntos cardinals, a marcha automética, ee.) y maduracién biolégiea (en particular, laripida evolucién de ia maduracién hepitica). El conjunto de ests procesos de maduracién consttuye la neorenia del ecign nacido humana: por neotenia se entende en efecto Ia prematuridad fisiolégica del pequelo ser hursano en relacion con in mayor pare de los recién nacidos de otras especies animales, El recién nacido bumano viene al mundo con un equipamienio nsufiiente para aaptarse activamenie asu entomo, de tel manera que este papel de adapiacién queda reservado al propio entomo del bebé durante sus primeros aos de Vida Este dato fandamental explca en parte Ia importancia de a socializacion en el ser humano, Junto alos conceptos clisicos de loginesis (que earateriza la eyolucida de las especies) y de ontogenesis (que caraceriza el desarrollo del individuo & partir de su patrimonio genético), el concepto mas reciente de epigénesis con- forma ia nectenia, Se denomina epigénesis toda Ia oreanizacién progresiva somitica o del ‘comportamiento del individuo que es una constructén dependiente aa vez del programa genético y de los materiales einformaciones puesto su disposicién por el ambiente. Este concepto de epigénosis es el origen de las diffcultades ‘que se plateaa al pretender separar de manera demasiado rigida la dotacién, {endtica innata de un individao de la sportacién ambiental adquirda, En una especie concreta, el papel dels epigéncsis es tanto més determinaate ‘cuanto ms importante es la neotenia: Este es evidentemente el caso del rezien nacido humano, ‘Tres cifras ilustran el desaffo que supone une tcorie que article los tes ph 103 determinados por filogéness, ontowenesisy epigénesis: en a especie hi ‘mang, el nimero de genes estructurales es de aproximadamente diez mil (10%) el nimero de neuronas cerebrales es ciea mil millones (10"),y el nimero de {Eee Cs inmate MASSE, Funcopar en eas et o> Inwoducisn 5 imerconexioues siudpticas entre estas neuronas cx de un millén de miles de mi Hones (10") (.-P. Changeux). Las diferencias entre estas cantidades llevan a plantear In cuestién de las relaciones entre Ia estructura y Ic funcién, y entre Ia Fincién y el funcionamiento. A partir de un nimero de genes estructurales en fitima instancia limitado, zc6mo se construye 1a epigénesis neuronal por un Jado y la epigénesis interactiva por otro, y cémo puede llevarsea cabo la aticu- facién entre estas dos planos? Este interrogante se mantiene en una gran parte de esta obra 1 PRINCIPALES FUENTES TEORICAS DE LA PAIDOPSIQUIATRIA CLINICA En este capitulo efectuaremos una revisin muy sucinta de las bases teGriess a Jas que hace referencia Ia prictica de la paidopsiquiatefa, Estas bases tebricas son de naturaleza muy leterogéaea y su compatibilidad no resulta siempre ev dente. Nos limitaremos aqui los aspectos mis generales de estas teorias, ya que a fo largo de toda Ia obra dedicaremos una amplia parte alas bases tebricas de cada irea patolénica, ya se irate de fsiologta, neuropsicologia, aportaciones psicoanalitcas o episterologicas, ete BASES NEUROANATOMICAS Y NEUROFISIOLOGICAS DE LOS COMPORTAMIENTOS Problema de la maduracion Ls répida evolucién de las estructuras y las funciones cerebrales en el periodo ‘perinatal explica Ia variabilidad de fos signos neurolégicos y la dificultad de aislar reagrupaciones semiologicas que respondan a una visién sincrénica. Esta maduracién neutofisiolégica debe relacionarse con la maduracién pro- _presiva de las conductas humanas, per0 mediante una correlaciéa cuya natura Jeza debemos precisar. El gran peligro es, en efecto, considerar el funciona ‘miento como el fruto de sistemas neurolégicos simplemente yuxtapuestos, Ea Ia evolucién de Tes funciones de las conductas es precise estudiar: + Logue existe en un determinado periodo de Ia evolucion y las modificacio- nes cronolégicas que se producen a continuacién. + Lo que existe, desaparece y reaparece en secuencias més 0 menos proton ads. + Lo que evoluciona en el sentido de una progresién funcional sucesive y que se elabora hasta adoptar una forma més o menos definitiva a partir de la cual el proceso se modifica, bien perfilindose, o bien mediante modificaciones seevenciales de las funciones, En el proceso de desarrollo morfol6gico y fisiolégico del hombre hasta el- canzar su estado de madurez debemos distinguir: la anatomnia, es decir, la mor- fologia propiamente dicha; las funciones, o sea, los sistemas potenciales; y el ‘ever Eten esi MASSON Folia sn esi oni in, Principale fuentes teérices dela paidopsiquiatria clinica 7 funclonamticuty, x» deci a activacién de estos sistemas. Anatomia, funsiones ¥yfuncionamiento se sitian en niveles de organizacidn distintos; mantienen re- iacfones diferentes con la datecién innata y la aportaciOn del ambiente, y esta- blecen entee ellos lazos de dependencia pero también un certo grado de inde- pendencia, de tal forma que las curacieristicas de uno no son suficientes pare determinar totalmente as caractersticas de los otros. En otras palabras, si bien la maduracién anatémica tiene sus propias leyes de evohucin y es necesaria para el desarrollo, no es condicisn suciente para ex- plicar el comportamiento y su evolucién a fo largo del crecimiento del bebé y después del nit. ‘Ademés, la inmadurez se identifica e menudo con una careacia, con una simplificacian o con una reduccién de las propiedades y caractersticas de la ‘adurez; la insmadusez no seria, pues, mas que un estado simplificade de la ma- durez, Los trabajos mis recientes de neurofisiologia del desarrollo muestran {que Ia inmadurez no debe definirsetinicamente en tgrminos de carencia: com- pporta sus propias leyes de funcionamienio que debew ser constantemente estu- diadas en una perspectiva diacrénica, Ast, J. Scherrer individualiza cuatro pro- piedades que serlan caracteristcas de Ia inrnadurez funcional de un sistema nervioso: + Debilidad numérica de las neuronas activadas y activables, que son siempre ‘menos numerosas que en el adulto, + Lenttud en Ta conduccion de las sefales. + Debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales en relecién con une transmisién sindptica inadecusda + Sensibilidad especifica de las neurons al entomo en ciertas fases del desa- rrollo, seasbilidad que el autor denomina «plasticidad electivan. Estas curactersticas explicarien que el sistema nervioso inmaduro presente eseasa redundancia y flabilidad, lo que determinaria su plsticidad, pero tam: bién su vulnerabilidad, Esta inmadurez neurofisiolégica permite ademés la «programacién epigens- fica del sistema nervioso central» (A. Bourguignon), cono demuestra, por ejemplo, la teoria de la estabilizacién selectiva de las sinapsis (teoria ESS de J-P, Changueux). Esta teoria se basa en la constatacién experimental en tos ‘animales de que el mimero de sinapsis se va reduciendo desde el necimiento hasta Ia edad adulta. De acuerdo con J.-P Changueux, uns sinapsis puede ser ‘ransitoriamente lab, definitivamente estabilizada o haber experimentado un proceso de degeneracién. En el momento de formarse, cada sinapsis entra en ‘competencia con otras sinapsis par la realizaci6n de una determinada funcién, Por analogia con la selecci6n natural I teoria ESS postula que sélo las sinap- sis mds activas, mis estimuladas y que mas aciuan se estabilizan, mientras que elresto degenera. Las constataciones experimentales de losefectos de la priva- ‘ign de Taz sobre el sistema visual del gatito van en este sentido: sien un perio do sensible as sinapsis no reciben su activacion por estimulacion seosorial, el Batt serd ciego, En ausencia de la estimulacién adecuada, el sistema sinipti- £0, inmaduro en el momento del nacimiento y que atraviese una fase dptima de sensbilidad (en el gato, dela cuaria ala sexta semana de vida), no lega a orga nizarse; aun cuando la estructura anatémicay Ia funcién se hayan desarrollado 8 Bases tericasy goneralidades correctaments,lfuncionamicnto ve se produce Sin embargo, si bien ela too sia ESS consttuye un modelo ineresentey seductor, que establece una relt- cid entre la estructura neuroisioldgicay el desaroo de las conducts, dif cilmente expla Ia asombrosa capacidad y aptitud del sistema nervioso bhumano para el cambio. Segin A. Bourguigion, el «proceso de auloorganiza- cin» conceptuslizado por H. Atlan podria expliarle oponiendo dos subsste- ‘as: uno, earacterizado por su débil redundanciay su estabilidad,desempeti- ria un papel especialmente en los procesos de memorizacidn; el ovo, gracias & su gran redundancia, sera el centro de Ia capacided de autoorgenizacic, Dejando el plano teérico para volver al plano deserptivo, los distintosauto- res que han estudiado el crecimiento ban intentado, mediante cores sucesivos, fjar de manera momentinea este proceso diacrénico continuo a fn de aislar su estado, etapa ynivelessinrénicos, lo que hace mis faci un estudio es tice. Con este método, ya pesar dela riqueza de estos rabaos, se core el ries go de olvidar Ia permenencia del crecimiento paa estlia inicamente ss dis- tints etapas: de hecho, lo que e importante en el crecimisnto noes la etapa por simisma sino el paso de una etapa aa siguiente Ahora bien, lo esencial del movimiento madurativo consiste en aprecias la resonancia diacrénica muta entre e funcionamiento en si (las conducts), a funciénllevad a cabo yl estructura neuroanatémicaimpicada. Asf como as cstructurasanatémicas dependen en gran medida de a dotacin iat, as con- ductas dependen estechamente del entorno en el que evoluciona el Bebé. Esto explica que en ls organizacién funcioncl del bebé sea dificil dstinguir lo ad- aurido de lo no adguirido, En realidad, seria mis atl coneebir un continuum de comportamientos que vayan desde los ambientalmenteestables ycelativa- mente poco influenciados por las variaciones del medio, hasta los ambiental mente labile, El comportamiento designado con anteriordad com wn apren- dido» o «instintivo» puede colocase hacia el extrem estab del continu, lo cual no implica que el aprendizajeestéausente de curso desu desarollo,y el comportamientoanteriormente designado come «aprendido» se eolocaria en elexiremo abil del continuum, sin que ello implique que el digo genetico no tenga sobre él ningin tipo de infuencia. Asi, desde esta perspectiva, frente & ‘una concuetadeterminada, la separaién arbitrary simplisa entre [oinaatoy {o.adquirido denota ms un juego especulativo que una ecitud realmente cien- tice, Problema de la local cin cerebral Definir as bases neuroanatémicas del comportamiento es particularmente di cil en el ser humano, debido al considerable desarrollo del sistema nervioso Central y a la multiplicidad de los sistemas de interacciones que regulan este comportamieato (regulacién individual, pero tambien familiar, social, cultural, le.) Todos los ejemplos clinicos se basan en la constatacion de petturbaciones conductuales secundarias a Tesiones, cuya extension es siempre enorme com= pparada con la delicadeza de las estructuras afectadas y cuya distribucién geo- {réfica no se corresponde com la distribucién del rol funcional de estas estruc- turas. Tras el periodo inicial de deseripei6n de lesiones macrosopicas y de sus conseeuencias en el comportamiento (cuyo modelo continuan siendo {os pro- blemas afésicos en ls afectaciones cortcales del hemisterio izquierdo), segui- (eve a wea ubicn MASSON Felco on avin oni J, Principals fuentes tedricas dela paldopsiquotra clinica 9 ode 10s estudios realiaios en eaperinentscign nia! cusiderados sto desde el punto de vista det defectologt, I era de estudiode Js disfuniones detos sistemas reguldores introduce ahora una nueve dimension Estos estudios son an fagmentatis y parcels, y que no even una apliea- cion inmediata ain cllica del comporamiento Human, A patr de consal- Sones efectundas en animales en el laborstoro,debemos evar hacer una ex: fensin abusiva o demasiado pide al comporamiento huneno. "Aetualmente se obtienen destepulaciones comportamentales en animles com un rgularida y finblidad suficientes como para poder describ los pie ‘meres modelos experimentalessusceptibles, sino de repaduecién al menos eaproximecion a cieras desregulaciones comporaments es obsecvades en la linea humana. El cerebro humano adguere st especiiciad gracias al consi dene desarollo del neocérten. Sin embargo, petsiste un arqueocértex, de fran importancia en ls especies animales inferiores El estudio comparado dela evolucion Mlogentica de as extructurasneuro- anaimicas de sistem nerviso central y la evolucidn de los comportamien- tosen diferentes especies permite avanzar hiptesis sobre a imporiacin flo genic dels estrcturasy de ls conexiones neuroenatdmicas implicedas en eros rasgos del comportmiento humano. Enre las dieras unidades e trcturles as defnidas, la primera unided neuroanatSmica descit fue el core de ia emocidm 0 sstetnalimbico, Por oto aco, el sistema sept diencéfilo-meseacefilico comportaestructurs centres (lame, hipotsamo, epidlamo,drea septal, formactonhipocimpic, complejo agdalar y forma: elon olftria), vias aferentes(aferencis sensitivasy sencrile procedentes del wonco cerebral, aferenci olfatoriaaferenciadifisa de neocetes) y cone ones elerentes (baz descendente mediano del telenceeio, eonexién con el neocéten). ‘De acuerdo on les experimentacones con animals, parece allamentepro- table que este coajunte funcional intervenga en los comportmients,reflejan- db las tmocione, ln expresion de la agresividad (8. cap. 1) o las condacas Sevuales. Estos comportamientas ocupan un lugar prvilegiad gure les con dvs de socilizactn, tal como han decnostado las experegcinslevadas 8 cao por Karli. Ase destuccion bilateral de Te amigdale cn el mono imple Inimposiblidad de resocialzacdn, El animal se vise iniferene, se aisle ¥ riostbrevive mucho tiempot en cst especie anime, la amigdala parece desem- per un papel importante en it elaborucin y el contol delasrencciones emo- Eionalesligadss al socializacién, Del misao modo, el Bipacampo parece i fervenir en los procescsiinésios relacionados con ol reconocimiento de los gars falares “Gn subconjunto de ese sistema sepio-diéncefslo-mesencefiico fue espe- ciaimente estadiado por Le Moal y por Tassin etal, quienes se srveron para ello de lesiones en las reas dopamincrgicts pre onal imbicay cingular. Encl anima, estas lesionesprodacen un sindrome denominado sindrome del drea fegmertara ventral que compet + Hiperactividad locomotriz, + Comportamiento de hipoexploracin + Desaparicién de la reaccién de vigilancia stents. + Desaparicién del comportamiento de almacenamiento. 10 2asestecricasy generaidades Se au de un sindrume pernanente yue asoeia una condita de hipessetv ie dad motriz con hipoexploracién, de tel manera que e animal ys no es capaz de ‘un comportamiento sigifiatvo (en particular en los roedores:almaceramien- to de alimento). El animales, pus, incapaz de inhibir o diigic su moticided. Este sindcome conduce a la muerte del animal Est sistema regulador de a actividad motriz parece ligado a la actividad do- paminérgic (recordemos que los firmaces neuroképticos bloquean los recep tores dopaminérgicos, mientras que las anfetaminas aumentan las tasas de do- pamina) El ests parece producir una activacin de ese sistema, activacion Fesponseble de la reaccin de inhbicion de Ia ativided motriz y de viilancia atenta, Del mismo modo, el aslamiento prolongado del animal parece ser res- ponsable de una hiperresctividad del sistema mesocorticl, lo que faelita la transmisin de mensajes de cariteransidgeno. El interés de un sistema de este tipo radiea en demostrar la existencia de ei cuitos moduladores cuya funcisn parece ser lade controlar circuitos efectores ins simples. Estos sistemas moduladores rciben informaciones de miliples origenes, tanto interns, perifricos © cenzles, como exiemos, procedentes, del ambient En funcisn de esas informaciones, van a moduler Ie actividad de diversos cireuitos neurofisiol6gicos. Las modalidades de ativacion ode inhi- bicién de estos sistemas reguladores ponen do relieve Ia constanteinteracci6n ‘entre la caracteristicas del entomo y las eapacidades de resctivacién del pro- pio sistema Evitando toda generalizacin abusiva y simplista sobre el comportemicnto humano, puede pensarse, sin embargo, que estos sistemas moduladores pro- porcionan modelos mucho mas proximos ala clinica de las conductas hum nas, normales 0 desviadas, que los antigues sistemas delesiones comicles. TEORIAS CENTRADAS EN EL COMPORTAMIENTO Y/O EL ENTORNO: CONDUCTISMO, ETOLOGIA Y TEORIAS SISTEMICAS Teorias conductistas y neoconductistas ‘Watson, psieélogo estadounidense (1913), quiso situate estado del comporta- siento fuera de toda subjtivida, Para, todo comportamiento es el resultado de un aprendizaje secundaria un condicionamient: el conjunto del compor- tamiento se reducira, segin Watson, a una serie de relejos condicionados sin repercusiones reeprocas entre el sujlo y su entomo. El candicionsmiento de aprendizae es el condicionamiento pavloviano simple o condicionamiento res pondiente (de donde procede el nombre de teorfa SR estimulo-respuests. ‘Skinner,en 1937, se opuso a este esquera refljo por considerarle demasia- do simpliss, va partir de experiments realizados con rata propuso el modelo del condicionamiento operante. Se coloce una rata en un cae en la que se dispone una pequeiepalanca que al ser maniobrada provoca la egads de alimento a a cajs. Después de una fase . K Abraham distingue dos subestadios: el estadio aral primitive (0a 6 meses), marcado por la prevalencia de lasuccisn sin diferenciacién del propio cuerpo y del exterior, y el estadio oral tardio.o fase sédica oral (6 12 meses), marcada por el deseo de morder, es decir, porel deseo eanfbal de incorporacien del seno. En este estadio se desarrlla la ambivalencia con respecto al objeto: deseo de suecionar, pero tambien de marder el objeto y, por tanto, destrurlo, 26 sosesteoricasy generaidades En el estadio oral, 1a evolucidn de fa reluciéu de ubjety esté miarcada por 1 paso del narcisismo primario al estadio anaclitico de relacién con el objeto parcial. El estadio narcisista corresponde al estado de no diferenciacién madre-niio. Los inicos estados reconocidos son el estado de tensidn opuesto al estado de uietud (auseacia de tensién). La madre no es pereibida como objeto externo ni ‘como fuente de satisfacci6n, Lentamente, con la repeticion de las experiencias, en particular con las experiencias de gratficucién oral y de frustraciGn oral, ‘empieza a percibirse el primer objeto parcial, es decir, el seno, La relacién es entonces unaclitica, en el sentido de que el no se apoya en los momentos de satisfaeciGn para formar las primeras huellas del objeto, y pereibe sus primeros afectas através de las momentos de frustracién, Hiacia el final del primer aflo de edad, la madre empieza a ser reconocida en. su totalidad, lo que introduce al nifo en el campo de Ia relacién de objeto total. Esta fase ha sido objeto de numerosos trabajos posteriores, entre los cuales se ‘encuentran el del estadio de la angustia ante cl extraio de Spitz (v. pig. 30) y el dea posivion depresiva de M. Klein (v. pig. 28), La nocién de apoyo o anacli= sis explica,segiin Freud, Ia catexis afectiva del seno y después de la madre. En ‘efecto, la catexis afectiva se apoya en las experiencins de satisfaccién que, asu vez, 6 apoyan en la necesidad fisiol6uica Estadiio anal (2.°y 3." aio), Empieza con el inicio de la adquisicién del con trol deesfinteres. La fuente pulsional pasa. ser ahora la mucosa anorrectal y el ‘objeto dela pulsion esta representado por las heces, cuyas significaciones son riltiples: objeto excitante de la mucosa, parte del propio cuerpo, abjeto de transaecién entre el nto y la made, etc. K. Abreham distingue también dos subfases: el estadio sidico anal, en el que el placer autoerdgeno se centra en la texpulsidn, con Ia que las materias anales resultan destruidas, y el estadio re~ tentivo, en el que el placer se busea en la reteneién, iniciindose el periodo de ‘opasicién al deseo de los padres. Elestadio anal conduce al nifio auna serie de emparejamientos dialécticos es- tcucturantes: expulsién-retencién, actvidad-pasividad, sumisidn-oposicién, En este estadio, la relacion se establece con un objeto total segin las modalida~ des que dependen de as relaciones establecidas entre el nifioy sus materia feca les: el placer erdtico experimentado con Ia retencién, la sumisién y la pasividad {que se oponen al placer ngresivo de controlar, daminar o poseer. El empateja~ ‘miento sadismo-masoquismo caracteriza la relacidn de objeto en este estadio. Estadio fic (del 3a 4.° iio). La fuente de la pulsin se desplaze hacie los rganos genitales y el objeto de Ie pulsién estérepresentado por el pene, tanto en el nifo como ea la nifia, La setisfaccién proviene del erotismo uretral y de a masturbacién, El erotiseio uretral representa Ia catexis libidinal de ta fun- cién urinaria, marcada en un principio por el udejar fluir y después por el em= patejamiento retencidn-ereccién, La masturbecion,ligada primero directamen- fe a la excitacién debida a la miccién (masturbacion primaria), representa nego uoa fuente directa de satisfaccién (masturbacién secundaria). Las teorias sexualas infantlestiewen sus origenes en la masturbacién, ‘Sin entrar en detalles, citaremos simplemente fa curiosidad sexual infaati, que conduce al descubrimiento de los dos sexos y, mas tarde, el fantasma de Ta Principals fuentes tedricas dels paidopstqulatri clinica 27 sacena primitive, cn cl quc la acsualidad de los padres es menudo vivida de ‘manera sédicay destructiv, al mismo Gempo que el nido expermenta un ser timiento de abandono, Aparceen a continuacién, y alrededor del fantasma dela fescena primitiva, las torias infantles sobre la fecundacién (oral, miceional, ‘Sica por desgarramienta)y sobre el nacimiento oral, analo sdico). EU obje- fo de la pulsion es el pene. No se trata en modo signa del pene concebido ‘como érgano genital, sino del pene concebido como érgano de poder y de com- placencia aarcisista, De aqui procede la diferencia entre el drgano-pene y cl faniasma-falo, objeto mitico de pocer y de patencia. Este objeto imiadice sl ‘ido en la dimensisn, ya sea de la angus de i estacign (nfo), ya sea de ex rencia (aia): la negscién de la castaciéa tiene como objetivo, fasto en uno ‘mo en oto sexo, prteger al nfo contra esta toma de conciencia. Estadio de complejo de Edipo (5-6 afios). El objeto de la pulsién no es iiica- ‘mente el pene, sino el miemibro privilegiado de Ia pareja pater; a fuente de la pulsién se sitia ahora en Ia excitacién sexual buscada en la posesion de este rniembro de la pareja, La entrada en este estadio edipico viene marcada por el reconocimniento de la angustia de la castracién, la cual procucin’ en el nto el temor a perder su pene y en laniiael deseo de tener uno, ‘Muy esquematicamente + Enelnifo, La madre se convierte enel objeto de fa pulsién sexuel, Para con uistarla, ef nfo desplegard todos sus recursos libidinales, pero también agresivos. A felta de une posesién real, el niio buscani obtener su amor y si estima, lo que explicar las diversas sublimaciones. El paire se convierte en diédica en Ia observaci6n, Nose tala ya agai de deseribir las actusciones o la psicopatologia de un bebé o de un nitio, 0 ddeun adulto (en general, le madre), sino mis bien de analizarel tipo de elacién (que existe entre ambos ¥ de qué mode esiarelacidn estructura la vida psiquica ie uno y otro, Los primeros estudios sobre la «interacciémy provienen de dos ‘campos distintos + La aptoximacién denominada «sistémiea», cuyo objetiva inicial seria com- prender y después tratar Ia patologia de un peciente en el seno de su familia (v-anteriormente). + Los estudios sobre la relaciones entre la madre y su bebé, ‘Yathemosresurmido sucintamente los principiosde as teorfassisiémicas. Cen ‘raremos ahora nuestra atencidn en ls interacciones ene el bebé y su madre, Desde hace varios aos, todos les estudios y observaciones de! lactantee in- ‘luse del recién nacido muestran que éste no puede ser considerado ya como un ‘orgaaismo pasivo, inerte, una especie de «pasta blanda» entregada a los cuida- ‘dos maternos, sino que es, por el contrario, uno de los miembros de la relacién ‘diddicn,y es capez de crientareinfluiren elle. Esto tiene como consecuencia la nocién de que el bebé es ciertamente un ser vulnerable, pero también un mien - bro de la relacidn dotado de una evidente competencia. Estas dos nociones uni- das, es decir, la de vulnerabilidad y la de competencia, dirigen los estudics re- cientes de las interacciones entre el ilo y su entomo (¥. toda ta pare IV de esta obra), 36 Bases teoricas y generalicades Competencia Este término, de eparicion reciente en los estudios psicolégicos del lactante, dlesigna la cepacidad activa de éste para utilizar sus aptitudes sensoriales y ma. | trices para actuar 0 tratar de eetuar sobre su entome. «El bebé nace con exce- | {lentes medias para mostrar sus necesidades » su gratitud al eniorno, De hecho, puede incluso escoger lo que espera de sus padres o rechazar lo que no desee: con medios tan potentes que, en lugar de percibirlo como um tn sin modelar, yo to considero mas bien un ser de una gran fuerza» (Brazelton). Bruner propone clasificar las formas que presenta la primera competencia en ««@) formas reguladoras de las interacciones con otros miiemibros de la misma especie, y 6) formas implicadas en el dominio de los objetos, de os utensilios y dels sevencas de aconecinieto con organizacin especie femporal: Elsegundo tipo de somptenea a sdo ota de mallee cn pr Sula gracias es magntoseapion als cegisoscaematogtces, eye interes en este campo es treetoazale Exlos est que se impr me nud en metdotgiuzads en tlgin, eel is mlpereeompeen fia del ecenncio ode actnte, Cmosa lode emp (es ier bie intenar ser exhaustvo en un eampe fn vast ¥ que eos en extrac éontnunds exes sip pao Je oduct + Visién. Capacided del recién nacido de seguir con sus ajas un objeto de color ‘vivo y de fijar la mirada en una forma estructurada (cara, citculo concéntrico, etc.) durante mas tiempo que en un objeto de un tnico color. Audicién. Copacidad del recién nacido de reaccionar ante los sonidos puros, pero sobre todo de mostrar su preferencia por los sonidos humanos y, en es. Pecial, por la vor de su madre, inhibiendo parcialmente el resto de su motri- ‘iad Ofato, Capaciéad de discriminacién olfativa que le permite dstinguir el olor dle la msdre; muestra mayor preferencia por el olor dela leche que por el del ‘agua azucarada, Gusto. Capacidad de discerir y preferir Ia leche materna a fa leche denomi nada «imaternizada, tercera semana: sacar la lengua, abr la boca, etc.) de ‘ender la mano hacia un objeto-diana y de esbozar comportamientes de prensién compleja, por ‘ejemplo. No obstante, entre un lactante y otro existen diferencias individuales extre- madamente importantes en su grado de actividad motriz, de teactivided ante los estimlos, de competencia para discemir as seiiales recibidas y, sobre todo, ‘en su capacidad de excitabilidad o de apaciguamiento (Ia «iritabilidady y «cconsolabitidad»), capacidades diferenciales que se encuentran en In base de Jas escalas de evaluaci6n (v. cap. 3, «Escala de evaluacién y sistemas de clasi- ficeciém). ‘Sin embargo, todos los autores estin de acuerdo en teconocer la importancia de Ios intercambios afectivos y sociales que rodean y condicionan el desarrollo de estas diversas eompetencias. Nos hacemos eco aqul de la primera forma de ‘competencia descrita por Bruner, es decir, aquella que desempeda un papel re- 0 de arcilla ‘Morrietdad, Capacidad muy precor de imitacién de ciertas mimicas (desde la 4 : primis ete tesa dela paid civics 37 tadorde las incrcciones humaass. En eee, epara quel mito puede s0- | wala progresion del cesorrllo desis hbilidades, 3 necesario qu se fe ee ie rarrelaciones sociales adecuadas, el po de apoyo dif. fective, oe amblen vil, vel que no sobria avorcar»(Brunne — jnteraccién observada FE puente entre la competencia con respecto a los objetos tal como acabamos ~ je genes brevementey la cmpetencia intratva, es decir le capacidad idl bebé de parteipar activamente en una interaccién Social, puede reencon- frase enel concepto de «zana proximal del desarrollo» de Vigotsky. Esta zona tes la distancia entre el nivel de desarrolto actual, cal como puede determinar= sea través de la manera en que el nifo resuelve solo los problemas, y ef nivel ide desarrollo potencial, que puede determinarse a través de a manera en que ielnito resuelve los problemas cuando es ayudado por el adu'to 0 colabora con bitos nifias mas avanzados». Antes hemos visto (. «El aptendizaje sewn la ‘escuela mist») un excelente ejemplo de esta zona proximal det desarrollo a pro- pésito del gesto de useflalar con el dedon y de qué modo la comprensién antici pada de Ia madre da un sentido al gesto del nif, sentido que organize de forma Secundari la simbolizacién de este gesto. En esta «zona proximal del desarro- Ilo» podrin ejercerse la competencia del lactante y la competencia de la madre, ereando ua efecto de reforzamiento mutuo cuando uno se asoci al oo, y des ‘rganizando el comportamiento de uno o del otro cuando no puede aleanzarse tl wacuerdo» (D. Stem). «el medida que ambos perciben quecontrolan mutua- ‘mente su estado de atenctén, aprenden a conocerse-y a influenciarse, de lo que resulta una especie de reciprocidad o de interaccién afectivay (Brazel). Esta interaccién comportamental ha sido ya deserita en cietos campos, como el dele tonicidad, através de la nocién de «diélogo ténico» entre madre y bebé: ‘odo en que la madre coge al bebé, Io coloce para amamantarlo, ete (J. de ‘Ajuriaguerra). Més recientemente, se ha insistido (Brazelton, Stern, de Ajua- raguerra, Casati) en le naturalezacielica de esta interaccién, en especial en los testados de vigilancia, de atencién y de retraimiento. Esta ritmicidad, of riamente al servicio del control y del mantenimiento de fos estados fisiologc: internos, permite de forma progresiva al lactante «la incorporacién de una se- re de mensajes més complejos y después comprobar que lo que incorpora ‘pasa a formar parte de su propio repertorio». Por el contra, la ausencia 0 el texceso de respuesta por parte del otro aumenta de manera considerable los pe riodos de retraimiento y puede llegar a desorganizar las conductas del lactant. El exceso de estimulacion provoca el retraimiento, como puede observarse en lactantes vulnerables como los prematures (v. cap. 23), mientras que la no res- puesta materna (Ie madre mantiene durante 20 3 min una cara impesible frente ‘su bebé) provoca un desconcierto y un retraimiento todavia mayores en el Si por parte del lactante Ia interacciéin se caracteriza por su competencia y su ceapacidad «de armonizaciény @ de modelado de las conductas matemas, en el ‘easo de la madre Ia interaccién se caracteriza por su capacidad de «recoger» a partir de les eonductas del lactante las secuencias més relevantes, a las que da lun sentido por anticipacién, «Cuando funciona bien, este sistema de reciproct= dad proporciona al nifo la informacion necesaria para cortinuar su desarro~ BB bases teoricasy generatdades Io, Cada vox que aprende una nueve tarca, recibe wna retroulinentucién te si ‘entorno que tiene el efecto de realimentarlo interiormente» (Brazelton), La cas ppacidad de la madre de dar une significacién por anticipacion a les conductas del bebe, que es une capacidad proxima a Ia ilusin anticipatoria (Diatkine), depende en gran medida del lugar que Ia madre asigna el bebé en su precons. inte ¢ inconsciente, no s6lo al bebe real que tiene en sus brazos, sino tambi al bebé fantasmitico que ocupa su imaginacién, Esto nos conduce ala interee- ‘in denominada «fantasmitice, Interaccion fantasmatica Algunos autores (Cramer, Kreisler, Lébovici) han intentado realizar una sinte- sis entre los miltiples datos obtenidos a partir de las abservaciones sobre la interaccidn madre-hij y a teoria psicoanalitice. Un intento de este tipo plantea siempre el problema de cémo pasar del campo de Ia observacion interpersonal al campo del andlisis de los determinants intrapsiquicos. Los sistémicos no admiten un salto teérico semejante, ye que deja deliberadamente en Is sombra, cl contenido de la wcaja negra», Por el contrario, algunos terapeutas de familia tiizan a veces conceptos psicoanalitcos, sin una reelaboracién rigurosa, para comprender las relaciones interindividuales, en un deslizamiento tedrico cuya validez puede considerarse dudosa. Usilizando la nocin «de interaccién fan- tasmétican, S. Lébovici propone ut modelo de comprensién que tiene en cuen- (aa la vez las observaciones directas madre-hijo y la red famasméticaintrapst ‘quica que sosticne, organiza y da sentido a esta interaceidn, Segtin Lébovici, ‘idado que el bebs es una figuracién de las imagenes parentales yque los obje- {105 internos ereados por e nto son modulados por estos tilimos y por las pro duceiones fantasmaiticas de la madre, iodos los elememias pueden incluirse en f0 que describiremos con el nombre de interacciones fantasmsticat», Keeisler yy Cramer definen «ls interaccisn fantasmaticw» através de «las caractersticas 4de las eatexis reeiprocas entre madre hijo: qué representa el nino para lam dre y viceversa? {Qué representa la oralidad?, etc.», Por parte del observador, se trata de tomar conciencia de que en Ia interaecién madre-hijo interfieren vs ros bebés (bebé real - bebé fantasmtico — bebé imaginario), y que estas i terferencias pueden fuciltar u obstaculizar Ia adecuacién entre la madre y su hijo. El mito fantasmatlea corresponde al nilo del desea de maternidad; surge ditectamente de los conflictes libidinales y narcisistas de la madre, es deci, estéligado al conflicto edipico materno, El nifta imaginario es el nto desea do; se inscribe en la problemétice de la pareja, er la que subyace la vide fentas~ ‘matica de la madre y del padre. El nifo de la realidad materiales, por dltimo, el que interactia de forma concreta con su dotacién genética y sus competen= cias particulares, siempre susceptibles de entrar en resonancia con la fantasma- tica mateme, Esta resonaneia puede colmar los deseas o, al contrat, confir= ‘mar los temores fantasmaticos dela madre, y «al hacerlo» ésta dard un sentido preciso las conducias de su bebé, y responderd a estas conductes en funcién de este supuesto sentido. En un segundo tiempo, esas respuestas estructurarin ‘por si mismas el comportamicato del bebé, La vida fantasmatiea de Ia madre y cl bebe se organiza a través de este «hacer interactivon: las interaeciones pre coves movilizan los fantasmas matemos y éstos contribuyen al desarollo epi genético de le vida fantasmiética del bebé, “© Fiaeer ae puicacion MASSON. Flap asin on dle Principals fuentes tesrcas dele paldopsiqulatria clinica 39 tlestudio de fas relavioues ete ese wfuntasma del Deter el whede magi pation y el que suseita los comportamientas det bebe real permite evaluar el cal evolutvo de a ineroccibn madre-hijo, Cuan estas elaciones sats- facen los deseos y calman ls temores, la interaccién tiene todas las probabil dades de resultar enriquecedora y estmulante tanto para e iio como para la nade. Cuando confrman los emoresoaportan decepeions, las iteracciones Corren el riesgo de estancarse en conductasrepcitivas cada vez mis patolég- ‘as. Por iltimo, cuando estas relaciones no pueden establecerse, puede proce ‘tse une catexis parcial o separnda de la realidad del no. Esla abservacién teérica no deja de tener importanca, ya que repercute de forma direct en la prictica de las terapins«madre-latant, en las que papel del clinico sera precisamente «dar un sentido al comportamiento que observa y ‘nego enunciarloy velar as su contenido. La terapia transcurre como sil fico hablara al preconseiene de la made y alo que va. vineularse entre el Sistema primarioy el sistema secundario el bebe (v. el apatado «Psicotera- pia madre-hijo», cap, 27. MODELOS EXPERIMENTALES Puede parecer sorprendente Ia utilizacién de la expresién «modelos experi- ‘eatales» en una obra dedicada a Is psicopatologis infant. Sin embargo, el enfoque de inspiracién eioldgica referido al bebé he permitido poco a poco escribir el eampo de sus competencias, en especial gracias al modelo experi- ‘mental de la habituscién (v. el apartado «Ciencias de la cognicién», en este ca- pitulo). Este nuevo enfoque, sean cuales sean las observaciones que se formu len al especto en el terreno ético, ha permitido probablemente la wtilizacién de los paradigmas experimentales que presentamos brevemente a continuaciéa, Enefecto,en las «experiencias» propuestas no se trata ya dz evaluar hx compe- tencia del desarrollo de un nifio pequeto o su capacidad pars resolver un pro- biema logico, El objeto de Ia vmanipulaciday experimentalsesitia en el centro mismo de fa interaccién e implica al compattero de Ia dieda Tres modelos nos parecen especialmente pertinentes, ya,que cada uno de cellos se refiere a un eje esenecial de Ie psicopatologia: la ansiedad, Ia depresién ¥yla psicosis. Se trata de «modelos», es decir, de objetos para reflexionar y no de explica- siones causales, El lector puede y debe ejercer su espiity critica, comparar os- {as modelos con los casos clinicos que canoce y, legado el :aso, iniciag una re- flexidn en profundidad Deseribiremos sucesivamente: + Lasstuncin extrafa: modelo del vinculo ansioso, + El rostro impasible y In interaccién diferida: modeto de interaccién madre

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