#0205 FRIBAAKK:3,0.13 FORM DAFTAR ULANG TAHUN AKADEMIK : 2021/2022 FORM SEMESTER : 1 1. NAMA LENGKAP + RANY RAMADHANI 2. KELAS/NIM 3. TAHUN ANGKATAN 5 2021 4, TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BEKASI / 08 NOVEMBER 2002 5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN 6. AGAMA + ISLAM 7. GOL. DARAH 8 8. ALAMAT : JL, PULAU NO.25 BINUANG KAMPUNG DALAM PAUH PADANG KEL. KEL. BINUANG KAMPUNG DALAM KEC. kec. pauh kota padang SUMATERA BARAT 25176 9. NOTELP/HP 081992448779 10. NAMA IBU KANDUNG : DAHNIZAR 11. NAMA AYAH KANDUNG + SYAHRIAL 12, NAMA WALI 13, PENDIDIKAN AYAH : Daysa 14, PENDIDIKAN IBU 2 SMA 15, PEKERJAAN AYAH + PETANL 16. PEKERJAAN IBU : TIDAK BERKERJA 17. BILA PEKERJAAN AYAH/IBUPNS =: -/- 18. PENDAPATAN ORANGTUA <2yt 19, ALAMAT ORANG TUA : JL. PULAU NO.25 BINUANG KAMPUNG DALAM PAUH PADANG KEL. BINUANG KAMPUNG DALAM KEC. KEC, PAUH KOTA KOTA PADANG SUMATERA BARAT 25176 20, NO TELP/HP ORANG TUA + 081266310035 KOTA PADANG, 24 MARET 2021 PENDAFTAR Qupe RANY RAMADHANI#0205, NIM ANGKATAN NAMA JENIS KELAMIN AGAMA, ALAMAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR, GOL. DARAH NO PONSEL JALUR MASUK ASAL SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH KOTAVKABUPATEN SEKOLAH PROVINS! SEKOLAH KODE POS NAMA IBU KANDUNG NAMA AYAH KANDUNG NAMA WALI ALAMAT ORANG TUA PEKERJAAN AYAH PEKERJAAN IBU INSTANSI GOL RUANG (JIKA PNS) PENDIDIKAN AYAH PENDIDIKAN IBU NO TELP/HP ORANG TUA ‘KELAS: FRIBAAKK-3.0.18 FORM BIODATA MAHASISWA z | (diisi oleh petugas) : 2021 : RANY RAMADHANI > PEREMPUAN 2 ISLAM : JL. PULAU NO.25 BINUANG KAMPUNG DALAM PAUH PADANG KEL. KEL. BINUANG KAMPUNG DALAM KEC.kec, pauh kota padang SUMATERA BARAT 25176 : BEKAS! : 08 NOVEMBER 2002 7B + 081992448779 1 SELEKSI JARVIS PRESTASI UNDANGAN : SMK-SMAK PADANG : JL. ALA PAUH V KEL KAPALO KOTO PAUH PADANG KEL, KEL, KAPALO KOTO. : KOTA KOTA PADANG : SUMATERA BARAT : 25163 : DAHNIZAR 2 SYAHRIAL : JL. PULAU_NO.25 BINUANG KAMPUNG DALAM PAUH PADANG KEL. KEL. BINUANG KAMPUNG DALAM KEC, KEC. PAUH KOTA PADANG SUMATERA BARAT 25176 + PETANI 2 TIDAK BERKER|A bel 2 D4SL 2 SMA 081266310835 J (diisi oleh petugas) KOTA PADANG, 24 MARET 2021 PENDAFTAR. Qe RANY RAMADHANI#0205 FRIBAAKK-3.0.12 FORM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA, : RANY RAMADHANI TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BEKASI/ 08 NOVEMBER 2002 Adalah Calon Mahasiswa Baru Politeknik AKA Bogar, dengan ini menyatakan 1. Menjunjung tinggi nama baik Politeknik AKA Bogor sebagai Almamater saya: 2. Tunduk dan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku bagi mahasiswa Politeknik AKA Bogor dan bersedia menerima sanksi yang dikenakan terhadap diri saya. Jika saya melakukan tindakan-tindaken yang dapat mengganggu ketentraman/ketertiban kampus dan atau merugikan nama baik Politeknik AKA Bogor; 3. Bersedia dikeluarkan dan diberhentikan sebagai mahasiswa Politeknik AKA Bogor, apabila : a. Terbukti tidak dapat bekerja di laboratorium karena cacat (psikomotorik) dan buta wana b. Mendapat indeks prestasi (IP) pada tahun pertama lebih kecil atau sama dengan 1,40 dan pada tahun kedua lebih kecil atau sama dengan 1,80 c. Tidak melakukan pendaftaran ulang pada setiap awal semester sesuai dengan waktu yang ditetapkan 4. Lebih dari lima tahun (10 semester) sebagai mahasiswa Politeknik AKA Bogor e. Mengambil atau membujuk/memaksa/mengancam tenaga kependidikan untuk memberitahukan sesuatu yang bersifat rahasia (seperti soal ujian dan nilai yang belum boleh diumumkan) f. Menerima masukan yang bersifat rahasia dari tenaga kependidikan/orang lain dan dapat mencemarkan nama baik Paliteknik AKA Bogor g. Terbukti terlibat dalam tindakan Kriminal dan atau tindakan melawan hukum lainnya h, Terbukti sebagai pengedar dan atau pengguna narkoba i, Hal-hal lain yang dapat mencemarkan nama balk Politeknik AKA Bogor Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun KOTA PADANG, 24 MARET 2021 Mengetahui, ‘Yang Membuat Pernyataan Orang TuarWali, DARK2AR , RANY RAMADHANI#0205 FRIBAAKK-3.0.12 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : RANY RAMADHANI TEMPAT/TANGGAL LAHIR + BEKASI / 08 NOVEMBER 2002 Nik : 1371084811020003 dengan ini menyatakan : 1, Mampu Bekerja di laboratorium sesuai persyaratan yaitu mampu menggerakkan kedua pergelangan tangan kanan dan kiri secara bersamaan dan memutar 360 « ; 2. Bersedia dikeluarkan dan diberhentikan sebagai Mahasiswa Politeknik AKA Bogor apabila setelah melakukan tes motorik dan buta warna di Politeknik AKA Bogor terbukti tidak dapat bekerja di laboratorium karena cacat (motorik) dan buta wama; 3. Memahami resiko dan konsekuensi kegiatan di laboratorium dengan menggunakan bahan kimia, Pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun. KOTA PADANG, 24 MARET 2022 Mengetahui, Yang Membuat Pernyatean’ Orang Tua/Wall, DAMNIns B RANY RAMADHANISURAT PERNYATAAN KEUANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RANY RAMADHANI NIK : 1371084811020003 No. Peserta : 0205 Menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan : 1, Mengetahui dan menyetujui bahwa Biaya Daftar Ulang Mahasiswa Baru Politeknik AKA Bogor ‘Tahun Akademik 2021/2022 yang telah dibayarkan Ke Politeknik AKA Bogor Tidak Dapat ditarik kembali dengan alasan apapun. 2. Dengan melampirkan hasil tes kesehatan, tes buta warna, tes motorik, tes hasil keterangan rontgen paru-paru dari bagian radiologi, dan tes tidak ada riwayat epilepsi, jika kemudian hasilnya dinyatakan tidak lulus ofeh panitia, maka saya menyetujul biaya daftar ulsng yang telah dibayarkan ke Politeknik AKA Bogor tidak dapat ditarik kemball. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar dan tidak dibawah tekanan. KOTA PADANG, 24 MARET 2021 Mengetahul, Ofang Tua Yang Membuat Pernyataan DAHHitAR20205 FORM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : RANY RAMADHANI TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BEKASI / 08 NOVEMBER 2002 Adalah Calon Mahasiswa Baru Politeknik AKA Bogor, dengan ini menyatakan ; 1, Menjunjung tinggi nama baik Politeknik AKA Bogor sebagai Almamater saya; 2. Tunduk dan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang beriaku bagi mahasiswa Politeknik: AKA Bogor dan bersedia menerima sanksi yang dikenakan terhadap diri saya. Jika saya melakukan tindakan-tindaken yang dapat mengganggu ketentraman/ketertiban kampus dan atau merugikan nama baik Politeknik AKA Bogor; 3, Bersedia dikeluarkan dan diberhentikan sebagai mahasiswa Politeknik AKA Bogor, apabila : a, Terbukti tidak dapat bekerja di laboratorium karena cacat (psikomotorik} dan buta warna b, Mendapat indeks prestasi (IP) pada tahun pertama lebih kecil atau sama dengan 1,40 dan pada tahun kedua lebih kecil atau sama dengan 1,80 c. Tidak melakukan pendaftaran ulang pada setiap awal semester sesuai dengan waktu yang ditetapkan d. Lebih dari lima tahun (10 semester) sebagai mahasiswa Politeknik AKA Bogor @. Mengambil atau membujuk/memaksa/mengancam tenaga kependidikan untuk memberitahukan sesuatu yang bersifat rahasia (seperti soal ujian dan nilai yang belum boleh diumumkan) f. Menerima masukan yang bersifat rahasia dari tenaga kependidikan/orang fain dan dapat mencemarkan nama baik Politeknik AKA Bogor g. Terbukti terlibat dalam tindakan Kriminal dan atau tindakan melawan hukum lainnya Terbukti sebagai pengedar dan atau pengguna narkoba i. Hal-hal Iain yang dapat mencemarkan nama baik Politeknik AKA Bogor Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun. KOTA PADANG, 24 MARET 2021 Mengetahui, Yang Membuat Pemyataan Orang TuaiWali, , DAKi2Ae RANY RAMADHANI