Curriculum Vitae

9/15/2019 1
 THE ROLE OF
ADVANCE DIRECTIVE GOALS
IN GERIATRIC PALLIATIVE CASES

Novira Widajanti

Temu Ilmiah Geriatri

2019
 OLD AGE
AGING
 The chances of not being well PROCESS
increase with age
 Changes of the pattern of
disease
 Acute illness superimposed on
chronic and degenerative
disease
 Aging process alters physiology
and function
 Psychological changes HEALTH IN OLD AGE
(Psychogeriatric problems)
Culture, religion, beliefs

QUALITY
OF LIFE
Kemalasari N
Cancer

Ilness Trajectories

Frailty and Dementia

Organ
Failure

Murray SA, Kendal M, Boyd K, Sheikh B,

BMC Geriatri 2005
 •Restricting •Multiple hospital
activities admission

Organ
Frailty
Failure

Illness
Aging
superim
Process
posed
•Physical & •Poly
Physiological Pharmacy
distress

Sosial Quality of life

care Cost the patient and caregiver
Ny M, 80 tahun, janda,
tinggal di rumah sendiri,
anak tinggal 1 kota membantu
untuk obat2nya Jatuh 1 tahun
Anak menemani Ny M kontrol Patah tulang 2 tahun kemudian
rutin dokter perawatan primer panggul kemudian Ny M
Operasi Demensia meninggal

CHF sedang, gangguan kognitif Delirium

ringan, dan nyeri OA Dirawat di RS 3 kali
Nyeri dalam 1 tahun
Fungsional :Alat bantu jalan

Bantuan untuk
Aktivitas sosial : mandi dan
Merawat anjing kecil berpakaian
Makan bersama teman di Rumah
Ke Gereja bersama anak Cucu datang ke
rumah
Pathways to death are changing
• Living longer, but taking longer to die
• Up to 2 years at the end of life with:
• Physical deterioration & disability
• Increasing symptom burden
• Dependence
• More with dementia
• More decision points for care
 Supporting the needs and goals of older adults
as they age is a complex process
Promotiive Preventive Curative Rehabilitatif Palliative Death

a balance between competing goals of life prolongation, functional status

preservation and restoration, risk and harm mitigation, and symptom relief
Patricia Bomba, MD, FACP,
Paul Tatum, Shaida Talebreza, Jeanette S. Ross, Eric Widera
 Palliative Care
• Pendekatan untuk mencapai kualitas hidup pasien dan
kematian yang bermartabat
• serta memberikan dukungan bagi keluarga yang
menghadapi masalah yang berhubungan dengan kondisi
pasien
• dengan mencegah dan mengurangi penderitaan
• melalui identifikasi dini, penilaian yang seksama, serta
pengobatan nyeri dan masalah masalah lain, baik masalah
fisik, psikososial dan spiritual (WHO, 2002).

Symptom Coordination
Communication Goals of care
management care

Advance Care Planning

Paul Tatum, Shaida Talebreza, Jeanette S. Ross, Eric Widera

 Social
Future Spiritual

Physically Sexual
Quality of
Life
Wellness Work

Financial Activity
 Prinsip Palliatif Care
• Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses
normal.
• Tidak mempercepat atau menghambat kematian.
• Menghilangkan nyeri serta keluhan lain yang mengganggu
• Menjaga keseimbangan aspek fisik, psikologis, sosial, dan
spiritual.
• Memberikan dukungan agar pasien tetap aktif sampai akhir
hayatnya.
• Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita.
• Menghindari tindakan yang sia sia.
• Bersifat individual tergantung kebutuhan pasien.
 Etika Paliatif
Memperlakukan Hak individu dalam membuat
semua pasien tanpa keputusan terhadap tindakan yang
diskriminasi (tidak akan dilakukan atau tidak dilakukan
membedakan ras, setelah mendapatkan informasi dari
suku, agama, gender Autono dokter serta memahami informasi
dan status ekonomi) my tersebut secara jelas.

Justice Benefic
ence

Tindakan yang dilakukan harus

Tindakan yang Non- memberikan manfaat bagi pasien
dilakukan harus tidak malefic dengan memperhatikan
bertujuan mencederai kenyamanan, kemandirian,
atau memperburuk
ence kesejahteraan pasien dan
keadaan kondisi yang keluarga, serta sesuai keyakinan
ada. dan kepercayaannya.
Patricia Bomba, MD, FACP
 Barrier Palliatif Care
• Persepsi paliatif care ditawarkan karena tidak ada pilihan lain yg tersedia
• Anggapan adalah lumrah pada penyakit kronis mengalami penurunan
bertahap diselingi oleh perburukan akut dan berakibat fatal
• Persepsi bahwa kematian pada orang usia lanjut adalah “wajar” dan
karenanya kurang "layak" untuk perawatan paliatif
• Pasien mungkin tidak menyadari progresifitas dan kondisi terminal dari
penyakitnya
• Banyak pasien tidak terlibat dalam diskusi ACP dengan dokter
• Mitos bahwa mendiskusikan perencanaan perawatan lanjutan akan
mengurangi harapan pasien, meskipun penelitian menunjukkan bahwa
diskusi ini mengurangi kecemasan
• Anggapan akan banyak dokter yang dapat terlibat dan banyak biaya
Attitudinal barriers to dealing with death

• Dilema memulai pembicaraan tentang “kematian” karena

pasien dan terkadang keluarga tidak menginginkan ini dan
dokter menghindarinya

• Dokter harus melakukan segalanya untuk mempertahankan

dan memperpanjang hidup. Dokter tidak boleh menyerah.
Palliative Care

komunikasi yang
intensif dan

•Informed
berkesinambungan
antara tim perawatan
paliatif dengan •Advance
concent pasien dan
Directive
•End of
keluarganya.

Baik penerima
informasi maupun •Advance pesan atau pernyataan
pasien pada saat ia sedang Life
Pelayanan pasien
pemberi persetujuan
diutamakan pasien
sendiri apabila ia
Care Plan kompeten tentang apa
yang harus atau boleh atau stadium terminal.
tidak boleh dilakukan
masih kompeten, terhadapnya apabila
dengan saksi kompetensinya kemudian
anggota keluarga menurun
terdekatnya.

penilaian aspek fisik, psikologis, sosial dan tindakan sesuai advance directives
kultural, spiritual
pengertian dan harapan pasien dan keluarga.
Menentukan tujuan perawatan pasien.
 Prognostication
Aspek utama pengambilan keputusan
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
untuk menentukan tujuan perawatan yang realistis dan dapat
dicapai

menentukan kelayakan manfaat perawatan rumah sakit,

dan membantu dalam target intervensi bagi pasien
dan manfaat dari intervensi yang diusulkan.

Perkiraan tindakan
interpretasi
probabilitas mengkomunikasikan
prognosis oleh
outcome pasien prognosis dengan
pasien dan / atau
selama periode pasien dan / atau
keluarga.
waktu tertentu keluarga
 Advance Care Planning
a process of discussion between a patient, the patient's
family, and health care professionals about the goals and
desired direction of the patient's end-of-life care.

Reflection
a five-step approach to
palliative care includes the
Discussion
following: Communication
(1)patient preferences,
(2) interpreting the evidence,
(3) prognosis, Advance
(4) clinical feasibility, and Directives
(5) Optimizing therapies and care plans.
a document that conveys a person’s
directions for their end-of-life care, for a
time when they can no longer make
decisions for themselves.

Erin Long, MSW

Paul Tatum, Shaida Talebreza, Jeanette S. Ross, Eric Widera
Advance Directive (AD)
• Pesan yang memuat secara eksplisit tindakan apa yang
boleh atau tidak boleh dilakukan,
• dapat pula hanya menunjuk seseorang yang nantinya
akan mewakilinya dalam membuat keputusan pada saat
ia tidak kompeten.
• Pernyataan tersebut dibuat tertulis dan akan dijadikan
panduan utama bagi tim perawatan paliatif.

Instruction Living Proxy Power of

Directives will Directives Attorney
An advance directive does not equal a
plan of care

Individual’s Rx
Wishes/ Orders
Goals of in
Care Chart

Erin Long
Advance Directive - general
• Valid AD - ketika pasien masih memiliki kapasitas, tidak
dipaksa atau dipengaruhi, disaksikan, & berlaku untuk
situasi saat ini.
• Fokus pada:
• Nilai, keinginan & keyakinan
• Hasil yang dapat diterima dari perawatan medis tertentu
• Keputusan akhir kehidupan
• Dapat mencakup masalah perawatan yang lebih luas
(lokasi, dll)
• Dapat menyebutkan pembuat keputusan pengganti
Advance Directives – the common law basics
• Setiap individu mempunyai kapasitas untuk mampu
memutuskan sendiri
• hak untuk menolak perawatan (untuk tidak memberikan
persetujuan)
• membuat pilihan berdasarkan informasi, dan
mengomunikasikannya kepada orang lain, dan diminta
untuk memutuskan sendiri.
• AD hanya akan menjadi aktif bila hilang kapasitas
• Valid AD
Ny M, 88 tahun, janda,
tinggal di rumah sendiri,
anak tinggal 1 kota membantu
untuk obat2an Jatuh 1 tahun
Anak menemani Ny M kontrol Patah tulang 2 tahun
kemudian
rutin dokter perawatan primer panggul kemudian
Ny M
Operasi Demensia
meninggal

ACP conversation:
Keluarga
CHF sedang, memahami
gangguan kognitif nilai, tujuan,
Delirium
dan preferensi ibunda
ringan, dan nyeri OA Nyeri post op Dirawat di RS 3 kali
Fungsional :Alat bantu jalan dalam 1 tahun
Bantuan untuk
mandi dan
berpakaian
Aktivitas sosial :
Merawat anjing kecil
Cucu datang
Makan bersama teman di Rumah
ke rumah
Ke Gereja bersama anak
Manfaat Advance Directive:
• Bagi Pasien • Bagi Health Care Provider

• Pasien dapat mengemukakan • Mengetahui apa yang

autonominya. diharapkan oleh pasien.
• Kebebasan dari pasien untuk • Mengurangi tindakan terapi dan
menentukan diri terhadap intervensi diagnostik yang tidak
pilihan-pilihan alternatif terapi diperlukan.
berdasarkan informasi yang • Mengurangi biaya perawatan
diberikan
• Mengurangi masalah tentang
• Mengurangi kecemasan pasien medikolegal.
terhadap tindakan-tindakan
perawatan yang tidak ia inginkan.
• Mengurangi kecemasan dan rasa
bersalah anggota keluarga.

advance directive membantu mengambil keputusan terbaik yang

sesuai dengan keinginan pasien.
Summary
• Seiring meningkatnya populasi usia lanjut, perlu ada kebutuhan
yang memberikan palliative care yang baik untuk orang usia
lanjut
• Geriatric dan Paliatif care adalah layanan yang holistik yang
berfokus patient-centered. Palliatif care adalah komponen
penting dalam Geriatric Medicine
• Advance Directive adalah bagian dari Advance Care Plan dalam
Palliatif care pada pasien geriatri
• Advance Directive mengutamakan otonomi , mengambil
keputusan terbaik yang sesuai dengan keinginan pasien.