COMPANY PROFILE % & i s MrRao PT. MITRA GARUDA PALAPAPT. MITRA GARUDA PALAPA 1 Alera uke Pelang, Ruko Green Magall No. 23. RT 05/08 Pasir Maung, Kecamatan Babakan Madang, Sentul City, Kabupaten Bogor 16810 AFF © oarj22968236 EPmivazaredoplepa@eralicom TENTANG KAMI PT. Mitra Garuda Palapa adalah perusahaan yang memiliki keahlian di bidang transportasi limbah B3 dan Non B3, namun seiring dengan berkembangnya perusahaan kami dan untuk memenuhi permintaan pelanggan, kami juga melayani kebutuhan pelanggan dalam hal pendistribusian barang Logistik/Dangerous Good ke berbagai tujuan di seluruh Indonesia. Hal ini sinergi dengan komitmen kami yaitu melayani kebutuhan transportasi pada semua lini bisnis dan menciptakan ketahanan lingkungan juga membuat lingkungan menjadi lebih baik untuk masa depan.PT. MITRA GARUDA PALAPA %, aterat But Paag ko ren Naga Ne 23 405/05 basic Maung, Kecaretan Babaan Madang, Setul iy, Kabupaten Bogor 16810 D5 Gren 20968236 mivegerudepsape@emel com PROFIL PERUSAHAAN Nama Perusahaan : PT. Mitra Garuda Palapa Alamat : JL Alternatif Bukit Pelangi, Ruko Green Niaga II, No 29, Sentul City, Kelurahan Cijayanti, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor Jawa Barat 16810 Telepon (021) 2296 8236 Email : mitragarudapalapa@ gmail.com Direktur + Muhammad Falah VISI PERUSAHAAN Menjadi perusahaan profesional yang terdepan di bidang transportasi dangerous goods dan transportasi logistik. MISI PERUSAHAAN + Seluruh proses harus memenuhi standar kualitas/pelayanan di dukung dengan armada yang mumpuni. + Memberikan keamanan dan layanan pengiriman barang logistik, bahan berbahaya dan beracun. + Menjamin kenyamanan customer dengan melayani kebutuhan angkutan logistik secara profesional.LEGAL PERUSAHAANNOTARIS & PPAT DHEASY SUZANTI, SH., M.Kn ‘SK. Menteri Hukum dan HAM Ru. ‘Nomor C-385.HT.03.01-Th. 2005 Tanggal 5 Desember 2005 SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI No. 1-XVII-PPAT-2009 Tanggal 12 Februari 2009 SALINAN/TURUNAN/GROOSE AKTA PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS PT.MITRA GARUDA PALAPA TANGGAL 17 Oktober 2017 Ruko Plaza Niaga I Blok C No. 18 Sentul City, Sentu Kabupaten Bogor 16810 1) 87'KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR AHU-0048670.AH.01.01.TAHUN 2017 TENTANG | PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS. PT MITRA GARUDA PALAPA, Menimbang ‘@Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris DHEASY SUZANTI, SH..M.KN , sesuai salinan Akta Nomor 38 Tanggal 17 Oktober 2017 yang dibuat oleh DHEASY SUZANTI, SH..M.KN tentang Pendirian Badan Hukum PT MITRA GARUDA PALAPA tanggal 24 Oktober 2017 dengan Nomor Pendaftaran 4017102432104171 telah sesuai dengan persyaratan pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan; 'b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Pengesahan Pendirian Badan Hukum PT MITRA GARUDA PALAPA. MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU :Mengesahkan pendirian badan hukum - PT MITRA GARUDA PALAPA - yang berkedudukan di KABUPATEN BOGOR karena telah sesuai dengan Data Format Isian Pendirian yang disimpan di dalam database Sistem Administrasl Badan Hukum sebagaimana salinan Akta Nomor 38 Tanggal 17 Oktober 2017 yang dibuat oleh DHEASY SUZANTI, SH.,M.KN . yang berkedudukan di KABUPATEN BOGOR. KEDUA Modal dasar, modal yang ditempatkan dan modal disetor sebagaimana yang tercantum dalam akta yang disebut pada poin PERTAMA. KETIGA = Jenis Perseroan UMUM. KEEMPAT : Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Direksi Terlampir. KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya dan/atau apabila terjadi kesalahan, keputusan ini akan dibatalkan atau dicabut Ditetapkan di jakarta, Tanggal 30 Oktober 2017. a.m, MENTER! HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DDIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM MUM, Petro DR. FREDDY HARRIS, SH, LL.M, ACCS. DICETAK PADA TANGGAL 08 Desember 2017 DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0136567.AH.01.11.TAHUN 2017 TANGGAL 30 Oktober 2017NOTARIS & PPAT DHEASY SUZANTI, SH., M.Kn SK, Menten Hukum dan HAM Rl Nomor €-888,HF.03.01:Th 206 Tanggal 5 Desembar 2008. ‘SK. Kepala Badan Portanahan Nasional Ri No, 1XVI-PPAT-2008Tanggal 12 Februar 2008 ‘SALINANTURUNANIGROOSE. AKTA PERNYATAAN KEPUTUGAN PARA PEWEGANG SAHAN PT. METRA GARUGA PALAPA TANGGAL 10 Januari 2019 NOMOR __i5.-q 'NOMOR AHU-0003461.4N.01.02.TAHUN 2019, | ‘TENTANG PPERSETUJUAM PERUBANAN ANGGARAN DASAA PERSEROAN TERMATAS PT MITRA GARUDA PALAPA é || 2 baba berasaanPemshonan Mota EASY SUZAIL SH. seu | Salina akta nomor 15 Tanggal 10 januari 2019 tentang Perubahan Anggaran | DDasar PT MITRA GARUDA PALAPA tanggal 22 januari 2019 dengan Nomor Pendaftaran 4019012232241370 telah sesual dengan persyaratan Perubshan || ‘Anggaran DasarPerseroan; '» Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurut a, peru || ‘menetapkan keputusan Menterl Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang | Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar PT MITRA GARUDA PALAPA: | | MEMUTUSKAN: | Menetapkan : | KESATU + Menyetujul Perubshan Anggaran Dasar - PT MITRA GARUDA PALAPA - dengan NPWP.||~ . '831972609403000 yang berkedudukan dh KABUPATEN BOGOR karena telah sesual || 5 ‘dengan Data Format isian Perubahan yang disimpan dl dalam database Sistem | + Keputusan inl beriaku sejak tanggal dtetapkan, | Apabila temyata dikemuudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagalmana mestinya danvatau apabila terjadi kesalahan, keputusan Ini akan &e Detapan dl jakarta, Tanga 2 Januar 2019. 2 a , cH 2, MENTEN HU DAHA ASAS1 AISA ce REPUBLIKINDONESIA ee DIREKTURJENDERAL ADMONSTRASI HUXUM UMM, ce 4h: cod o oy (Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. OK : 19690918 199403 1.001 25¢ |) DICETAK PADA TANGGAL 23 Januari 2019, ‘OC-|| DAFTAR PERSEROAN NOMOR AMU-0013253.AH.01,11.TAHUN 2019 TANGGAL 22 janvar 2019 tec Se aNOTARIS & PPAT DHEASY SUZANTI, SH., M.Kn . Monto Hukum dan HAM Rl [Nomor €6.HT.03.01-Th. 2008 Tanggal§ Desombor 2005, ‘SK. Kepaia Badan Pertarahan Nasional i No, +-XVILPPAT-2009Tanggal {2-Februai 2008, ‘SALINAN/TURUNAN/GROOSE AKTA ——KEPUTUSAN D1 _LUAR RAPAT UN PEGANG SAHAM PT. HETRA GARUDA PALAPA TANGGAL 20 Februari 2019 NOMORNOTARIS & PPAT DHEASY SUZANTI, SH., M.Kn ‘SK. Mente Hulu dan HAI Ra ‘Nomor ©:385 HT.0301-Th. 2005 Tanggal§ Deserber 2005 ‘Sk Kepaia Badan Pettanahan Nasional RI No, 1-XVIHPPAT-2008 Tanggl 12 Pebrua 2008 ———_——————————————— SALINAN/TURUNANIGROOSE AKTA DUAL BELT cANAM PT. METRA GARUDA PALAPA OO i ————EEEEEE TANGGAL 20 Fabeuark 2039 NOMOR __sz.—KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA ‘REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM JHA, Rastina Said Kav. 6-7 Kuningan, jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor —: AHU-AH.01.03-0100466 Kepada Yh. amplran Notas DHEASY SUZANTL SH. ‘ko Plaza Naga | Blok C Nome 18, sent Clty, Senta eral: Penerimsan Pembertanvan —— Sngen? NOB® ae Perubahan Data Perseroan——_XABUPATEN BOGOR PT MITRA GARUDA PALAPA ‘Sesuai dengan data dalam format sian Perubahan yang isimpan di dalam sistem Administra ‘Badan Hokum berdasarkan Alta Notars Nomor 82 Tanggal 20 Februar 2019 yang ebuatoi¢h Noars DHEASY SUZANT, SH, LK, Berkedudukan 6 KABUPATEN GOGOR, mengensi perutahan Dirks! Dan Komisaris, Feralihan Sham, Ganti Nama Pemegang Saham, PT MITRA GARUDA PALAPA, Deredudukan dl KABUPATEN BOGOR. telah diterima dan dcatat c dalam Sistem Administrasi Badan Haka, Dieritkan jakarta, Tanga 21 Februar 2029, ‘2.0. MENTERI HUKUM DAN HA ASAS! MANUSUA REPUBUK INDONESIA DIREXTUR JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM, Hh ‘Cohyo Rahadian Muzhar, 5, LLM. 119690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 21 Februari 2018 DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0029904.AH.01.11.TAHUN 2019 TANGGAL 21 Februari 2019 Pemberitahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produ Tata Ussha NegarePEMERINTAH KABUPATEN BOGOR rs DINAS PENANAMAN MODAL DAN = PELAYANAN TERPADU. SATU PINTU Jalan Tegar Berman No.40 Cibinong 16914 Telp (021) 8751090 Fax (021) 8750871 Website : wuw.dpmptsp bogorkab god / Email : dpmptsp@bogorkab.go.id SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN STUP - MENENG; 510.41 /028/00700.U/BPMPTSP/2018 NoMo! [NAMA PERUSAHAAN 7 FEMITRAGARUDAPALAPA [NAMA PENANGGUNG JAWAB __; MUHAMMAD FALAW TABATAN, DIREKTUR — [ALAMAT PERUSAHAAN JL, ALTERNATIF BUKIT PELANGI RUKO GREEN NIAGA NO. 29 SENTUL CITY RT. 005 RW, 005 DESA CLJAYANTI KECAMATAN BABAKAN MADANG KABUPATEN BOGOR PROVINSI JAWA BARAT INOMOR TELEPON. 7 FAX: T [MODAL DAN KEKAYAAN "RP. 510.000.000,- (ima Rats SepuluhJuta Rupiah) /BERSIH PERUSAHAAN } tidak termasuk tanah dan [bangunan) | KELENBAGAAN “ASA, PEMASOK KEGIATAN USAHA (KBLI) 4943, 4610, 7710 nna insn DAGANGIN OTINA ~ ANGRUTAN DARAT UNTOR BARANO ATASDISAR BATASJASA Cee AAAS mae grad reevemada a awa OONA anna tara tax oration us, TRUK DAN SEIENEA TaN RU BERLART UNTO ELATURAN KEGIATAN USAHAl PEROAGANGAN D1 SELURUH WATOH REPUDLIEWDONESIA DAN S8LAMA PERUSANAAN MAST MERALANKAN USANANYA ‘SIUP dilarang dipergunakan dalam hal sebagai bert: a Melaleakan kegiatan usaha yang tidak sesuai dengan kelembagaan, kegiatan usaha (KBLI) dan /atau golongan usaha sebagaimana tercantum dalam SIUP; | b. -Menghimpun dana dari masyarakat dan/atau mengelola investasi dengan menawarkan janji ‘keuntungan yang tidake wajar (money game); 6 Melakukan kegiatan ussha yang harue memilé isin teknis yang diatur secara khusus dengan peraturan perundang-undangan tersendiri, seperti : Penjualan Langsung (Multi Level Marketing). Perdagangan Minuman Beralkohol, Perdagangan Perantara Properti, Perdagangan Berjangka Komoditi, Jasa Survey. crinonc, 19 HAR 2010 Ditandatangani secar ‘an. BUPATI BOGOR KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Ir. H. JOKO PITOYO, CES Pembina Utama Muda NIP. 196907131992031008 iekironik oleh 1 Yh Bupa oper chap eporen 2. Yo Kula Dina Perdagangan dan Peandustan Kabupaten Bogor 53. YUh CamatBaekan Madang Kabupaten Boo. Website ww dpmptp ogra go | ll: depp necator com Dokument ta dandatngen scaler mengpnakan eit eekronik yang eras ih XEPEMERINTAH KABUPATEN BOGOR, Py DINAS PENANAMAN MODAL DAN — PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Tegar Beriman No.40 Cibinong 16914 Telp (021) 8751090 Fax (021) 8750871 ‘Website : www.dpmptsp bogorkab.go.i)/ Email: dmptsp@bogorkab,go.id TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT) LUNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NQMOR 3 TAHUN 1982 ‘TENTANG WAJIR DAFTAR PERUSABAAN DAN LUNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMDR 40 TAHUN 2007 "TENTANG PERSEROAN TERBATAS PERATURAN BUPATI 8OGOR NOMOK 42 TAMUN 2014 TENTANG FELATANAN PHRIZINAN DAN NON PERIZINAN SECARA BLEKT#ONIK HMELALLUT SISTEM ONLINE PERIZINAN TRANSPARAN INFORMATIE DAN SLOTEMATIS BERITA DAERAH KABUPATEN BOGOR TANUN 2018 NONOR 42) NOWOR TOP ‘BERLAKU SID TANGGAL TPERDAFTARAN, 140.20.1.49.12239 29 DESEMBER 2022 (ae ————_] NAMA PERUSAHAAN : 1 ‘STATUS: MITRA GARUDA PALAPA, PT KANTOR PUSAT NAMA PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB: MUHAMMAD FALAH JALAMAT; JL. ALTERNATIF BUKIT PELANG! RUKO GREEN NAGANO. 20 SENTUL CITY RT. 005 RV. 005 DESA ‘CWAYANTI KECAMATAN BABAKAN MADANG KABUPATEN BOGOR PROVINS! JAWA BARAT INpwe : 83.197.260.9-403.000 INOMOR TELEPON '~ FAK KEGIATAN USAHA POKOK. KBLI [ANGKUTAN BERMCTOR UNTUK BARANG UMUM on capone, 19 HAR 2018 eH. JOKO PITOYO, ces tr 600713140203 1008 1 Yn pat Boge (bag lap cpl Dia Pr engi dan Prints Kapa Beas | Wee: wd cag Hat psy tet ‘Bouman inl ela stant soar stron eneguakan eat emoenle yang iebikas eleh BEPEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN BABAKAN MADANG KEPALA DESA CIJAYANTI ‘Alamat : 1, Mukodi No, 01 Kodepae16811 ‘elp/Fax : 0251 8270127 "Email: desacijayantyayahoo.co.id ‘$K.503.1/05 SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA Nomor : 503.1/7¢. /2019-Kesra Berdasarkan’ surat’ Permohonan’ Tn MUHAMMAD" FALAH alas nama “PT. MITRA GARUDA PALAPA”Tanggal 12 Nopember 2019 Perihal Permohonan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU), untuk jenis Baru/Perpanjangan/Perubahan Akta Pendirian/Lainnya)*, maka dengan ini menerangkan bahwa : Nama MUHAMMAD FALAH NIK 1 3175070905890012 Tempat, Tel. Lahir : Jakarta, 09 Mei 1989 Jenis Kelamin Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan swasta Kewarganegaraan pindonesia Alamat : PD. Bambu Permai Blok AQ No.8 Rt/Rw 018/005 Kelurahan Pondok Bambu Kecamatan Duren Sawit Kota Jakarta Timur Nama tersebut benar sebagai pimpinan usaha sebagaimana tercantum dibawah in Nama Usaha : “PT, MITRA GARUDA PALAPA” Penanggung Jawab : MUHAMMAD FALAH Status Bangunan : Sewa Jumlah Karyawan +05 (Lima) Orang Akta pendirian : Nomor :38Tanggal _—_: 17 Oktober 2017 Notaris DHEASY SUZANTI,SH.,M.Kn.” Alamat Domisili Usaha: JL. Alternatif Bukit Pelangi,Ruko Green Niaga No.29 Sentul ; City Rt/Rw 005/005 Desa Cijayanti Keeamatan ~~. Babakan Madang Kabupaten pes or. ; Demikian surat Keterangan Domisili Usaha au) ‘ini dibuatetintuk dipergunakan scbagrinana ancatia’ Wagan Luke aka merupakan surat perizinan, Apabila dikemudian hari pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang berlaku menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan/keresahan masyarakat sekitar, maka dengan sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan aparat desa/kecamatan dan surat domisili usaha ini dinytelan tidak berlaku/dibatalkan. Keterangan ini berlaku sampai eee ms -- 12 NOPEMBER 202! Dicatat dan diregister, No. Register #503.1/92/SKDU/x 2019 ci A mber 2019 Tanggal x An. KEPALA DESA\CIJAYANTIKEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP JAWA BARAT Ill KPP PRATAMA CIBINONG: JL. AMAN 1 KOMP. PEMDA KAB. BOGOR. Gi8iNONG TELEPON 021-#782968, 6753885 FAKSIMILE (21-8753883 SITUS wuww paisk 9018 LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1-600-200 EMAIL pengacuan Goa go.i¢ ‘S-1848KTIWPY.33/KP.0703/2018 Sesuai dengan Pasal 2 ayat (1) dan Pasal 2 ayat (4) UU No. 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No. 16 Tahun 2008 dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-20/P./2013 sebagaimana telah diubah terakhir dengan PER-38/PJ/2013, dengan ini diterangkan bahwa 1.Nama PT. MITRA GARUDA PALAPA 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 83.197.260.9-403.000 Nomor induk Kependudukan (NIK) - 3. Kissifikasi Lapangan Usaha (KLU) Utama : 49432 - ANGKUTAN BERMOTOR UNTUK BARANG KHUSUS 4. Alamat 2 JLALTERNATIF BUKIT PELANGI RUKO GREEN NIAGA NO. 29 RT. 005 RW. 005 CWJAYANTI BABAKAN MADANG KAB. BOGOR JAWA BARAT - 5. Kategori : Badan 6. Tanggal Mulai Terdaftar 6 November 2017 7. Kewajiben Pajak PPh Sendir Pemotongan dan Pemungutan PPh (v)_PPh Pasal 25 Iv] PPh Pasal 4 ayat (2) [] PPh Pasal 25 OPPT [v)_ PPh Pasal 15 \V) PPhPasal 29 [V] PPh Passi 19 \v) PPh Final [V) PPh Pasal 21 1] PPh Pasal 22 PPN: [v]_ PPh Pasal 23 PPh 1] Pemungutan PPN Mi Eenhees 28 1] PPN Kegiatan Membangun Sendin ‘Telah terdaftar pada administrasi kami terhitung sejak 6 November 2017. enone in a teal {.n' Kepala Kantor NPWP : 83.197.260,9-403,000 PT. MITRA GARUDA PALAPA J. ALTERNATE BURT PELANGI RUNO GREEN NAGA NO. 29 yop, os Clusvarm sxsaxanwnoans as Bogor IW BARAT KP PRATAMA CIBINONG. ‘NIP.197009221898031001 ka cata ctas san tick seavai harap melahukan perubanan daa oi KPP tortor@ CERTIFICATE OF PROFICIENCY w rovranavaserroue moooeoue manos ero mann wear = © MunaMD Repemaen: mOONESIA Sn ee ec = ernvexmzeons Roorencee | OU \ ‘SScrowmaun + PTLMITRA GARUDA’ \ =a snvaappos oe ied HANDLING DANGEROUS | THEORIVER ocean ripen nee MP ome 7 F Seteeren 20-2 seer 2098POLLUTION LIABILITY INSURANCE Policy No. 13L01091900003 MITRA GARUDA PALAPA, PTPT. TUGU KRESNA PRATAMA GENERAL INSURANCE o a oy Pollution Liability Insurance Policy No. 1310109190003 MITRA GARUDA PALAPA, PT Principal and/or as Contractor and any subsidiaries company(ies) of such insured and any other company or organization coming under such insured’s control, including all associated and/or affiliated companies as now exist or shall hereafter be created PT, ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA (hereinafter called “the Company”) the premium mentioned in the said schedule. ‘The Company agrees (Subject to the terms conditions and exceptions contained herein or endorsed hereon) to indemnify the Insured for all Sums which the Insured shall be legally liable to pay as set out in the individual Sections and Schedule to this policy. ‘THE INDEMNITY provided by each Section of this Policy is only in respect of claims which are first ‘made in writing against the Insured during the period of this Policy and which results from an accident or ‘occurrence which first commences after the inception date of this Policy. POLLUTION LIABILITY INSURANCE Page 1 PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMAPT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA SCHEDULE ATTACHING TO POLLUTION LIABILITY INSURANCE ‘TYPE OF COVER ‘THE INSURED ADDRESS PERIOD OF COVER LOCATION OF RISK SCOPE OF BUSSINES LIMIT LIABILITY DEDUCTIBLE COVERAGE ‘TERMS AND CONDITION ‘POLLUTION LIABILITY INSURANCE. POLICY NUMBER 1310109190003 POLLUTION LIABILITY INSURANCE : MITRA GARUDA PALAPA, PT. as Contractor’s and/or subcontractors and/or ‘vendor for their Respective and Right. Jalan Altemative Bukit Pelangi Ruko Green Niaga 29 Sentul City, Kee. Babakan Madang, Kab, Bogor Jawa Barat + September 26, 2019 until September 26, 2020 Anywhere Indonesia + Transporter Limba B3 : Premises Pollution Condition IDR. 5,000,000,000.00 per pollution condition and in the ageregate for the whole period of insurance Premises Pollution Condition IDR. 100,000,000.00 per pollution condition NEW POLLUTION CONDITIONS, Claim, remediation cost and associated legal defense expenses in excess”, in excess of the “self-Insured retention”, arising out of “pollution condition” on, a, under, or migrating from the “covered location (s)", Provided the claim is fist made, or the “insured” first discovers such “pollution condition: during the :period policy” Claim made basis with retroactive date per Inception Indonesia Jurisdiction clause Loss Notification Clause (30 days) Payment of Premium Warranty (30 days) Subject to : a. Nill Loss Record forthe past 3 (three) years 'b. Penerapan Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Standard Operating Procedure (SOP) sesuai standar Kementerian Lingkungan hidup Standard International Packaging & MDG Code SK Menieri LH yang definitive dan Valid List of Vehicles and Transportation Route — sesuai dengan S Pengangkutan Limbah B3 dari Ditjen HUBDA yang valid dan 4 oy geePT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA EXCLUSION As Per Wording Policy PREMIUM CALCULATION Premium ADR. 25,000,000.00 PolicyCost IDR. 50,000.00 Stamp Duty IDR. Total Premium IDR. 5p 00. > POLLUTION LIABILITY INSURANCE Page 3PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA ATTACHMENT OF POLLUTION LIABILITY INSURANCE MITRA GARUDA PALAPA, PT POLICY NO : 1301091900003 No TYPE POLICE NO CHASIS NO MACHINE NO | YEAR TT pamarsurs4o2rp-pmreuKy | Fsoseue | MukpscaiKi7o104 | 3szpcposs0 | 2018, 2 | palHATSUSO2RP-PMREUKI | F8039HE | MHKP3CALUKI68963 | 38ZDGN7848 | 2018 ‘UD TRUCKS 3. | CKE2504X2RWBS200MM FososFF — | spczx22a1sT019306 | GHa4se3ssa1P | 2018, POLLUTION LABILITY INSURANCE Page 4KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA DIREKTORAT VERIFIKAS! PENGELOLAAN LIMBAH B3 DAN NON B3 Jalan D.I. Panjaitan Kav.24, Kebon Nanas, Jakarta 13410, Telp. 021- 8580111 Fax. 8580111 Indonesia - Kotak Pos 777 JAT 13410 Nomor — : S./o2y VPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2019 7/8 September 2019 Sifat Biasa Lampiran _: Delapan Lembar Hal Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya & Beracun Yth. Dirjen Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan RI di Jakarta Memerhatikan surat PT. Mitra Garuda Palapa Nomor: 001/Rekom/MGPI/VII/2019 tanggal 30 Juli 2019 perihal Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 - Angkutan Darat dengan nomor registrasi R201811150010 tanggal 31 Juli 2019, dan merujuk Pasal 48 ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, bersama ini diberikan rekomendasi kepada: 1. NamaPerusahaan : PT. Mitra Garuda Palapa 2. Penanggung Jawab : Muhammad Falah 3. Jabatan 2 Direktur 4, Alamat Kantor! + Jl. Alternatif Bukit Pelangi Ruko Green Niaga No. 29 RT. Lokasi Kegiatan 005/RW. 005, Cijayanti, Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat 5. Telepon/Faksimili — : 021-22968236 6. Email mitragarudapalapa@gmail.com 7. Kode KBLI : 49432 8. Nomor Induk 9120300142842 Berusaha (NIB) Rekomendasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pertimbangan untuk dapat diberikan izin Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) kepada Perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana terlampir agar dapat dimasukkan ke dalam Persyaratan izin yang Saudara terbitkan. Apabila alat angkut sebagaimana tercantum dalam rekomendasi ini pada kenyataannya tidak lagi memenuhi persyaratan teknis dan kelaikan, Saudara dapat menolak rekomendasi dan permohonan izin perusahaan dimaksud. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan tersebut akan melakukan perubahan, dan/atau penambahan operasional kegiatan Pengangkutan Limbah B3 sehingga tidak lagi sesuai dengan persyaratan teknis sebagaimana termaktub dalam lampiran dan/atau masa berlakunya rekomendasi ini telah berakhir, maka diperlukan rekomendasi baru dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Dalam hal terjadi perubahan nomor kendaraan untuk alat angkut yang sama, rekomendasi ini dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak terjadi perubahan nomor rangka dan nomor mesin. Halhal lain yang belum tercantum dalam rekomendasi ini agar dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Tembusan: - Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dar éracun Berbahaya; 2. Direktur PT. Mitra Garuda Palapa.Lampiran ‘Surat Nomor Tanggal : §./0¢y NPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2019 48 September 2019 PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT Kewajiban Perusahaan dan Spesifikasi Alat Angkut : PT. Mitra Garuda Palapa wajib memenuhi ketentuan bagi Pengangkut Limbah B3 sesuai dengan: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan; Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2012 tentang Kendaraan; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; dan Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor: Kep-02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen Limbah Bahan Serbahaya dan Beracun. SEN a Spesifikasi, identitas, dan penggunaan alat angkut sesuai dengan kategori bahaya Limbah B3 adalah sebagai berikut: No [1 Truck PT. Mitra FF | Tangki | 2A1JTO | 355A1P | Garuda 19306 Palapa 2. | F 8038 | Pick Up | MHKP3 | 3SZDG | PT. Mitra | 1dan2 HE | Box | CAtJJk| P0650 | Garuda 170104 Palapa 3. | F 8039 | Pick Up | MHKP3 | 3SZDG | PT. Mitra | 1dan2 HE | Box | CAtJJK | N7848 | Garuda 168963 Palapa : Uraian Limbah B3 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam Tabel 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekomenda: : 1, Limbah B3 yang diangkut sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA merupakan Limbah 83 yang berasal dari Penghasil Limbah B3 yang telah mempunyai kerjasama secara formal dengan pihak Pengumpul, Pe , Pengolah, dan/atau Penimbun Limbah B3 yang telah memilki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; 2. Pengangkutan Limbah B3 kategori bahaya 1 wajib dilakukan dengan menggunakan alat angkut yang tertutup; dan 3. Pengangkutan Limbah B3 kategori bahaya 2 dapat dilakukan dengan menggunakan alat angkut yang terbuka. 1 KELIMA .../2KELIMA : Perusahaan Pengangkut Limbah B3 wajib: 1. melakukan Pengangkutan Limbah B3 dan memerhatikan kesesuaian jenis limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol dan label Limbah B3; 2. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3 yang akan diangkut sebagaimana tercantum dalam Amar KETIGA yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekomendasi ini dan disesualkan jenis alat angkutnya; 3, melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai persyaratan keamanan dari limbah yang diangkut terhadap kemungkinan terguling, tumpah, dan/atau tercecer serta memerhatikan kompatibilitas Limbah B3 ‘sebagaimana tercantum dalam diagram berikut: ©. Keterangan: C=Cocok T=Terbatas § X-=Dilarang 4, memiliki sistem dan peralatan tanggap darurat yang memadai sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun serta Standard Operating Procedure (SOP); 5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai SOP dan Pengendalian Pencemaran Lingkungan Hidup apabila terjadi Kondisi tidak normal dan/atau kecelakaan; dan 2 6. melakukan .../3KEENAM KETUJUH KEDELAPAN KESEMBILAN 6. melakukan pencatatan jumlah Limbah B3 yang diangkut, sumber Limbah 3, tujuan/penerima Limbah B3, melengkapi dokumen Limbah B3 sesuai Keputusan Kepala Bapedal No.: Kep-02/Bapeda/09/1995 tentang Dokumen Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, yang dilengkapi dengan cetakan Festronik dan menyampaikannya setiap 6 (enam) bulan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya. : Selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah 83, pemegang rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah B3 wajib memperbarui polis asuransi pencemaran lingkungan hidup apabila masa berlaku asuransi pencemaran lingkungan hidup telah berakhir dan melaporkannya kepada Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. : Nomor Register dokumen Limbah B3 atas nama PT. Mitra Garuda Palapa adalah BFD 0000001 (tujuh angka). 1. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan. 2. Rekomendasi ini dapat diajukan perubahannya paling cepat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan. 3. Perubahan Rekomendasi ini hanya untuk perubahan jenis Limbah B3 yang diangkut. - Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini termasuk pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terjadinya korban, dan/atau Penyalahgunaan surat rekomendasi ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemegang rekomendasi. 2, Rekomendasi ini dapat dicabut apabila pemegang rekomendasi melanggar ketentuan-ketentuan dan persyaratan teknis yang diatur dalam rekomendasi ini. 3. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling lama 60 (enam puluh) hari sebelum rekomendasi ini berakhir. W Jsyhawan Widjaksono Bp628 190403 1 001unig z 6ue. unoeeg [ousj-uou we6o| sasoiq] ui6upuad isinwa yeu | 1-ZL€a | ‘eb ekuueindived neje/uep 10jesedas ‘siequieyo juB wing ejeAuow —_| ‘uoisstusues yeay ‘iseinsul ‘iseyUgny ‘see6 ‘uISeW ‘HoUPIY z p6uey yepnui uewed | seyeq sewnjed yeAu ule] esejUe seyeq sewnjed yeu | PSOLE | ‘ZL wing [uelieyep unges] esiemnjepey L murs unseieg —_| uep siuyoy iseyyiseds iynuewow yepy Buek yenuesuoy | Z-LyeV | “Lt wing L my6uey J}S0I04 [yes6oj04] seyeq yoeaiq uep ‘sexy ‘sedojenep ueye)| L-6eev | ‘OL ‘wing t ue. 480104 seyeguene uemey| zlzev| 6 unig L m6ue, JISO104 [yeseq jos esojeg] sejoq wese uae] | L-2zev| “8 ‘wing b bue unoes9g [suenjes uep Bune|donye/3] (Suyyord) wese ueyney | ¢e-pzeW | “L winig 4 my6ueL 48010) [sexjeq Hye uesngejed uisnpul] seyeq wese uee]| |-Blev| “9 al wing To) L “ayoueL ysoioy —_| eGequia) uelwinwied uep ueingajad] seyeq wese uBIeT| L-zlev| °S. wing L pybue, unoeieg ‘s1uy9} /Seyyisods |ynueWoW yepy BueA ynposd neye ueyea | _9ZOEY| ~y Tiexie o10py S8s01d] Joy SED Isynpoid wejep wWeiB epoue wing ueyeunBBuew ewBeyelp nee ueiquiew jes sescid ueBuep L spi6ue unoeseg weseB uelnued deye) wep Iseuopye) UoqeyoupIYy yequiy | €-ZoeW | wing sei°g L spj6ue unoeieg B80} ‘IO euayso} jojed ednieg Eg |seUWeyoHeL Yequ| POL | “Zz 3H 6e08 4 BH 8¢08 4 wing 44 S086 4 !seyyIPONIP winjeq Buek eAuure| Seyeq INVeIadL Beg oquinr | unoeleg eiepn uesewieoued Uejepuebued seyisey wep nqed| e-elev] Of b wing unsere [se¥eq pie ueinqojed misnpul] Iai eBpnis |" z-BLeV | “6z + wig HSOI0y, Guppid) yevebuewwed ueynuey | Z-LLev | “ee. L wing unoeieg, [ouas-vou we6o] sesoid] abpnis uep yeresyo ueye| b-ZLeV | “Zz T(no) eBequis) ueuINUIed UEP ueINqo|eaT L wing unoeieg _| sisyouyeje exeves ueewndwekued sasoid wep npisey| e-ziev | ‘9z quing yeKujur b wn unoeieg | ueBuynued usnpul_uep yeAuIW tsinwe ueVeped dois | ¢-z0Ev | ‘SZ ‘ejeKuout L wing yepnw ueBJeD) byue} Jesep npisay | 2-208 | bz [uing eB ep yew BueIp] Weje Seb neye rung yeAU L wing unseveg —_| uevedwiAued seyisey uep Isynpoid sesoid uep efpnis| 1-20ev | ‘ez t wnig unseiag jsyeel neje jsynpoud sasoid npisey | €-90eW | “ze Teluiyjoqed] weje seb neye rung yexujU L wing unoeieg —_| ueueduiAued seyisey uep isynpoid sasoid uep e6pnis| 1-a0ey | “Iz wing unoeleg jsemsep sesoid yep npisey | €-sOeW | ‘Oz L wing unoeieg Teumod] isyeeseq yepy Buek sowobyo nee sewouoW | 1-SOEW | él Td) epryepyeutioy L wing unoeeg Joue4 ysepe ujsey) ueyeBey neje isynpoid sesoud npisey | S-yOeV | ‘St 3gsney Epos Uep uaBoupiy ‘uvop, |synpodwew wejep ewBeyeIp nee ueiquow rf wing unoeieg —_| jes sesoid uebuep wese6 uewinuied uep ug ebpnis| z-zoev | “2b Tyexe Cu0}y Sasoi] yAsNey eps ep uaBouply ‘UUOHY Isynpoidwew Weep uNyou! L wing unoBeg jes sasoud uebuep wese6 uewwnuwied wep euuq aBpnis| }-Zoev | ‘91 3H 6¢08 4 S010 3H 808 4 4 wing J unoeseg seyeqresyeqmy | _ pzoiW | ‘st wing Tiasye] e610 z ypjdue, unoeieg yuejed Gunpuebuew Buek Buysiuy sesoid wep yequia| z-zzeq | ‘pLejekuay z Beg oquinr | yepnw uRjeped ‘stuofes GueX uep (s6ei pesn) seyoq unfew urey | POLL | ‘sh z Beg oquinr unseleg eiepn uejewsouad ueljepusbued seyisey wep Sexeq Joys | PEOLE | “Lb {Wisnpul UeseMey eped Npediay Wd) g wna unoeieg _| semisey vep (Ivdi) Yequity swe UeyejoBued ise[ejsul a6pnis | paola | ‘oy ‘Geqqns e11m) yemey Je1ey (GOd) Pleog yn PayLd 7] z 6eg oquinr unoeeg ndwe} ‘(149) eqn Aes epoyyeo ynseuue) yuoMYee Yequ]| pZOLa | ’sy z wing ‘unoe1eg uo} Jeynued neje uises Yequir] | POOLE | “by Zz Beg oquinr | unoeieg eg Seyaq uBSEUIay | PrOIS | “Ey + Beg oquinr unseseg Twsfieyep unges] yequesuoy Uep isynpoid npisey | 1-LveW | Zh e wg ean meceise €g [SEUIWIEIUOE) WNHOVeIOGe] UBIeIeIe | z-eceW | “ly Hun HASEId 4 we Feu unoeeg [erssewoy uep yesu Wnuojesoge7] essemnjepey enury ueyeg | |-BEEV | ‘Or Hun 2USeld L tug ieey | _unoeeg esuenvepey eur ueyed | e-zeev | 66 ‘Buluny, ANSeid L sug iseun | _unoeseg esuemnjepey iseuuey ynpod | z-Leev | ‘ge ‘Buuny waseid [ueyeyesey ueueAejed seyise; uep L sug ieeun | _unseeg | yes yewiny] snisyoyur ynsu@ryeey HymwoW siuyy YequI | J-ZeEV | “Ze eyeAueuw! ~ PSY UeyeUNBBueW neye Uey|seyBueW Buex iysnpul sive! L wna | _yepnus ueweo | enwag] uevedunduad semyses neve jueuneass jo wep eBpnis | _|-zeev | “Oe t wing unoeieg “Twdl wep apni | Z-szev | “Se b wing unoeleg Teo] Bunuedap sesoid aBpnis | o-szew | “be b wing unoe18q Tsueajed uep Bupeidonyera] yyeq ueyse| wep npiseu | Z-pzew | “€c. b wng unoeieg _Tinsye] (Guuea|s) seyeqinejeg | becev | ee L ‘oquinr unoeleq ‘seyoq me ueingejad ssoup uep Bejs ‘ned | p-eLew | LeZz wag unoeseg Tsueared uep Guneidonyeial Ivdi ebpniS| €-"eea | OL z wing unoeieg Tinsel] Idi vep ebpnis | €-2zed | “69 z wn unoeieg jun seyaq uesewlay | f-1zeg | 89 z wing unoeeg Uejonoued sesoid wep npisey | €-1ze8 | “29 z wnig, unoeieg Bun ebpnis | z-12e8 | “99 Tei) exuueuedusued z wing unoeeg uep synpoid sesoid wep ejuy Bunpuebuew eBpnis| 1-1zed | ‘So z wig unoeiag Touiej-vou Webo] sesold) Tvl ebpnis | e-Z1e8 | “9 Zz wnig unoeseg val vep @Bpnis | s-a1e8 | “€9 Jepunyes z wing unoeseg nejejuep Jowud jsynpoid sososd wep Guxwulys uep ssoiq| ¢-91ed | 79 Tsewe uep yesed ABinjjeyous jeueul] Jepunyes: z wag unoeieg neje/uep Jewud |synposd sasoid wep ueyyseyip Buek Beis | 1-91e8 | “19 z wniq unoeieg Wal HEP oops ‘S-yLe8 | “09 ues ueeundweued uep ueingejeq] Jepunyes nejesuep z wng unoeieg _| souiud 1synposd sesoud wep ueyiiseyp Buek ssoup uep BIS | tries | “6S z wing unoeieg “Wal uep eBpnis | e-eled | “8s wiepn uereweoued z Beg oquinr unoeseg ueyepue6ued seyise; wep eBpnjs_neyeyuep _ngeq| 9-elea | ‘zo z Beg oquinr unoeeg (Buiuyjod yueds) epey | pelea | 9S z Beg oquinr | unowieg Jopunyes fsynpoid wep Weny S801 | E-C1ER | “SS Tuinjunuinje Uesidejed Uep Winiunuinje Ueingajeg] Jopunyes z Geg oquinr unoeeg neyejuep sewyd |synposd sesoud wep ueyiseyip Bue Beis | Z-eLea | FS Zz wn unoeeg ‘Wal apni | S-zbee | “es Tina) eBequiey z wing unoeseg ue}WNued Uep UEINGa!ad] J9mo} Buyjooo sewIsE) WEP eGpnis | zLEE | ‘zs z wing unoeieg Tesnpuj eponed] TWal Bpnis | b-90e8 | “1S Zz wnig unoeieg “Wal e6pnis | Z-+0e8 | “OS [uebonu emekues z wing unoeieg ueyeq uep yndnd] ueyei6ey neye Isynpoid sesoud npisoy| -L0Ed | ‘Gr“PLOZ/LOk dd vewdwey ¢ feqeL wep tqweIp UeBuEL}ay °[ ] uep 3nyBueip ueye Bued eg yequiry yysuapyeseH UEP sive! UeBUap lenses yeqnip yedep Eq YequiT] UeseWay : (Z) ‘myeyeg Guek vemusjey euewreBeqas fg Yequir] wujGuedmseysued ynsuapjesey tin yey UeBUAP rensas Yeqrip jedep Eg YEqUT oqQUIS : (1) ‘we6UEsaIe z Beg oquinr unoeeg Wy wonOS | _o1ve | OF z Beg oquiny | uneleg usv As | 60%a | “6 z Beg oquinr unoeieg ugnd yeun Beis yore | ‘BL z ‘Beg oquinr unoeieg TOXIN Beis cove | “22 z Beg oquinr unoeleg Beis [81S ZOve | OL Zz Beg oquinr unoeieg Bejg saddog bore | “SZ z Beg oquinr undeseg [esep ejuiyoojo ueyejoBued] seyeq sieiey | ered | “pL Zz wing unoe1eg Tweliayep unges] cloiv ebpnis | 2-tvee | “EL Buluny aNSEId z jug jeaun | _unoeieg Twa eBpnig | e-zee8 | ze Buruny ANSE [ueyeyosex ueuekejed unoeeg, es yeuNy] Iseue) ynpoid ueseWoy,KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN BERACUN BERBAHAYA Gedung Manggala Wanabakti Blok 4 Lantai 5 - Jl. Gatot Subroto, Jakarta 10270, Telp. 021-5704 501/04 Ext. 4112, Fax. 021-5790 2750; Indonesia - Kotak Pos 6505 Nomor : §.313 _ /PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2020 2b Oktober 2020 Lampiran : Sepuluh Lembar Hal : Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) Yth. Difjen Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan Rl ji Jakarta Memperhatikan surat PT. Mitra Garuda Palapa Nomor. 003/Rekom/MGP/IX/2020, tanggal 21 September 2020, perihal Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 - Darat (Penambahan Kendaraan dan Penambahan Jenis Kode Limbah B3) dengan nomor registrasi 202003170001, tanggal 21 September 2020 dan merujuk Pasal 48 ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014, tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, bersama ini diberikan rekomendasi kepada: 1. Nama Perusahaan : PT. Mitra Garuda Palapa 2. Penanggung Jawab Muhammad Falah 3. Jabatan Direktur 4. Alamat Kantor! Jl, Alternatif Bukit Pelangi, Ruko Green Niaga, No. 29, Kegiatan RT. 005 RW. 005, Cijayanti, Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat 5. Telepon 2 021- 22968236 6. Email falah0905@gmail.com 7. Kode KBLI 49432 8. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120300142842 Rekomendasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pertimbangan untuk dapat diberikan Izin Pengangkutan Limbah B3 kepada perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana terlampir ‘agar dapat dimasukkan ke dalam persyaratan izin yang Saudara terbitkan. Apabila alat angkut sebagaimana tercantum dalam rekomendasi ini pada kenyataannya tidak lagi memenuhi persyaratan teknis dan kelaikan, Saudara dapat menolak rekomendasi dan permohonan izin perusahaan dimaksud. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan tersebut akan melakukan perubahan, dan/atau penambahan operasional kegiatan Pengangkutan Limbah B3 sehingga tidak lagi sesuai dengan persyaratan teknis sebagaimana termaktub dalam lampiran dan/atau masa berlakunya rekomendasi ini telah berakhir, maka diperlukan rekomendasi baru dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Dalam hal terjadi perubahan nomor kendaraan untuk alat angkut yang sama, rekomendasi ini dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak terjadi perubahan nomor rangka dan nomor mesin. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam rekomendasi ini agar dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. a.n. Direktur Jenderal, ~erifikasi Pengelolaan Tembusan: X& 4. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Bel 2. Direktur PT. Mitra Garuda PalapaLampiran ‘Surat Nomor Tanggal S.313 /PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB./10/2020 2b Oktober 2020 PERTAMA, KEDUA : Spesifikasi, identitas, dan penggunaan al KEWAJIBAN PERUSAHAAN DAN SPESIFIKASI ALAT ANGKUT : PT. Mitra Garuda Palapa wajib memenuhi ketentuan bagi Pengangkut Limbah B3 sesuai dengan: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan; Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentang Kendaraan; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; dan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.4/MENLHK /SETJEN/ KUM.1/1/2020 tentang Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun. @ aon angkut sesuai dengan kategori bahaya Limbah B3 adalah sebagai berikut: Pengguna Nomor | Nomor | Kepemi | ?3.unb Rangka | Mesin | kan | pepo Limbah 83 1 | F 9184 FG | Truck MHHCDX2 | GH8493 | PT. Mitra | 1 dan2 Tronton | 2RKK8 533A1P | Garuda Box 09492 Palapa 2 | F 9185 FG | Truck MHHCDX2 | GH8493 | PT. Mitra | 1 dan2 Tronton |2RKKB 539A1P | Garuda Box 09491 Palapa 3 | F 9192 FG | Truck MC2E3GR | E423CD | PT. Mitra] 1 dan2 Box COJL4 JL25142 | Garuda 22640 |6 Palapa 4 | F 9193 FG | Truck MC2E3GR | E423CD | PT. Mitra] 1dan2 Box COJL4 JL25142 | Garuda 22639 5 Palapa 5 | F 9196 FG | Truck | JPCZX22A | GH8500 | PT. Mitra | 1 dan 2 Box XKT02578 | 571A1P | Garuda 4 Palapa 6 | F 9442 FG | Light MJEC1JG4| WO4DT | PT. Mitra) 1dan2 Truck 1K5186705 | PJ83905 | Garuda Box Palapa 7 | F 9443 FG | Light MJEC1JG4| WO4DT | PT. Mitra 1dan2 Truck 1K5186707 | PJ83907 | Garuda Box Palapa 8 | F 9445 FG | Light MJEC1JG4| WO4DT | PT. Mitra) 1 dan2 Truck 1K5186706 | PJ83906 | Garuda Box Palapa 9 | F 9446 FG | Light MJEC1JG4] WO4DT | PT. Mitra) 1 dan2 Truck 1K5186654 | PJ83904 | Garuda Box Palapa__ 1 KETIGA ../2KETIGA KEEMPAT KELIMA + Uraian Limbah B3 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam Tabel 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari rekomendasi ini. 1. Limbah B3 yang diangkut sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA merupakan Limbah B3 yang berasal dari Penghasil Limbah B3 yang telah mempunyai _kerjasama secara formal dengan pihak Pengumpul, Pemanfaat, Pengolah, dan/atau Penimbun Limbah B3 yang telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; 2. Pengangkutan Limbah B3 kategori bahaya 1 wajib dilakukan dengan menggunakan alat angkut yang tertutup; dan 3. Pengangkutan Limbah B3 kategori bahaya 2 dapat dilakukan dengan menggunakan alat angkut yang terbuka. Perusahaan Pengangkut Limbah B3 wajib: 1. melakukan Pengangkutan Limbah B3 dan memerhatikan kesesuaian jenis limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol dan label Limbah B3; 2. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3 yang akan diangkut sebagaimana tercantum dalam Amar KETIGA yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekomendasi ini dan disesuaikan jenis alat angkutnya; 3, melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai persyaratan keamanan dari limbah yang diangkut terhadap kemungkinan terguling, tumpah, dar/atau tercecer serta memerhatikan kompatibilitas Limbah 83 sebagaimana tercantum dalam diagram berikut: SOS amet ten ieete [Tt | om) c c Keterangan: C =Cocok T=Terbatas X= Dilarang 4. memiliki sistem dan peralatan tanggap darurat yang memadai sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun serta Standard Operating Procedure (SOP); 2 5. melakukan .../3KEENAM KETUJUH KEDELAPAN KESEMBILAN 5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai SOP dan Pengendalian Pencemaran Lingkungan Hidup apabila terjadi kondisi tidak normal dan/atau kecelakaan; 6. melakukan pencatatan jumlah Limbah B3 yang diangkut, suber Limbah B3 dan tujuan/penerima Limbah B3, sesuai Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Kehutanan Nomor _P.4/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/1/2020 tentang Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan melaporkannya setiap 6 (enam) bulan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur Jenderal Pengelolaan ‘Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya; dan 7. memasang GPS tracking pada semua kendaraan pengangkut Limbah B3 dan menghubungkan GPS tracking tersebut dengan sistem Pelacak *SILACAK * yang ada di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah 83 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah B3, pemegang rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah B3 wajib memperbarui polis asuransi pencemaran lingkungan hidup apabila masa berlaku asuransi pencemaran ingkungan hidup telah berakhir dan melaporkannya kepada Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Nomor Register dokumen Limbah B3 atas nama PT. Mitra Garuda Palapa adalah BFD 0000001 (tujuh angka). 1. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan. 2. Rekomendasi ini dapat diajukan perubahannya paling cepat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan. 3. Perubahan Rekomendasi ini hanya untuk perubahan jenis Limbah B3 yang diangkut 1. Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini termasuk pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terjadinya korban, dan/atau penyalahgunaan surat rekomendasi ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemegang rekomendasi 2. Rekomendasi ini dapat dicabut apabila pemegang rekomendasi melanggar ketentuan-ketentuan dan persyaratan teknis yang diatur dalam rekomendas ini 3. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling lama 60 (enam puluh) hari sebelum rekomendasi ini berakhir.’ ‘94 9¥¥6 4 ‘O4 Syv6 4 94 fry6 4 94 @hv6 4 949616 4 9486164 94726164 9498164 O4 vale 4 Tuing se6 vep yekuiu Bueiy] were seb neje nung b wna unoeseg buoew | zz + wrug unoeieg, £-90eW WZ L wna unoeseg beoey | ‘oz, r wrug. unseleg, ssocw | 6h L wng unoeJ9g SOW “Bb + wrug UNde195 |Se|;S9p Sesod UEP NpISeY €-S0EW db TSEUISHEN ‘ wrug unoeeg ‘uaquosge seujod ‘uewunwad isyeas nee 'synpoud npisey | z-socy_| ‘9b L wrug unoeeg ~ Teuijog] 1s¥e010q epi Buek vowoBijo neve sewouow | 1-soev | Sh. + wg unoeseg | uejelBey neye isynpoud sesoid npisey | O-POEW. oh L wng unseseg (Gumesouiey)) seyyuE}se SasoId WEP yeIey | _S-yOEW “eb L wing unoeieg (veurens) ynpoid ueBuuefued sasoud uepnpisey | roew | ZL t wing unoeieg, Tunuediey) vise yeAurUr pea lenesew uy SOpe L wing ungeseg uisey] uejeveksied 1ynuewew yepy Buek ynpoid uep ueyes | b-roew | “OL ‘ uel Oat unoeieg TeiuipjoiBe ynpoid uep episnsed] Ivdl SBpnis | _9-C0cW 6 STE pos UEP UaBOUPIY ‘UNO Is;nposdwiew Wejep eWBeYeIp neje t uel O81 unoeseg, Ue.qwowl jos sesoud ueBuep wese6 UeIWNWed Uep euLiq @Bpnis | _z-zoeW | “8 TWeseb Guepe} Ip ueynyelp Buek wese6 uelwunuied ynseuve) ¥epH ‘yexle 01074 ‘S980Jq] 4NSNey Epos UEP USBOJPIY ‘UUOPy IsyNpodWew Wejep L yueL O81 unoeeg umpoul jas sasoid ueBuep wese6 elUNWed uep euug eBpnis | t-zoey | “Z L ue L OBI S010 sexyIPONIP wnjed Buex eXuule| wese equi | PEoly | 9 t HUE L OBI SOOM yung wesy | O60lv_ |S r wna unoeieg (©) 6a seuTuIe OWE; YEqWIT | PEO ¥ b wn unoe/eg JSeyyIPOMP WnNjeq Buek eXuule| Seyeqyueied | __PLOLW € t wg undBJeg 6g Bunpuebuew Buex wnuojeioqe| uep Yequi| | _PaOLW Ed, r Sey9g ElIEGIY p ynyBuy yeIy Uep UeseWey "ynsUEPe1ey UeBUEQ eAUUEIENsesey LEP Eq YequIT] UeIEIN “| |eqeLbyuosyeie L Beg oquinr unoeeg Bueveq Buunjoejnuewes nee Isipuoysy] Isynpoud sosoid aBpnis | _g-6ZEW ‘Ww Tuuonyeie \ Beg oquinr unoeieg uauodwoy uewieeg] ueWNesed Isynpoid sasoud @Bpnis | _s-azcy | ‘Sb V wg HSOIOM ‘seyoq iene Ueey | Z-ZzeV vy L wig #8030) Tueseq jes tesajeg] seyaq wese Ueyue7 | |-.zeW ey t Beg oquing unoeieg Wal wep eBpnis | -szew ey | L wing undei9g “Bunuiedap sasoid eBpnis | _9-Szev. “We t wng unoeieg eiepn ueveweoued uejepustued yun Uep eBpnis nejeuepnqeq| s-szey | OP + wna UndeI0g TSeNNSep sesoud npisey | e-szev | GE + ung unseu6g yueBio yuejed Bunpuebuell BUA YsiWeA UEP eo UEP @BpniS| _c-szev | ee L wng unoeieg Treo] ueBio yuejed BunpueBuew ysiueA UEP yeo Yequ | _|-Szev | JE wl jewed uep ‘ wna ungesog uewjesed ‘Buunypeinuew yndiisw Buek jsynposd sasoud npissu | e-ezew | ge. ueeieyljewed uep L wna ungeueg lueyjeiad ‘Buunjoejnuew yndyjow Buek synpoud sesoud eBpnis | z-ezew | “se is@W UEP UBEJepuay ueeseyjewed uep ‘ueyiyeied ‘unpyeynuey\] ueionoued L wna unoeeg se}eq yiueBIoUe Uep "UeGI0 UeLeD UEP SeXeqyUe|ed | L-ezev_| “PE. L unig. FS0I0y, wWeuneen seb wep seyeo J8yy uep eBpnis | S-aley | ce r wing unoeseg ‘Sexaq Hie UBUNGaled SS0ip ssasoud Uep Beis nqeq| p-Blew Ze T wna unoeveg ‘iepn uereweoued UeljepueBued seyise) ep nqeq | e-elev | te L wing UnoEJeg ‘Wal 86pnis | Z-B1eW “0, L wna S004 Tsexeq rye Uesngejed wisnpul] seyeq ae ine Vere 4 uz) Bues L wg unoeveg ueewndwefued uep uesngaied] eBpnis awiis 20 eKionoe1a | _ E-yLeW “82. Twnuunwinye uesidejed uep wniunuinye L wna unoeseg ueungeied) Suunjoesnuew epoue ep uoquey npisas uep ey | z-erey | “Zz 1 wng unoeieg ‘Gei) S240} 'synposd sesoid WEP NpISeY | _9-60EW 4 T unig, unoeeg Teleq Uep seq Uesngaled] sonby epjeid weds ebpnis | ye0ew | sz wing L wna unseueg weKujw ueBuynkued ujsnpul Yep HeAuIW IsinWwe Ue\eped dojs | _¢-L0EW UE} ESE NISSY gis"Resid dasartangki minyak bum [Ekspiorasi dan produksi ‘minyak. gas, dan panas bum 48 | AS302 | Resiu proses provuks, ‘Beracun ‘Drum i -49.__|A331-1_| Spent process soltions (CN) ‘Beracun ‘Brum 1 ‘ASS1-2 | Siudge da ol treatment atau fasts penympanan Beracun ‘Brum 4 1. | AS32-1 [Sludge dar ol teatment ata fasitas penympanan [Sema Beracun ‘Drum 1 ens industri yang menghasikan atau menggunakan lat] 52] 5943 | inte degen yg margacirg pla Peryanatan Berean Drum 7 ‘55 ASS6-1 | Banan slau procik yang idk remenhiepestiaa ta, Baracun Dram 7 edaluwarsa, dan sisa farmash ‘S4_|A336:2 | Resicu proses produks an fomulasi Beracun Drum 7 '55._ | A396-3._| Resid proses desta, evapocas dan rea Beracun rum 1 ‘56. | _AS37-1_ | Limbah Kins mek karekieristknfeksivs [Rumah sak dan | Infekt Piast 1 fasitas pelayanan kesehatan} uring Drum 57 |A3372— | Produk farmasikadalawarsa z [= seraaan ‘Drum: i S8._| 337-3 | Bahan kimia kadaruarsa ‘Beracur ‘Drum: i 59._| ~AS37-4 | Perlaan aboratarium terKortaminas BS ‘Berscur ‘Brum: 1 ‘60__| ~A336-1 | Bahan kimia kadaluwarsa [Laboratorium rset dan Korea] ‘Beracun ‘Drum 4 ‘81._| 396.2 | Peralatanlaborlurium terkontarinasi 83. ‘Beracuh rum + 62| ~A396-3 | Residu sampel Linbah 63. Beracun Drum + 63) 336-4 | Sludge IPAL aan Kepiatanlaboratorum rset dan Forersi Beracun rum 1 ‘mencakupindust yang mem laboratorum, Ga] A302 | Residu minyak, emis hudge, dan dasartanghi (OAF) aur Berean 7 ‘lang minyak pelumas bekas] G5 | ABAT-T | Resdu procuksi dan Konsentrat dai Keglalan sabun deren, ‘Beracun ‘Brum 7 produk pembersih,desifekan atau Kosmetik @6_| ARAT-2 | Konsentrat yang bdak memenuhi spestixasi teks dan Dram 7 edalwarsa [a7] As42-1 | Residu prosuksl dan Konsenirat [Sabun deleen,produk TC Tank 7 | pembecsin. desinestan, atau Kesmeth. = Drum 5 | ~ABAZZ_| Konsental yang tak memenuts spesikastkris dan 180 Tank 7 | | redaluwarsa 2 ‘Sum'AMG+1 | Gheerine tn [Pengolaan cleokania dasa). Bean | CTW | E ‘cum To] AS49-2 | Resi aa weran | TC Tonk | 7 um 7i._| “A3aT-1 | Fiyash nsnraorPengoparasian insinerter inbah Beracun Drum i 72 | As7-2 | Slag al botom ash nanerator Boras Drum: + 73._| A35i-1 | Ades atau pees sis dan kecauwarea up dan Kas) Berseun Drum HI r4| ASS1-2 | Restu pecetatan (ra/pewara). Berseun Dru a 75] A313 | Stdgo brine. Caran muah] — Drum 1 ‘monyala Te | ASS2:1 | Akal, plant asam den atau antan oisiaor yong Korosi Drum 7 {ercontaminas agar, minyak, gemuk (Chemica sauindustal eaning| 77 | A522 —| Resta dr kegiatan porbershan. Bean Dam z 78 |~‘Bio4a —[Kemasan betas 83. Beran Dru 2 73] —B105d — | Winjakpeumas peas atara Ta nnvaK pelunas Delos ‘ain usar BC Torn | 2 cro, mesin, get, has, nadas heat vanemission, git | menyala um chamber, separtt daria campurenya. O_|B06d [Limba resin stau penukar on. aaa Daum z 1] —B107d —[Limbahelekronk termasck cathode ray be (CRT), tampuTL, | Barecon rum 2 printed creut board (PCE), hat kava (wre rubber ‘81083 | Sivdge insalasi pengolahan ey Lnbah (PAL) das falas PAL | Boracun Drum 2 terpady pada kawacan nut E_| Boas [Fier baka da fasts pengendlan pancomaran ude Bean Doom z | 61104 — [Kan raj bekas (used rags) dan yong seers Berscun ru z 25 | Boot PAL [Pupuk dan Baan seryows nitrogen] Beracin Daun z ‘36. | 8204-1 [Kata bokas Resin adosi) Berscun Drum: 2 87_—| 300.2 | Stoge PAL Beracun Drum: 2 ‘88. | 905-1 — | Katais bekas Palmer Beracun rum 2 89 305-2 | Sea dan boas siaize Beran Dru 2 $0—| 8205.5 | Sluage PAL Beracin Dru 2 $1 | "307-1 | Kaas bekas[Kepiatn indus lang minyak dan gas bun Beracun Drum 2 [ S2]620r2 [arb eas ssi tba aon terete Beacun rum 2 lina AN iiFiller bekas termasuk lempung (cays) spert tite. rum 2 'B307-4 | Dsbu dar fasitas, pencemaran udara, ‘Beracun rum 2 'B30S-1 | Dross dari peleburan [Peleburan besi dan baja ‘Beracun rum at 18308-2 | Debu dar fsilias pengendalian pencemaran udara Beracun rum 2 {8908-3 | Pasir foundry (sand foundry) & debu cupola. ‘Beracun rum 2 (8308-4 | Emulsi minyak da fasltas pendingin, ‘Beracun ‘Drum 2 13308-5 _| Sludge IPAL. ‘Beracun ‘Drum 2 183132 | Siag yang cinasihan dan proses produlsl primer danvlatau ‘Beracun rum 2 ‘sekunder [Peleburan alumunium dan pelapisan aluminium, 1B313-3 | Dross hitam dari produ! sekunder. ‘Beracun Dram z 8313-4 | Katoda (spent pot ining). ‘Beracun ‘Drum 2 83136 | Debu daniatau sludge dar failtas pengendalan percemaran ‘Beracun rum 2 vara TBSIS-7__| Sludge dan fiter cakes Gai gas Weaiment. ‘Beracun Drum 2 8313-8 | Sludge IPAL. ‘Beracun rum 2 [8314-1 | Slag dan dross yang dhasikan dari proses produksl primer ‘Beracun rum 2 ‘Janata sekunder [Peleburan dan penyempumaan seng (Zn) 312 | Debu danvatau sudge car fasitas pengendalian pencemaran Beracun rum 2 dara. 'BS144 | Sludge dan fer cakes dari gas teatrert ‘Beracun Drum 2 (5314-5 | Sludge dari IPAL_ ‘Beracun Drum 2 'B317-1 | Minyak emusi pendingin [Proves ogam nonfeo antara lan A, | Beracun rum 2 Zn, dan Cu alloys) {5317-2 | Dabu fasitas pengendalan penceraran Wdara. Beran Daum z B317-3 | Sludge IPAL. ‘Beracun Drum 2 822-1 | Sludge mengandung tnta dari proses predukal dan ‘Beracun Drum 2 ‘penympanan [Tinta] Baa Beracun Daum 2 5321-3 Beracun. Drum 2 ‘B321-4 ‘Beracun ‘Drum 2 B321-5 Beracun Drum 2 Bazi Beracun Dr z Drum 2 5521-8yess dan parent mengandung aren ka bebe ‘Dum [B83 | Sine da PAL iil ‘Beracun ‘Drum 2 122. | 8323-1 | Sisa proses biasing [manufaktur, peraktan, dan pemelnaraan Beracun Drum 2 kendaraan dan mesin. 123. | 8323-2 | Studge panting dari kegiatan manufaliur, parakilan, dan Beracun Daum 2 pemelinaraan, “124 | "8323-3 | Potongan PCB tereoter ‘Beracun Daum 2 EE (8323-4 | Scrap tmah solder. ‘Beracun ‘Crum 2 126 | 8323-5 | Siudge IPAL. ‘Beracun ‘Drum 2 127 | 8324-3 | Studge IPAL [Eistoplaing dan Galvania] ‘Beracun ‘Drum 2 "128__| 8325-1 | Fiter bake Beracun ‘Drum 2 28. | 8325-2 | Produk yang tidak memenhi pereyaatan [ea ‘Boracun ‘Daum 2 130._| 8327-1 | Bateralbekas, btoral yang tidak memenun spesitixa’ tons, ‘Beracun Drum 2 ddan batrai kedaluwarsa [Batra sol bara 431 | 1B327-4 | Sludge dan iter cakes dari gas treatment Beraeun Drum z ¥32__| 8327-5 | Siuoge dar IPAL. Korost rum 2 433._| 8300-1 | Limbah lumpur bor berbahan dasar ol base danfaiau syrthetic rum 2 ou Ekaporea! dan pul ning gee, en penae br 134 | 8330-2 | Limbah serbuk bor berbanan dasar ol base dan/atau synthetic Brum 2 ol 135. | 8390-3 | Limbah Karbon aki solainimbah Karbon aki dengan Kode Brum 2 Jimbbah A1 103 736__| 6380-8 | Absorben danvaiau fier bekas Dam z 137. | B331-1 | Limbah fire assay seperti ceramic, fax, dan cuppel Daum 2 le [Pertambangan] - 738 | B331-2 | Siudge dan fiter cakes dar gas treaiment Beracun Daum 2 139 | 6331-3 | Debu dan fais pengencalan pencemaran udara Beracun ‘Drum 2 140. | 6333-1 | Debu dar fasiltas pengendalan pencemaran udara slain Beracun rum 2 mah dengan kode Limba 8409 atau 6410 [Pembangkt LUstrk Tenaga Uap (PLTU), baler, darvatau tungku industs yang | manggunakan banan bakat batubara Tai, [6333-2 | Pasir dan fucized bea a Beracun Daum z 342 | 6333.3 | Sludge IPAL, Beracun ‘Drum 2143. 1BSM4-3 | Swoge IPAL [Peryamakan Rul Beracun Drum 2 “44. | 8396-1 [Absorban don iter betas atau Karbon ai |Farmesy] Beracin Drum 2 148. | 8396-2 | Shdge dar PAL. Beracun Dru 2 448. | 8337-1 Kemasan roduk Tamas [Rumah sai dan fsitaspelayanan | Beracun rum 2 kesohatan. a7 | “83572 —[ Siege PAL Berean Drum z ‘48, [8340-2 _| Debu dar fasiias pengendalan pencemaran udara [Daur vlang | Beracun rum 2 srinyak pelumas betas) T49._| BRATZ | Sludge ATC's (Sabundetonen, produk pember Gesinfitan | Beractn Dr z ‘tau kosmet 750. | B32 | Siudge minyak alu leak Pengolahan minyak hewani slau Berean Drum 2 T5i,| 63432 | Ress Fivei(Pengcohan dish Kiniadasrariara ian bewpa | Beracun Dru z pengolahan dervantminyak nabat atau hewn) 52] 83467 | Stage dart proses clearing dan degreasing (oundy dan Gy Beracun ran clearing 753.__| 8347-1 | Resisu pengotahan fue gas pangoperasianinsnaaiorimbab_| Beracun Dram z 54. | 347-2 | Fier & absorban bekas. Beracan Drum 2 755. | 8347-3 | Studge IPAL. = Beracan Drum 2 158__| 8351-1 [Lime mud kegiatan [Pulp dan kris] Beracan rum 2 157_| 8351-2 | Debu dar fsitas pengeaian pencemaran waa. Berscun Drum 2 158__| 8351-3 | Sludge ol veatmertdanstau penyimpanan. Berscun Drum 2 159__| 8351-4 | SudgelPAL pembustan produ keris dking Borscun Drum 2 60] 8354-1 Campuran alu rake teria da elon, bik dan era Beracun Dru 2 yang mengandung 63 [Semua ens indus konstuks TEI | 3543 —| Geta, pasta dan kay yong tekoriaminas! 63 Baraca Diath z 162 | 8356-1 — [Limba carbie-esdu [rcs gas] Beracin Drum 2 163. | 8401 | Copper Sag. Bosc Drum 2 ¥e4._| 6402 | Stee Sig Beracan Drum 2 65. 5403_—| Sag Nk Beracan Dram 2 166. | 6404 | Sag Timah Path Beracan Drum 2 ¥67__| 6405 | ron cocentrate Drum i {ee} e407 —[Debu Ear. Drum 2 68, | 6409. Fy Ash Drum 2 10Bottom Ash, PAL [nut dan eri mm PLTU, Pupuk dan USC} Refraltor bekas yang Ghasikan dan fasts ermal ‘Tanah dar lahan teontaminasi Limbah 83 yang salah sats parametemya termasuk ke dalam pengeloiaan Limbah BS ont (3) "Simba! noah 83 dapat tah seu dengan has farts pengasipengrin Lintah 89 sebagaranaKeteran yang bers Some ure Scere ann ro eter eo ygaen So, {3 Sone nah 63 dergor oe AtDBeclaoran sua Songan ers Unban 9 yang aa paca TPS Panga (9, detent crn erry rn ents a Sy i cts ath ot eo agen ar in Gregor dria Taal an & Lampran' PE Tove "KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Noe eee oe ns, 230645 ENS Soe, soe sot t78 129, , JL. MERDEKA BARAT NO. 8 3506143, 3862220 cma: aterhubdaenoghub go. JAKARTA 10110 Home Page : hip:mubcat.septwb.goid * KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR : SK.00212/AJ.309/1 /DJPD/2019 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG KHUSUS UNTUK MENGANGKUT BARANG BERBAHAYA (B3) DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Momibsea ‘Surat Permahonan PTMITRA GARUDA PALAPA nomor 0O1/TRANSX/2019 tanggel 10-10-2019 ; Menimbang =: _Bahwa selelah dlakukan vera terhadep permohonan yang disarnpakkan oleh PT.MITRA GARUDA PALAPA yang siterima socara anne melalui htpd/epionam.dephub.go.id, telah memenuhi syarat dan telah eecual dongan peraturan pporundangan yang borlaku; Mengingat 1. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 2009, ‘Nomar 96,Tambahan Lembaran Negara Nemor 5025); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan (Lembaga Negara Tahun 2014 Nomor 260, “TambahanLembaran Negara Nomor 5534); ‘3, Keputusan Menter Perhubungan No. KM 69 Tahun 1995 tentang Penyslenggaraan Angkutan Barang di Jalan; 44. Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2016 tentang Jenis dan Tart Atas Jenis Penerimaan Negara Sukan Pejak yang berlaku pada Kementerian Porhubungan (Lembaran Negara Tahun 2016 nomor 102, Tambahan Lembaran "Negara Republik Indonesia Nomor 5884); 5. Keputusan Menteri Perhutungan Nomor SK.10 Tahun 2016 Tanggal 5S Januari 2016 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan cari dan dalam Jabatan gi ingkungan Kemnteian Perhubungan 66. Keputusan Direktur Jeneral Perrubungan Darat Nomar SK-72S/AJ,202/DFID/2004 tentang Pengangkutan Bahan Berbshaya dan Beracun (82) di Jalan; 7. Peraturan Ditekaur Jenderal Perhuiuungan Darat Nomor SK.4428/AJ,009/0RUD/2012 tentang lzin Penyelenggaraan ‘Angkutan Alat Betat dan Barang Berbahaya. MEMUTUSKAN ‘Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN KHUSUS UNTUK MENGANGKUT BARANG BERSAHAYA (83), PERTAMA + Memberikan izin penyelenggaraan angkutan barang khusus untuk mengangiaut barang berbahaya kepada Name Perusahaan: PT.MITRA GARUDA PALAPA 1D Perusahaan + 109004003 ¢. Nama Pimainan + MUHAMMAD FALAH Perusahaan .Alamat Perusahaan: Jl Altornatif Bukit Polangi Ruko Groen Niaga No.28 Sentul ity Rt 005 Rw 005 Desa Cijayant! Kecamatan Babakan Madang Kabupaten Bogor e.NPWP Perusahaan: @31972600403000 KEDUA Masa Berleku Keputusan ini sampal dengan tanggal 22 Oktober 2004 KETIGA lain Penyelenggaraan sebagairana dimaksud dalam Diktum Periara dlayani oleh kendaraan sebagaimana terdapat ‘pada sistem pelayanan perizian online KEEMPAT + Lombaran asi Surat Keputusan ni dlberixan kepada perusahaan yang bersanghutan KELIMA + Direktur Angkutan Jalan mengatur pelakeanaan Keputusan in KEENAM + Keputusan ini beriaku soak tanga ditetapkan dengan kelentuen apabila dkermucian hari tedapat Kekeluan dalam Penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestnya. Ditetapkan oi: JAKARTA, Pada Tanggal : 22 Oktober 2019, Tembusan 1. Mente Perhubungan; 2. Direkiur Jenderal Porhubungan Darst_(sobagai laporan): 3. Kadishub / LLAJ Provinei (sesual domisit perusahaan). Reselamatan Jalan “guy faut Cis BieREMENLERIAN PERMUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT GEDUNG KARYA Fax (21) s507200, 3508129, JL MERDEKA BARAT NO. 8 ‘3506148, 3806208, 3506143 URKARTA 10110 eral KARTU PENGAWASAN IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG BERBAHAYA (B3) NOMOR : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019/100004093-00003 Berdasarkan Keputusan Direltur Jenderal Perhubungan Darat No, SK.00212/AJ.08/1/DJPD/2019 tanggal 22-10-2019 tentang izin penyelonggaraan Angkutan BARANG BERBAHAYA (83) . kepada : PT.MITRA GARUDA PALAPA yang dpimpin ole MUHANIMAD FALAH ciborkan kau pengawasan untuk mengangkut barang berbahaya (03). 1D Perusahaan + 190004093 -Rokomendasi KLH —:§.1024/VPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2019 ~ Beriaku Sampai 18-09-2024 - Rekomendasi ESDM - Beriaku Sampai Be + denis Muatan 2 LIMBAH TERKONTAMINAS! 89 LEAD SCRAP, MINYAK, PELUMAS BEKAS, SLUDGE IPAL, LIMBAH KLINIS (INFEKSIUS), KATALIS BEKAS, DLL (SESUAI REKOM KLHK) = Asal + MDN, BGKL, DMA, PLMBG, CLGN, SRNG, TRG, JKT, BKS, KRG, BGR, GRT, SKBM, CIR, SLO, JGJA, SBY, TGL, SMG, PWKT, PKLNG, KPNG, L.8JO, BAU, KNDR, MKSR, MNDO, PLU ~Tujuan + SERANG, CILEGON, CIKANDE, SUKABUMI, CIANJUR, BOGOR, KARAWANG, BEKASI, ‘SURABAYA, BALIKPAPAN, KUPANG, = Rute /Lintasan + A.MDN, BGKL, DMAI, PLM, BNYSN, LGAU, ENM, OGLIR, PRGS, TLWNG, BKHN. B. MRK, CLGN, ‘SRG, TGR, JKT, BKS, KRWG, BDG, BGR, SKB, CNJR, GRT, TSK, CLCP, TGL, PKLG, SMG, SLO, GIA, SBY, MLNG. C. DPSR, RTE, ENDE, RTNG, L.BJO, BMA, SBWA, LMBK, BLPN, BMSN, NOR, BAU, PLU, MNDO, WKTB, BMA Untuk keperluan tersebut dipergunakan Kendaraan Barang sebagai berikut : NomorKendaraan :FR805FF =ID.Kendaraan —: 00008 Nomor UjiKenderean : BOO-79041A denis Kendaraan : TRUCK TANGKI 381 Kendaraan 12855 -Tahun 2017 = Nomor Rangka, JPCZX22A15TO19906 ~Merekivenis: : UD TRUCK 'Nomor Mesin GHeaseassa1P = Konf. Sumu 2 122 . = Berlaku Sampai : 1911-2020 -sBITempelen sO Ditetapian di: JAKARTA . 1 19November 2019 B3.16. 016. 382KEMENTERIAN PERHUBUNGAN . DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT GEDUNG KARYA TEL. (021) 3505130, Fax (021) ssor2na, ss061ze, JL MERDEKA BARAT NO. 8 ‘Sour 29, S606145, 3508145, 3508204, 508143, JAKARTA 10110 ‘3598208, S608148 ‘oma obdnt @hubdat web Home Page www hubdat web KARTU PENGAWASAN IZIN PENVELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG BERBAHAYA (83) NOMOR : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019/100004093-00001 Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.00212/AJ.308/1/DJPD2019 tanggal 22-10-2019 tontang iain penyalenggaraan Angkutan BARANG BERBAHAYA (BS) , kepada : PT.MITRA GARUDA PALAPA yang dipimpin oleh MUHAMMAD FALAH ciberikan kartu pangawasan untuk mengangkut barang berbahaya (03). ID Perusahaan 100004083 Rekomendasi KLH S.1024/VPLB3/PPLBS/PLB.3/09/2019 + Bertaku Sampal + 18-09-2024 Rekomendasi ESDM - Berlaku Sampai : + denis Muatan LIMBAH TERKONTAMINAS! 83 LEAD SCRAP, MINYAK, PELUMAS BEKAS, SLUOGE IPAL. LIMBAH KLINIS (NFEKSIUS), KATALIS BEKAS, DLL (SESUAI REKOMK LH, -Asal : MDN, BGKL, DMAl, PLMBG, CLGN, SRNG, TRG, JKT, 8KS, KRWG, BGR, GRT, SKBM, CNR, ‘SLO, JGJA, 8BY, TGL, SRG, PWKT, PKLNG, KPNG, L.BJO, BAU, KNDR, MKSR, MNDO, PLU Tuan + SERANG, CILEGON, CIKANDE, SUKABUMI, GIANJUR, BOGOR, KARAWANG, BEKASI, SURABAYA, BALIKPAPAN, KUPANG, Pte /Lintasan ‘A.MON, BGKL, DMAl, PLM, BNYSN, LGAU, ENM, OGLIR, PRGS, TLWNG, BKHN. B. MRK, CLGN, SRG, TGR, JKT, BKS, KRWG, BDG, BGA, SKB, CNJR, GRT, TSK, CLOP, TGL, PKLG, SMRG, SLO, \JGJA, SBY, MLNG. C. DPSR, RTE, ENDE, RTNG, L.BJO, BMA, SBWA, LMIBK, BLPN, EMSN, KNDR, BAU, PLU, MNDO, WKTB, BMA ‘Untuk keperfuan tersebut dipergunakan Kendaraan Barang sebagai borikut : = Nomor Kendaraan Fe0geHe ~ID.Kendaraan —: 00001 ‘Nomor UjiKendarsan : BOO-77140A ~Jenis Kendaraan PICK UP BAK TERTUTUP -¥BI Kendaraan 2100 =Tahun 2018 Nomor Rangka MHKPSCA1JUK170108 = MerekiJeris DAIHATSU = Nomor Mesin sszDaPo6s0 = Konf. Sumi 14 - Berlaku Sampal + 19-11-2020 <4BITempelan —: 0 Ditetapkan di: JAKARTA Pada Tanggal : _19November 2019 NIP. 19850990 199008 1 008 B3.16. 016.385KREMENTERIAN PERRUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT GEDUNG KARYA TEL. (021) 3506138, Fax (21 ssor202, 3505123, dL MERDEKA BARAT NO. 8 3508129, 3508145, ‘06148, 8808204, 3508143 IAKARTA 10110 ‘08206, 8506148 mat hubsat dative. Home Page: trvamubdat webs KARTU PENGAWASAN IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG BERBAHAYA (B3) NOMOR : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019/100004093-00002 Berdagarkan Keputusan Diroltur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.00212/A4.309/1/D.JPD/2019 tanggal 22-10-2019 tentang lzin penyelenggaraan Angkutan BARANG BERBAHAYA (83) , kepada : PT.MITRA GARUDA PALAPA yang dipimpin oleh MUHAMMAD FALAH diberikan kartu pengawasan untuk mengangkut berang berbahaya (0). 1D Perusahaan + 10904093 -Reckomendasi KLH —: $.1024/VPLBQ/PPLAGIPLB 2/09/2019 ~ Berlaku Sampai + 18-08-2004 - Feekomendasi ESDM = Berlaku Sampai Se + denis Muatan + LIMBAH TERKONTAMINAS! 83 LEAD SCRAP, MINVAK, PELUMAS BEKAS, SLUDGE IPAL, LIMBAH KLINIS {INFEKSIUS), KATALIS BEKAS, DLL. (SESUA! REKOM KLHK) = Asal : MDN, BGKL, DMAl, PLMBG, CLGN, SRNG, TAG, JKT, BKS, KRWG, SGR, GRT, SKEM, CNJR, SLO, JGJA, SBY, TGL, SMRG, PWKT, PKLNG, KPNG, L_BJO, BAU, KNDR, MKSR, MNDO, PLU “Tujuan : SERANG, CILEGON, CIKANDE, SUKABUM!, CIANJUR, BOGOR, KARAWANG, BEKAS!, 'SURABAYA, BALIKPAPAN, KUPANG Rute /Lintasan ‘A.MDN, BGKL, DMAl, PLM, BNYSN, LGAU, ENM, OGLIR, PRGS, TLWNG, BKHN. B. MRK, CLGN, ‘SRG, TGR, JKT, 5KS, KRWG, BOG, BGR, SKB, CNJR, GAT, TSK, CLCP, TGL, PKLG, SMRG, SLO, \JGJA, SBY, MLNG. C. DPSR, ATE, ENDE, RTNG, LBJO, BMA, SBWA, LMBK, BLPN, EMSN, KNDR, BAU, PLU, MNDO, WTB, BMA ‘Untuk keperluan tersebut dipergunakan Kendaraan Barang sebagel berikut : ‘Nomor Kendaraan Fe0ggHE es ATD,, MT. a Utama Muda - IV/c 2, 49650930 199003 1 003KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT GEDUNG KARYA ‘TEL. (021) 3506138, FAK (02) ss07202, 3506129, LMERDEKA BARAT NO. 8 ‘505120, 3508146, 500148, sson204, 2500149 SAKARTA 10110 ‘3506208, 3506148 mal fovea! ruodat web a (ZN Homo Pago: www rubsat web KARTU PENGAWASAN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG BERBAHAYA (B3) NOMOR : SK.00212/AJ.309/1/0JPD/2019/100004093-00004 Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pechubungen Darat No. SK.00212/AJ.308/1/DJPD/2019 tanggel 22-10-2019 tentang iin penyelenggaraan Angkutan BARANG BERBAHAYA (B3) , kepada : PT.MITRA GARUDA PALAPA yang cipimpin oleh MUHAMMAD FALAH diberkan kartu pengawasan untuk mengangkut barang berbahaya (b3). 1D Perusahaan = Rekomendasi KLH, = Bertaku Sampai - Rekomendasi ESDM = Beriaku Sampai = Jenis Muatan ~Asal ~Tuusn Rute /Lintasan ‘00004083. ‘8.313/PSLB3-VPLB3/PPLES/PLB.3/10/2020 26-10-2025 LIMBAH TERKONTAMINASI 83 LEAD SCRAP, MINYAK PELUMAS BEKAS, SLUDGE IPAL, KATALIS BEKAS, LIMBAH KLINIS (RS DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN), DLL. (SESUA REKOM KLHK) JKT, BKS, CKR, KRW, SRN, CLG, JG, SBY, TGL, SMG, SKI, BGR, DPK, SKB, BDG, CJR, BPN, BJS, PTK, PKY, KDI, MKS, BAU, LBK, AMB, LPG, BKL, BTM, PLM, LBG, LBJ, BYM, KLP POG, BTM, SRG, CLG, CKD, SKB, CJR, BGR, KRW, BKS, SBY, BPN, TRU. BYH, BRT, PKP, CRB, PWK 1, MED,PDG,PRB,PLMMEN, LHT.LPG,RIA.BYN,LBG,BHN 2. MRK,CLG,SRN,CKD, CKP,BLJ,TGR,JKT, BGR, DPK SKB, CMS,CRB,KNG, IDR,CKR,CMH,PWK,GRT,BKS,SBG, TWP, BDG,TSK 3. STB,JBR SID SBY,MJO,NGW,MDN,PGO, SLT,BYL,SRG, SLO,SKJ,KLT,KLP, MGL WNS,KBM,BJN,PRO,PBG,JG, PRW,PWT,CLC,KDL,PML,TGL,BRB, PKL BYM,BTG,KDS,JPR,BLRDMK, PWT.TBN.MLG,KDR,RMB,MIL, 4. LBK.DPS,KPG,LBJ,BAU,BTN,AMB.JYP 5. BJS, BPN, BTL, SRI, PTK, PKY, SPT, BRT, KTP, KT, TNL, KTW. Untuk keperluan tersebut dipergunakan Kendaraan Barang sebagai berikut : Nomor Kendaraan = Nomor Uji Kendaraan = JBI Kendaraan =Nomor Rangka =Nomor Mesin ~ Berlaku Sampai B3.16, 028.793 Fo1ssFG -1D. Kendaraan ‘00004 'BC01C20000849 \C 2 AHMAB-YANL, ATD., MT. Pembina Utama Muda - Nic ‘NIP. 19650930 199003 1 003, B3.16. 028.786KERJASAMA DENGAN PIHAK TERKAITPerjanjian Kerjas: selanjutnya disebut “Perjanyt PERJANJIAN KERJASAMA JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) T0ILGL-PR/AMP-MGP/XU2019 ‘Nomor: ‘a Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbshaya dan Beracun (B3) in (untuk *) dibuat dan ditandatansam pada hari pada hari Kamis, tanggal Daa puluh detapan bulan November tahun Dua ribu sembilan belas (28-11-2019) oleh dan diantara, 1 Nama ‘Hamzah Haz Jabatan Direktur Dalam hal ini bertindak untuk dan stas nama PT. ANDHIKA MAKMUR PERSADA, berkedudukan di Jakarta, beralamat kantor di JI. Pangeran Komarudin No, 102 RT. 003/ RW. 02 Kel. Cakung Timur, Kee. Cakung, Jakarta Timur 13910, dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT. ANDHIKA MAKMUR PERSADA dan untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama; dengan Nama ‘Muhammad Falah Jabatan : Direktur Dalam hal in) bertindak untuk dan ates nama PT. MITRA GARUDA PALAPA, berkedudukan di Bogor, beralamat kantor di JL. Alternatif Bukit Sentul, Ruko Green Niaga No. 29 RT. OS/RW. 05, Pasir Maung, Kee. Babakan Madang, Sentul City, Kab. Bogor, dari dan oleh Karenanya sah hertindak untuk dan atas nama PT. MITRA GARUDA PALAPA dan untuk selanjutnya disebut sebagat Pihak Kedua. Untuk selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”, dan secara masing-masing disebut sebagai Pihak. Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk melakukan kerjasama di bidang pengefolaan Limbah B3, dimana Pihak Pertama bertan; dihasitkan/dikirim oleh Pihak Kedua sesuai dengs jung-jawab untuk melakukan pengelolaan Limbah peraturan dan perundang-undangan yar rmelalut Peraturan Pemenntah No. 101 Tahun 2014 tentang Pengetolaan Limbah Bahan Berbahaya & Beracun, dengan syarat-syarat dan ketentuan-Ketentuan sebagai berikut Pasal 1 Maksud dan Tujuan Pihak Pertama adalah Perusahaan Pengelola Linbah B3 yang memiliki Lzin Pengelolaan Limbah 'B3 untuk Keziatan Pengumpulan dan Pengolahan Limbah B3, berdasarkan: a. Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120310162969, denyan klasifikasi usaha: Angkutan bermotor untuk barang khusus (49432), Pengumpulan air fimbah berbahaya (37012), Pengumpulan sampah berbahay (38120), Pengeloiaan dan pembuanyan air limbah berbahaya (37022), serta Pengetotaan dan pembuanzan sampah bertvahaye (38220) b. Ein Pengelolaan Limbsh B3 untuk kegiatan Pengumpulan Limbah B3_ Nomor SK.SS5/Menthk/Setjen/PLB.3/7/2016, diterbitkan tanggal 18 Juli 2016 berlaku hing tanggal 18 Juli 2021 (Plant Citewrenp), ©. [an Pengeiolaan Limbsh B3 untuk kegiatan Pengumpulan Limbah B3 Nomor SK.629/Menlhk/Setjen/PLB.3/11/2017, diterbitkan tenggal 10 November 2017 berlaku: hingga tanggal 10 November 2022 (Plan Wanaherang) 4. Tein Pengetolsan Limbah B3 untuk Pencucian Kemasan Terkontaminasi B3 (Drum Volume 2001.) berdasarkan Surat Keputusan KLHK Nomor SK.83/MenIhki/Setjen/PLB.3/2/2018, siterbithan tangy 12 Februari 2018 berlaku hingga 12 Februari 2023 (are Wanaherang), 4 | PF Andtika Makmur Persad ~ PT. Mitra Garvaa Falgpe mrLampiran Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Nomor: 710/LGL-PK/AMP-MGP/X1/2019 Daftar Jenis Limbah Yang Dapat Dikelola PT. Andhika Makmur Persada No. ‘Nama Jenis Limbah Kode. 1. | Minyak pelumas bekas antara lain dani hidrolik, mesin, gear, BLOsd Tubrikasi, insulasi, eat gransmission, grit chambers, separator dan/atau campurannya Pelarut bokas lainnya yang belum dikodifikasi Alo7d AKU baterai bekas ‘Alo2d Kain mayun bekas (used rags) dan yang sejenis Limbah yang terkontaminast B3 - “Kemasan bekas B3 ‘Sludge logam antara lain berupa serbuk, gram dari proses metal shaping yang mengandung minyak dari Kegiatan metal dan plastic shaping _ - 8. | Limbah elektronik termasuk lampu TL, printed circuit board (PCB), karet kawat (wire rubber) 9._| Toner bekas dari kegiatan forocopy 10. | Baterai bekas, baterai yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, ddan batera: kedaluwarsa dant industri baterai sel basah 11._| Limbah terkontaminasi B3 berupa glass woo! fa i Klimis memiliki karakateristik infeh 13._| Produk farmasi kedaluwarsa 14_| Bahan kimia kedaluwarsa 15,_| Peralatan laboratorium terkontaminasi B 16, | Kemasan produk farmasi ‘Sludge dari IPAL (das fasilitas rumah sakit dan fasyankes) 18, [Bahan atan produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, kedaluwarsa, dan sise a1) U0} ploa|aa 15__| Residu proses produksi dan formulas: A332 20._| Residu Proses destilasi, evaporasi, dan reaks [43363 21 | Reactor bottom wastes 3364 22. [ Shufge dari fasiltas produksi Carmasi) A336-5_ | 23_| Absorban dan Filter bekas atau karbon filter B3vel 24. | Shudge dan IPAL (farmasi) 25. | Shudge IPAL (dani keaiatan sendiri) 26._| Emulsi minyak dan fasilitas pendingin 309-4 27 | Minyak emulsi pendingin BIT 28,_| Emulsi minyak dan proses cuting dan minyak pendingin A345-1_| 29__| Manufaktur dan formulasi produk gelas dan keramik atau enamel | A349-1 30. | Alkalt, pelarut asam dan/atau Jarutan oksidator yang I terkontaminasi logam, minyak, gemuk = 31, | Bahan stay produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan kedaluwarsa 32._| Debu dan fasilitas pengendalian pencemaran udara 33._| Pasir foundry (sand foundry) & debu cupola 34. | Sand Blasting (Sisa proses blasting) ~ 35. | Steel Slag dari proses peleburan bujih dan/atau logam besi dan - B4o2 __ | baja dengan mengwunakan teknoloui electric are furnace (EAF). 9 PT. Andhika Makmur Porsada ~ PT. Mara Garuda Palapablast Fumace, basic oxygen fumace (BOF), induction furnace, kupola, dan/atau submerge are furnace 36. | Fly Ash dari proses pembakaran batubara pada fasilitas pembangkitan lisiik tenaga uap PLTU, borler dan/atau tungku 409 industri [37 | Bottom Ash dart proses pembakaran batubara pada fesilivas puto PLU, boiler danfatau tungku industri 38. | Slag yang dihasilkan dari proses produksi primer dan/atau B313-2 sekunder _ 39_| Limbah carbide-residu B356-1 40. | Sludge logam antara lan berupa serbuk, gram dari proses metal «a =| shaping yang mengandung minyak 4i_| Kemasan Bekes B3 (berupa kaleny dan drum besi) Bioad 42. | Limbab terkontaminasi B3 (berupa hose hydraulie dan bes ceasing dari filter oli) . " Altes 410 77. Andhita Mekmur Persada PT. Mera Garuda Palapo Pihak ieMENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Jakarta, 18 Februari 2019 Nomor §.86/Menthk/Setjen/PLB.3/2/2019 Lampiran 1 (satu) berkas Perihal Pernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Andhikamakmur Persada Yth. Direktur PT Andhikamakmur Persada Jalan Pangeran Komarudin Nomor 102 Kelurahan Cakung Timur, Kecamatan Cakung, Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta 1. Mengingat: a. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; b. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Teintegrasi Secara Elektonik; c. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan _Nomor P.22/Menthk/Setjen/Kum.1/7/2018/K.1/8/2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup Dan Kehutanan; d, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.95/Menlhk/Setjen/Kum.1/11/2018 tentang Perizinan Pengelolaan Limbah Berbahaya dan Beracun Terintegrasi dengan Izin Lingkungan melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik. 2. Memperhatikan: a. Surat Direktur PT Andhikamakmur Persada Nomor: 093/SK/AMP/ XI/2017 tanggal 6 November 2017 Perihal Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 (Insinerator) dan Nomor: 147/SK/AMP/XI/2017 tanggal 28 November 2017 Perihal Permohonan Izin Pengolahan Limbah 83 (Elektrokoagulasi) b. Izin Usaha (Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Usaha Jasa) atas nama PT Andhikamakmur Persada tanggal 12 September 2018 dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120006891962 tanggal 16 Agustus 2018; c. Surat Direktur PT Andhikamakmur Persada Nomor: 310/SK/AMP/ XI/2018 tanggal 18 September 2018 perihal: Laporan Pemenuhan Komitmen; 4. Surat Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya Nomor: §.459/PSLB3/VPLB3/PLB.3/11/2018 tanggal 16 November 2018 perihal Surat Rekomendasi Pemenuhan Komitmen Izin Usaha (lin Pengelolaan Limbah B3) untuk Usaha Jasa PT Andhikamakmur Persada dan surat Direktur Verifikasi PengelolaanLampiran Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Perihal Pernyataan Telah ‘Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Andhikamakmur Persada Nomor : $.86/Menlhk/Setjen/PLB.3/2/2019 Tanggal : 18 Februari 2019 KETENTUAN PELAKSANAAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA PT ANDHIKAMAKMUR PERSADA. ‘A. Polaksanaan Kegiatan Pengolahan Limbah BS Pelaksanaan Pengolahan Limbah BS dilakukan dengan ketentuan: 1, Limbah B3 diolah dengan: @. menggunakan insinerator; dan b. dengan cara elektrokoagulasi. 2. Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 1 yang diolah dengan: a. menggunakan insinerator dari: 1) kegiatan sendiri berupa: a) sludge IPAL dari kegiatan pengoperasian insinerator limbah dengan kode limbah B347-3; dan b) kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis dengan kode limbah B110d; dan 2). kegiatan lain berupa: a) kain majun bekas (used rags) den yang sejenis dengan kode limbah B110d berupa majun, filter, dan filter bag; b) limbah Klinis memiliki karakteristik infeksius dengan kode limbah A337-1; ¢) produk farmasi kedaluwarsa dengan kode limbah A337-2; d) bahan kimia kedaluwarsa dengan kode limbah 337-3; @) peralatan laboratorium terkontaminasi B3 dengan kode limbah 4337-4; f) _kemasan produk farmasi dengan kode limbah B337-1; g) sludge IPAL dengan kode limbah B337-2; h) limbah terkontaminasi B3 dengan kode imbah A108d; i) kemasan bekas B3 dengan kode limbah B104d; j) bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, kedaluwarsa, dan sisa dengan kode limbah A336-1; ) residu proses produksi dan formulasi dengan kode limbah A336-2: 1) residu proses destilasi, evaporasi, dan reaksi dengan kode limbah A336-3; m) reactor bottom wastes dengan kode limbah A336-4; n) sludge dari fasilitas produksi dengan kode limbah A336-5; 0) absorban dan filter bekas atau karbon filter dengan kode limbah B336-1; dan p)_ sludge dari IPAL dengan kode limbeh B336-2: dan b. cara elektrokoagulasi: 1) Kegiatan sendiri berupa air hasil proses scrubbing kegiatan insinerator; danMENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Jakarta, 22 April 2019 Nomor $.236/Menlhk/Setjen/PLB.3/4/2019 Lampiran 4 (satu) berkas Perihal Pemyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Andhikamakmur Persada Yth.Direktur PT Andhikamakmur Persada Jalan Pangeran Komarudin Nomor 102 Kelurahan Cakung Timur, Kecamatan Cakung, Kota Administrasi Jakarta Timur, Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Telepon! Faksimili : (021) 4607220 1 ‘Mengingat: a. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 201 Bahan Berbahaya dan Beracun; b. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Ts Berusaha Terintegrasi Secara Ele! c. Peraturan Menteri_Lingkung Setjen/Kum. 1/7/2018 tent fentang Pengelolaan Limbah ntang Pelayanan Perizinan n_Nomor P.22/Menihki jur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Kup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; d. Peraturan Mghteri Lit dup dan Kehutanan Nomor P.95/Menlhk/ Setjen/Kum. izinan Pengelolaan Limbah Berbahaya dan Beracun Tel nganIzin Lingkungan melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Te 2. Memperhatikan: a. Surat Direktur PT Andhikamakmur Persada Nomor: 158/SK/AMPI/XII/2017 tanggal 28 Desember 2017 perihal Permohonan Izin Pemanfaatan Limbah B3 (Paving Block); b. Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah 83) untuk Usaha Jasa atas nama PT Andhikamakmur Persada tanggal 27 November 2018 2018 dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120310162968; ©. Surat Direktur PT Andhikamakmur Persada Nomor: 018/SK-LBS/AMP/II2019 tanggal 8 Februari 2019 hal Laporan Pemenuhan Komitmen; 6. Nota Dinas Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya Nomor: ND.176/PSLB3/VPLB3/PLB.3/3/2019 tanggal 18 Maret 2019 hal Penyampaian Rekomendasi Pemenuhan Koritmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Usaha Jasa PT Andhikamakmur Persada. 3. Berdasarkan angka 1 dan angka 2 tersebut di atas, bersama ini disampaikan Pernyataan Telah Terpenuhinya Komitmen lzin Pengelolaan Limbah B3 untuk Usaha asa, kepada: Nama Usaha dan/atau Kegiatan : PT Andhikamakmur Persada Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : Pengelola Limbah B3Lampiran Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan hal Pernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Andhikamakmur Persada Nomor S.236/MenIhk/Setjen/PLB.3/4/2019 Tanggal 22 April 2019 KETENTUAN FELAKSANAAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN LIVIBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA PT ANDHIKAMAKMUR PERSADA Kotentuan pelaksanaan pengalolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 PT Andhikamakmur Persada dilakukan sebagal berikut 4, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3 yang akan dimanfaatkan sebacai: Jenis Limbah 83 | Kode Limbah BS Uraian Limbah 83 [a (Debu dari fasiitas| = B309-2 | fasiltas. pengendalian | ~ | pengendalian pencemaran | pencemaran udara dari || udara, | kegiatan peleburan besi dan L | _ baja (Pasir found (sand fourdy) 8309-3 kegiatan paleburan Besl dan | & debu cupola baja. = [Sise proses blasting dai/ 8323-1 | sise proses blasting dari | egiatan manufaktur, kegiatan manufektur, |petakiten, dan pemelitaraan perakitan, den pemeliharaan | kendaraan dan mesin. kendaraan dan mesin. d | Steel slag dari proses Ba02 proses peleburan bij |" peleburan bin danfatau danfatau logam besi dan baja | Togam besi dan baja dengan dengan menggunakan | | menggunaken —_teknologi teknologi electric are furnace | electric arc furnace (EAF (EAR). @ Fly ash dari roses B409 Proses pemibakaran batubara || pembakaran batubara pada | pada fasilitas pembangkitan fasilitas pembangkiten listrik | listrk tenaga ap PLTU. fenaga uap PLTU, boiler boiler danfetau tungku | dan/atau tungku industry | industry Bottom ash dari Proses BaT0 | Proses pembakaran batubara pembakaran batubara pada | paca fesiitas pembangkitan |_| fasiitas perbangkiten istk ‘str tenaga ap PLTU, |tenage uap PLTU, boiler | boiler danfatautungiu | dan/atau tungku industri | indus Fe [Slag yera dihasikan dari) BSS [proses produkal primer |" | proses produks! primer |danfatau " sekunder dari dan/atau sekunder dari | kegiatan Peleburan kegiatan Peleburan | alumunium dan pelapisan | alumunium dan pelapisan | alumunium. alumunium, Limbah carbide resdu dai) B356-1 __ Keglatan gas industri |__| kegiatan gas industri. i | studge logam antara lain| A345-2 proses metal shaping yang) berupa serbuk, gram mengandung minyak | J. Kemasan bekas Biddd —/kemasan bekas —berupa | kaleng dan drum besi |MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, KEPUTUSAN MENTER! LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR SK.555/Menlhk/Setjen/PLB.3/7/2016 ‘TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK. KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. ANDHIKA MAKMUR PERSADA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 33 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3), untuk dapat melakukan Pengumpulan Limbah B3, Pengumpul Limbah B3 wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Pengumpulan Limbah B3; b. bahwa berdasarkan’ Keputusan Menteri Negara Linglungan Hidup Nomor 251 Tahun 2010 tanggal 4 Oktober 2010, kepada PT. Andhika Makmur Persada telah diberikan Izin Pengumpulan dan Pemanfaatan (Daur Ulang) Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; c. bahwa Direktur PT. Andhika Makmur Persada melalui surat Nomor: 114/SK/AMP/IX/2015 tanggal 28 September 2015. mengajukan —_permohonan perpanjangan izin Pengumpulan Limbah B3 Skala Nasional; 4. bahwa berdasarkan: 1. hasil verifikasi administrasi Unit Pelayanan Terpadu Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sesuai Nomor Registrasi R201509280049 tanggal 28 September 2015; 2. hasil rapat pembahasan permohonan perpanjangan izin Pengumpulan Limbah B3 PT. Andhika Makmur Persada sesuai notulensi tangeal 20 Oktober 2015; 3. surat Direktur PT. Andhika Makmur Persada Nomor: 091/SK/AMP/V/2016 tanggal 24 Me! 2016 perihal kelengkapan dukumen UKL-UPL dan izin lingkungan PT. Andhika Makmur Persada; permohonan perpanjangan izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk kegiatan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas nama PT. Andhika Makmur Persada terdapat perubahan dokumen yaitu tempat Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, sehingga permohonan perpanjangan izin diproses sesuai dengan ketentuan permohonan izin bara dan telah memenuhi persyaratan;MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN, REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: SK.629/Menthk/Setjen/PLB.3/11/2017 TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. ANDHIKA MAKMUR PERSADA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA. Menimbang :a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 33 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, untuk dapat melakukan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (53), Pengumpul Limbah B3~ wajib memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Pengumpulan Limbah B3; b.bahwa Direktur PT. Andhika Makmur Persada melalui surat Nomor: 092/SK/AMP/IX/2017 tanggal 9 September 2017 mengajukan permohonan Izin Pengumpulan Limbah B3 Baru; c. bahwa berdasarkan: 1) Berita Acara Validasi Permohonan Layanan Nomor Registrasi R201708020019 tanggal 13 September 2017; dan 2) Notulensi Rapat Pembahasan Permohonan Izin Baru Pengumpulan Limbah B3 PT. Andhika Makmur Persada tanggal 22 September 2017, permohonan Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas nama PT Andhika Makmur Persada telah memenuhi persyaratan; d. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a sampai dengan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas nama PT Andhika Makmur Persada;MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INPONESIA KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: SK.83/Menihk/Setjen/PLB.3/2/2018 TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. ANDHIKA MAKMUR PERSADA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang :a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 125 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, Pengolah Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) untuk dapat melakukan Pengolahan Limbah B3 yang diserahkan oleh Setiap Orang wajib memiliki iin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3; bahwa Direktur PT. Andhika Makmur Persada melalui surat Nomor: 079/SK/AMP/VIII/2017 tanggal 12 Agustus 2017 mengajukan permohonan izin Pengolahan Limbah B3 (Pencucian Kemasan B3 Bekas); bahwa berdasarkan: 1) Berita Acara Validasi P sesuai Nomor Registra: ianggal 21 Agustus 2017; 2) Resume Rapat Pembahasan Teknis Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun tanggal 30 Agustus 2017. 3) Surat Direktur PT. Andhika Makmur Persada Nomor: 085/SK/AMP/X/2017 tanggal 2 Oktober 2017 perihal Tindak Lanjut’ Surat Tanggapan Pembahasan Rapat —_‘Teknis Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 Pencucian Kemasan; 4) hasil verifikasi lapangan sesuai Berita Acara tanggal 17 Oktober 2017; 5) surat Direktur PT. Andhika Makmur Persada Nomor: 139/SK/AMP/XI/2017 tanggal 14 November 2017 perihal Tindak Lanjut Pasca ermohonan Layanan R201705290013KEDUA. KETIGA KEEMPAT 5. AlamatKantor JL. Pangeran Komarudin No. 102 RT 003 RW 02, Kelurahan Cakung Timur, Kecamatan Cakung, Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi DKI Jakarta Telepon. (021) 4607220 Faksimili.(021) 4607220 6. Alamat Usaha: JL. Anggrek No. 7 dan/ atau RT 003 RW 009, Kegiatan Desa Wanaherang, Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat :Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU yang dihasilkan dari kegiatan lain berupa kemasan bekas B3 dengan kode limbah B04. Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Amar KEDUA diolah oleh PT. Andhika Makmur Persada menggunakan alat Pengolahan Limbah B3 berupa alat pencucian kemasan bekas BS. : Dalam melaksanakan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebagaimane dimaksud dalam Amar KETIGA, Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib: 1, melakukan Pengumpulan Limbah B3; 2. melakuken Pengolahan Limbah B3 menggunakan alat pencucian kemasan bekas B3; 3. melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan Pengolahan Limbah B3; 4. mengelola lebih lanjut Limbah B3 yang dihasilkan dari kegiatan Pengolahan Limbal B3 dan/atau diserahkan kepada Pengelola Limbah B3 yang telah mendapatkan izin Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan; 5. melakukan penanggulangan dan pemulihan fungsi lingkungan hidup dalam hal terjadi pencemaran dan /atau perusakan lingkungan hidup; 6. mematubi ketentuan mengenai jenis dan jumlah kemasan bekas B3 berupa drum yang diizinkan untuk dicuci dengan kapasitas paling tinggi kemasan bekas B3 yang dicuci dalam setiap kali pencucian untuk masing-masing unit adalah 4 (empat) drum dengan ukuran 200 (dua ratus) liter per 10 (sepuluh) menit; 7. melakukan Pengolahan Limbah B3 sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);PERJANJIAN KERJASAMA ‘No: OS6/NP-MGP/XI2019 ANTARA PT. NEBRASKA PRATAMA. DAN PT. MITRA GARUDA PALAPA Pada hari ini tanggal 9, bulan Desember, tahun 2019, telah ditandatangani Perjanjian kerjasama (selanjunya disebut "Perjanjian”) antara para pihak sebagai berikut 1 PT. Nebraska Pratama, suatu Perseroan Terbatas yang berkedudukan di JI. Panecasila 1V Cicadas, Kee.Gunung Putri, Bogor, Jawa Barat yang telah memiliki I7in dari Kementerian Lingkungan Hidup dan izin yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku, dalam hal ini diwakili oleh Handy Wijaya selaku Direktur, bertindak untuk dan atas nama PT. Nebraska Pratama (selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ” Pihak Pertama ” ); dan PT, Mitra Garuda Palapa adalah Perseroan Terbatas yang berkedudukan di JI. Alternatif Bukit Pelangi Ruko Green Niaga No, 29 RT.005/RW.005, Cijayanti, Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat, yang telah memiliki in dari Kementerian Lingkungan Hidup dan izin yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku, dalam hal ini diwakili oleh diwakili oleh Muhammad Falah selaku Direktur, ( selanjutnya dalam perjanjian ini disebut "Pihak Kedua” ) Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama — sama disebut "Para Pihak”. PASAL I OBJEK PERJANJIAN Para Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam untuk kegiatanPengelolaan limbah B3 Pihak Pertama merupakan pemanfaat limbah B3 sesuai dengan perijinan Kementerian Lingkungan Hidup. Pihak ke Dua sebagai Transportir Limbah B3 sesuai dengan perijinan Kementerian Lingkungan Hidup. Lampiran dalam perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang memiliki kekuatan sama mengikat Para Pihak, PASAL 2 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku 1(satu) tahun sejak ditandatangani surat perjanjian ini PASAL 3 PENYELESAIAN MASALAH Bilamana tenjadi perselisihan antara Para Pihak, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan musyawarah, Apabila dengan jalan musyawarah tidak tercapai kata sepakat, terhitung 30 (tiga puluh) hari sejak musyawarah periama dilakukan, maka Para Pihak scpakat untuk mengajukan proses penyclesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan NegeriMENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Jakarta, 16 September 2020 Nomor —: §.638/Menlhk/Setjer/PLB.3/9/2020 Lampiran : 1 (satu) berkas . Perinal Pemyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah 83 untuk Usaha Jasa Kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 PT Nebraska Pratama Yth. Direktur PT Nebraska Pratama di Jalan Pancasila IV, Kampung Cicadas, Kelurahan Cicadas, Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat 4. Mengingat: a. Peraluran Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; b, Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik; . Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.22/Menihk/ Seljen/Kum.1/7/2018tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.5/Menihk! Seljen/Kum. 1/1/2020; d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.95/Menihk/ Seljen/Kum.1/11/2018 tentang Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Terintegrasi dengan Izin Lingkungan melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik; e. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.6/Menlhk/Setjen! Kum.1/1/2020 tentang Pelimpahan Kewengan Penerbitan Perizinan Berusaha Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal. 2, Memperhatikan: a. Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor S-910/Menihk/Setjen! PLB.3/10/2019 tanggal 18 Oktober 2019 perihal Pernyataan telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Usaha Jasa Kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun PT Nebraska Pratama; b, Surat Direktur PT Nebraska Pratama Nomor 008/NP-IZINLB3/2020 tanggal 8 Juni 2020 perihal Permohonan Perubahan Izin Pengelolaan LB3 untuk Pemanfaatan; . Izin Usaha (Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun/Limbah B3 untuk Usaha Jasa) yang telah memenuhi Komitmen atas nama PT Nebraska Pratama yang diterbitkan oleh Lembaga OSS tanggal 18 Oktober 2019 dengan ‘Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120014011226; 4. Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bogor Nomor 660.1/36/TL-DLH tanggal 28 Januari 2019 perihal Rekomendasi atas UKL-UPL Kegiatan Industri Kimia Dasar dan Pemanfaatan Limbah 83 oleh PT Nebraska Pratama; e. lin Lingkungan yang telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif atas nama PT Nebraska Pratama yang diterbitkan oleh Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS tanggal 27 Maret 2019 dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120014011226; . Surat Direktur PT Nebraska Pratama Nomor 018/MR/NP/O7/2020 tanggal 23 Juli 2020 perihal Laporan Pemenuhan Komitmen; Scanned with CamScannerLampiran erihal Pernyataan Telah Terpenuhinya ‘Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan h nimen Pe Jan B3 untuk Usaha Jasa Kegiatan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbal Pemanfaatan Limbah B3 PT Nebraska Pratama. Nomor : §,638/Menlhk/Seljen/PLB.3/9/2020 Tanggal —: 16 September 2020 KETENTUAN PELAKSANAAN. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PT NEBRASKA PRATAMA h Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kete slaks Pe aan Limbs aa oot caen Seria cun (Limbah B3) dilakukan kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Bera‘ sebagai berikut: 4. Limban Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah 83 berupa: | No ices Uraian Limbah 83 i_[Aioge [Asam Sulfat 2_[A110c | Asam Kiorida 3.[ A108d | Limbah asam ainaya yang belum dikodifikasi a Ppa013 | Katalisbekas dari industvkegiatan Pupuk dan bahan senyawa nitrogen = laata | atulan_asam bekas dar industikegiatan Peleburan Timah : hitam (Pb) & lagiaa [bstutan asam bekas dari industiikegiatan Peleburan dan pemurnian tembaga (Cu) 7 laniae | Sdge dari_ackt plant Blowdown dart industikegiatan Peleburan dan pemumian tembaga (Cu) @ lastas | Residu dari proses penyempurnaan secara elekrolisis dari industregiatan Peleburan dan pemurnian tembaga (Cu) Debu danatay sludge dari fasiitas pengendalian 9, |B312-1 | pencemaran udara pada industi/kegiatan Peleburan dan pemurnian tembaga (Cu) ‘Ash, dross, dan skimming dari proses peleburan primer 40.|8312-2 | dan/atau sekunder pada industri/kegiatan Peleburan dan pemurnian tembaga (Cu) “Anodizing sludge dari industri/kegiatan Peleburan alumunium dan pelapisan alumunium ‘Anode scraps dati industrikegiatan Peleburan alumunium dan pelapisan alumunium Slag yang dihasikkan dari proses produksi primer dan/atau 13,| 8313-2 | sekunder pada industrikegiatan Peleburan alumunium dan pelapisan alumunium Dross hitam dari produksi sekunder dari industrimkegiatan Peleburan alumunium dan pelapisan alumunium Debu dan/atau sludge dari fasilitas pengendalian 15.|8313-6 | pencemaran udara pada industrikegiatan Peleburan alumunium dan pelapisan alumunium ‘Sludge dan filer cakes dari gas trealment pada industrikegiatan Peleburan alumunium dan _pelapisan alumunium 11. | A313-3. 12, | 8313-1 14, | 8313-3 16. | B313-7 ‘Sludge dari (PAL dari industiikegiatan Peleburan alumunium dan pelapisan alumunium 17. | B313-8 Scanned with CamScanner‘Sludge IPAL dari indusirikegiatan Proses logam nonferro 18.|8317-3 | antara lain Ai, Zn, dan Cu alloys _ 46. AST Larutan asam bekas dati industri/kegiatan Industri peleburan aki bekas ‘Sludge proses produksi_ yang melipuli_ manufacturing. a0.|asza.2 | Petakitan’ dan pemelinaraan dari industrikegiatan " Manufaktur, perakitan, dan pemeliharaan kendaraan dan mesin 21. | 8323-4 Sisa proses blasting dari industrikegiatan Manufaktur, “ perakitan, dan pemeliharaan kendaraan dan mesin 2.|p3235 | Slidge IPAL dari industiikegiatan Manufaktur, perakitan, dan pemeliharaan kendaraan dan mesin 23,.|agza1 | Slidge dan filer cakes dari proses pengolahan dan pencucian pada industriegiatan Elektroplating dan Galvanis Alkali, pelarut asam dan’ atau larulan oksidator yang 24,|A352-4 | terkontaminasi logam, minyak, gemuk dari industrifkegiatan Chemical atau industrial cleaning ‘Mil scale dari Proses peleburan bijh dan/atau logam besi 25, | B408 dan baja dengan menggunakan teknologi electric arc furnace (EAF) dan/atau proses reheating furnace Debu EAF dari Proses peleburan bij dan/atau logam besi 26. | B407 ddan baja dengan menggunakan teknologi eectric are fumace (EAF) 27. | Atoed Limbah terkontaminasi 63 berupa Aluminium terkontaminasi Katalis bekas dari industri/kegiatan Petrokimia Industri yang menghasilkan produk organik ‘Slag dan dross yang dihasilkan dari proses produksi primer 29.|8314-1 | dan/atau sekunder dari industrikegiatan Peleburan dan penyempumaan seng (Zn) Limbah dati proses skimming selain Limbah dengan kode 28, | 8308-1 30.|8314-3 | Limbah B314- 1 dari industikegiatan Peleburan dan penyempurnaan seng (Zn) Larutan asam (picking) dari industrikegiatan Elektroplating 31. 143243 | dan Galvanis Residu dar larutan bafch dant industrikegiatan Elekiroptating 32.| 43247 | dan Galvanis 33, | 6324-1 | Dross, slag dani industr/kegiatan Elekivoplaling dan Galvani a4.[eszes | Ste, TPAL dari indusiegiatan “Elektropating can 35. | B328-6 ‘Sludge dari IPAL dari industri/kegiatan ‘Sludge logam antara lain berupa serbuk, gram dari proses 36.|A345-2 | melal shaping yang _—mengandung —minyak pada industri/kegiatan Metal dan plastic shaping 2. Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 1 berasal dari kegiatan pihak tain, serta_akan_dimanfaatkan sebagai bahan baku pembuatan Aluminium Sulfal (Alx(SO,)s), Ferro Sulfat (FeSO,), Ferric Chloride (FeCl), Zinc Sulphate (ZnSO,), dan Tembaga Sulfat (CuSO.) dengan Kapasitas total Pemanfaalan Limbah B3 paling tinggi 10.000 (sepuluh ribu) ton per tahun. 3. Fasilitas Pengelolaan Limbah 83 untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 2, memenuhi ketentuan: a. fasilitas tempat Pengumpulan dan Penyimpanan Limbah 83, memenuhi ketentuan: Scanned with CamScannerSURAT KESEPAKATAN BERSAMA MENGENAI PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (53) DAN ‘TRANSPORTASI PENGANGKUTAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) NO: NO: 003/SPK/PUJ-MGPI/VIN1/2020 Tanggal: 12 Agustus 2020 Pada Hari ini Rabu, tanggal 12 Agustus 2020 telah dilakukan penandatanganan kesepakatan bersama antara Pihak sebagai berikut: nisiti di Komplek pergudangan Safe ‘n Lock Blok G-1575 JI 2 Utama Jatim, untuk selanjutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai “PIHAK TAMA", 2. PY. Mitra Garuda Palapa, berdomisili di JI, Alernatif Bukit Sentul, Ruko Green Niaga 2 No. 29 RT?RW 05/05, Cijayanti, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, Indonesia dalam hal ini diwakili olch Muhammad Falah berkedudukannya sebagai Direktur dari Mitra Garuda Palapa, PT wotuk selanjutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEI sebagai “PARA PIHAK”. jutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK sepakat bahwa syaratsyarat dan ketentuan dalam Kesepakatan Bersama Jasa int adalah sebagai berikut Pasal 1 RUANG \GKUP Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini adalah kerjasama dalam hal pengelolaan limbah sebagai benikut 1. PIHAK PERTAMA sobagai peayediajasa pengumpulan Limbah B3 dari PUHAK KEDUA. 2. PIHAK KEDUA sebagai jasa transporter Limbah B3 dan menyerahkan Limbah B3 yang dapat dikumpulkan kepada PIHAK PERTAMA dan telah dikemas di dalam kemasan yang dalam eadaan baik sesuai standar operasional yang diatur dalam peraturan-peraturan yang beriaku, 3. PIHAK KEDUA selaku pemberi wewenang / customer wajib memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA Jenis dan Jumlah Limbah B3 apa saja yang akan di kelola dan memberikan informasi ‘mengenai profil perusahaan dan alamat detail penghasil Limbeh B3 kepada PIHAK PERTAMA secara resmi demi kelancaran proses transportasi pengangkutan dan penerimaan Limbah B3 tersebut ‘yang sesuai dengan perjinan pengelolaan Limbah B3 yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA. mane dnsPEMERINTAIL PROPINSI JAWA TIMUR DINAS LINGKUNGAN HIDUP (DLH) ‘aan Wisi Menanga No-8 Top (31 #5452 BSADASS Pax SASH RAUAYA 60292 Surabaya, } Agustus 2020 Nomor + 660/ PB2(} /111, 3/ 2020 Kepada Sit Penting Yeh. Kepala Dinas Penanaman Modal dan ampiran +1 (satu) berkas Pelayanan Terpadu Satu Pinte Perihal —-Rekomendasi Tieknis Izin i Jawa Timur Pengelokaan Limbah Bahan di Berbahaya dan Beracun (Limbab SURABAYA 83) Untuk Usaha Jasa Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan tu Provinsi Jawa Timur tanggal 14 Juli 2020. Nomor Verpadu Satu P 660/1192/116.7/2020, perihal Permohonan Rekomendasi Teknis terhadap berkas Permohonan lzin Pengelolaan Limba Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah 133) bah (Pengumpulan Limbah 83 Lintas Untuk Usaha Jasa Kegiatan Pengumputan Daerah Kabupaten/Kota Dalam 1 (Satu) Daerah Provinsi) PT. Prima Utama terhadap dokumen yang diajukan ati di Kabupaten Sidoarjo, maka dari hasi evaluas kasi lapangan, dapat disampaikan bahwa permohonun kepada kami dan hasil ve tersebut seeara teknis dapat disetujui, Rekomendasi Teknis Izin Pengeloluan Limba Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) Untuk Usaha Jasa Kegiatcn Pengumpulan Limbah (Pengumpulan Limbah B3 Lintas Daerah Kabupaten/Kots Dalam 1 (satu) Dacrah Provinsi) PT. Prima Utama Jatim ini merupakan pemenulian komitmen sesuii prasyarat izin usaha kepada Kementerian/ Lembaga/DPMPTS? sesuai kewenangannya, dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari izin usa yang diterbitkan lembaga OSS. 1. Identitas usaha dan/atau kegiatan Nama Perusahaan PT. Prima Utama Jatim Nomor Induk Berusaha : 9120010250838 Usaha Kegiatan Pengumpulan limbah B3 jenis Kemasan bekas Bi (B104d), Aki/Baterai — Bekas (A020). Kain Majun(Used rags) dan yang sejenisnya (13110. Pelarut bekas lainnya yang belum doditikasi (\1U7d). Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, mesin. gear. lubrikasi. insulasi. heat transn grit chambers, separator dan atau cimpurannya (105d), Bahan Kimia Kadaluarss (338-1). Limbah resin atau penukar ion (B1Uod). Katalis: bekas (A304-1), Filter bekas dari tasilitas pengendalian pencemran udara (31090), Linbal Terkontaminasi B3 (A108d), Limbah minyak resin (terpentin) (A304-3), Sludge dari proses produksi dane fasilitas penyimpanan minyak bumi/gas alam dai Kilang minyak dan x bum (307-1), Resid dass tangki dari ilang minyak dan bumi (4307-2). Slop padatan emulsi minyak dari industry penyulinganminyak bumi dari kilang minyak (307-3), Kema bekas tinta dari industry tinta dan kegi menggunakan tinta (B321-4), Sludge dari varnish yang mengandung pelarut organik (A325-2 Sludge dari oil treatment /fasilitas penyimpanan dari kegiatan pertambangan (A331-2). Limbah _klin memiliki -karateristik infeksius (A337-1). Produk farmasi Kadaluarsa (4337-2). Bahan kimia kadalusirs : (4337-3) (A338-1), Kemasan produk farmsi (18337. 1), Toner bekas (3353-1). Limbah clektronih, termasuk cathode ray tube (CRT), Lampu TL. Printed circuit board (PCB), karet kawat (wire rubber (B107d), Limbah cat dan varnish mengandung pelarut organik (A325-1). dan Sludge proses depainting (4325-6) Jenis Usaha/Kegiatan ; Pengumpulan Sampah Berbahaya (Kode KBLI 38120) ‘Alamat Perusahaan: Kawasan Pergudangan dan Industri Safe m Lock Blok G-1575 Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur Lokasi Kegiatan + Kawasan Pergudangan dan Industri Salen Lock Blok G-1575 Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur Penanggung jawab kegiatan/usaha : Nama + Luthfan Rasis Jabatan Direktur Alamat : Komp. Perum Depok Mas Sempu Indah Kee. CipayungKota Depok Nomor Telepon/Fax —: 081283047110 Penanggung jawab kegiatan pengumpulan limbah B3 PT. Prima Utama Jatim wajib melakukan seluruh ketentuan yang termaktub dalam dokumen lingkungan yong dimiliki, mematuhi peraturan perundang-undangan tentang Lingkungan Hidup dan pengelolaan limbah B3. seta bertanggung jawab sepenuhnya Pengelolaan limbah B3 yang ditakukan dan dampak lingkungan seria dampak sosial yang terjadi akibat kegiatan usaha yang dilaksanakannya, Sehubs win dengan hal tersebut. bersama ini kami sampaikan berkas permohonan, berita acara verifikasi, laporan hasil verifikasi dan lembar evaluitsi hasil verifikasi teknis tethadap Permohonan izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbaliay dan Beracun (Limbah B3) Untuk Usaha Jasa Kegiatan Pengumpulan Limbah (Pengumpulan Limbah 83 Lintas Daerah Kabupaten/Kota Dalam 1 (satu) Daerah Provinsi) PT. Prima Utama Jatim sebagai ana terlampir, Rekomendasi Teknis ini selanjuinya digunakan sebagai dasar pertimbangan notifi si pemenuhian komitmen sesuiti persyaratan izin usaha kepada Kementerian/Lembaga/DPMPTSP sesuai kewen: yannya dan berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkanPT. Sinerga Nusantara indonesia fi. — SURAT KERJASAMA PENGANGKUTAN DAN PEMANFAATAN LIMBAH B3 NO. 028/SKPPLB3/SNI-MGP/V1/2019 Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama Ir. Bahrudin Manurung Perusahaan: PT. Sinerga Nusantara Indonesia Jabatan : Direktur Alamat 31, Dirgantara IX No. 5, Gempol Sari, Bandung Bertindak atas nama perusahaan dan jabatannya, selanjutnya disebut Pihak Pertama selaku Pemanfaat limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun); dan Nama ‘Muhammad Falah Perusahaan: PT, Mitra Garuda Palapa Jabatan Direktur Alamat JI, Alternatif Bukit Sentul, Ruko Green Niaga II No. 29, Rt. 005/Rw. 005, Sentul City, Cijayanti, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor Bertindak atas nama perusahaan dan jabatannya, selanjutnya disebut Pihak Kedua selaku transporter limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun). Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam pemanfaatan limbah B3 yang diangkut oleh Pihak Kedua dari penghasil ataupun pengumpul limbah B3 dan kemudian dikirim dan untuk dimanfaatkan oleh Pihak Pertama, Adapun teknis penanganan limbah mulai dari pengangkutan, pengumpulan dan pemanfaatan limbah B3 sesuai dengan perizinan serta peraturan dan perundang-undangan vang berlaku di ‘Negara Republik Indonesia. Demikian surat kerjasama ini dibuat dan berlaku selama I (satu) tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya surat ini dan untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya. Bandung, 16 Juni 2020 Pihak Pertama Pihak Kedua PT. Sinerga Nusantara Indonesia PT. Mitra Garuda Palapa Direktur PT.Sinerga musants'2 IndonesiaMENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Jakarta, 2 Juni 2020 Nomor : $.337/Menihk/Setjen/PLB.3/6/2020 Lampiran 1 (satu) berkas Hal :Pernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Usaha Jasa Kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun PT Sinerga Nusantara Indonesia Yth. Direktur Utama PT Sinerga Nusantara Indonesia di Jalan Dirgantara IX Nomor 5, Kelurahan Gempol Sari, Kecamatan Bandung Kulon, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat Telepon/Faksimile: (022) 6124933, 6002290 1. Mengingat: a. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; b. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Teintegrasi Secara Elektonik; c. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.22/Menthk/ Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; dan d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.22/Menlhk/ Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.5/Menihk/Setjen/Kum.1/1/2020; e. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.6/Menihk/Setjen/ Kum.1/1/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Penerbitan Perizinan Berusaha Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal. . Memperhatikan: a. Izin Pengelolaan Limbah Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) untuk Usaha Jasa_ dengan komitmen atas nama PT Sinerga Nusantara indonesia tanggal 25 Desember 2019 dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) 9120019241831; b. Surat Direktur Utama PT Sinerga Nusantara Indonesia Nomor 001/SPIB/ SNI/XI/2019 tanggal 19 November 2019 perihal Permohonan Izin Baru Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pemanfaatan Limbah B3; ©. Izin Lingkungan Nomor 503/036/DPMPTSP/2019 tanggal 8 Maret 2019 atas nama PT Sinerga Nusantara Indonesia yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bandung Barat atas nama Bupati Bandung Barat; d. Surat Direktur PT Sinerga Nusantara Indonesia Nomor 003/LPKSNI/I/2020 tanggal 16 Januari 2020 perihal Laporan Pemenuhan Komitmen; e. Nota Dinas Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya Nomor ND.93/PSLB3/VPLB3/PLB. 3/4/2020 tanggal 17 April 2020 hal Penyampaian Rekomendasi Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Usaha Jasa PT Sinerga Nusantara IndonesiaLampiran Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan hal Pemyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Usaha Jasa Kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun PT Sinerga Nusantara Indonesia Nomor — : S.337/Menlhk/Setjen/PLB.3/6/2020 Tanggal : 2 Juni 2020 KETENTUAN PELAKSANAAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA PT SINERGA NUSANTARA INDONESIA Ketentuan pelaksanaan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun PT Sinerga Nusantara Indonesia dilakukan sebagai berikut : 4. Jenis Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3 dan Kapasitas Pemanfaatan Limbah B3 sebagai berikut : a. Jenis Limbah B3 dari Sumber Tidak Spesifik Asam atau Basa No] Kode Uraian/Jenis Limbah B3 Kandungan MaterialiZat Limbah 83 Yang Dimanfaatkan 1 |__A105c | Asam Nitrat ‘Asam Nitrat (HNOs) 2 | A107d | Pelarut bekas lainnya yang | Campuran Larutan Asam belum dikodefikasi. (Aquaregia). 3_|_At08¢_| Natrium Hidroksida Natrium Hidroksida (NaOH) _| 4 | Ai09¢ | Asam Sulphate ‘Asam Sulphate (H2SO.) 5 | _A110c__| Asam klorida Asam Kiorida(HCl) 6 | A109d | Limbah Asam lainnya yang | Campuran Larutan Asam belum dikodifikasi. (Aquaregia). Kapasitas Pemanfaatan Limbah B3 paling sedikit 1.200 ton/tahun (Seribu dua ratus ton per tahun). b, Jenis dan kapasitas Limbah B3 dari Sumber Spesifik yang dimanfaatkan untuk menghasilkan produk Aluminium Sulphate (AlbSOs) Kode + eth Kandungan Material/Zat Yan: No | timbah B3 | UFaian/Jenis Limbah 83 Ee Maaikan ‘g 1 313-3 | Anodizing sludge | Gram Aluminium, Konsentrat Aluminium _ 2 B313-5 Limbah dari proses Gram Aluminium, Konsentrat skimming selain limbah Aluminium dengan kode limbah A313- 1 3 8313-8 | Sludge dari IPAL Gram Aluminium, Konsentrat Aluminium Kapasitas produksi Aluminium Sulphate (AlSO,) paling sedikit 600 ton/tahun (@nam ratus ton per tahun). c. Jenis dan kapasitas Limbah B3 dari Sumber Spesifik yang dimanfaatkan untuk menghasilkan produk Ferro Sulphate (FeSO.) i ] No Kode Uraian/Jenis Limbah B3 Kandungan Material/Zat Yang Limbah B3 Dimanfaatkan 4 A309-1 __| Fluxing agent bekas Gram Besi, Konsentrat Besi 2 A309-4 __| Sludge pickle liquor Gram Besi, Konsentrat Besi 3 B309-1__| Dross peleburan Gram Besi, Konsentrat Besi-2- 4 A310-4 Fluxing agent bekas Gram Besi, Konsentrat Besi 5 | A310-6 | Sludge dari proses Gram Besi, Konsentrat Besi pengolahan residu 6 | 8317-3 _| Sludge IPAL Gram Besi, Konsentrat Besi 7 | A323-2__| Sludge dari proses Gram Besi, Konsentrat Besi produksi yang meliputi perakitan, pemeliharaan 8 | A324-1 | Sludge dan filter cake | Gram Besi, Konsentrat Besi dari proses pengolahan | dan pencucian 9 | _B405__| ron concentrate Gram Besi, Konsentrat Besi 40 | _A318-1_| Larutan asam bekas ‘Asam Sulphate (HzO) 11 | A323-1__| Pelarut bekas dan cairan | Asam Sulphate (H2SO,) organik dan anorganik bekas pencucian 12 | Bi06d | Limbah resin atau Natrium (Na) dan Besi (Fe) panukar ion 73_|_A309-3 _| Spent pickle liquor ‘Asam Sulphate (H2S0.) 14 | _A310-3 | Larutan pengolah bekas _| Asam Sulphate (H2SO.) 15 |_A311-1 | Larutan asam bekas ‘Asam Sulphate (H2SO:) (seri ibu dua ratus ton per tahun) Kapasitas produksi Ferro Sulphate (FeSO,) paling sedikit 1.200 ton/tahun |. Jenis dan kapasitas Limbah B3 dari Sumber Spesifik yang dimanfaatkan untuk menghasilkan produk Zine Sulphate (ZnSO,) Kode a Kandungan Material/Zat Yang No | j imsan 3 | UraiandJenis Limbah BS T rrantaatioan 7 | A314-1 |Limbah dari proses | Konsentrat Zinc skimming yang mudah terbakar atau teremisi | ketika kontak dengan air 2 B314-2 Debu dan/atau s/udge | Konsentrat Zinc dari fasilitas pengendalian pencemaran udara. 3 B314-3 Limbah dari proses | Konsentrat Zinc skimming selain_limbah dengan kode — limbah 5314-1. 4 | 8324-1 | Dros, Slag Konsentrat Zine 5 | _B407 _| Debu EAF Konsentrat Zinc 6 | _A312-1_| Larutan asam bekas ‘Asam Sulphate (HzSOa) dua Jenis puluh ton per tahun). Kapasitas produksi Zinc Sulphate (ZnSO,) pali dan kapasitas Limbah B3 Dari Sumber menghasilkan produk Copper Sulphate (CuSO,) ling sedikit 120 ton/tahun (seratus Spesifik yang dimanfaatkan untuk Kode A a Kandungan Material/Zat Yang No | J impah pg | Uraian/Jenis Limbah 83 SD anfeatkan 7 | A3104 | Larutan asam alkali Natrium hidroksida (NaOH) bekas dan residunya 2 | Adi22 | Sludge dari acid plant | Konsentrat tembaga blowdown 3 | A3i2-3_[Residu_dari___proses | Konsentrat tembagapenyempurnaan elektrolisis dari fasilitas pengendalian 4 B312-1 | Debu dan/atau sludge Konsentrat tembaga 5 | 8312-2 | Ash, dross dan skimming | Konsentrat tembaga dari proses peleburan primer dar/atau sekunder 6 | B336-2 _| Sludge IPAL Konsentrat tembaga 7_| A324-7 | Residu dari larutan batch Asam Sulphate (H2SO.) (seratus dua puluh ton per tahun) Kapasitas produksi Copper Sulphate (CuSO,) paling sedikit 120 ton/tahun Jenis dan kapasitas Limbah B3 Dari Sumber menghasilkan produk Chrome Sulphate (CrSO,). Spesifik yang dimanfaatkan untuk Kode No | imbah 83 Uraian/Jenis Limbah B3 Kandungan Material/Zat Yang Dimanfaatkan dan pencucian T | A324-1 | Sludge dan filler cakes dari proses pengolahan Konsentrat Chrome antara lain Cr “© kombinasi logam tersebut. 2 A324-8 | Spent plating solution (hexavalent), Pb, Ni, As, Cu, Zn, Cd, Fe, Sn atau ‘Asam Sulphate (HzO) (enam puluh ton per tahun). Kapasitas produksi Chrome Sulphate (CrS‘ 04) paling sedikit 60 ton/tahun . Jenis dan kapasitas Limbah B3 dari Sumber menghasilkan produk Nickel Sulphate (NiSO,). Spesifik yang dimanfaatkan untuk degresing No] Kode | Uralan/Jenis Limbah BS | Kandungan Material/Zat Yang Limbah B3 Dimanfaatkan 4 B306-1 Katalis bekas Konsentrat Nikel 2_| 307-1 _| Katalis bekas Konsentrat Nike! ~3_| _B324-3__| Sludge IPAL Konsentrat Nikel 4 | A324-6 | Larutan bekas proses _| Natrium hidroksida 5 B343-1__| Katalis bekas Konsentrat Nickel puluh ton per tahun) . Jenis dan kapasitas Limbah B3 Dari Sumber menghasilkan produk Timbal Sulphate (PbSO.) Kapasitas produksi Nickel Sulphate (NiSO.) paling sedikit 60 tontahun (enam Spesifik yang dimanfaatkan untuk i Kode [NO | Limbah 83 Uraian/Jenis Limbah B3 Kandungan Material/Zat Yang Dimanfaatkan 1] B313-3 | Dross hitam dari produksi sekunder Konsentrat timbal 2 | 8317-2 | Debu fasilitas pengendalian pencemaran udara Konsentrat timbal 3 A327-2__| Larutan alkali bekas Natrium hidroksida belas ton per tahun) Kapasitas produksi Timbal Sulphate (PbSO,) paling sedikit 12 tonfahun (duaJenis dan kapasitas Limbah B3 Dari Sumber Spesifik yang dimanfaatkan untuk menghasilkan produk Poly Aluminium Chloride (PAC) Kode i Bede Kandungan Material/Zat Yang No} timbah Bg | Uralan/Jenis Limbah B3 Se rangaaikan. 1 | A3134 | Limbah dari proses Gram Aluminium, Konsentrat skimming yang mudah | Aluminium terbakar atau teremisi 2 | B313-1__| Anode scraps Gram Aluminium, Konsentrat Aluminium 3 | B313-5 | Limbah dari proses Gram Aluminium, Konsentrat skimming selain limbah | Aluminium dengan kode limbah A313-4 4 | 8313-6 | Debu dan/atau sludge | Gram Aluminium, Konsentrat dari fasllitas Aluminium pengendalian pencemaran udara. 5 | B34t2 | Sludge AICls Gram Aluminium, Konsentrat Aluminium 6 A345-2 ‘Sludge logam antara lain | Gram Aluminium, Konsentrat berupa serbuk, gram dari | Aluminium proses metal shaping yang mengandung minyak. : 328-4 | Caustic strapping Natrium hidroksida (NaOH) 7 Kapasitas produks (seratus dua puluh ton per tahun) i Poly Aluminium Chloride (P: AC) paling sedikit 120 ton/tahun Jenis dan kapasitas Limbah B3 dari Sumber menghasilkan produk Ferric Chloride (FeCls) Spesifik yang dimanfaatkan untuk No | |, ee Uraian/Jenis Limbah 83 Met ea Yang T_|__8304-1 | Katalis bekas Gram Besi, Konsenirat Besi 2 | B305-1_| Katalis bekas Gram Besi, Konsentrat Besi 3_|_A310-3 | Larutan pengolah bekas _| Asam Klorida (HCI) 4_|_A317-3 | Residu Asam Pickling | Asam Klorida (HCl) 5_| A324-3 | Larutan Asam Pickling _| Asam Klorida (HC!) 6 | 329-3 | Caustic Strapping Natrium Hidroksida (NaOH) (Photoresist) Kapasitas produksi Ferric Chloride (FeCl) paling sedikit 60 tonflahun (enam puluh ton per tahun). . Jenis dan kapasitas Limbah B3 dari Sumber Spesifik yang dimanfaatkan untuk menghasiikan produk Copper Nitrate (CuNOs) = - ‘ No | 1 KOd®,.4 | UraianJenis Limbah 83 | Kandungan MelerliZat Yang 7 | 42027 | Tembaga Sianida Konsentrat tembaga Cu(CN) 2 | 8301-3 _| Katalis bekas Konsentral tembaga 3 | B312-2 | Ash, dross dan skimming | Konsentrat tembaga dari proses peleburan primer dan/atau sekunder 4_|A330-7 | Larutan developer, fxer | Asam Nitratdan bleach bekas B343-1_| Katalis bekas Konsentrat tembaga ‘352-1 _| Alkali, pelarut Natrium hidroksida asam/larutan oksidator yang terkontaminasi logam Kapasitas produksi Copper Nitrate (CUNO,) paling sedikit 240 ton/tahun (dua ratus empat puluh ton per tahun). ola 2. Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 4 (satu) berasal dari kegiatan pihak lain dan dimanfaatkan sebagai: . Bahan baku untuk pembuatan Aluminium Sulphate (AlzS0.); Bahan baku untuk pembuatan Ferro Sulphate (FeSO,); . Bahan baku untuk pembuatan Zink Sulphate (ZnSO,)): Bahan baku untuk pembuatan Copper Sulphate (CuSO.); Bahan baku untuk pembuatan Chrome Sulphate (CrSO.); Bahan baku untuk pembuatan Nickel Sulphate (NiSO.); Bahan baku untuk pembuatan Timbal Sulphate (PbSO,): . Bahan baku untuk pembuatan Poly Aluminium Chloride (PAC); Bahan baku untuk pembuatan Ferric Chloride (FeC!,); Bahan baku untuk pembuatan Copper Nitrate (CuNOs). -=-se>-oa9c 9 3. Fasilitas dan peralatan utama yang digunakan dalam kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua) memenuhi ketentuan: a. Fasilitas Tempat Pengumpulan Limbah B3, memenuhi ketentuan: 1) Tempat pengumpulan Limbah B3 berupa bangunan dengan dimensi panjang 40 m (sepuluh meter), lebar 12 m (dua belas meter), dan tinggi 6 m (enam meter) di mana Limbah B3 disimpan di dalam kemasan berupa tangki dengan kapasitas 20.000 (dua puluh ribu) liter dan jumbo bag yang telah dilengkapi dengan simbol dan label Limbah B3 dengan masa simpan paling lama 90 (sembilan puluh) hari; 2) memasang simbol pada fasilitas tempat Pengumpulan Limbah B3 sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3; memiliki rancang bangun sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3 serta mempunyai kapasitas yang sesuai dengan Limbah B3 yang dikumpulkan; mencegah terjadinya tumpahan Limbah B3 yang dikumpulkan keluar area Pengumpulan, serta melakukan prosedur tata laksana rumah tangga yang baik (good housekeeping); melengkapi fasilitas tempat Pengumpulan Limbah B3 dengan peralatan keselamatan, Kesehatan kerja dan fasilitas tanggap darurat antara lain peralatan pemadam kebakaran, Alat Perlindungan Diri (APD), dan pancuran air untuk tubuh/mata (shower/eye wash); dan melaksanakan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. Peralatan untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 terdiri dari: 1) reaktor (mixer) dengan kapasitas paling tinggi 20 ‘m? (dua puluh meter kubik); 2) reaktor dengan kapasitas paling tinggi 10 m* (sepuluh meter kubik); 3) mesin pengering centrifugal dengan kapasitas 2 ton/jam (dua ton per jam); 4) drum dengan kapasitas 200 liter/unit (dua ratus liter per unit); 5) pump dengan flow rate 10 m*/jam (sepuluh meter kubik per jam); ©. hoice loader dengan kapasitas 2 (dua) ton. d. Fasilitas tanggap darurat untuk Kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 berupa dokumen Standar Operasional Procedure (SOP) PT Sinerga Nusantara Indonesia Nomor : SOP/HSE/007 Tanggal 2 Januari 2019 tentang Prosedur ‘Tanggap Darurat di Area Pemanfaatan Limbah B3, serta telah dilengkapi dengan 3 4) 5) 8)PT. MITRA GARUDA PALAPA . ic Alternatif Bukit Sentul, Ruko Green Nigga ll, No. 29 Rt oss, pee Maung, Kecamatan Babakan Madang, Sentul City, Kabupaten Bogor 1681 )} © (oa) 2296 8236 © mitracarudapatapa@email.com PERJANJIAN KERJA SAMA PENGANGKUTAN DAN PENGELOLAAN, PEMANFAATAN UMBAH PT. MITRA GARUDA PALAPA Dengan PT. SINERGI PRIMA SEJAHTERA No, 001/SPK/MGP-SPS/XI/2019 kukan perjanjian dan pengelolaan Pada hari ini Kamis tanggal 28 November 2019, telah melal “"Perjanjian”) ini dibuat dan limbah bahan berbahaya dan beracun (selanjutnya disebut, ditandatangani oleh dan diantara : 1. PT. MITRA GARUDA PALAPA, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan dan berkantor pusat di JI. Alternatif Bukit Sentul, Ruko Green Niaga Il No. 29, Rt. 005/Rw. 005, Sentul City, Cijayanti, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, dalam hal ini diwakill oleh Muhammad Falah dalam jabatannya sebagai Direktur oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT. MITRA GARUDA PALAPA sebagai Pengangkut (transporter) limbah 83 untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” 2. PT. SINERGI PRIMA SEJAHTERA, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan dan berkantor di JI. Baru Zona Industri Keroncong Gerbang Raya Periuk Jaya Kota Tangerang, dalam hal ini diwakili oleh Haji Abu Suja’i, dalam jabatannya sebagai Direktur Utama oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT. SINERGI PRIMA SEJAHTERA sebagai pemanfaatan limbah 83 sesuai perijinan kementerian Lingkungan Hidup No. 273/Menlh/Setjen/PSLB.3/6/2017 (untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”, PASAL1 umMuM 1.1 PARA PIHAK wajib mengikuti peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengelolaan limbah B3 yang berlaku di indonesia. 12 Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 28 November 2019 dan berlaku selama 1 (Satu) tahun, hingga 26 November 2020 (“Jangka waktu Perjanjian”). Perjanjian ini akan diperpanjang secara otomatis untuk periade 1 (Satu) tahun lainnya jika salah satu PIHAK tidak menyampaikan secara tertulis keinginannya untuk mengakhiri Perjanjian ini 30 (Tiga Puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian.TERA PENGANGKUT PENGUMPUL PEMANFAAT LIMBAH B3 oS 74 Jl. Zona Industri Keroncong, Kel. Gebang Raya, Kec. Periuk Kota Tangerang 15132 ofte PT. SINERG! PRIMA SEJAHTERA A Telp./Fax: (021) 3905457. email: sinergi.primaseja@gmail.com KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: SK. 273/Menlhk/Setjen/PSLB.3/6/2017 ‘TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT, SINERGI PRIMA SEJAHTERA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Menibang : a. Dabwa berdasarkan ketentuan pasal 76 ayat (I) Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) untuk dapat melakukan Pemanfaatan Limbah B3 yang diserahkan oleh Setiap Orang wajib memiliki’ Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pemanfaatan Limbah B3; bahwa Direktur PT. Sinergi Prima Sejahtera melalui surat Nomor: 001/SPH/SPS/VIII/2016 tanggal 28 Agustus 2016, mengajukan permohonan Izin Pemanfaatan Limbah B3; bahwa berdasarkan verifikasi administrasi_yang dilakukan oleh Unit Pelayanan Terpadu Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sesuai Registrasi Nomor: R201608280058 tanggal 28 Agustus 2016, notulensi rapat pembahasan permohonan iin Pemanfaatan Limbah B3 PT. Sinergi Prima Sejahtera tanggal 28 September 2016, dan hasil verifikasi lapangan staf Direktorat Verifikasi Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3 sesuai Berita Acara tanggal 24 November 2016, permohonan Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun PT. Sinergi Prima Scjahtera telah memenuhi persyaratan; bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a sampai dengan huruf ¢, periu menetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas nama PT. Sinergi Prima Sejahtera; |. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan; Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;TERA PENGANGKUT PENGUMPUL PEMANFAAT LIMBAH B3 oS 74 J. Zona Industri Keroncong, Kel. Gebang Raya, Kec. Periuk Kota Tangerang 15132 es PT. SINERG! PRIMA SEJAHTERA SER Telp./Fax: (021) 3905457. email: sinergi.primaseja@gmail.com Sejahtera Nomor: RPD-67/PSLB3:VPLB3/2016 tanggal 29 Januari 2016; MEMUTUSKAN KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT, SINERGI PRIMA SEJAHTERA, KESATU Memberikan izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari pihak lain, kepada 1, Nama Usaha PT. Sinergi Prima Sejahtera, dan/atau Kegiatan 2.Bidang Usaha: Industri Pengolahan Solven dan/atau Kegiatan Bekas 3. Nama Penanggung : Haji Abu Suja ‘Jawab Usaha an/atau Kegiatan 4.sJabatan Direktur Utama 5.Aamat Kantor Ji. Bara Zona Industri Keroncong dan/atau Kegiatan Gebang Raya Periuk Jaya Kota Telepon/Faksimile: (021) 6.Alamat Lokasi —: Ji. Bara Zona Industri Keroneong ddan/atau Kegiatan Gebang Raya Periuk Jaya Kota Tangerang. Telepon/Faksimile: (021) 3905457 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3, sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU berupa: 1, Solven Bekas antara lain Aseton (A102b), Toluena (A112b), Ethyl Achetat (A103b), Methyl Ethyl Ketor/Butaton (A2276), Methanol (A110), Iso. Buthyl Alcohol (A257), Methyl Ishobuthyl Keton (A106) dan Pehimas lainnya yang. belum dikodiikeas Pelumas/Oli Bekas dengan kode limbah B105d; . Aki Bekas dengan kode limbah A1024; } Refraktori bekas yang dihasilkan dari fasilitas termal kode limba B17; Kain Majun Terkontaminasi dengan kode limbah 81104; 9. Residu Proses Destilasi dan Evaporasi kode limbah A340-1; . Kemasan Bekas 83 kode limbah 8104 | Limbal Logam Alumunium slag yang dihasilkan dari proses produksi primer dan/atau sekunder) dengan kode limbah 8313-2; ©. Limbah Logam Timah diantaranya serap timah solder dengan kode limbah B404; 10.Limbah Logam ‘Tembaga diantaranya Ash, Dross, dan ‘Skimming dari proses peleburan primer dan/ata seleunder dengan kode limbah B312-3 dan copper slag dengan kode limbah 8401; 11.Sludge dari proses produksi dan fasilitas penyimpanan ‘minyak bum atau gas alam dengan kode limbah A306-1.PT. SINERG! PRIMA SEIJIAHTERA SINERG! en gprEm PENGANGKUT PENGUMPUL PEMANFAAT LIMBAH B3 Es, JI. Zona Industri Keroncong, Kel. Gebang Raya, Kec. Periuk Kota Tangerang 15132 Aye Telp./Fax : (021) 5905457. email : sinergi.primaseja@gmail.com PEMERINTAH PROVINSI BANT! BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B) JE RH Syech Naweawi Al-Bantani,Palima Telp,/ Fax. (02541267004 Serang KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH, PROVINSI BANTEN NOMOR : 902/Kep- 043, /MLALDVIIL2ONG TENTANG IN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAAYA DAN BERACUN UNTUK N LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 'SKALA PROVINSI KEPADA PT, SINERGI PRIMA SEJANTERA KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAIL PROVINSI BANTEN Menimbang ‘bahwa Timbah bahan berbahaya dan beracun mempunya potenss untuk rmenimbulkan pencemaran danvtau perusakan lingkungan hidup wich ‘arena itu perlu dilakukan pengelolaan dengan baik, melalui perangkat Perizinan, yang memuat ketentuan-ketentuan yang harus dial oleh Penanggung jawab Kegiatan sesuai Ketertuan Pasal 33. ayat (1) Perafuran Pemerioah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, ‘bahwa berdasarkan huraf a tersebut di atas dan sebaga pelaksanaan keteniuan Undang-andang Republik Indonesia Nomor 2% Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, maka dipandang perlu memberikan Lein Pengslolaa’ Limbah Bahan erbahaya dan Beracun kepada badan waha yang melakikan Kegiatan Peagumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinss Undang-undang. Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 tent Perlindungan dan Pengclolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140), Tambahan Lembaran Negara Republik: Indonesia Nomor $059); Undang-undang. Republik Indonesia Nomor 23 Tabun 2014 tentan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244), Peraturan Pemerintth Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengololaan Limbah Bahan Berbahayn dan Heracun (Lembaran ‘Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 333); PPeraturan Pemeriniah Republik Indonesis Nomor 27 Tahun 2012 tentang lain Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48) Peraturan Menten Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 1+ Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limboh Bahan Berbahaya dan Heracun,s \ PT. SINERG! PRIMA SEIJIAHTERA SIMERG wr ANTENA PENGANGKUT PENGUMPUL PEMANFAAT LIMBAH 83 ey JI, Zona Industri Keroncong, Kel. Gebang Rays, Kec. Periuk Kota Tangerang 15132 Telp./Fax : (021) 5905457. email: sinergi.primaseja@gmail.com :Vag \ PT. SINERG! PRIMA SEIJIAHTERA SINERG gre PENGANGKUT PENGUMPUL PEMANFAAT LIMBAH 83 a NS JI. Zona Industri Keroncong, Kel. Gebang Raya, Kec. Periuk Kota Tangerang 15132 Telp./Fax:: (021) 5905457. email: sinergi.primaseja@gmail.com‘SPT Tung a SETA ihn Email tenanghayageoup@pmail.coo PERIANIIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PT. TENANG JAYA SEJAHTERA DENGAN PT. MITRA GARUDA PALAPA NO :-434 /13S - MGP/SPK/LEGAL/IV/2020 No : 027 /T3S- MGP/SPK/1V/2020 Pada hari ini Senin, tanggal 20-04-2020 (Dua Pulut April Dua Ribu Dua Puluh), pihak-pihak yang bertanda tangan di bbavwah ini 2. Name : STEPHANUS BAMBANG GURITNO Jabatan + Direktur Alamat JL TB 6 Desa Kutamekar, Kec. Ciampel, Kab.Karawang karawang - Jawabarat No. Telp, +: (0267) 413311 Wo, Fax (0267) 413336 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. TENANG JAYA SEJAHTERA, sebagai pengolah LB3 untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : MUHAMMAD FALAH Jabatan = Direktur ‘Alamat 1], Alternatif Bukit Pelangi, Ruko Green Niaga I No.29, Sentul City, Cijayanti, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor No. Telp + (021) 2296 8236 Dalam jabatanya tersebut diatas, bertindak untuk dan atas nama PT. MITRA GARUDA PALAPA, selanjutnya di sebut PIHAK KE DUA. Pihak pertama dan pihak ke dua secara bersama sama selanjutnya disebut "Para pihak”, Para pihak kedudukanya sebagaimana tersebut diatas, terlebih dahulu menerangkan hal- hal sebagal berikut 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerek dalam bidang pengumpul, pengolah, dan pemanfaat limbah 83, sehingga dapat mengumpul, mengolah dan memanfaatkan limbah B3, baik limbab cair ‘maupun limbah padat sesual dengan: ‘a, Keputusan Mentr lingkungan hidup dan kehutanan, No : 344/Menlhk/Setjen /PLB.3/7/2018, tentang izin pemanfaatan Limbah bahan berbahiaya dan beracun kepada PT. Tenang Jaya Sejahitera b. Keputusan mentri lingkungan hidup dan kehutanan, No : 25/Menlhk/Setjen/PLB.3/1/2019 tentang |zin Pengolahan Limbah Menggunakan Incinerator dan Elektrokoagulasi dan No : -40/Menihk/Setjen/PLB.3/1/2020 tentang izin lingkungan pengolahan Limbsh berbahaya dan beracun ‘menggunakan 4 Unit Incinerator dan 1 Elektrokoagulas! kepada PT. Tenang Jeya Sejahtera. FACTORY ‘TR 6 Desa Kutamekar, Kec. Ciampel Kab, Karawang - daw Barat 1363 ) 8618332, (RET) NSISIS Emails temanginvagroup@gmai.com‘MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA 18 Januari 2019 Nomor : $.25/Menlhk/Setjen/PLB.3/1/2019 Lampiran (satu) berkas Perihal ’ernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Tenang Jaya Sejahtera Yth. Direktur PT Tenang Jaya Sejahtera di Kutamekar Jalan. TB.6, Kecamatan Ciampel, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat 1. Mengingat: a. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; b. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; c. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.22/Menthk/Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Norma, _Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.95/Menthk/Setjen/Kum.1/11/2018 tentang Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Terintegrasi dengan Izin Lingkungan melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik. 2. Memperhatikan: a. Surat Direktur PT Tenang Jaya Sejahtera Nomor: 075/TJS- LGL/Dir/XI/ 2017 tanggal 22 November 2017 perihal Perpanjangan Jzin Pengelolaan Limbah B3 dengan Alat Insinerator dan Nomor: 078/TJS-LGL/Dir/X1/2017 tanggal 2 Desember 2017 perihal Perpanjangan Izin Pengelolaan Limbah B3 dengan Metoda Alat Blektrokoagulasi; , Izin Usaha (Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun /Limbah B3 untuk Usaha Jasa) atas nama PT Tenang Jaya Sejahtera yang diterbitkan oleh Lembaga OSS tanggal 31 Agustus 2018; c. Surat Direktur PT Tenang Jaya Sejahtera Nomor: 177/TJS- LGL/Dir/IX/ 2018 tanggal 14 November 2018 perihal Laporan Pemenuhan Komitmen; d. Surat Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya Nomor: $.481/PSLB3/VPLB3/PLB.3/12/2018, tanggal 7 Desember 2018 perihal Rekomendasi Pemenuhan Komitmen Izin Usaha (Izin Pengelolaan Limbah B3) untuk Usaha Jasa PT Tenang Jaya Sejahtera, dan surat Direktur Verifikasi Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3 Nomor: S.1258/VPLB3/PDLB3/PLB.3/12/2018 tanggal 28 Desember 2018 hal Pengajuan Kembali Berkas Rancangan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Izin Pengelolaan Limbah B3 dan Dumping Limbah ke Laut.Lampiran Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Perihal Pernyataan Telah Terpenuhinya Komitmen PT Tenang Jaya Sejahtera Nomor 8.25 /Men1hk /Set jen/PLB.3/1/2019 Tanggal } 18 Januari 2019 KETENTUAN PELAKSANAAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA PT TENANG JAYA SEJAHTERA Ketentuan pelaksanaan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) dilakukan sebagai berikut: 1, Limbah B3 diolah dengan: a, menggunakan insinerator; b. dengan cara elektrokoagulasi. 2. Limbah BS sebagaimana dimakstd pada angka 1 yang diolah dengan: a, menggunakan insinerator dari: 1) kegiatan sendiri berupa: a) sludge IPAL dari kegiatan pengoperasian insinerator limbah dengan kode limbah B347~ b) residu pengolahan flue gas dengan kode limbah B347-1; ¢} sludge dan filter cakes dari proses pengolahan dan pencucian dengan kode limbah A324-1; dan 2) kegiatan lain berupa a) limbah klinis memiliki karakteristik infeksius dengan kode limbah A337-1; b)_produk farmasi kedaluwarsa dengan kode limbah A337-2; ¢) kemasan produk farmasi dengan kode limbah B337-1; d) bahan kimia kedaluwarsa dengan kode limbah 4337-3; ©) peralatan laboratorium terkontaminasi B3 dengan kode limbah 337-4; ) kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis dengan kode limbah B110d; 8) sludge instalasi pengolahan air limbah (IPAL) dari fasilitas [PAL terpadu pada kawasan industri dengan kode limbah B108 hy sludge IPAL dengan kode limbah B337-2; i) sludge IPAL dari industri tinta dengan kode limbah B321-8; j) sludge IPAL dari industri zat warna dan pigmen dengan kode limbah B335-2; k) sludge IPAL pembuatan produk kertas deinking dari industri pulp dan kertas dengan kode limbah B351-4; }) sludge IPAL dari proses Pengolahan Air Limbah dari industri pulp dengan kode limbah B41; dan b. cara elektrokoagulasi: 1) Kegiatan sendiri berupa air hasil proses scrubbing kegiatan insinerator; dan 2) kegiatan lain berupa: a) emulsi minyak dari fasilitas pendingin (coolant) dengan kode limbah B309-4; b)_minyak emulsi pendingin (coolant) dengan kode limbah B317-1; ¢) emulsi minyak dari proses cutting dan minyak pendingin (coolant) dengan kode limbah A345-1MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPURLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 344/Menlhk/ Setjen/PLB.3/7/2017 TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. TENANG JAYA SEJAHTERA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang sa, bahwa berdasarkan Pasal 76 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, Pemanfaat Limbah B3 untuk dapat melakukan Pemanfaatan Limbah —B3__yang diserahkan oleh Setiap Orang wajib memiliki Izin Pengelolaan Limbah B83 untuk Kegiatan Pemanfaatan Limbah B3; b.bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2012 tanggal 7 Februari 2017 kepada PT. Tenang Jaya Sejahtera teleh diberikan {zin Pemanfeatan Limbah B3, dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun; ¢. bahwa Direktur PT, Tenang Jaya Sejahtera melalui surat Nomor: 08/TUS-SP/1/2017 tanggal 31 Januari 2017 mengajukan —_permohonan perpanjangan Izin Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; 4. bahwa berdasarkan: 1. Berita Acara Validasi Permohonan Layanan Nomor Registrasi: R201610190018 tanggal 6 Februari 2017; 2. Notulensi Rapat Pembahasan Permohonan tzin Pemanfaatan Limbah B3 PT. Tenang Jaya Sejahtera tanggal 13 Februari 2017; 3, Berita Acara Verifikasi Lapangan tanggal 21 Maret 2017; 4, Surat Direktur PT. Tenang Jaya Sejahtera Nomor, 051/TJS-LOL/V/2017 tanggal 23 Mei 2017 Perihal Tindak = Lanjut Verifikasi Lapangan Permohonan izin Pemanfaatan Limbah B3 PT. Tenang Jaya Sejahtera,KEDUA kKeTIGA KEEMPAT :Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya discbut Limbah B3, sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU berupa: pelarut bekas lainnya yang belum dikodifikasi berupa propyl bromide dengan kode Limbah A074; 2. fly ash dengan kode limbah B409 yang bersumber dari proses pembakaran batu bara; 3. bottom ash dengan kode limbah B410 bersumber dari proses pembakaran batu bara; 4. pasir foundry (sand foundry) & debu cupola dengan kode Limbah B309-3 yang bersumber dari industri Peleburan besi dan baja; 5. limbah carbide-residu kode limbah B356-1 yang, bersumber dari Gas Industri; 6. slag dan dross yang dihasilkan dari proses produksi primer dan/atau sekunder dengan kode Limbah B314-1 yang bersumber dari peleburan dan penyempurnaan seng (Zn); 7. copper siag dengan kode limbah B401 yang bersumber dari proses peleburan bijih tembaga (smelter dari proses primer dan sekunder; 8. steel slag dengan kode limbah B402 yang bersumber dari proses pelcburan bijih dan/atau logam besi dan baja dengan menggunakan teknologi blast furnace; 9. slag yang dihasilkan dari proses produksi primer dan/atau sekunder dengan kode limbah B313-2 yang bersumber dari peleburan aluminium dan pelapisan aluminium; 10, sisa proses blasting dengan kode limbah B323-1 yang bersumber dari manufaktur, perakitan, dan pemeliharaan kendaraan dan mesin. mg :Limbah B3. sebagaimana dimaksud pada Amar KEDUA dimanfaatkan sebagai bahan —baku pembuatan pelarut dan substitusi bahan baku pembuatan batako, Dalam melaksanakan kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA, Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib; 1, mematuhi ketentuan mengenai manifes Limbah B9 bagi Pemanfaat Limbah B3; 2. melakukan Pengumpulan Limbah B3; 3. melakukan Pemanfaatan Limbah B3; 4, melakukan pengujian tethadap Limbah B3, produk hasil Pemanfaatan Limbah B3, dan kualitas lingkungan; 5. mengelola lebih lanjut atas Limbah BS yang dihasilkan —selamakegiatan Pemanfaatan Limbah B3; 6, melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan Pemanfaatan Limbah B3;PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PT. TRIGUNAPRATAMA ABADI DENGAN PT. MITRA GARUDA PALAPA No: — /TPA-MGP/SPK/TP/IV/2020 NO : 026 /SPK/TPA-MGP/IV/2020 Pada hari ini Senin, tanggal 20 bulan April tahun 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama: Ir, Ade Priadi Jabatan —: Direktur Alamat JI, Wiradalem, Desa Gintung Kerta, Kec. Klari, Kab Karawang, 41371 Dalam hal ini bertindak dan atas nama PT. TRIGUNAPRATAMA ABADI. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama: Muhammad Falah Jabatan —: Direktur Alamat —_: JI. Alternatif Bukit Pelangi, Ruko Green Niaga II No.29, Sentul City, Cijayanti, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor Dalam hal ini bertindak dan atas nama PT. MITRA GARUDA PALAPA Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK sebelumnya akan menerangkan hal-hal sebagal berikut: 1, PIHAK PERTAMA sebagai perusahaan Pengelola Limbah telah melakukan penawaran kepada PIHAK KEDUA untuk proses pengelolaan Limbah 83; 2. Bahwa PIHAK KEDUA setuju untuk melakukan pengiriman Limbah 83 kepada PERTAMA untuk dikelola berdasarkan Surat Penawaran. 3. PARA PIHAK dalam melaksanakan pekerjaan pengeloizan Limbah B3 mengikuti ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. 4. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah 3 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3. 5. Pengelolaan Limbah B3 yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah kegiatan pengolahan dan/atau pemusnahan Limbah 83.MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Nomor 'S.1097/Menihk/Setjerv/PLB.3/12/2019 23 Desember 2019 Lampiran 1 (satu) berkas Perinal Pernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen zin Pengelolaan Limbah B83 untuk Usaha Jasa Keglatan Pengolahan Limbah B3 PT Trigunapratama Abadi Yth, Direktur PT Trigunapratama Abadi di 2. Jalan Wiradalem, Desa Gintungkerta, Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat Mengingat ‘a, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun. c. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik; d Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor Kep- (03/Bapedali09/1995 tentang Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; fe. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.56/Menihk- Setjen/2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 4 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.22/Menihk/ Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; g. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.95/Menthk/ Setjen/Kum.1/11/2018 tentang Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Borbahaya dan Beracun Terintegrasi dengan zn Lingkungan melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik. Memperhatikan ‘a. Surat Direktur PT Trigunapratama Abadi Nomor 0003/TPA-LGL/SPICN/V/2019 tanggal 15 Mei 2019 perihal Permohonan Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; b. Izin Usaha (Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun/Limbah B3 untuk Usaha Jasa) dengan Komitmen atas nama PT Trigunapratama Abadi yang diterbitkan oleh Lembaga OSS tanggal 16 Januari 2019 dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120202642232: ¢. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor SK 241/Menihk/ Setien/PLA 4/3/2019 tanggal 20 Maret 2019 tentang Kelayakan Lingkungan Hidup Rencana Kegiatan Pengembangan Industri Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Non Bahan Berbahaya dan Beracun (83) di Desa Gintungkerta, Kecamatan Kiari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat oleh PT Trigunapratama Abadi;Lampiran Surat’ MenteriLingkungan Hidup dan Kehutanan perihal Pemyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Usaha Jasa Kegiatan Pengolahan Limbah B3 PT Trigunapratama Abadi Nomor _: S.1087/Menthk/Setjen/PLB.3/12/2019 Tenggal : 23 Desember 2019 KETENTUAN PELAKSANAAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PT TRIGUNAPRATAMA ABADI ‘A. Pelaksanaan Kegiatan Pengolahan Limbah B3 Pelaksanaan Pengolahan Limbah B3 dilakukan dengan ketentuan: 4. Lokasi di PT Trigunapratama Abadi, pada Fasiltas Pengolahan Limbah B3 ‘dengan titik koordinat: a. 06" 21’ 43,0956" Lintang Selatan dan 107° 20' 28,6548" Bujur Timur untuk Insinerator 1; dan b. 06° 21' 40,4136" Lintang Selatan dan 107° 20’ 45,2184" Bujur Timur untuk Insinerator 2 2. Limbah B3 diolah dengan menggunakan 2 (dua) unit Insinerator; dan 3. Limbah B3 yang diolah dengan menggunakan Insinerator sebagaimana dimaksud pada angka 2 dari kegiatan a. Jeni y 2) 3) 4) 5) 8 7 8) 9) 10) manufaktur, parakitan, industri atau kegiatan: polimer berupa residu produksi alau reaksi pemurnian, polimer ‘absorben, traksinasi dengan kode limbah A305-2; petrokimia industri berupa a) sludge dari proses produksi dan fasilitas penyimpanan minyak bumi atau gas alam dengan kode limbah A306-1; dan b)_katalis bekas dengan kode limbah 8306-1 kilang minyak dan gas bumi berupa: a) slop padatan emulsi minyak dari industri penyulingan minyak bumi dengan kode limbah A307-3; dan b)_katalis bekas dengan kode limbah 8307-1; peleburan dan pemurian tembaga (Cu) berupa sludge dari oi! treatment atau fasilitas penyimpanan dengan kode limbah A312-4; ppeleburan alumunium dan pelapisan alumunium berupa sludge dari oil treatment atau fasiltas penyimpanan dengan kode limbah A313-4; idustii peleburan aki bekas berupa sludge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan dengan kode limbah A318-8; pertambangan berupa sludge dari oil treatment atau fasiltas penyimpanan dengan kode limbah A331-2; rumah sakit dan fasiltas pelayanan kesehatan berupa, a) limbah klinis memilki karakateristk infeksius dengan kode limbah 337-1; b) _produk farmasi kedaluwarsa dengan kode limbah A337-2; dan ©) bahan kimia kedaluwarsa dengan kode limbah A337-3; laboratorium riset dan komersial mencakup industri yang memilki laboratorium, seperti tekstil, makanan, pulp dan kertas, bahan kimia, penyempurnaan, cat, karet, dan sejenisnya Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 dengan kode limbah A338-2, jai parneiiaraan kendaraan dan mesin sludge painting dengan kode limbah B323-2;11) penyamakan kulit berupa Limbah dari proses tanning dan finishing antara lain blue sheetings, shavings, cutting, buffing dust, yang mengandung Cr dengan kode limbah B334-1; 12) pulp dan kertas berupa sludge oil treatment dan/atau penyimpanan dengan kode limbah B351-3 18) fotokopi berupa toner bekas dengan kode limbah B353-1; 14) pengolahan oleokimia dasar berupa: a) katalis bekas dengan kode limbah B343-; dan b) sludge IPAL dengan kode limbah 8343-2; 15) semua jenis industn yang menghasiikan atau menggunakan lisvik berupa sludge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan dengan kode limbah A332-1; 18) elektroplating dan galvanis Filter bekas dengan kode limbah B324-2, b. umber tidak spesifik berupa: 1) limbab terkontaminasi B3 dengan kode limbah A108d; 2) limbah resin atau penukar ion dengan kode limbah B106d: 3)__kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis dengan kode limbah B110d; dan 4) kemasan bekas B3 dengan kode limbah B104d. 4. Dalam melaksanakan kegiatan Pengolahan Limbah B3 Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib melakukan pengumpulan Limbah B3; pengolahan Limbah B3 penyimpanan Limbah B: penguijian terhadap emisi udara Insinerator. ‘melakukan penanggulangan dan pemulihan fungsi ingkungan hidup dalam hal terjadi pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup; pencatatan dan pelaporan kegiatan Pengolahan Limbah B3; dan 9. mengelola lebih lanjut sisa hasil pengolahan Limbah B3. eacce ©. Pengumpulan Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 4 huruf a dilakukan dengan ketentuan: a, Limbah B3 yang dikumpulkan berasal dari 4) penghasil |imbah B3; dan/atau 2) __pengumpul Limbah B3; b.-melakukan Penyimpanan Limbah B3 yang dikumpulkan pada 1) ruang berpendingin dengan volume 33 m° (tiga puluh tiga meter kubik) dengan kapasitas 27,470 (dua puluh tujuh dan empat ratus tuluh puluh Perseribu) ton untuk Limbah B3 dari rumah sakit dan pelayanan Kesehatan yang memiliki karakteristk infeksius; dan 2) luas 864 m’ (delapan ratus enam puluh empat meter persegi) dengan kapasitas penyimpanan Limbah B3 2,592 (dua dan lima ratus sembilan Puluh dua perseribu) ton untuk limbah B3 selain Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 1); ©. _memasang simbol dan label pada fasilitas Pengumpulan Limbah B3 sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada angka 2 dan angka 3. d._mencegah terjadinya tumpahan Limbah B3 pada saat pengangkutan keluar ‘area pengumpulan dan melakukan prosedur tata laksana kebersihan yang baik (good housekeeping); dan © memiliki peralatan keselamatan, Kesehatan kerja dan fasitas tanggap darurat yang meliputi alarm, peralatan pemadam kebakaran, pancuran air untuk tubuhimata (shower/eye wash) serta fasiitas tanggap darurat lainnya,‘MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Nomor —_ : S.297/Menlhk/Setjen/PLB.3/5/2019 7 Mei 2019 Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Pernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Trigunapratama Abadi Yth. Direktur Utama PT Trigunapratama Abadi di 4 2 Jalan Wiradalem RT 07/13, Desa Gintung Kerta, Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat Mengingat: a, Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; b. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Teintegrasi Secara Elektronik; ¢. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor: P.22/Menthk/ Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor: P.96/Menihk/ Setjen/Kum.1/11/2018 tentang Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Terintegrasi dengan Izin Lingkungan melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik; Memperhatikan: a. Surat Direktur PT Trigunapratama Abadi Nomor: 0069/TPA-KLHK/LB3/VIIV/2017 tanggal 22 Februari 2018 perihal permohonan izin Pemanfaatan; . Izin Usaha (Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun/Limbah B3 untuk Usaha Jasa) atas nama PT Trigunapratama Abadi yang diterbitkan oleh Lembaga OSS tanggal 16 Januari 2019 dengan Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120202842232; c. Surat Direktur PT Trigunapratama Abadi Nomor: 0016/TPA/KLHK/KMT/1/2019 tanggal 24 Januari 2019 perinal Laporan Pemenuhan Komitmen; d. Nota Dinas Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya Nomor: ND.199/PSLB3/VPLB3/PLB.3/3/2019 tanggal 25 Maret 2019 perihal Penyampaian Rekomendasi Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Usaha PT Trigunapratama Abadi;Lampiran Surat Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan perihal Peryataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan Komitmen PT Trigunapratama Abadi. Nomor : §.297/Menihk/Setjen/PLB.3/5/2019 Tanggal 1 7 Mei 2019 KETENTUAN PELAKSANAAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK USAHA JASA PT TRIGUNAPRATAMA ABADI Ketentuan pelaksanaan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) dilakukan sebagai berikut: 1. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3 yang akan dimanfaatkan yaitu: No. | Jenis Limbah B3 Kode Jenis Kegiatan Limbah B3 | _Pemanfaatan ‘a. | Tanah terkontaminasi Ki Subtitusi bahan baku minyak pembuatan produk bata merah b. | Spent bleaching earth Bais ‘Subtitusi bahan baku pembuatan produk bata merah ©. | Debu, slag dan dross A3i6-4 | Subtitusi bahan baku peleburan aki bekas dari pembuatan produk bata Industri peleburan aki merah bekas | @_| Sludge IPAL dari industri 6305-5 | Subtitusi bahan baku Polimer Kegiatan produksi, pembuatan produk bata balk khusus atau merah | terintegrasi dalam | manufaktur produk plastik, | karet atau serat sintetis | dengan cara polimerisasi | (Industri serat rayon/Polyester) | 2. Kapasitas produksi produk bata merah adalah 150.000 (seratus lima puluh ribu) buah per hari dan/atau dengan penggunaan Limbah B3 sebanyak 300 (tiga ratus) ton per hari. 3. Fasilitas Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah BS sebagaimana dimaksud pada angka 2, memenuhi ketentuan: a. fasilitas Tempat Pengumpulan Limbah B3, memenuhi ketentuan: 1) tempat Pengumpulan Limbah B3 yang memiliki ukuran panjang 6 (enam) meter dan lebar 7 (tujuh) meter (4 sekat), dengan ketinggian penumpukan paling tinggi 3 (tiga) meter dan/atau dengan kapasitas penyimpanan 400 m? (empat ratus meter kubik) selama 90 (semblan puluh) hari; 2) memasang simbol pada fasilitas tempat Pengumpulan Limbah B3 sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3; memiliki rancang bangun sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3 serta mempunyai kapasitas yang sesuai dengan Limbah B3 yang disimpan; 3