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  • Cuestionario Del Paciente - Nuevo

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    CAdigo RG-0360T-20 CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE version 2 Nombres y Apelidos: 0: Entidad __ Edad _ Peso: Direccién: _ Teléfono: _ E-mail: = Médico que lo remite:_ Procedimiento a realizar: MARQUE LO QUE CORRESPONDA 1. GTiende usted a sangrar con facilidad? (ej. Frecuentes hemorragias, ] a Si NO | No Sabe tendencia a presentar hematomas en la piel por pequerios golpes) i 2, EToma usted medicamentos para la coagulacién? (e}. Aspiring, Plavix) | Si__|NO__|NoSabe 3, éToma usted medicamentos antisecretores (omeprazol, lansoprazol, |<, my pantoprazal, esomeprazol), 0 antibisticos? SI |NO_|Nesate 4 = ; t 4. Presenta usted algin tipo de alergia? (ej. Asma, alergia a medicamentos, sy | No sabe al esparadrapo, a alimentos) Cul: %, éSufre alguna enfermedad del corazén, de la circulacién, de los bronquios \o © los pulmones? (ej, Infarto, bronquitis, arritmias, marcapasos) |si No |NoSabe | Cual: _ | 6. Sufre alguna enfermedad infecciosa u otra enfermedad importante? (e}. | ¢ | Hepatitis, VIH/SIDA) Cual: _ : oe tone | 7. éSufre alguna enfermedad crénica? (ej. Diabetes, Hipertensién (Tension | T i ata), Epilepsia, Hipotiridismo, Insuficiencia Renal, Enfermedad Mental]|Si [NO |NoSabe | cual: ae _ | | 8, éHa sido previamente operado de! Sistema Digestivo (Higado, Pancreas, | vias Biliares, Es6fago, Estémago, Duodeno, Intestino delgado, Intestino | Si | NO. | No Sabe arueso, Colon) Cua i i 9, éSe le mueve o tiene algin diente en mal estado 0 leva prétesis dental) Si NO [No Sabe 10. éComprende en qué consiste el procedimiento que le van a realizar? Si NO 11, éPertenece a un tipo de poblacién especial [Discapacitado, Adulto Mayor» : (60 afios 0 més), Victima del conflicto armado, Nifios, Embarazada, éotra?] Si | NO | (cuslea _ _ __ || Fi 412.51 en la pregunta anterior su respuesta es discapacidad, marque con UN@ | visu} Ment! el idad. | nitive x el tipo de discapacidac | auciova Cogr PREGUNTA PARA MUJERES "3. éCree usted estar embarazada? Si NO. No Sabe Fecha diligenciamiento del Firma Paciente y/o Acudiente ~ Atendido por | | formato : Ld estén Digna y Tena (fra): 2214/18 Docunerto Conrlado ow: ut

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