RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT Ay Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 THRARREDTAS PERDANA SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM AMBULAN BULAN FEBRUARI 2021 NOMOR : 064/RSUSHS/IV/2021 Berikut kami Ajukan jumlah berkas Klaim Ambulan Bulan Pelayanan Februari tahun 2021, yaitu sebagai berikut: Berkas Pengajuan | TXT Pengajuan | Jenis i Pelayanan |Jumlah| Jumlah | Jumlah) Jumlah__ Keterangan | Kasus Biaya Kasus Biaya | Pelayanan | 9 720.000 9 720.000 | Ambulan Jumlah 9 720.000 9 720.000 | i J Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC Meulaboh sesuai dengan ketentuan yang berlaku Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Yang Mengajukan Berkas, Direktur Rumah Sakit Umum Sy ARUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT JI. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 x “ Tas BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NOMOR : COCY/RSUSHS/IV/2021 Pada hari ini Rabu tanggal 28 April Tahun 2021, Rumah Sakit Umum Swasta Harapan Sehat mengajukan klaim Ambulan kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Meulaboh untuk klaim Ai tahun 2021 dengan rincian sebagai beriku' ts mbulan Bulan pelayanan Februari Berkas Pengajuan TXT Pengajuan | Jenis Pelayanan ____| Keterangan Pare eee | Sonia gr ean Sanu eroaaiat Kasus Biaya Kasus Biaya Pelayanan Ambulan 9 720.000 9 720.000 | Jumlah | 9 720.000 9 720.000 Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Meulaboh sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian berita acara ini dibuat untuk mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diuca| Penerima Klaim, Verifikator dipergunakan sebagaimana pkan terima kasih. Meulaboh, 28 April 2021 PihakKedua,RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT \ JL Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh 4 al ‘Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 oe ea ie ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK a PENGAJUAN KLAIM AMBULAN FEBRUARI 2021 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : CCOY/RSUSHS/1V/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Herdianta Pegawai SU Swasta Harapan Sehat Jabatan irektur | Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Meulaboh, 28 April 2021 Direktur Yang bertanda tanganRUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT ay Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 ‘eaaouoest PERDANA SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT Nomor : (064/RSUSHS/IV/2021 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : dr. Ihsan Jabatan _: Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS Nama RS: RS Umum Swasta Harapan Sehat Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan Ambulan peserta JKN-KIS bulan pelayanan Februari Tahun 2021 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Meulaboh telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS Umum Swasta Harapan Sehat yang dibentuk berdasarkan SK Nomor 002/01.1/RSUS-HS/XI/2017 2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan Klarifikasi. dan konfirmasi serta. membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali, Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Pihak manapun. Meulaboh, 28 April 2021 Ketua Tim Pencegahan-Kecurangan RS Umum Swasta/figh& BPJS Kesehatan Badan Perle Janian Sol BPJS Kesehatan Cab. MEULABOH FORMULIR PENGAJUAN KLAIM Nomor FP Lzroz0o0003295. Provider ‘Rumah Salt Harapan Sehat Bulan Pelayanon February, 2021 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut Total Data 8 Total Tagihan 720,000 NO TRANSAKS! ‘TANGGAL _NAMAPESERTA SENIS KLAIM Biaya ‘907RO04L2102083053 03/07/2021 BACHTIARSYAH ~Ambulans 180,000 ‘o007Ro0s1210208%354 050272021 SAFRIDA DIAN! ‘Ambulans 80,000 coo7Roo4.2t02083356 09/02/2021 HASNAH ‘Amulans 180,000 oo7Ro04.2102085386 01/02/2021 RAMLAH ‘Ambulons 80,000 oo7RooL2to2083369 21/02/2021 GNU HASYEM ‘Ambulans 180,000 oo7Rooi2to2083371 08/02/2021 NURAIDA ‘Ambulans 30,000 oo7Roosi2ta2083373 23/02/2021 DEW! RATNA ‘Ambulans 180,000 oo7Roosi2t02083375 24/02/2021 OSAMA ‘Ambulans 180,000 oo7R0n4,.2102083376 24/02/2021 JARIAH Arnbulane 180,000PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT RUMAH SAKIT SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH UKAN [Nomor KWITANSI Tanggal Kode Akun = ‘Sudah Terima Dari Terbilang Untuk Pembayaran : Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan juh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah : Klaim Biaya Transportasi BPJS Kesehatan Bulan Februari 2021 Menyetujui Dibayar Lunas Meulaboh, 28 April 2021 Kopala BPJS (Kesehatan) Pemegang Khas Yang Menerima Cab. Meulaboh BPJS (Kesehatan) Direktur RS Swasta Harapan Sehat Amal Suhendra Manager Pelaksana Jumiah Rp 720.000lTGL. MASUK INO. AGENDA FORMULIR PENGAIUAN KLAIM (FPIQ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN ‘CABANG MEULABOH TGLTERIMA KLAIM NOMOR REGISTER KLAIM IGL TERIMA KEUANGAN JENIS PENAGIHAN ‘Ambulan NAMA FASKES SUS Harapan Sehat IS KEPESERTAAN 2 AKN KODE FASKES ‘0007R004 JENIS PELAYANAN RTL BLN & TAHUN PELAYANAN ——: Februari 2021, NAMA PENGAIU dr, Herdianta JALAMAT Jin, Sisingamangaraja Desa Gampa INOMOR TELPON (085260859947 DIAJUKAN (DI1S1 PENGAJU KLAIM DISETUJUI (DIS! OLEH PETUGAS BPISK} | No. URAIAN JUMLAH JUMLAH ASUS | HARI BIAYA KASUS HAR BIAYA 1 RTL 9 720.000 9 720,000 TOTAL 9 : 720.000 9 + 720.000 Mengetahui ‘Meulaboh, 28 April 2021 Kepala Bidang PMR Kepala Cabang jpusah M, Thall ‘Mahmul Ahyar,$.£., MM Distribus Lemar Aske (putin) lang Pe Pengaj Kai ‘idang Penagihan dan Keuangan nan Manfaat RujkanREKAP AMBULANCE RS UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT BULAN FEBRUARI 2021 TSLOIRUIU DIAGNOSA D BY UNSPECIFIED MEANS La IBACHTIARSVAR INURAIDA.