BRUDUBOL « a ‘ “Pemantauan a : Hemodinamik Invasif” a Oleh Suryani Rahman, SKep,Ners, MM,SpKV RSJPDHKAdditional information about yourself (Optional) Curriculum Vitae Mrs. Suryani, S.Kep.MM,SpKV Nurse Academy (1983) Bachelor of Nursing (2004) Master of Human Resources Management (2010) Specialis of Cardiovaskular Nursing (2011) {Include the awarding institutions) ‘Nurse ‘National Heart Centre Hospital. Harapan Kita National Heart Centre Harapan Kita. S Parman Kav.87 Slpi Street West Jakarta DKI Jakarta County: Indonesia ‘Adult ICU Pasca Cardiac Surgery (1985-2012) ICCU (2012-2016) Head OF Instaallation in Pediatric Surgery (2016- 2017) Manager of Nursing Services (2017- March,2019) Quality Suvervisors in Nursing Care (Api, 2019 ~ 1 September 2020 ‘Nursing Profesional Quality: Commite (1 September - Now) 32 years in the Critical Care Nurse area and 2 years as the head of nursing service. Now as a ‘Supervisor of Quality Nursing care at NCC Harapan Kita. Jakarta Indonesia Non formal education: 1. Basic Cardiology Training at National Heart Centre (NHC) Hospital Indonesia 2. Post Basic Cardiology Training at NHC Hospital Indonesia 3. Post Operative Cardiac Surgery training at St Vincent Hospital 4. Post Operative Cardiac Surgery Training at NHC Singapore 5. Intra Aotic Balloon Pump (VABP) Training at Phonix American 6. Post Operative Cardiac Surgery training at Swolle Hospital-Holand-Belanda, 7. JCI Course at Japan (2016) 8. Post op Pediatric Cardiac Surgery at Fuwai Beijing (2017) Profesional Organizations ‘Active in the Association of indonesian Critical Care Nurses (HIPERCCI) ‘Active in The Associate of Indonesian Cardiovascular Nurses (INKAVIN) ‘+ Amember of the indonesian National Nurse Association Comimision at NHC HospitalPENDAHULUAN ° Hemodinamik adalah aliran darah dalam sistem peredaran tubuh, baik melalui sirkulasi sistemik, maupun sirkulasi pulmonal Pada kondisi normal, hemodinamik akan selalu dipertahankan secara fisiologis dengan kontrol neurohormonal. Pada pasien-pasien kritis mekanisme kontrol tidak dapat melakukan fungsinya secara normal sehingga status hemodinamik menjadi tidak stabil. > Monitoring hemodinamik invasif merupakan komponen yang sangat penting dalam perawatan pasien-pasien kritis karena status hemodinamik yang dapat berubah setiap saat ,bahkan setiap detik dengan sangat cepat.“6 Non Invasif Invasif» Dengan dilakukannya monitoring ~ hemodinamik secara kontinyu, perubahan-perubahan pada status hemodinamik pasien akan diketahui a lebih awal sehingga penanganan . akan lebih cepat dilakukan dan a menghasilkan prognosis yang lebih : baik u aMyocardial Oxygen Balance Preload ‘0, Extraction Afterload Diastolic Time Contractility Diastolic Pressure’ Heart Rate Coronary Artery Flow, Demand SupplyOxygen Suplay & and Oxygen demand * Ketidakstabilan hemodinamik, menyebabkan ketidakseimbangan antara oksigen delivery dan oksigen demand, -—> faktor utama penyebab | kegagalan organ.O2 Demand = Preload : Derajat peregangan serabut miokardium segera sebelum kontrakasi. Peregangan serabut miokardium bergantung pada volume darah yang meregangkan ventrikel pada akhir diastolik. Afterload : Resistensi/tahanan yang harus dihadapi saat darah dikeluarkan dari ventrikel. Tegangan serabut miokardium yang harus terbentuk untuk kontraksi dan pemompaan darah. = Kontraktilitas : Perubahan kekuatan kontraksi yang terbentuk tanpa tergantung pada perubahan panjang serabut miokardium = Heart Rate.O2 Suplay & = Ekstraksi oksigen, menurut definisi, adalah perbedaan antara konsentrasi oksigen arteri dan vena (CaO2-CvO2). « Diastole ventrikel adalah periode di mana kedua ventrikel rileks dan terisi kembali dengan darah. " Tekanan Diastole « Aliran darah koronerTujuan monitoring hemodinamik ‘ secara invasif adalah 1. Deteksi dini : identifikasi dan intervensi terhadap klinis seperti : Syock, gagal jantung dan tamponade. 2. Evaluasi segera dari respon pasien terhadap suatu intervensi seperti obat- obatan dan dukungan mekanik. seperti cardiac output dan index. a u a 3. Evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskular . a u aIntra Aortic Balloon Pump IABP a a a a a a a BoRUDUBSCentral Venous Pressure Intra Arterial Pressure Pulmonary Artery Pressure Left Atrial Pressure/ PCWP B@ueccrten BoRUDUBSMONITORING HEMODINAMIK * SECARA INVASIF hampir selalu menggunakan kateter intravaskular, tranducer tekanan dan sistem monitorin:Basic Components for Monitoring System 1. Flush Solution Maintains fluid pathway for transmission of pressure to the electrical components. (With Heparin to prevent clotting, and maintain patency of the catheter and vessel.)* Compresses the solution bag. ; + Pressurization of the flush solution is necessary to maintain proper functioning of the flush device and prevent bleedback. Pressure Normal Indicator Saline SolutionCont. 3. 1.V. Administration Set igure 3. Administration set and pressure system set-up + Transport the flush solution to the flush device. >» Non-vented chamber prevents air intake. >» Micro-drip set allows a rapid verification of the system’s flow rate. > Fluid filter reduces air bubbles in system when filling and fast-flushing.Cont. 4. A Disposable Transducer integrated with Flow/Flush Device or a Flush Device and a Disposable Diaphragm Dome. + Maintains a continuous flow rate of 2 to 4cc/hr. + Allows a fast flush when necessary. * Serve as a chamber for the liquid that transmits pressure to the sensing diaphragm of the transducer. Connecta Plus™ zeroing stopcock ie 1 Oa Easy Vent™ Deadener 1 Fluid Channel a crcuesenscr — ALlOI a Pressure Sensor Flow/flush Device incorporating a Overpressure Safety Valve Fast flush Actuators a (Squeeze or Pull tab) Line from Ad set a a5.Transducer Interface cable and Monitor. Bevec@wesgeMekanisme kerja alat sistem pemantauan invasif menggunakan tranducer Pengukuran tekanan darah arteri secara invasif dilakukan dengan memasukkan | kateter ke lumen pembuluh darah arteri dan disambungkan kesistem transducer. Tekanan intra arteri melalui kateter akan dikonversi menjadi sinyal elektrik oleh tranducer lalu disebar dan diteruskan pada osciloscope, kemudian diubah menjadi gelombang dan nilai digital yang tertera pada layar monitor. a a | a a -Presre +Signl no fee Uoi Central Venous Pressure (CVP) 3PENGERTIAN “ Central Venous Presure (CVP) merupakan tekanan pada vena besar thorak yang menggambarkan aliran darah ke jantung (Oblouk, Gloria Darovic, 2002). a a a u a Tekanan vena sentral merefleksikan a tekanan darah di atrium kanan atau vena a kava aIndikasi 1. Mengetahui fungsi ventrikel kanan; CVP biasanya berhubungan dengan tekanan (pengisisan) diastolik akhir ventrikel kanan. CVP dapat menggambarkan hubungan antara volume intravascular, tonus vena, dan fungsi ventrikel kiri 2. Menentukan fungsi ventrikel kiri; cve berhubungan dengan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri dan merupakan sarana untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri 3. Menentukan dan mengukur status Volume intravasCculal Persian eve dapat digunaken tekanan pada vena besar thorak ini berhubungan dengan volume venous return. a a a a untuk memeriksa dan mengatur status volume intravaskuler karena u u a alanjutan ‘ 4. Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral; Pemberian cairan hipertonik seperti KCL lebih dari 40 mEq/L melalui vena perifer dapat menyebabkan iritasi vena, nyeri, dan phlebitis. 5. Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker sementara.LOKASI PEMASANGAN 1. Vena yugolaris rene fay 2. Vena subclav' 3. Vena yugolaris eksterna iN 4. Vena femoralisTime > Gambar 5. Bentuk normal gelombang tekanan vena sentral _~Interpretasi gelombang CVP * Gelombang CVP normal yang tertangkap pada monitor merupakan refleksi dari setiap peristiwa kontraksi jantung » Pada gelombang CVP terdapat tiga gelombang positif (a, c, dan v) yang berkaitan dengan tiga peristiwa dalam siklus mekanis yang meningkatkan tekanan atriumlanjutan 1) 2) 3) 4) 5) Gelombang a : diakibatkan oleh peningkatan tekanan atrium pada saat kontraksi atrium kanan. Dikorelasikan dengan gelombang P pada EKG Gelombang c : timbul akibat penonjolan katup atrioventrikuler ke dalam atrium pada awal kontraksi ventrikel iso volumetrik. Dikorelasikan dengan akhir gelombang QRS segmen pada EKG Gelombang x descent : gelombang ini mungkin disebabkan gerakan ke bawah ventrikel selama kontraksi sistolik. Terjadi sebelum timbulnya gelombang T pada EKG Gelombang v : gelombang v timbul akibat pengisisan atrium selama injeksi ventrikel (ingat bahwa selama fase ini katup AV normal tetap tertutup) digambarkan pada akhir gelombang T pada EKG Gelombang y descendent : diakibatkan oleh terbukanya tricuspid valve saat diastol disertai aliran darah masuk ke ventrikel kanan. Terjadi sebelum gelombang P pada EKG.2.2.8 Trouble shooting monitoring tekanan CVP ‘Gelombang ‘Status Cardiac Gelombang a tidak ada Atrial fibrillation, sinus tachycardia Gelombang flutter Atrial flutter Gelombang a prominen AV Block derajat | ‘Stnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, aorineg ayang oeeee hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal Cannon a waves Diassosiasi atrioventrikuler, VT Gelombang x descent tidak Regurgitasi trikuspid Getombang x descen Lise : Kondisi karena gelombang a yang besar Regurgitasi tricuspid, perikarditis konstriktif gelombang ev yang besar Gelombang y descent yang plan Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe Gelombang y descent yang cepat Gelombang y tidak ada tamponad.edad © Arterial Pressure MonitoringPengertian & Tekanan darah arteri adalah tekanan darah yang dihasilkan oleh ejeksi ventrikel kiri ke aorta dan ke arteri sistemik (Bebra et al, 2001)indikasi ¢ Pasien dengan kondisi kritis atau pada pasien yang akan dilakukan prosedur operasi bedah mayor sehingga apabila ada perubahan tekanan darah yang terjadi mendadak dapat secepatnya dideteksi dan diintervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat-obat yang telah diberikan. ¢ Pemeriksaan serial Analisa Gas Darah (Pasien ty dengan gagal nafas, pasien terpasang ventilasi a mekanik, gangguan keseimbangan asam basa) . u a aKasus Surgikal: Ny.E,Usia 45 th, Post op MVR hr I, terpsg CVVH, Ventilator.dirawat di a a a a a a a a BoRUDUBNursing Intervention 3 _% Monitor bentuk gelombang «+ Cek sambungan dalam sistem «+ Cek daerah pemasangan dan sirkulasi ektremitas «+ Set alarms monitor pada masing2 a parameter yg ada ; i a a ' .Syste Diastole INAS a a a Dicrotic notch signifies the closure of . the aortic valve. a a a BnbRUDOSInterpretasi gelombang tekanan darah arteri Gelombang tekanan arteri dihasilkan dari mulainya usaha untuk membuka katup aorta, kemudian diikuti dengan peningkatan tekanan arteri sampai tekanan puncak (maksimum ejeksi ventrikel) tercapai. Tekanan di ventrikel turun secara cepat sehingga tekanan aorta menjadi lebih tinggi dari tekanan ventrikel kiri. Perbedaan tekanan tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup, penutupan katup aorta menghasilkan “dicrotic notch” pada gelombang tekanan arteriBentuk gelombang Tidak selamanya gelombang yang tertangkap di monitor adalah gelombang yang sempurna. Kelainan bentuk gelombang tekanan darah arteri dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain letak insersi kateter arteri, cairan dan sistem flushing bag. Beberapa bentuk gelombang yang sering dijumpai adalah Normal Overdamped Underdamped Underdamping » Gambaran gelombang arteri yang berlebihan » Adanya bekuan darah * Kinking » Manometer line yg terlalu panjang Over Damping * Gambaran gelombang arteri yang terlalu landai » Ada gelembung udara © Posisi kinking/tertekuk * Taksiran SBP rendah * Taksiran DBP tinggi :Trouble shooting pada gelombang overdamped Langkah-langkan. uci tangan dar 2) Identifikasi gelombang overdamped h yang terjadi 3) Penkse kondisi_Klinis | >Adanya episode hipotensi yang pasien Penksa tekanan inflasi pada pressure bag sekitar 300 mmrig pressure bag dapat bentuk gelombang 3) Melakukan tes respon | >Overdamping harus secepainya dinamik jika — gelombang | “dikait untuk memastikan arteri terlinat overdamped | keakuratan. gelombang dan mencegah clotting pada catheter 6) Apabila_gelombang arter||>Pada penempatan di __arter! masin terlinat overdamped, | “radialis, "~ adanya ikutt langkah-langkah gan berikut ini katheter a) Periksa penempatan | Sehingga dapat terjadi gelombang insersi arteri “line untuk | overdamped mengecek posisi katheter_ | >Guble udara dapat membuat b) Perksa adanya buble | “gelombang tekanan arteri menjadi dara, bila terdapat adan: Sverdamped. selain. itu. juga buble udara seg menyebabkan emboli dikeluarkan *Untuk — memastikan semua ©) Periksa sistem tubing | sambungan selang rapat, tidak ada untuk mencegah adanya]| kebocoran kebocoran atau diskoneksi | >Dengan diaspirasi_ membantu dari sambungan mengeluarkan buble udara pada d) Coba diaspirasi dan flush | tubing atau adanya klotting pada sambungan katheter, hati- hati adanya mikro buble katheterTrouble shooting pada gelombang underdamped © sistem tubing dan tekanan pressure bag Langkah-langkah | Rasional 1. Identifkasi gelombang] ¢ Identifikasi masalah yang underdamped terjadi 2. Cuci tangan « Mengurangi transmisi mikro organisme, sebagai standar recaution 3. Periksa adanya buble} © Buble udara — dapat udara, bila _—_terdapat menyebabkan — gelombang adanya buble = udara underdamped, selain itu segera dikeluarkan dapat menyebabkan emboli 4. Periksa panjang dari] « Pastikan panjang tubing minimize untuk mencegah terjadi underdampedVariabel Monitoring InvasifDefinisi Pemantauan hemodinamik secara invasif melalui pembuluh vena dengan menggunakan sistem tranduser tekanan yang digunakan untuk mengetahui tekanan di arteri pulmonal (Jeffrey S. Lander, MD.update augt,8,2020)Indikasl & OPasien dalam resiko tinggi: EF rendah, gagal jantung akut, hipertensi pulmonal dan instabilitas hemodinamik. OPaska bedah jantungPulmonary Artery Catheter » Panjang 110 cm * Volume balon mengembang 1.5 cc » Ada lumen distal: letak diujung kateter (Kuning) * Lumen proximal:30 cm dari ujung kateter, di atrium kanan (Biru) » Lumen termistor:letaknya 6 cm dari lumen distal Proxima Port (atem tom te) ita Pot (att) ‘toon iniaon Pont ly ateen ‘eistorS Catheter Superior oe vena cava Pulmonary artery Tricuspid: valve iter Right ventricle B@evec@eeesParameter Yang Dapat Diukur * Dengan PA Kateter PA Pressure PCW Pressure CVvP CARDIAC OUTPUT BLOOD TEMPERATURE MIXED VENOUS OXYGEN SATURATIONa ¢ Infeksi ¢ Pulmonal Artery Rupture ¢ Pulmonary Thromboembolism ¢ Pulmonary Infarction ¢ Catheter Kinking and Intracardiac Knotting a u 5 ¢ Arrhythmias . ¢ Air Embolization . BuDUouRn°CARA KALIBRASI oLeveling System ‘ » Posisi Phlebostatic Axis * Letakan tinggi tranduser pada titik pertemuan midaxila dgn intercosta ke 4 30° a a a 4 o° u a u aZeroing System Memindahkan efek tekanan atmospere dari sistem, yaitu dengan menutup arah stopcock pada pasien, dan terbuka pada pada posisi transducer sehingga berhubungan dengan tekanan atmospere (Darovic, 2002) a a s) a a a a a BBRUDUSA P cagviac curr Read Si ) a co = #H R Stroke Cardiac Output. Heart Rate VolumeFaktor Penentu Hemodinamik adalah: ¢Preload ° Contractility « Afterload *HRDre -- rreiodad ep walterctel —— End Diastolic AZo) ther 4 4 a a J a 4 4 Sanu0u8Afterload af y © ~/io a f End-systolic P Tee fees or“ Kemampuan otot jantung untuk memompakan darah keseluruh tubuh.Pump Container Volume (blood within} circulatory system)Masalah Yg Sering Ditemukan Dan Pemecahannya Masalah Penyebab Pemecahan Darah balik ke tubing = Sambungan lepas = Stopcock tertutup ke flush system dan terbuka keudara luar =Tidak adekuat kantong tekanan + Sumber listrik mati + Tranducer tidak terbuka ke kateter * Tranducer tidak terhubung dgn monitor Tidak ada gambar gelombang = Cek sambungan dan kencangkan = Buka stopcock = Isi kantong tekanan 300 mmHg *Cek aliran listrik *Cek sistem *Hubungkan tranduser ke monitorMasalah Penyebab Pemecahan Gambar tekanan damped *Seleksi skala tidak benar -Kateter tertekuk Ada udara pada sistem *Adanya bekuan darah *Sambungan lepas «Tubing dgn tahanan rendah «Perubahan kondisi pasien *Kantong tekanan tdk adekuat *Set skala tekanan yg tepat *Reposisi kateter +Keluarkan udara dari sistem *Aspirasi darah dari kateter, flush dg cairan steril a *Kencangkan sambungan a *Gunakan stiff tubing a Kaji dan treat pasien a *Kembangkan kantong 4 tekanan 300 mmHg . aMasalah Penyebab Pemecahan Pembacaan tidak akurat * Perubahan reference level transduser + Transduser diatas reference point kesalahan hasil pembacaan rendah + Transducer dibawah reference point kesalahan hasil pembacaan tinggi + Udara atau bekuan pd sistem -Pertahankan transduser pada plebostatic axis atau kateter tip level pada saat melakukan pembacaan *Cek sistem: aspirasi udara atau bekuan dari sistem BobuooMasalah Penyebab Pemecahan Lines tidak dapat di flush a. posisi stopcock tidak benar . tekanan pada pressure bag tidak adekuat kinking pada tubing |. adanya clot di kateter ° . Pastikan stopcock pada posisi yg benar/tepat Pastikan tekanan pada pressure bag 300 mmHg dan kolf tidak kosong Cek tubing terhadap kinking . Usahakan aspirasi clot dengan spuit jika lines tetap tidak dapat di flush usahakan bilas dengan larutan heparinMasalah Penyebab Pemecahan Damping a. Bubble udara b. Adanya clot di kateter c. Darah balik kembali ke line a. Amankan semua sambungan b. Keluarkan udara dr lines & tranduser 9 Teliti dan ganti alat yang retak atau rusak a Usahakan aspirasi clot dengan spuit jika tetap tidak dapat di flush ganti lines. a e. Pastikan posisi stopcock ul benar u dan sambungan tidak u longgar. a u a a‘MAP, tekanan ratarata di aorta saat cardiac cycle 70 - 105 mmHg [eer aceon Dihituung dengan termodilusi | 4—8 [ment Be esesssaeeseresaranemanas CO/BSA. 2.5 - 4L/min/m 2 [Scere reas trrat CO/HR 60 - 100 ml/beat [Sere Diukur pd proximal PA cath. | 2-6 mmblg PAP, Tek. PA saat balon dikempiskan, PA diastolic Diukur pd distal PA kateter | PAS 15 - 30smmiFg merefleksikan LAP dan LVEDP dn balon dikempiskan PAD 5 - 15mmHg PAWP, Tek di PA dengan balon dikembangkan, refleksi | Diukur pd distal PA kateter | 6 12mmiFig LAP dan LVEDP ‘dyn balon dikembangkan eercree cere ((MAP-CVP) x80) : CO 900 ~ 1400 dyne /sec/em-5 CAPP, ‘Tekanan arteri coroner saat diastolik 50 - 80 mmHgManajemen Keperawatan & Cegah komplikasi Pastikan tempat area kateter terlihat dengan jelas Pastikan sirkuit/ manometer line tersambung dengan kuat dan aman Pasang label setiap kateter yang terpasang sesuai standar warna (CVP warna biru, AL merah, PAP warna kuning) Lakukan perawatan area insersi kateter. gunuKESIMPULAN Monitoring hemodinamik invasif merupakan hal yang esensial dalam perawatan pasien-pasien kritis. Kalibrasi, Zeroing terlebih dahulu setelah kateter terpasang/ sebelum di catat parameter yang kita pantau Memahami makna dari pada parameter yang kita pantau, segera kolaborasi bila ada perubahan yang signifikan Prinsip pengukuran yang digunakan secara umum hampir sama yaitu dengan memasukkan kateter ke lumen pembuluh darah dan disambungkan ke system tranduser, Tekanan darah akan melaluli kateter dan akan dikonversi menjadi sinyal elektrik oleh tranduser yang kemudian akan diteruskan ke osciloskope dan diubah menjadi gelombang dan nilai digital yang tertera pada layar monitor Tujuan dari monitoring hemodinamik adalah untuk mengidentifikasi perubahan status hemodinamik secara dini sehingga dapat dilakukan intervensi segera, untuk evaluasi segera respon pasien terhadap suatu intervensi seperti obatobatan dan dukungan mekanik, dan evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskuler seperti cardiac output dan index.*PERHATIAN & * DON’T TREAT THE MONITOR BUT TREAT THE PATIENT Efisiensi, penggunaan dan managemen yg aman dari invasive monitoring hemodinamik diperlukan perawat yg terlatih dan kompeten dibidangnya.A HANK YOU So much! es