oe ea a ee a Endodontie chirurgicale Jean-Pierre Camus Editions CdPDans la méme collection * La décision en implantologie Xavier ASSEMAT-TESSANDIER/Gilbert AMZALAG * Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-mandibulaires Pierre-Hubert DUPAS * L’occlusion en prothése conjointe Pierre-Hubert DUPAS * Les articulateurs semi-adaptables = comment ? pourquoi ? quand ? Pierre-Hubert DUPAS * La réfection des bases en prothése compléte Richard LEJOYEUX * Endodontie Pierre MACHTOU et al. * Rééducation de la déglutition salivaire Jean-Pierre DEFFEZ et al. * U'hygiéne et le détartrage-surfagage en parodontologie Paul MATTOUT/Catherine MATTOUT/Hessam NOWZARI * Traumatismes dentaires Chantal NAULIN-IFI * Les empreintes en prothése fixée Yves PETITJEAN/Jean SCHITTLY * Prothése complete : Clinique et laboratoire - Tome 1 Michel POMPIGNOLI/Jean-Yves DOUKHAN/Didier RAUX * Prothése complete : Clinique et laboratoire - Tome 2 Michel POMPIGNOLI/Jean-Yves DOUKHAN/Didier RAUX * Imagerie de ATM Daniel ROZENCWEIG/David GERDOLLE/Christian DELGOFFE * Les gouttiéres occlusales et autres dispositifs interocclusaux Francois UNGER * Prothése partielle amovible au quotidien Danielle BUCH/Evelyne BATAREC/Marcel BEGIN/Patrick RENAULT * Préparations pour céramiques et céramo-metalliques Francine LIGER/Dominique ESTRADE * Prothése fixée et parodonte Frangois UNGER/Philippe LEMAITRE/Alain HOORNAERT «La prescription en odontologie Philippe CASAMAJOR/Claude HUGLY * Contréle du risque infectieux en odontologie Daniel PERRIN/Gérard PACAUD/Daniel PONE * Pratique clinique des matériaux dentaires en prothese fixée Pascal BEHIN/Pierre-Hubert DUPAS * Manifestations buccales de l'infection & VIH Jean-Marc OPOKA/Pierre BRAVETTI * De la gouttiére occlusale a la prothese fixée Pierre-Hubert DUPAS © Chirurgie implantaire Patrick MISSIKA/Mare BERT/Genevieéve BUSSAC + Prévenir le risque conflictuel au cabinet dentaire Ronald NOSSINTCHOUK Guide clinique Collection dirigée par le Docteur Alain IRSA Endodontie chirurgicale Jean-Pierre CAMUS Maitre de Conférence Université de Paris V Editions CdPA ma famille et mes enfants Sophie et Stéphane, et @ tous les étudiants avec lesquels J'ai eu le plaisir de partager cet enseignement. Editions CaP Initiatives Santé BP 60 26, avenue de [Europe FBLAL Vélizy-Villacoublay cedex © 1998 Initiatives Samé ISSN 1242-899X « Gi ISBN 2-84361-017-6 le clinique (Par Lo oi du 11 mars 1957 r’autorisant, aux tormas des alinéas 2.et 3 de I'ar- ticle 47, d'une part, que les « eapies ou raproductions strictement réservées ‘usage privé du copiste et non destinges & une utilisation collective » et, autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d'exemple ‘ot d'ilustration, « toute representation intégrale, ou partiolle, faite sans le ‘consontement de Tauteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est ilicite » (alinga 1° de article 40) Toulo représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, ‘constitverait donc une contrefagon sanctionnée par les aticles 426 et sui- vanta dy Code penalPréface Historiquement, la chirurgie endodontique a tout d'abord été reconnue pour son réle dans le soulagement de la douleur. Malvin E. Ring, dans Dentistry, an Mlustrated His- tory, donne en exemple une boite cranienne humaine datée d’environ 1600 avant Jésus-Christ, sur laquelle on peut observer des perforations cylindriques, toutes du méme diamétre et de la méme profondeur, qui ont sans doute été réalisées pour soulager la pression provoquée par un abcés péri-apical. Abuleasis considérait la réimplantation comme une technique de soulagement de la douleur des le x:° siécle et, jusqu’a ce que Pierre Fauchard, vers 1700, fasse état de ses expériences dans le domaine de la réimplantation, le doute a subsisté en ce qui concerne sa justification. Heureusement, les visionnaires ne sont jamais ébran- és par les critiques. Claude Martin, qui est considéré comme le pére de la résection apicale, a vu sa technique de traitement des dents par drainage des sinus décrite par Béal en 1908 (La résection de l'apex, Rev Stomatol 1908 ; 15 : 430-46) : « cette opération cependant n'est pas nouvelle, car le Docteur Claude Martin, notre éminent collégue, en donne une excellente description en 1881 >. Mais les approches chirurgicales de l'apex ont conti- nué a étre critiquées. Cette opinion s'est exprimée clai- rement dans le rapport d'un cas d’apicectomie en 1889 par Rhein, intitulé : Amputation des racines comme reméde radical des abcés alvéolaires.vill Endodontic chirurgicale Néanmoins, l'obstination a fini par étre payante. Méme aprés les accusations des professionnels de la médecine, comme William Hunter et sa trés controver- sée théorie de infection focale, des auteurs comme Roy (1925) et Lacronique (1927), en France, ont contribué & défendre le concept de la chirurgie endodontique. Au fil des années, les principes de la thérapeutique endo- dontique se sont centrés sur le canal et la qualité du scellement apical. C'est ensuite que la chirurgie endo- dontique a été considérée comme plus qu'une méthode pour soulager la douleur et drainer un abcés. Depuis, elle a pu prendre la place qui lui revenait comme extension des techniques endodontiques conventionnelles. Nous devons ce changement dans les mentalités 4 des clini- ciens et chercheurs du monde entier : Mitsis en Gréce en 1969, Harnnisch en Allemagne en 1975, Sazama en Tchécoslovaquie en 1978, Arens aux Etats-Unis en 1981, Barnes en Angleterre en 1984, Laurichesse en France en 1986, Panzoni en Italie en 1986, et plus tard Gutman et Harrisson aux Etats-Unis en 1994. Aujourd’hui, nous sommes témoins de larrivée de nouveaux auteurs, de nouveaux matériaux, de nou- veaux moyens et de nouvelles techniques. Nous avons la chance de pouvoir disposer de micro- scopes opératoires, d'ultrasons, de MTA (Mineral Tri oxyde Aggregate), de membranes de régénération tis- sulaire guidée et de mélanges de poudre d’os surgelé, et hydroxyapatite ! Cependant, nous devons contenir notre enthou- siasme, et ne pas nous laisser déborder par les techno- logies nouvelles. Nous devons nous engager a dévelop- per la connaissance, le talent et la compétence qui sont nécessaires pour pouvoir assurer la qualité de cette chi- rurgie, et alors nous pourrons donner a nos patients les soins qu’ils attendent et auxquels ils ont droit. Donald E. Arens Université d'indiana (Etats-Unis) Comm Cane Introduction Quel que soit le nom qu’on lui donne : curetage péri- apical, apicectomie, chirurgie apicale, chirurgie endo- dontique, endodontic chirurgicale, il s‘agit d'une tech- nique chirurgicale qui permet, par un abord mucopériosté, l'exérése du tissu inflammatoire, la résec tion de l'apex ou la mise a plat de la zone apicale, et le scellement apical du systéme canalaire. Cette technique est trés ancienne, mais a beaucoup évolué ces derniéres années. Actuellement, on peut intervenir sur toutes les racines (sauf les dents de sagesse), et on obtient des taux de succés proches des 100 %, comme en endodontie classique. L’évolution a été dans le sens de 'obtention d'une é apicale, de méme qu’en endodontie classique on cherche a obtenir la cicatrisation apicale par I’étan- chéité obtenue par compactage de gutta a I'intérieur du systéme canalaire. Si les spécialistes critiquent entre eux les différents ux d'obturation @ retro, encore faut-il que ces ux soient mis en place correctement ; c'est avant tout la technique qui doit étre privilégiée. La compé- tence du praticien est primordiale. Des auteurs, comme D. Arens et récemment G. Carr, ont fait progresser cette chirurgie.Endodontie chirurgicale Ce guide présente des cas cliniques personnels, col- lectés depuis 20 ans, et nous souhaitons y associer : — Jean-Pierre Santoro, qui a guidé nos premiers pas ; —nos amis « les Mousquetaires » pour les nombreuses soirées a parler d’endodontie : Jean-Jacques Louis, Charles de Tessiéres et particuliérement Jean-Claude Roville, avec qui nous avons souvent fait part de notre expérience dans les cercles postuniversitaires ; = Odile Jaume, notre assistante, qui partage avec nous au quotidien les difficultés et les réussites de cette technique, depuis plus de 20 ans, et avec qui nous nous sommes initiés aujourd'hui au microscope opé- ratoire ~ Frédéric Manoukian et Bérangére Garnotel Picavet qui, a des moments différents, nous ont aidés a progres- ser dans la compréhension et la réussite de cette technique. L’endodontie chirurgicale est réellement la derniére chance de pouvoir conserver la dent sur l'arcade, et ce geste nous apporte une satisfaction importante dans notre exercice professionnel. Nous souhaitons pouvoir faire profiter les lecteurs de notre expérience, comme nous le faisons en centre de soins avec les étudiants qui nous entourent, et aider ainsi a la réalisation d'un geste qui se veut simple, rapide, élégant et efficace. Puisse ce guide apporter au lecteur une meilleure connaissance dans ce domaine, et surtout le désir de pratiquer cette technique ! Indications de I’endodontie chirurgicale Lésion apicale Elle a trois étiologies possibles une dégénérescence pulpaire induite par une carie ou des facteurs physiques (échauffement excessif de la pulpe lors du fraisage) ou chimiques. L’agression de Vorganisme par la production de toxines bactériennes et de toxines de décomposition du tissu pulpaire (cata- bolites irritants) provoque la formation de cellules inflammatoires au niveau du péri-apex ; —une irritation chronique consécutive 4 un vide cana- laire ou une perforation ; des leucocytes et des pro- téines se trouvent exclus de la circulation sanguine, ils se dégradent et deviennent irritants ; ~ une irritation chronique de type réaction a corps étran- ger peut étre induite par un dépassement de pate dobturation (qui disparait souvent avec le temps) ou surtout d'autres matériaux d’obturation, type cone de gutta percha. Le céne de gutta, qui dépasse dans le péri-apex, prolonge les vibrations de la dent, et pro- voque cette irritation. Dans tous les cas, il se produit une réaction de défense de lorganisme, avec mise en jeu de réponses immunitaires. Il se forme alors un tissu cicatriciel : le tissu de granulation.4 Endodontie chirurgicale Indications de endodontic chirurgicale 5 La lésion péri-apicale induite comprend trois formes + le granulome, lépithéliogranulome, le kyste, chacun étant un stade avancé du précédent, en fonction de Vintensité de inflammation et des réactions de défense (fig. 1-1). Fig. 11 Lésion sur 36 occupant tout espace interradiculaire Seule I'analyse anatomopathologique permet d’iden- tifier la nature histologique de la lésion. Le simple radio- gramme ne permet pas le diagnostic différentiel. Le granulome peut guérir par un traitement endo- dontique conventionnel bien conduit. II semble qu’un kyste peut aussi guérir par traitement endodontique classique, mais beaucoup plus rarement (5 % des cas). Il faut savoir que l'observation d'une radio-clarté signifie latteinte de l'os cortical, et qu'une lésion est toujours plus importante cliniquement que radiologi- quement, du fait de I’épaisseur d’os parfois importante traverser par les rayons X, par rapport au vide de la lesion. La plupart des germes (90 %) sont anaérobies. Le systeme de défense de I'hote est faible, et l'infection canalaire ne peut jamais guérir seule. On doit toujours effectuer un traitement endodon- tique classique en présence d'une lésion apicale, puisque le granulome peut guérir par une technique conven- tionnelle. Le probleme essentiel est la difficulté de rendre étanche Ie systéme canalaire, car 'invasion bactérienne est responsable de toute inflammation et infection, Aussi, il faut toujours effectuer un retraitement cana- laire en cas d’échec du traitement endodontique initial. Les indications de cette intervention correspondent done aux échecs des techniques endodontiques clas- siques, et aux impossibilités de retraitement canalaire, en présence de signes cliniques et radiologiques évo- quant la formation ou la persistance d'une lésion apicale. Impo: ités de I'endodontie (10 % des cas) Un traitement endodontique n’est pas réalisable, et on va vers un échec dans les cas suivants —courbures radiculaires (fig. 1-2) ; Fig, 1-2 Double courbure sur 15 (racine ‘en baionnette) ~ dens in dente (fig. 1-3) ; ‘sur 11 empéchant une obturation correcte6 Endodontic chirurgicale Indications de lendodontie chirurgicale 1 - calcifications pulpaires, empéchant la pénétration ins- utilisé permet le recours 4 cette technique, malgré la srumentale ; finesse des bords radiculaires (fig. 1-6 et 1-7) ; ~ systéme canalaire complexe ; — canal accessoire non obturé et responsable de lésions (1 % des échecs selon Ingle) (fig. 1-4) ; = apex complexe, delta apical (fig. 1-5) ; am Fig, 1-7 Obturation a retro a 'amalgame non gamma 2 sans zinc, & 0 et & 12 mois = canal oublié, non obturé (fig. 1-8) : Fig. 1-5 Schémas de W. Hess montrant la complexité du systéme canalaire ~ cas particulier des dents immatures : une dent imma- ture présente un apex incomplétement minéralisé, donc fragile. L'endodontie chirurgicale n'est généralement pas appliquée par peur de I'échec. I faut cependant Fig. -8 Un 2° canal est fréquent sur la savoi ine mésio-vestibulaire des 6 que le type d’obturation @ retro actuellement supéticures : visualisation des deux orifices, sur la racine mésiale de 16Endodontic chirurgicale — erreur de diagnostic : il ne faut pas se tromper sur Vorigine de la lésion (fig. 1-9) ; Fig, 9 Lésion sur 24 ou 25 ? On peut supposer que la lésion intéresse la 24, et non la 25, qui semble correctement obturée. ‘Cependant, si on suit le contour de la lésion, on voit la faming dura s'écarter de la 25 ; la lésion intéresse donc la 25, — cas particulier des fenestrations : en fonction de Vana- tomie des corticales et de l'inclinaison de la dent, il existe souvent des déhiscences ou fenestrations vestibulaires, avec un os qui n’entoure pas entiérement la racine. Cer- tains patients ont des pathologies en rapport avec ces particularités, qui sont souvent diffuses et difficiles a mettre en évidence. Cette situation est fréquente au niveau des canines, prémolaires et molaires supérieures, Il est done nécessaire d’effectuer une chirurgie correc- trice, qui consiste a diminuer ’épaisseur de la racine ou sa longueur, afin qu'un os cicatriciel puisse recouvrir apex ou la racine apres cicatrisation (fig. 1-10). Fig. 1-10 Cas clinique de fenestration, au niveau d'une molaire supérieure Indications de 'endodontie chinugicale 9 Si la fenestration est tellement importante qu'il y a destruction de toute la corticale osseuse vestibulaire, on se trouve alors en présence d’une déhiscence, et il n'y a plus possibilité d'attache épithéliale. La dent est perdue A court terme (fig. 1-11). Fig. 1-11 Déhiscence sur 13 Accidents iatrogéniques (66 % des cas) C’est la principale indication de cette technique. Obturation incomplete (59 % des échecs selon Ingle) 11 s’agit la plupart du temps d’erreurs dans la lon- gueur de travail, ou de préparation canalaire mal conduite. Les bactéries s'installent dans le vide cana- laire, et une lésion est induite (fig. 1-12). Fig. 1-12 16 1a pas pris en compte la courbure de la racine mésio-vestibulaire ; avec un instrument manuel précourbé ‘ou une préparation mécanisée, cette courbure aurait pu étre prise, ‘et la mise en forme aurait été correcte : VIDE = LESION10 Endodontie chinurgicale Il peut s'agir de fractures instrumentales, qui empé- chent Ia mise en forme, et un vide canalaire est la consé- quence de cette erreur (fig. 1-13). a Fig. 1-15 46 : un instrument fracturé dans le tiers apical empéche la pénétration instrumentale et I'obturation correcte de la racine mésiale ‘VIDE = LESION Débordement du matériau d’obturation (4 % des échecs selon ingle) Une surinstrumentation peut étre a l’origine de ce débordement. Un excés de pate d’obturation peut se résorber dans le temps, mais s'il est important, il met- tra plusieurs années pour disparaitre, et V'irritation mécanique peut engendrer une réaction inflammatoire de défense (fig. 1-74) Fig. 1-14. 11: dépassement de pate obturation : la fléche indique la lésion apicale Indications de fendodontie chirurgicale " Un dépassement de céne de gutta ou d'argent, soli darisé a la racine, va entrainer une inflammation chro- nique. Un dépassement de céne n'est absolument pas gage d’étanchéité, et le hiatus est a l'origine de I'infil tration bactérienne (fig. 1-15). Fig. 1-15 Sur cot apex de dent naturelle, le cine dépasse et on observe un vide apic Perforation radiculaire (10 % des échecs selon Ingle) Cela équivaut a un vide canalaire (lésion) (fig. 1-16). Fig, 1-16-1 Perforation latérale sur 13, avec débordement de pate et instrument (foret) cassé. Aprés élimination de instrument cassé et du débordement de pate, obturation a retro avec de la gutta perchan Endodentie chirurgicale Fig. 1-162 Cicatrisation a 1 an Accidents sous piliers de prothese scellée (24 % des cas) Lorsque les lésions apicales sont en rapport avec des piliers de prothése scellée, il est avantageux de suppri- mer la lésion, sans toucher a la couronne ou au bridge. De plus, certains tenons peuvent étre trés difficiles, voire impossibles 4 desceller, sans risquer de fracturer Ia racine (fig. 1-17 et 1-18). Lorsque la couronne céramo- métallique est bien intégrée en bouche, il est plus agréable pour le patient de lui proposer cette solution chirurgicale, qui évite impact financier de dépose de cette prothése. Indications de endodontie chirurgicale 3 Fig. 1-16 15 : mortification et lésion apicale sous pilier de bridge logiques persistants Les signes cliniques ou radiologiques peuvent per- sister malgré une obturation canalaire satisfaisante. Apres traitement canalaire, il peut subsister une tuméfaction, des douleurs, une fistule, une image radio- claire résiduelle ou persistante. On effectue alors cette intervention. La figure 1-19 présente le suivi d'un cas clinique sur 6 ans, concernant la 22. Fig. 1-191 Lésion apicale en rapport avec apex de 22, test au froid négatif“ Endodontie chinurgicale Indications de tendodontie chirurgicale 15 Fig, 1-192 Traitement canalaire sur 22. ‘Aprés 4 mois : pas de cicatrisation Fig. 1-19-6 A 6 ans, la cicatisation osseuse se poursuit correctement Fig. 1-195 17 mois, la lésion augmente (1a 23 a té traitée pour ‘autres raisons). On décide d’effectuer le retraitement canalaire de 22, ; du fait du petit vide apical. A 22 mois, 5 mois aprés le retraitement, Nous sommes en présence d'une erreur de diagnos- et on incrimine la 21 : on pratique tic. Il ne s'agissait pas d'une lésion apicale sur 22, mais at 21 (erreur, car la 21 était vivante) d'un kyste naso-palatin. Le traitement aurait da étre @emblée chirurgical. tune biopulpectomi Fig. 1-194 A4 ans, la lésion est plus importante : décision de chirurgie (curetage lésion + obturations a retro)Contre-indications a l’endodontie chirurgicale Contre-indications générales 1 faut préter attention a tout sujet prenant n ‘inporte quelle forme de médication, en particulier les anticoagu- lants (incluant l’aspirine). Il faut détecter les patients a risque, et en particulier les troubles de I'hémostase et de la crase sanguine (hémophilie, leucémie). Chez les patients cardiaques, hypertendus et corona- riens, "emploi d’anesthésique avec vasoconstricteur peut étre dangereux. Mais, sans vasoconstricteur, I'hémorra- gie peropératoire est une géne pour le bon déroulement de intervention. Aussi, chez un patient ayant une contre-indication a la prise de vasoconstricteur, nous ne pratiquerons pas ce type d'intervention. En cas de risque oslérien, Vextraction est indiquée. Un patient avec un diadete non equilibré voit ses défenses immunitaires amoindries, et il y a risque de complications infectieuses sévéres. Aussi, cette inter- vention ne se fera qu’en cas de diabéte équilibré. En cas d'irradiation, os évolue vers la néctose. On ne doit pas faire d’intervention en cas d'ostéoradionécrose. En présence de virus Vi//, on ne prend pas de risques, il faut limiter les actes sanglants, et on ne pra- tique pas d’endodontie chirurgicale.8 Endodontie chirurgicale Contre-indications locorégionales Ce sont avant tout des difficultés opératoires, et non de réelles contre-indications. Liaccessibilité au site opératoire est primordiale : la limitation de Vouverture buccale, la tonicité importante des muscles jugaux peuvent étre des obstacles. Au maxillaire ‘Au niveau du maxillaire : - des fosses nasales aux parois peu épaisses peuvent occasionner des accidents lors d'intervention sur les incisives latérales (fig. 2-1 et 2-2) ; ~ 'artére palatine : dans le cas d’intervention au niveau des racines palatines, il faut bien connaitre l'anatomie du secteur et la position de cette artére, afin d’éviter sa section et ’hémorragie pouvant en découler. Fig.2-1 Les apex des incisives sont & proximité des fosses nasales Contre-indications 8 endodontie chiturgicale 19 Fig. 22 22 : dépassement de pate. En cas dntervention, ‘on risque une trépanation des fosses nasales Ala mandibule ‘Au niveau de la mandibule : ~ il faut pouvoir apprécier fa position du trou menton- nier, du dentaire inférieur et I'épaisseur de la corticale osseuse vestibulaire (fig. 2- -lépaisseur des parois alvéolaires au niveau des molaires inférieures peut rendre l’apex difficilement accessible (fig. 2-4) ; Fig. 3 Position du trou mentonnier et du dentaire inférieur20 Endodontio chirurgicale Fig 24 Epaisseur de la corticale vestibulaire ~ il faut parfois préférer l'amputation radiculaire sur les dents pluriradiculées (fig. 2-5). Fig, 25-1 46 : perforation interradiculaire et Iésions apicales Fig.2.5-2 Obturation de la racine distale (par condensation de gutta ‘chaude) et amputation de la racine mésiale Contre-indications & V'endodontie chirurgicale n — Fig. 253 Résultat de cicatrisation & 12 mois. si pu conserver un pilier de prothése fixée Contre-indications locales Le rapport couronne clinique/racine doit étre pris en compte, et il faut se poser la question : que restera-t-il de la dent aprés résection ? En cas d’atteinte parodon- tale importante, c'est souvent l’extraction qui est indi- quée (fig. 2-6 et 2-7). Fig.2-6 15 :atteinte parodontale importante et lésion endodontique. Ine reste pas assez de hauteur d'os2 Endodontie chinurgicale Contre-indications & lendodontie chirurgicale 3 Fig. 2-7 36 : perforation interradiculaire et lésion. Difficulté d'accés pour une obturation a retro correcte Une félure non diagnostiquée peut évoluer en fracture (fig. 2-8). Fig 281 46 La lésion di Fig.2-8-2 Fracture de la racine distale a 18 mois. La lésion, en mésial, a cicatrisé & 18 mois Une fracture radiculaire est parfois liée & une corto sion métallique (fig. 2-9). Fig. 29-1 11: pilier de prothése fixée. Radiogramme montrant la présence d'un tenon radiculaire et d'une lésion latérale pouvant laisser suspecter une perforation latérale Fig. 2-9-2 On note la disparition de Ios vestibulaire et la fracture radiculaire. La racine est colorée en vert par les sels de chrome libérés par la corrosion du tenon Il faut noter la corrosion a l'extrémité du tenon. C'est donc l’extraction qui doit étre indiquée en cas datteinte parodontale importante ou de fracture radi- culaire.Difficultés opératoires Difficultés en fonction de l’anator des maxillaires Au maxitlaire supérieur Un sinus procident n'est plus une contre-indication : la difficulté réside dans le saignement souvent impor- tant, et le fait qu'il n'y a pas une bonne visibilité. Mais les fibres lumineuses incorporées aux turbines ou micro- moteurs nous facilitent heureusement la tache. Une cou- verture antibiotique est nécessaire, ainsi qu'une sur- veillance postopératoire pour détecter toute sinusite aigué ou chronique (fig. 3-1). Fig. 5-1 15 : proximité et effraction du sinus26 Endodontic chirurgicale Dificultés opératoires un A la mandibule lingual. Il est alors impératif de bien connaitre l'anato- La situation du trou mentonnier par rapport a la mie et d'éviter le nerf lingual (fig. 3-4). lesion, la situation du dentaire inférieur par rapport a Ta zone d’intervention, et surtout l'épaisseur de la corticale osseuse vestibulaire sont des éléments qui peuvent empécher toute intervention (fig. 3-2). Fig. 3-4-1 36: radiogramme indiquant une lésion sur la racine distale, avec un canal semblant correctement obturé Fig. 3-2 Coupe de man« On constate que le délabrement est important par voie d’accés vestibulaire (fig. 3-3). Fig. 5-32 36 : 2° radiogramme montrant existence d'une 2° racine distale non obturée en position linguale, & Vorigine de la Iésion Fig. 5-3 Seanner avec des coupes montrant la situation du dentaire int 6 Fig 3-44 36 : obturation par voie linguale de la racine non obturée avec obturation a retro En cas de difficulté majeure d’accés par le vestibule, lige a un trop gros délabrement, on peut avoir accés en28 Endodontic chirurgicale Le délabrement osseux est souvent moindre en lingual. Difficultés en fonction de I'anatomie des dents et de leur situation Au moxillaire supérieur Incisives centrales et latérales L'incisive latérale a une orientation palatine de sa racine. Une lésion péri-apicale peut aboutir a une per- foration du plancher des fosses nasales, rare bien que possible. Lors du tracé d'incision, il faut contourner le frein labial médian ou effectuer la frénectomie. Canine La racine est longue, elle est saillante et il y a sou- vent des fenestrations. La gencive est mince et la mani pulation du lambeau doit étre soigneuse. L’abord est toujours vestibulaire. Prémolaires Les racines sont souvent aplaties dans le sens mésio- distal. La premiere prémolaire a deux racines (85 % des cas), la vestibulaire étant plus volumineuse. La deuxiéme prémolaire a une seule racine dans 60 % des cas. Le sinus maxillaire est souvent proche de l'apex palatin. Une perforation accidentelle peut se faire lors d'inter- vention dans cette région. L’approche est vestibulaire, et il est parfois nécessaire de diminuer fortement l'apex vestibulaire pour avoir accés a I'apex palatin (fig. 3-5). Dificutés opératores » Fig. 3-5 Schéma montrant les différences d'orientation de résection pour atteindre 'apex palatin Molaires Les racines vestibulaires sont en général trés proches de la table osseuse externe (fig. 3-6). Fig. 5-6 Scanner montrant la situation des racines vestibulaires, par rapport 4 la table osseuse La racine mésio-vestibulaire de la premiere molaire comprend, dans environ 50 % des cas, un deuxieme canal qui, s'il n'est pas obturé, peut étre la cause d'une lesion apicale. L'abord palatin est délicat, par suite de l'attachement fibreux et du tracé d'incision du lambeau {situation de Vartére palatine dans la zone distale). La résection de la racine palatine est toujours importante (1/3 ou 1/2 hau- teur) (fig. 3-7).30 Endodontie chicurgicale Fig. 3-7 Schéma : résection de la racine palatine Test heureux que les canaux palatins soient en géné- ral droits, et que, par conséquent, leur obturation ne présente souvent pas de probléme. A la mandibule Incisives centrales et latérales Les racines peuvent avoir deux canaux (dans 40 % des cas). L’os cortical est mince. Un patient anxiewx peut compromettre l'intervention, car les contractions nerveuses de la lévre inférieure peuvent rendre l'accés délicat. Canine La racine est trés longue, la corticale osseuse mince, ainsi que la gencive. C'est la réclinaison du lambeau qui peut poser pro- biéme. Prémolaires Les racines sont longues et effilées. L’épaisseur importante d’os peut compromettre Vobturation @ recro, par manque d'acc Le trou mentonnier doit étre visualise, dégagé, et le paquet vasculonerveux protégé pendant intervention par un instrument planté devant le trou mentonnier. Difficultés opératoires a Molaires La racine mésiale est aplatie dans le sens vestibulo- lingual, alors que la racine distale est plus ovoide. Sur Ia racine mésiale, lorifice du canal lingual est difficile & trouver, du fait de sa situation, La section des racines seffectue classiquement selon un biseau linguo-vestibulaire important afin d'exposer tous les orifices canalaires, Nous verrons plus loin comment conserver une Ion gueur plus importante de ces racines. Le dentaire inférieur doit obligatoirement étre visua- lisé sur une radiographie panoramique avant toute déci- sion d'intervention La difficulté majeure est la corticale osseuse vestibu- laire, trés épaisse, et souvent plus importante encore au niveau de la deuxiéme molaire, ce qui rend l'accés dif- ficile. Dans certains cas, on peut intervenir par abord lin- gual, avec une corticale osseuse plus mince, comme cela a été vu précédemment, mais on doit avoir une parfaite connaissance de la situation du nerf lingual (avant inter- vention) Aprés intervention, un cedéme important est de régle, et il faut prévoir des applications de vessies de glace pour minimiser son développement. Possi ités en omnipratique Incisive centrale maxillaire Elle présente une seule racine, massive, avec un canal rectiligne et large, de section ovoide, avec un grand dia meétre mésio-distal (fig. 3-8) : ~longueur moyenne : 23 mm ; =longueur minimale : 18 mm, longueur maximale : 28 mm ;2 Endodontie chirurgicale inclinaison linguo-axiale : 29° en moyenne ; —pas de courbure, c’est-a-dire droite, dans 75 % des I\ B (\h " v Fig 5-8 Schéma : incisive centrale supérieure (aprés Papathanassiou) Deux facteurs peuvent interférer dans cette région le frein de la lévre supérieure et les fosses nasales. Lors de Pintervention, le tracé d'incision englobe le frein labial supérieur, et le lambeau muqueux le souléve. Lintervention est facile, la racine est droite et l'apex accessible. ; En général, la lésion apicale est suffisamment dis- tante du plancher des fosses nasales qui ne risque pas d'etre ouvert. Canine et racine vestibulaire de la premiére prémolaire maxillaire La canine présente une racine conique et allongée (fig. 3-9) ; Vapex a parfois une courbure distale : = un seul canal, longueur moyenne : 27 mm; —longueur minimale : 20 mm, longueur maximale : 32 mm ; Ditficultés opératoires 33 ~ inclinaison linguo-axiale : 21° en moyenne ; ~ droite : 39 % des cas, courbure distale : 32 % des cas. ” v Fig. 5-9 Schéma : canine supérieure (daprés Papathanassiou) Les racines des canines maxillaires sont recouvertes d'une fine couche ’os cortical, ce qui fait qu’elles sont souvent l'objet de fenestration. Le relief alvéolaire forme la bosse canine, facilement repérable. C'est la dent de choix pour une premiére intervention. Celle-ci est facili- tée par le repérage de Ia bosse canine. Cependant, la minceur de la gencive demande beaucoup de soins au moment de l'incision et de l’élévation du lambeau. Lorsqu’une fenestration est découverte, la racine a ce niveau doit étre biseautée, diminuée en épaisseur, afin qu'elle soit enfouie, et que Ie tissu osseux néoformé puisse la recouvrir. La premiére prémolaire est le plus souvent biradicu- lée (fig. 3-10) : ~ 1 canal, 1 foramen : 9 % des cas ~ 2 canaux, 1 foramen : 13 % des cas ; —2 canaux, 2 foramina : 72 % des cas ; 063.2 654u Endodontic chirurgicale —3 canaux, 2 foramina : 6 % des cas ; = longueur moyenne : 21 mm; =longueur minimale : 17 mm, longueur maximale : 24mm; — inclinaison linguo-axiale : 6° en moyenne. w ™ v Fig. 5-10 Schéma : 1" prémolaire supérieure (d‘aprés Papathanassiou) La corticale externe est mince, et les fenestrations sont habituelles. L'os cortical est plus important chez. les monoradiculées, car la racine occupe alors moins despace dans Valvéole. Si la lésion se trouve sur la racine vestibulaire, inter- vention est facile, sachant que l'on peut effectuer une résection apicale jusqu'a mi-hauteur, si la racine pala- tine reste intacte, tout en conservant une dent solide- ment implantée. Difficutés opéretoires 5 Deuxiéme prémolaire et racines vestibulaires de la premiére molaire maxillaire La deuxiéme prémolaire est le plus souvent monora- diculée (fig. 3-11) : -1 canal, 1 foramen : 75 % des cas ; — 2 canaux, 2 foramina : 25 % des cas ; Gh Fig. 3-11 Schéma : 2° prémolaire supérieure (d’aprés Papathanassiou) —longueur moyenne : 21 mm; —longueur minimale : 17 mm, longueur maximale : 25 mm inclinaison vestibulo-axiale : 9° en moyenne, Les racines vestibulaires de la premiére molaire maxillaire ont pour caractéristiques (fig. 3-12) : = distovestibulaire : 1 canal dans 100 % des cas ; —mésiovestibulaire : 1 canal dans 38 % des cas, 2 canaux dans 52 % des cas ;6 Endodontic chirugicale ” v Fig. 3-12 Schéma : 1" molaite supérieure (d’aprés Papathanassiou) —longueur moyenne : 20 mm ; —longueur minimale : 17 mm, longueur maximale : 25 mm. La tonicité des muscles (lévres, joue, muscles masti- cateurs) peut interférer sur une bonne accessibilité. Ul n'y a pas une trés forte épaisseur de corticale osseuse. La principale difficulté est la recherche d’un deuxiéme canal dans la racine mésio-vestibulaire. Lorsque les deux foramina sont trouvés, ils peuvent étre rejoints parfois par un isthme fin. Il y aura intérét 4 biseauter cette racine de maniére plus forte, pour bien visualiser sa surface de coupe. En cas d’échec, il faudra toujours se poser la ques- tion de savoir s'il n'existe pas deux canaux, avec une seule lumiére canalaire obturée. En cas de perforation accidentelle du sinus, le signe dlu souffle est un test précis : on demande au patient de souffler, le nez pincé. Si l'air passe, il y a effraction du sinus, Le traitement passe par une bonne étanchéité de la suture, qui sera tres serrée, une bonne formation du caillot et une couverture antibiotique forte. Diffcultés opératoires Ly Incisives mandibulaires Elles peuvent avoir 2 canaux (1 canal : 58 % des cas, 2 canaux : 42 %) (fig. 3-13) : if Fig. 5-13 Schéma : incisive mandibulaire (daprés Papathanassiou) —longueur moyenne : 22 min ; —longueur minimale : 20 mm, longueur maximale : 25 mm ; — inclinaison linguo-axiale : 20° en moyenne. La gencive est fragile, et la levée du lambeau doit étre trés méticuleuse. En général, une racine courte et large aura deux canaux, et une racine fine et longue un seul canal. Le frein vestibulaire peut étre haut placé et géner lors de Pincision. On peut réséquer trés facilement ce frein. Los cortical est mince. Canine mandibulaire Elle peut également avoir deux canaux (un canal : 94 % des cas, deux canaux et deux racines : 6 %) (fig. 3-14)38 Endodontie chirurgicale . 3 Fig. 5-14 Schéma : canine mandibulaire (¢’aprés Papathanassiou) =longueur moyenne : 24 mm ; =longueur minimale ; 20 mm, longueur maximale : 30 mm ; — inclinaison linguo-axiale : 15° en moyenne. L’os cortical est mince, en revanche cette racine est trés longue. Les insertions musculaires peuvent géner lors de Vintervention. Rappel des dents pouvant étre traitées en omnipratique Au maxillaire supérieur : incisive centrale, canine et racine vestibulaire de la premiere prémolaire, deuxiéme prémolaire et racines vestibulaires de la premiére molaire. A la mandibute : les incisives et la canine. Les autres dents posent différents problémes qui nous semblent du domaine d'un spécialiste. Préparation a l’intervention et technique opératoire Examen clinique et radiographique Examen clinique En endodontie chirurgicale, les difficultés peuvent varier d’un individu a l'autre. Chez un patient trés mus- clé, intervention est plus difficile que chez un patient maigre, avec un visage allongé. On pratique un détartrage soigneux, et l'examen com- mence par un bilan parodontal avec la mesure d’éven- tuelles poches, et l‘observation de la situation des freins par rapport au tracé d’'incision. On recherche toute tuméfaction, cedéme. On détermine la dent causale. En cas de fistule, on essaye de déterminer ses rap- ports avec Ia lésion. Des tests thermiques, pour vérifier la vitalité des dents semblant en rapport avec la Iésion, sont effectués. Examen radiographique C'est un examen indispensable qui nous permet de situer les contours de la Iésion. Mais avant tout, il va nous permettre d’éliminer des sources d'erreur. Aussi, cet examen doit étre trés minutieux, et plusieurs cli chés, avec des incidences différentes, sont parfois indis pensables pour préciser la Iésion et son origine40 Endodentie chirurgicale En cas de fistule, on effectue un radiogramme avec un céne de gutta dans le trajet fistuleux, afin de déter- miner la dent causale. La prise des clichés doit répondre aux techniques habituelles. Le cliché panoramique est indispensable a la mandibule pour situer les différents éléments anato- miques et tous les contours de la Iésion. Le cliché RVG nous donne beaucoup de satisfaction pour sa rapidité, mais le radiogramme reste l'élément indispensable A toute demande de précision. Préparation du patient et prémédication Une premiere séance de préparation a l'intervention est nécessaire. Elle consiste a déterminer si cette inter- vention est possible, done a poser ou non son indication, et a expliquer au patient le pourquoi de cette chirurgie, son déroulement et les suites opératoires. Les questions habituelles 4 poser concernent le ~ sujet a hypertension ; ~atteint d’une affection cardiovasculaire ; ~atteint de rhumatisme articulaire aigu ; ~ diabétique ; ~ sujet aux hémorragies ; ~ éthylique ; ~ sous traitement médicamenteux ; ~ VIH positif ; = s'il s'agit d’une femme, est-elle enceinte ? Des examens biologiques concernant la tendance hémorragique sont effectués si un doute existe, car la bonne formation d'un caillot est une des régles de la réussite. Une prémédication antihémorragique est alors mise en place, si nécessaire. Déterminer si le patient peut supporter une anesthé- sie avec vasoconstricteur est un élément primordial. Une prémédication antibiotique de couverture est de régle, et il faut done vérifier si l'antibiotique prescrit ne Préparation a lintervention et technique opératoire a pose pas de probleme d'intolérance ou d'allergie. En général, la prescription est de 2g d’amoxicilline par jour, pendant 5 jours, avec I'intervention prévue au milieu du traitement. Mais il peut étre prescrit la méme antibio- thérapie avec une dose massive (4 g) quelques heures avant l'intervention, puis 2 g, 6 heures aprés. En cas d'allergie aux pénicillines, on prescrit des macrolides. En général, nous ne prescrivons pas de traitement anti-inflammatoire de couverture, une simple application externe de froid, sous forme de glace, dans I'heure qui suit l'intervention est suffisante si le geste chirurgical est rapide et non délabrant. Cependant, un cedéme post- opératoire étant souvent la régle en cas d'intervention au niveau des prémolaires et molaires mandibulaires, nous prescrivons un traitement anti-inflammatoire (dans ces cas seulement). Plateau techi ~ Nous insistons pour réduire ce plateau, en utilisant un minimum de matériel. Désinfection du champ opératoire On utilise principalement la Bétadine ou le Dakin. Respect de la chaine de stérilisation, port de masque et de gants. Champs opératoires stériles pour la table et le patient. Matériel pour anesthésie Il comprend : seringue, aiguille, carpule avec anes- thésique + vasoconstricteur. Plateau chirurgical Liincision est réalisée a l'aide d'un bistouri A usage unique, lame 11 ou 15.2 Endodontie chinurgicale Le lambeau est récliné a l'aide d’un instrament double (PPR3S Hu-Friedy}, qui permet également de maintenir ce lambeau écarté. La trépanation osseuse est réalisée a l'aide d'une fraise Zekrya (De Trey-Maillefer), fraise chirurgicale, non surtaillée, montée sur turbine avec spray, ou micro- moteur grande vitesse + spray. Cette fraise sert aussi pour Ie temps opératoire de la résection apicale radicu- lire, ou mise a plat de la racine. Une curette type Gracey (SAS Hu-Friedy) permet le curetage de la lésion. Les inserts a ultrasons de G. Carr sont utilisés pour réaliser la cavité apicale. Le matériel nécessaire pour Pobturation @ retro vient récemment de se perfectionner, en ce qui concerne Ia mise en place de I'amalgame. Au micro-porte-amalgame classique, en forme de précelles (Union Broach ou LO Paro}, ou en forme de seringue (Hu-Friedy) ~ ce dernier n'est malheureusement plus disponible -, viennent s‘ajouter sur le marché plusieurs fouloirs pour amalgame (Hu-Friedy) et micro-miroirs. La microscopie opératoire semble devenir trés inté- ressante pour cette intervention. Pour le moins, le recours a une loupe ou a des lunettes a optique grossissante est nécessaire. Le matériel A suture est le méme que pour toute inter- vention chirurgicale gingivale. Un matériau d’obturation a retro est utilisé, et une radiographie de contréle est effectuée aprés la mise en place de ce dernier (fig. 4-1). Fig. 4-1 Plateau technique intervention Préparation @ Fintervertion et techrique operatoire 43 Anesthésie locale Au maxillaire supérieur ou a la mandibule, "'anes- thésie est toujours de type para-apical, uniquement ves- tibulaire (avec un complément en palatin pour les trés grosses lésions intéressant une épaisseur importante du palais). Elle est réalisée avec un vasoconstricteur qui permet @obtenir un champ opératoire le plus exsangue pos- sible, et de durée suffisante pour la conduite de l'inter- vention. La contre-indication a un vasoconstricteur est, pour nous, une contre-indication a 'intervention. Lambeau Il faut tout d'abord évaluer la hauteur de gencive attachée et les poches parodontales éventuelles Le parodonte constituant l'ensemble des tissus de sou- tien de la dent, il est important den évaluer la qualité, qui ne peut qu’interférer dans le processus de guérison. La hauteur de gencive attachée est importante, prin- cipalement au maxillaire supérieur, car du repositionne- ment de la gencive vont dépendre bien des facteurs esthétiques, notamment en présence de couronne ou de pilier de bridge. De méme, il est important de diagnostiquer, avant Vincision, la présence de poches parodontales, pour inté- grer le traitement parodontal au cours de lintervention d'endodontie chirurgicale. L'incision est de pleine épaisseur : on décolle la muqueuse et le périoste jusqu’au contact osseux. On a besoin effectivement que le périoste, au moment de la suture, soit au contact de la cavité osseuse, afin d’avoir une bonne cicatrisation. On utilise des lames a usage unique, bistouris jetables n° 11 ou n° 15. Les lames 11, pointues, sont efficaces pour inciser une zone fluctuante, les lames 15, arrondies, favorisent l’appui sur la surface de l'os.ry Endodontic chivurgicale L'incision doit respecter le parodonte, assurer une visibilité suffisante du site opératoire, et permettre a la suture de reposer sur un plan osseux solide. Elle doit aussi permetire une bonne vascularisation du lambeau pendant l'intervention. La ou les incisions verticales de décharge doivent faire avec V'incision horizontale un angle supérieur ou égal 4 90°. L'incision horizontale doit s’étendre sur au moins une dent de chaque cété de la dent traitée. Dans le cas de prothese fixée, incision horizontale doit étre a distance de la zone d'inter de bridge, pour ménager une place suffisante pour les sutures. Le lambeau semi-lunaire est définitivement aban- donné, car la partie la plus importante de I'incision se trouve dans la muqueuse alvéolaire, et l'on a un risque @hémorragie si les vaisseaux sont endommagés. La cicatrisation épithéliale est quatre fois plus rapide dans la gencive attachée que dans la muqueuse alvéo- laire ; aussi, en présence de gencive attachée, toutes le: incisions doivent étre placées dans celle-ci. Les incisions de décharge doivent permettre une bonne vascularisa~ tion du lambeau. Elles seront done légérement obliques, avec un lambeau plus large a la base (fig. 4-2 @ 4-5). Fig. 42. Schéma avec une incision horizontale cet une incision de décharge | Préparation & Tintervention et technique opératoire Neate Fig. 4-3 Schéma avec une incision horizontale fda inde age : Fig. 45 Confort du site opératoire Le lambeau est maintenu par la partie large du décol- leur, qui doit étre fermement appuyée sur los. Dans les cas d’atteintes parodontales, avec peu ou pas attache épithéliale, on est obligé de prévoir un lambeau46 Endodontie chiurgcale de type parodontal, avec une incision horizontale au col- let des dents. Les incisions de décharge sont alors effec- tuées avec les précautions liées a la finesse de la gencive dans ces zones proches du collet : jamais d’incision en plein milieu des papilles, jamais d’incision au sommet des collets, 1a of la gencive est trés fine (fig. 4-6). Fig, 46 illustration clinique : tracé de type parodontal, avec incision horizontale au collet des dents Quand il n'y a pas d’attache épithéliale, ou si l'on supprime cette attache au cours du lambeau, il y a résorption osseuse et récession gingivale qui, surtout en présence d’éléments de prothése fixée, donnent un aspect disgracieux au collet. Trépanation osseuse Elle s'effectue a l'aide de la fraise Zeckrya (Maillefer), sous spray. La détermination du point d’impact est importante. Plus le délabrement est conséquent, plus les signes postopératoires seront prononcés. Le patient vous sera reconnaissant s'il y a peu de suites opératoires ; cela veut dire une trépanation osseuse la plus réduite et minuticuse possible. La connaissance de l'anatomie et la sireté du geste opératoire sont primordiales. Une solution est la mise en place d'un élément radio- opaque, tel un bout de papier argentique de film placé | Préparation & l'intervention et technique opératoire aT sur 'os, puis la radiographie nous permet la visualisa- tion de cet élément opaque et sa position vis-a-vis de Vapex a traiter. Avec ce repére, on peut en déduire la position de l'apex (fig. 4-7). Fig. 4-7 Radiographie montrant les positions respectives d'un élément opaque et de apex Une autre solution pratique consiste 4 mesurer sur la radio la distance lésion-collet, a l'aide d'une sonde gra- duée, et a reporter sur I'os cette distance. Le point dimpact de la trépanation est ainsi précisé de maniére trés rapide (fig. 4-8). Fig. 48 Sonde parodontale positionnée surla radio et reportée sur os: Il faut savoir que, dans un cas sur deux, la lésion est suffisamment importante pour détruire la corticale osseuse externe, et ainsi cette lésion est immédiatement visible.a {ndodentie chirurgicale La progression de la fraise dans I’os se fait progres- sivement jusqu’a apparition de la couleur plus jaune des racines. L’itrigation est permanente pour éviter tout risque d'échauffement asseux. Si on ne trouve pas rapidement la racine, il faut prendre un cliché avec un instrument situant la position de trépanation, afin de corriger le défaut d'orientation, Curetage de la Iésion Le tissu de granulation est méticuleusement éliminé A 'aide d'une curette parodontale (type SAS Hu-Friedy) Si Fapex géne cette étape, il doit étre réséqué d'emblée. Il n'est pas nécessaire de réséquer complétement la par- tic de racine émergeant dans la cavité osseuse. En revanche, il est nécessaire de cureter derriére la partie radiculaire subsistante. On peut se servir des ultrasons pour vaporiser ce tissu de granulation dans ces zones difficilement accessibles. L’objectif du curetage est d’obtenir une cavité osseuse débarrassée de tout tissu pathologique. Le surfacage de la partie de racine restante est indispensable afin d’éli- miner la partie de cément imprégnée de substances bac- tériennes. Résection apicale La résection apicale précéde parfois le curetage ; tout dépend du volume de la Iésion. La résection apicale est actuellement plus minime qu’avant. On considére qu’elle doit étre exécutée le plus perpendiculairement possible a I'axe de la dent. Il est évi- dent que l'on doit visualiser orifice canalaire, mais avec les techniques actuelles, qui permettent un accés bien meilleur, fa résection apicale devient moins mutilante, Dans le cas de canaux doubles, plus la section est basse, plus la probabilité de deux cavités apicales est Préparation & lintervention et technique opératoire 49 grande, ce qui est plus complexe a obturer. Si la section est haute, la probabilité d’un seul orifice est plus grande, ce qui est plus facile a obturer. On cherche donc A effec- tuer une résection apicale a minima (fig. 4-9). Fig. 4-9 Schéma montrant diverses hauteurs de section Résection monoradiculée Pour améliorer I'accés visuel, si la racine est courbe vers le palais, on peut étre amené pratiquer une sec- tion plus oblique dans la partie vestibulaire (fig. 4-70). Fig. 4-10 Schéma montrant une section plus oblique pour avoir un meilleur accés Résection biradiculée Pour avoir accés 4 la racine palatine par un abord ves- tibulaire, il est nécessaire de réséquer davantage la racine50 Endodontic chirurgicale vestibulaire, selon un angle de 45°, afin d’atteindre la racine palatine. Le délabrement obtenu est important, mais ne fragilise pas trop une dent biradiculée. Cas spécifique des molaires inférieures II faut préserver la longueur des racines. Pour avoir un accés visuel au niveau des molaires inférieures, il est courant d'effectuer une section oblique relativement importante, qui permet le passage de l'ins- trumentation jusqu’a la lumiére canalaire. De ce fait, on supprime une partie importante de la racine, a cause de la section trés oblique. Le délabrement est important (fig. 4-11 @ 4-13). Fig. 412 Vue ique objectivant les deux oF de la racine mésiale de 36 } Préparation 4 lintervention et technique opératoire. 51 Fig. 4-13 Radiographie montrant la section importante de la racine mésiale Jusqu’a présent, on avait effectivement besoin d’avoir un accés permettant le passage des instruments néces- saires 4 obturation @ retro. Si le contre-angle Kavo 22 GA était petit, il était malgré tout beaucoup plus important que Pinsert a ultrasons utilisé actuellement. C'est la miniaturisation des instruments qui permet maintenant une meilleure approche des lumiéres cana- laires. Avec les ultrasons, on obtient un délabrement diminué, car la section de la racine est plus horizontale et la longueur des racines peut étre davantage conser vée (fig. 4-14 et 4-15). Fig. 4-14 Schéma montrant la section plus horizontale de la racine52 Endodontic chirurgicale Préparetion & intervention et technique opératoire 53 de sa téte, si réduite soit-elle. Il a mis au point des inserts courts, avec des coudes, montés sur ultrasons (40 000 Hz). Ils sont actuellement commercialisés en France par Satelec et EMS (fig. 4-17 4 4-19). Fig. 4-15 Radiographic de 36 aprés résection : la longueur de la racine ‘a 616 mieux respectée que dans le cas de la figure 4-13, Réalisation de la cavité apicale | L'objectif de cette technique est d’assurer une meilleure étanchéité apicale, aprés éviction du tissu de granulation. Pour assurer une obturation @ re¢vo, il faut donc effectuer une cavité apicale. Cette cavité apicale est | en général une cavité simple, dans l'axe de la dent. Depuis 30 ans, on utilisait une petite fraise, montée sur un mini contre-angle : la téte Kavo 22 GA (fig. 4-16). Fig. 4-18 Accds apical avec un insert & ulttasons Fig. 4-16 Miniaturisation de cette tate Kava 22 GA comparée a une téte de turbine normale et miniature Technique par ultrasons (développée par G. Carr) ‘ 7 G. Carr est parti du principe qu’aucun instrument Fig. 4-19 Encombrement respectif micro-tte et insert & ultrasons rotatif ne pouvait étre utilisé a cause de l'encombrement54 Endodontic chirupieale Préparation 4 Fintervention et technique opératoire 55, La longueur de la pointe active est en général de 4 mm. Cette pointe peut étre placée dans l'axe du canal, avec une effraction osseuse minime. On repére orifice apical, et on présente l'insert a l'entrée du canal. 1 suf- fit d'exercer une légere pression et 'extrémité de Pinsert travaille alors sans pression, de maniére sire, et la cavité se fait d’elle-méme, de la profondeur de la pointe active (4 mm), comparable 4 une cavité simple. Cette cavité représente un simple élargissement du volume canalaire initial. On constate que les cavités apicales sont plus petites qu’avec l'emploi de la micro-fraise. Avec la micto-fraise, la cavité avait la forme que lui donnait le praticien, en fonction de orientation de la fraise et de la pression exercée. Avec les ultrasons, insert est positionné dans I'axe du canal, sans pression, et I'insert s'appuie sur les parois. Il y a respect de l'ana- tomie canalaire. Le parallélisme des parois radiculaires avec les parois de la cavité est respecté. L’épaisseur des parois est maintenue, il n'y a donc pas fragilisation de celles-ci. Du fait de la coudure des inserts, on peut épou- ser la courbure de certaines racines, et ainsi étre moins délabrant. La cavité reste dans axe de la racine, Un élément trés important avec les ultrasons est le nettoyage des parois canalaires. En endodontie, le meilleur nettoyage canalaire est obtenu avec les ultra- sons. On va donc avoir une cavité trés propre, trés bien nettoyée. La morphologie canalaire suit de fagon trés précise les contours externes de la racine. A la suite d’une étude avec B. Garnotel-Picavet, les photographies suivantes (fig. 4-20 4 4-25) ont été prises la loupe binoculaire, sur dents séches, mais représen- tent l'aspect réel des cavités apicales obtenues a l'aide des ultrasons (fig. 4-20 et 4-21). Fig. 4-21 Coupe On note aspect cranté de la cavité apicale, souvent homothétique a la forme de la racine. Certaines cavités apparaissent triangulaires, tres irréguliéres (fig. 4-21 et 4:22). Fig. 422 Coupe56 Endodontie chirurgicale Fig. 423 Coupe Les cavités sur prémolaires et molaires sont souvent de petite taille, laissant un orifice canalaire perdu dans Ja masse de dentine de la racine. La localisation du canal est nettement facilitée par l'utilisation d’ultrasons (lig. 4-23 et 4-24). Fig. 424 Coupe Les sinuosités de certaines racines peuvent apporter de grandes difficultés pour localiser les orifices cana- laires, et la fragilisation de certaines parois peut consti- tuer un risque d’échec si l'on utilise une micro-fraise. Les ultrasons vont permettre d’effectuer de petites cavi tés, sans affaiblir les parois canalaires. Deux orifices canalaires bien précis peuvent étre facilement trouvés dans la racine (fig. 4-24). Préparation 4 lintervention et technique opératoire 57 Fig. 425 Coupe On peut observer I'émergence d'un canal accessoire (fig. 4-25). L'utilisation d’une loupe ou d'un microscope opératoire permet une telle observation, et ainsi de pou- voit remédier a cette difficulté. En présence d'un tel cas, il faut effectuer une résection plus profonde. Intérét des ultrasons L'utilisation des ultrasons nous permet un nettoyage de la cavité apicale, avec une cavité homothétique de la forme de la racine, en ne fragilisant pas les parois. 1 n'y a pas besoin d'exercer une pression pour pénétrer le canal et le nettoyer de tous débris de gutta, de ciment ou débris nécrotique bactérien. La morphologie canalaire est respectée, et cela contri- bue sans nul doute a l'amélioration de I’étanchéité de la future obturation @ retro. Apport du microscope opératoire Pour bien visualiser la forme des cavités apicales, et vérifier leur nettoyage correct et la bonne mise en place de lobturation @ retro, il faut avoir la possibilité de tra vailler sous grossissement. Nous avons a notre disposition des loupes, des loupes montées sur des lunettes, et le microscope opératoire (fig. 4-26).58 Endodantie chirurgicale Fig. 4-26 Microscope opératoire Knaps Le microscope opératoire permet une meilleure visua- lisation de apex avec l'apport de la lumiére, une pré- paration de la cavité apicale plus facile, une détection plus aisée des canaux accessoires, des isthmes entre deux orifices canalaires, des félures, des perforations, des débris canalaires résiduels, Les nombreuses coupes de cavités apicales présentées en sont illustration. Les plages de grossissement vont de 3 a 25 fois. La distance de travail est environ de 40 cm, avec des objec- tifs interchangeables de focales échelonnées de 25 4 50 mm, Le systéme d’éclairage permet une diffusion de la lumiére sans ombre portée. De plus, il semble que les symptémes postopératoires peuvent étre réduits du fait du traumatisme moins important sur les tissus durs au moment du fraisage au niveau de los (par la précision apportée). L'avantage principal consiste en une meilleure visi- bilité, un grossissement important. Liinconvénient principal consiste en Vhabitude de travailler avec ce genre de matériel, peu courant, et sur- tout 'immobilisation absolue du patient, car dés qu’il bouge, il faut refaire tous les réglages. La visibilité au niveau des molaires inférieures est réduite, et sera pos- sible grace aux micro-miroirs. Préparction & Fintervention et technique opératoire 59 Obturation a retro Il faut rester trés circonspect quant a la qualité de nos obturations canalaires, qui doivent étre tridimension- nelles, avec des techniques de gutta condensée, gutta qui doit s'adapter parfaitement aux parois. Bien souvent, Yopérateur ne parvient pas 4 bien condenser la gutta, des vides canalaires se créent et des Iésions s'installent ; ily a alors nécessité d’améliorer cette étanchéité. Le praticien qui effectue un simple curetage de la lésion, sans supprimer la cause, c'est-d-dire la mau- vaise étanchéité, ne pourra améliorer la situation, et il n’y aura pas de cicatrisation. La cicatrisation ne peut intervenir que s'il y a amélioration de l'étanchéité api- cale, par obturation @ retro ; cette derniére est néces- saite (fig. 4-27). Fig. 4.27 Coupe de dent, aprés condensation de gutta. ‘Sur cette coupe, on constate que la préparation canalaire est insuffisante, que les cOnes ne comblent pas la totalité du systéme canalaire, méme si ‘on peut penser que le ciment puisse remplirces vides. obturation a retro est plus étanche Une étude én vitro (Manoukian-Camus, 1995) portant sur 5 matériaux d’obturation a recro a été réalisée sur un échantillon de 110 dents.60 Endodontie chirurgicale Les matériaux testés sont l’amalgame, la gutta per- cha, V'IRM, le composite et le verte ionomére chargé (fig. 4-28 4 4-33) Fig. 4-28 Composite. On constate que le matériau ne fuse pas au fond de la cavité. Des débris d’adhésif envahissent le fond de la cavité mauvaise étancheité Fig. 429 IRM. Le matériau ne fuse pas au fond de la cavité. On ne peut pas le fouler dans celle-ci, Une grosse vacuole d'air s'est cré Bonne étanchéité a court terme, mais mauvaise étanchéité & moyen terme. LIRM, eugénate amélioré, peut s'éliminer au fil des années, cet on se trouve en présence d'un vide canalaire aprés quelques années ; Préparation & intervention et technique opératoire 61 Fig. 4-30 Verre ionomére chargé, type Ketac Silver. L’étanchéité obtenue semble bonne. Seule est délicate la mise en place du matériau, qui ne se foule pas bien dans la cavité Fig. 4-31 Gutta percha, Une trés bonne étanchéité est obt. avec ce matériau le plus utilisé en endodontic. Le m ' est obtenu avec de la gutta foulée & chaud, et bru Mais la mise en place reste difficile Fig. 432 Amalgame SSa Endodontic chirurgicale le colorant passe uniquement dans la cavité sans vernis On obtient une bonne étanchéité avec l'amalgame non gamma 2, sans zinc. Une meilleure étanchéité est obtenue en présence de vernis (fig. 4-32 et 4-33). Cette étude montre en fait que le matériau idéal doit pouvoir se fouler dans Ia cavité, sinon il y a mauvaise adaptation, et donc mauvaise étancheité. Choix du matériau d’obturation Un bon matériau d’obturation @ retro doit répondre aux critéres suivants : — bien toléré par les tissus péri-apicaux ; ~ bactériostatique ; ~ permettant I’étanchéité du systéme canalaire ; — insoluble ; ~stable dans le temps ; ~ facile 4 manipuler ; ~radio-opaque (pour son contréle). Le plus ancien est 'amalgame. Actuellement, I'amal- game utilisé est un amalgame non gamma 2, riche en cuivre, sans zinc, pour limiter la corrosion et "hydrolyse. Ces derniéres années, il existait une polémique sur Tutilisation de lamalgame. On parle de relargage de mercure dans le milieu buccal. Les alliages actuels, ceux de la catégorie des HCSC, ont considérablement diminué les risques de corrosion. Préparetion a intervention et technique opératoire 6 Le développement des particules sphériques, permettant de diminuer le pourcentage de mercure dans I'amal- game, contribue a rendre ce matériau acceptable au point de vue biocompatibilité. Les instances scientifiques internationales, dont OMS (1997), indiquent mainte- nant que l'amalgame reste un matériau fiable Cependant, en présence d’un tenon radiculaire, on ne Vutilise pas pour éviter des phénoménes de bimétal- lisme, et donc de corrosion. Ayvantages de V'amalgame : ~ bonne tolérance biologique ; — résistance a la compressiot ~ faible expansion de prise ; ~bonne stabilité de état de surface du joint amal- game/dent, Inconvénients de Vamaigame + ~ mise en ceuvre délicate en cas de saignement ; ~ bimétallisme ; ~ peut colorer la gencive (tatouage). La corrosion de la phase gamma 2, présente dans les amalgames conventionnels, a pour effet la détérioration marginale de lobturation. ly a apparition de micto-frac- tures des bords de l'amalgame et mangue d’étanchéité. Iya en fait libération de mercure, qui réagit avec les particules résiduelles de la phase gamma 2, et il se pro- duit une expansion mercurielle sur les bords de l'obtu- ration. C'est pour cela que l'amalgame choisi doit étre dépourvu de phase gamma 2, pour limiter cette corro- sion. Le zinc ne doit pas étre présent dans ce type d’amal- game. Le zinc posséde la propriété de réaliser la sépa- ration électrolytique de Peau en hydrogene et oxygene. La présence d'hydrogéne entraine une pression qui se traduit par une expansion retardée. Cette expansion est néfaste, car elle entraine une perte d’étanchéité par4 Endodontie chirurgicale débordement de lobturation et micro-fractures des parois. On doit donc utiliser un amalgame sans zinc. La dimension des particules tend a diminuer ; il en résulte une meilleure diffusion du mercure au sein de Valliage, d’ou une diminution de l'expansion de prise. La forme des particules (particules sphériques actuelles) permet une rapidité de prise et une meilleure adaptation aux parois de la cavité. Enfin, les problémes liés au mercure sont mainte- nant clairs, et les normes mondiales ne font plus rejeter ce matériau. Fig, 4-34 Cas clinique de réimplantation de 21. Radiographie a 5 ans. (On constate que la racine s‘est thizalysée, mais que amalgame est bien toléré dans Fos Récemment, le MTA (dineral Trioxyde Aggregate) a été mis au point en Californie par Torabinejad. Des études i vitro semblent indiquer de meilleurs résultats d’étanchéité, comparés a l'amalgame, 4 "IRM, et au Super EBA. Il semble intéressant par sa composition base de calcium et d'ions phosphoriques, mais un élé- ment défavorable reste son temps de prise. En effet, il est de l'ordre de 2 h 45 min et, comparé a celui de Vamalgame, de ordre de 4 min, ce produit doit étre perfectionné pour une utilisation in vivo. Préparation a Fintervention et technique opératoire 65 Nous pensons que, quel que soit le matériau d’obtu- ration utilisé, c'est expérience du praticien et son habi- leté qui sont les atouts majeurs du succés. Mise en place du matériau Pour travailler dans les meilleures conditions pos- sibles, il convient d'isoler la zone opératoire. On obtient un champ relativement efficace en utilisant des bandes de compresses stériles, tassées dans la cavité osseuse, ‘ou mieux encore en utilisant de la cire a os (Bone wax Ethicon). La cire a os est biodégradable, mais nous la retirons toujours. On obtient une bonne compression et une hémostase intéressante. Mais Ia cire permet surtout: de récupérer les débris éventuels d'obturation @ recro, tombés sur celle-ci, et qui sont enlevés en méme temps qu'elle (elle se retire d'un bloc) (fig. 4-35). Fig. 455 Vue clinique d'une cavité apicale protégée par la cire & os : il n'ya pas de saignement Si néanmoins un saignement subsiste, on peut utili- set du sulfate ferrique pour tamponner autour de la cavité. Plus la visibilité est améliorée, plus la r ion de la cavité est efficace. L’absence de sang est un facteur important dans la mise en place du matériau d’obtura- tion. Plus le milieu est humide et moins bonne sera la réaction de prise. C'est la une difficulté technique, et le66 Endodontie chirurgicale réle de l'assistante, avec l'aspiration, est primordial a cet instant. L’eugenate a prise rapide (ciment EBA, IRM) est uti- lisé en consistance pateuse, et mis en place avec une spatule, L'amalgame est mis en place a l'aide de micro-porte- amalgames, foulé a l'aide de micro-fouloirs, puis bruni. Les micro-porte-amalgames usuels sont ceux de Union Broach ou LO Paro, avec des diamétres de 0,8 et 1 mm : on délivre de toutes petites quantités de matériau (fig. 4- 36 et 4.37). Fig. 4-36 Micro-porte-amalgame type Union Broach et fouloir Fig. 437 Deux micro-porte-amalgames comparés : Union Broach en haut, Hu-Friedy en bas Le porte-amalgame de type Hu-Friedy, en forme de seringue, est malheureusement retiré du marché. Si ’on ne prend pas la précaution de le débarrasser des restes Préparation & Fintervention et technique opératoire or d’amalgame aprés l'intervention, le produit durcit Vintérieur, et il est difficile de le retirer ensuite. Mais ce type de porte-amalgame nous semble nécessaire pour les molaires inférieures, 1a ot 'accés est difficile, car il est moins encombrant que le type Union Broach. Ensuite, on doit fouler l'amalgame a l'intérieur de la cavité apicale. Les fouloirs, jusqu’a présent, étaient pro- portionnés aux cavités apicales réalisées avec la micro- fraise, et bien souvent ces fouloirs étaient trop gros pour pénétrer dans les cavités réalisées aux ultrasons (cavi- tés plus petites) (fig. 4-38 et 4-39). Fig. 438 Sur 16 : volume de cavité réalisée a la micro-fraise Fig. 439 Sur 26 : volume de cavité réalisée aux ultrasons Aussi, ces derniéres années, sont apparus chez Hu- Friedy des fouloirs plus adaptés au volume des cavités réalisées aux ultrasons. Les diamétres des fouloirs sont semblables a ceux des inserts (fig. 4-40 4-42).Cy Endodontie chirurgicale Fig. 4-40 Comparaison insert 4 ultrasons et fouloir Fig. 441-1 et2. Hu-Friedy CS 6540 et CS 6541, instruments doub! fouloir d'un cdté (1), et curette de l'autre (2), permettant de reti des excés d’amalgame en passant la curette sur la section de la racine, ‘et, de l'autre c6té, avec la partie bombée, de brunir le matériau eel ay Fig. 4-42 Hu-Friedy MRFL : fouloir permettant de brunir ou lisser la surface de 'amalgame Préparation & intervention et technique opératoire 6 Aprés la mise en place de l'amalgame, il est néces- saire de prendre un cliché radiographique ou un cliché RVG, afin de vérifier la qualité de obturation et la pré- sence éventuelle de débris (avant de suturer). Le champ opératoire, ou cire a os, est retiré d'un seul bloc a l'aide de la curette de Gracey, et s'il y a des débris, tout vient ensemble, II faut nettoyer abondamment avec du liquide physiologique, en jet continu, dans toutes les directions a l'intérieur de la cavité osseuse. ‘Suture Aprés nettoyage de la plaie, le lambeau est reposi- tionné avec des sutures pour favoriser la formation du caillot. On utilise des pinces porte-aiguille type Castroviejo, ou des pinces 4 deux usages porte-aiguille et ciseaux de chez Stoma. Des précelles a griffes pour maintenir Ie lambeau peu- vent étre utilisées. Les qualités du fil sont importantes : résistance a la traction, facilité d'utilisation, bonne tenue des neeuds, résistance a la rupture élevée, non allergéne, possibilité d'étre résorbable. Les aiguilles sont serties, de courbure 3/8 de cercle, de section a pointe triangulaire a la pointe et ronde au niveau du corps de l'aiguille, Les points de suture, en rapport avec I'incision, doi- vent reposer sur un tissu dur. Le serrage des nceuds doit permettre d'amener en contact les deux berges de la plaie, sans solution de continuité ni chevauchement. La suture doit assurer le bon positionnement du lambeau. Les points sont habi- tuellement simples, mais ils peuvent étre continus avec des sutures en surjet. Le retrait des fils est prévu 8 jours plus tard.70 Endodontic chirurgicale Suites opératoires Aprés endodontie chirurgicale, on peut observer —en général, peu de douleurs postopératoires ; =en cours d'intervention, mais rarement, avec un jet @air, on peut étre surpris par un aedéme brutal, cedéme emphysémateux lié a la projection de cet air. 1 faut alors faire des applications de glace ; = Veedéme : il faut expliquer au patient que l'cedéme est présent parce que linvasion des fluides tissulaires est la premiere phase de l'inflammation. Son volume peut atre important, particuligrement en cas d’échauffement osseux, ou de longue intervention, Au maxillaire supé- rieur, ily a peu d’cedéme en général. A la mandibule, par contre, l’cedéme est de régle. Il peut subsister 2 & 3 jours. On doit conseiller au patient l'application externe de glace dans les deux heures qui suivent Vintervention. Au cabinet, des petites vessies de glace doivent étre prétes pour les donner au patient ; = l'ecchymose : ta plupart du temps, on la rencontre chez des patients a état général amoindri, avec une résis- tance capillaire diminuée, L'ecchymose est entrainée par un suintement sous-cutané du sang dans les tis- sus. Le patient doit étre prévent que la couleur nor- male de sa peau ne reviendra que sous 15 jours. Cela est assez rare, et n'a pas de conséquences réelles. Exemples cliniques 21: dens in dente La patiente se présente a la consultation pour un pro- bléme esthétique : coloration grisatre de la couronne de 21. Pas de signes cliniques. L’examen radiographique montre une lésion apicale et la présence d'une double dens in dente a 'intérieur de la 21. Il est décidé de pratiquer l’exérése de cette dens in dente avec conservation de la 21, aprés obturation radiculaire (fig. 4-43). Préparetion a Fintervention et technique opératoire n Fig 445-1 Radiogramme Il est décidé de désolidariser cette dens in dente dela dent, avec une fraise fine diamantée. + iP alle Fig. 443-3 Dens in dente désolidarisée de la face palatineR Encodontie chirurgicale La dent va étre expulsée vers l'apex. Un lambeau est récliné, Un curetage soigneux de la lésion est réalisé. La dens in dente est désolidarisée de la dent. Fig. 443-4 La dens in dente se trouve au milieu de la lésion Fig, 443-5 Piéce opératoire ‘Au microscope, cette piéce opératoire montre des tis- sus inversés, comme toute dens in dence, avec Vémail & Tintérieur et la dentine a I'extérieur. L’obturation canalaire est réalisée a l'aide de gutta, et une obturation a retro la compléte. Comme on pouvait lisser la gutta a l'apex, il n’était peut-étre pas absolu- ment utile d’effectuer cette obturation @ rero a l'amal- game. La suture est effectuée. Préparation a intervention et technique opératoire Bs Fig 445-7 Suture La cicatrisation osseuse intervient a partir du moment ou I'étanchéité apicale a été réalisée. Résultats de cicatrisation : Fig. 443-6 A8 mois™ Endodontie chirurgicale Préparation & Vintervention et techrique opéretoire 5 Fig. 484-1 46: sondage parodontal pour apprécier la hauteur de gencive attachée Fig. 443-10 A 11 ans, aprés traitement du radiogramme Sur ces résultats de cicatrisation a long terme (11 ans), on observe ce qui peut étre une lamina dura. ly a absence de signes cliniques, et on observe un aspect radiologique de cicatrisation. On peut parler, a ce stade, de cicatrisation apicale a long terme. Racine mésiale de molaire inférieure (46) La 46 présente une lésion de la racine mésiale, suite & un manque d'étanchéité 1ié a un mauvais traitement Fig. 446-3 46 : incision de décharge endodontique. Le retraitement, avec la dépose de la cou- ronne et des tenons, semble difficile. La décision d'inter- vention par voie externe est prise (fig. 4-44).16 Endodontie chirurgicale Préparation & Fintervention et technique opératoire Fig. 44-7 46: Fig. 444-9 46 : foulage de 'amalgame 78 Endodentie chirurgicale Fig, 4-44-10 46: amalgame en place Fig. 440-11 46 : radiogramme de contrdle de 'amalgame Cicatrisation et évolution a long terme Cicatrisation apicale La cicatrisation apicale est favorisée par un acte minutieux, comportant un délabrement osseux minimal, Fasepsie de lacte, lobtention d'une bonne étanchéité apicale. Il faut s'assurer d'un curetage complet et éviter tout échauffement osseux. Cette cicatrisation comporte deux phases : une phase inflammatoire réactionnelle, plus ou moins bréve, et une phase de réparation ; les cellules de la région apicale for- ment un cal cicatriciel. Une fois Ie caillot formé, les phénoménes de cicatrisa- tion interviennent. Deux aspects peuvent se rencontrer : ~ cicatrisation avec néoformation osseuse, cémentaire et ligamentaire ; ~cicatrisation fibreuse : la lésion est remplacée par un tissu fibreux, radio-clair, qui ne se minéralise pas. Ce cas se présente lorsque la lésion osseuse est impor- tante et intéresse les deux corticales opposées, avec Iésion périostée associée.Endodontic chirurgicale Critares de guérison Gritéres cliniques Un silence clinique peut étre en faveur d'une cicatri- sation, mais l'absence de signes cliniques ne signe pas obligatoirement celle-ci. ILy a non-cicatrisation si : —a Vinspection, fistule et écoulement purulent persis- tent ; =a la palpation, un cedéme et le non-respect des corti- cales pour des lésions avancées sont décelé —a la percussion, la douleur est provoquée. Critéres radiographiques Plusieurs contrdles radiographiques sont effectués partir de 3 mois. L’obturation canalaire et obturation @ retro doivent étre évaluées en termes de condensation et de densité. On recherche une éventuelle image apicale, ou un épais- sissement ligamentaire. L'absence d'image radio-claire, avec une lamina dura continue autour de la racine, peut signer la cicatrisation. Au niveau du ligament, un élargissement ligamen- taire peut signer une desmodontite. Un ligament régulier est en faveur d'une cicatrisation. La présence de trabécules osseuses signe un os néo- formé de cicatrisation. Grtéres histologiques II faut effectuer un prélévement si on veut réaliser une telle étude. Cette méthode ne peut pas étre mise en ceuvre en pratique courante. Notre recherche de 3€ cycle, sur une étude in vivo, a mis en évidence un tissu cicatriciel néoformé, de type haversien caractéristique (fig. 5-1). Cicatisation et évolution & long terme 81 Fig.5-1 Coupe histologique du tissu cicatrciel. Mise en évidence de cellules de Havers Résultats de cicatrisation (cas Il est important de parler de cicatrisation a long terme, Cest-a-dire au-dela de 4 5 ans, et parfois 10 ans. Notre expérience nous a montré qu'il pouvait y avoir cicatrisation aprés quelques mois ou 2 a 3 ans, et échec ensuite par degradation du matériau d'obturation @ retro. Tous les cas présentés ont été obturés a I'amalgame, non gamma 2, sans zinc. 11: importante Iésion et signes cliniques associés A 21 ans de recul, la cicatrisation osseuse obtenue semble trés satisfaisante (fig. 5-2).a2 Endodontie chirurgicale Gicatrsation et évolution a long terme _ Fig, 521 11 :radiogramme du jour dintervention Fig.551 21 :radiogramme montrant le dépassement important tt la situation apr 2 aces suecessfs 46 mots et | an, Résection apicale et curetage, sans obturation @ retro: échec + aprés retraitement et chirurgie avec obturation a retro. Cicatrisation a5 mois Fig. 5-23 11 : traitement du radiogramme a 21 ans 21; Iésion persistante, malgré plusieurs interventions Deux praticiens différents se sont succédé, sans jamais effectuer une obturation @ retro (fig. 5-3).a Endodontie chinurgicale Cicetiisation et évolution a long terme 85 Lésion importante intéressant les apex de 13-14-15, avec signes cliniques associés (abcés) Ces dents devaient étre extraites. En fait, elles ont été conservées par cette chirurgie (curetage et obturations a retro) (lig. 5-4). Fig. 5-45 Traitement du radiogramme & 7 ans 12; trés importante lésion apicale s‘étendant sur tout Fintérieur du palais, avec effraction des corticales osseuses vestibulaire et palatine oe asarmccainais La cicatrisation s'est faite « en diaphragme » (fig. 5-5). Fig. 5-43 Cicatrisation a 6 mois Fig.5-5+1 12: radiogramme au jour de interventionEndodontic chirurgicale Fig. 552 12:4 6 mois, traitement endodontique de 11, et cicatrisation en cours Fig. 553 12 :cicatrisation & 12 mois 87 Cicatisation et évolution a long terme Fig. 55-5 La zone radio-claire n'est pas un tissu pathologique. Cest un tissu fibreux qui s’est formé au fur et a mesure de la cicatrisation osseuse. Il s'est trouvé emprisonné au milieu du tissu osseux néoformé.38 Endodontie chirurgicale 12: Iésion importante et signes cliniques associés (abcés) L'étanchéité obtenue avec obturation @ retro a pet- mis la cicatrisation (fig. 5-6). Fig. 5:62 12: cicatrisation & 18 mois Cicatrisation et évolution & long terme 89 1 Fig. 5463 12: ceatrisation 4 ans 44 ; lésion importante, malgré un traitement endodontique semblant satisfaisant, couronne en place La cicatrisation osseuse a été obtenue aprés curetage et obturation @ retro (fig. 5-7). Fig. 5-7-1 44; lésion apicale, radiogramme peropératoireEndodontic chirurgicale 12 MOIS Fig, 5-73 494 : ccatrisation 4 4 ans 1A Fig. 5-7-4 44: cleatrisation & 10 ans Cicatisation et évolution a long terme a Fig. 5-7-5 44: 10 ans, traitement du radiogramme 44 et 47 : piliers de bridge, avec lésions apicales, suite a un manque d’étanchéité IL est A noter l'importance de la Iésion située en regard de la racine distale de 47, Il devait étre procédé a l'extraction de ces dents. Un traitement conservateur a éé entrepris : curetage des Jésions et obturations a retro, avec conservation de la longueur des racines (fig. 5-8). radiogramme peropératoireEndodontie chirurgicale Fig. 5-8-2 44-47 : radiogramme le jour de V'intervention Fig. 5:85 44-47 : cicateisation a 6 mois, Fig. 584 44-47 : cicatrisation a 8 ans — a Gicatrisation et évolution a long terme Fig. 5:85 44-47 : 8 8 ans, traitement du radiogramme La cicatrisation a été obtenue aprés curetage et amé- lioration de Pétanchéité par les obturations @ recro. Il est noter la difficulté dintervention au niveau de la racine distale de 47, avec une conservation de la longueur radi- culaire, Evaluation a long terme : étude in vivo sur 20 ans et 2 027 dents 11 est important en endodontic de parler de cicatrisa- tion a long terme, car présenter des résultats de cicatri- sation & 3 mois est parfaitement illusoire pour qui est familier avec la lecture des radiogrammes et connait sa difficulté. Nous savons par exemple qu'une Iésion n’est visible a la mandibule que lorsque la corticale externe est touchée. Aussi, une petite lésion n’intéressant que l'os spongieux ne sera pas visible. De la méme facon, une cicatrisation A court terme pourra ne pas étre réelle, et faire illusion, avec un os non formé et une image vir- tuelle de cicatrisation. C’est pourquoi nous nous atta- chons a présenter des résultats de cicatrisation a long terme, concernant 2 027 dents, toutes obturées a retro avec de I'amalgame, non gamma 2, sans zinc (tab. 5-1).94 Endodontic chirurgicale Tab. 5-1 Résultats de cicatrisation & long terme "Type de dents traitées Nomibre de dents taitées Incisives-canines 1149 Prémolaires 521 Molaires 357 2.027 Résultats Succés > 5 ans 64 % {Gliniques et radiologiques) Succ’s < 5 ans 31% (@ court terme) 95 % Echecs 5% L’absence de signes cliniques et l'image radiotrans- parente du radiogramme permettent de parler de succes et de cicatrisation osseuse. Dans cette étude, plus de 60 % des cas ont été répertoriés a plus de 5 ans, et ont présenté ces critéres de cicatrisation. Nous sommes trés sensibilisés au fait qu'il faut au moins un recul de 5 ans. De nombreux cas cliniques, repris a 3-4 ans, aprés la pose d’un IRM par exemple, nous ont montré des échecs, et le long terme doit éire la régle pour pouvoir affirmer qu'il y a cicatrisation osseuse. Echecs de I’endodontie chirurgicale ILy a deux causes d’échec possibles : une mauvaise étanchéité de obturation canalaire apicale ou une felure non diagnostiquée. Mauvaise étanchéité apicale Elle est due 4 une obturation @ retro mal conduite, cest-d-dire une mise en place incorrecte du matériau. Cela était plus fréquent avec une cavité réalisée a la micro-fraise, cavité ne prenant pas en compte l’exacte surface de la lumiére canalaire. En effet, la pression de Gicatisation et évolution 8 long terme 95 la main de lopérateur peut dans ce cas influer sur le contour de la cavité et sa forme, et a pour conséquence une mauvaise étanchéité de obturation mise en place. Avec les ultrasons, on peut réaliser une cavité plus correcte, car on ne fait que s'appuyer sur les parois. De plus, le nettoyage est meilleur, et l'on peut donc espérer une meilleure étanchéité de obturation a retro (fig. 5-9). Fig. 59-1 36 : racine mésiale, La lésion persiste 6 mois aprés intervention. Une obturation a retro a été réalisée en vestibulaire. Fig. 59-2 Amputation de la racine mésiale, et observation a la loupe ‘binaculaire : en vestibulaire, obturation a retro a ‘amalgame poral Sch, Eating lama gel bil abt, \ ’était pas étanch96 Endodontie chinurgicale Gicstisation et évolution & long terme 97 Ce qui peut sembler bien obturé radiologiquement peut ne pas l'étre en réalité. Le radiogramme n’est qu'un Glément d'appréciation dans un seul plan, et il ne peut pas lui étre demandé plus Félure non diagnostiquée Une intervention sur une racine félée ne pourra don- ner un bon résultat de cicatrisation. Bien souvent, une félure ne s’étend pas sur toute la longueur de la racine, et elle n'est pas visualisée et donc non diagnostiquée. L’échec est inévitable (fig. 5-10). Fig. 510-1 25 : couronne, inlay core métallique avec tenon important et lésion apicale. Radiogramme au jaur d'intervention Fig. 5-102 2: Fracture radiculaire, conséquence d'une félure initiale ‘non diagnostiquée. U'extraction est inévitable Cet échec montre l'importance de la lecture radiogra- phique. Une observation plus minuticuse du radio- gramme initial aurait di permettre de noter la Iésion entourant la totalité de la racine, « en chaussette ». C'est le signe radiologique de la félure. Résultat de cicatrisation correct A court terme (B ans), et échec par Ja suite : trés grosse lésion inté- ressant le secteur mandibulaire droit, et particuliérement les apex de 44-45, piliers de bridge. Une endodontie chirurgicale a été programmée. Liintervention a éé longue, le dentaire inférieur a été disséqué et détaché du tissu infecté. En cours d'inter- vention, il flottait dans la cavité osseuse (fig. 5-11). Fig. 511-2 44-45 : Gecatrisation a 1 anEndodontie chirurgicale Fig. 511-5 44-05 5 est extraite et un nouveau bridge est construi Gicatrisation et évolution a long terme 99 Fig. 511-6 44: cicatrisation a 8 ans A ans, on a obtenu une belle cicatrisation osseuse par rapport a la trés grosse lésion de départ. Le curetage minutieux et I'étanchéité obtenue par les obturations @ retro ont permis cette cicatrisation. Mais le tenon métallique important dans la racine de 45 a fait subir trop de contraintes A cette dent, et une fracture s’en est suivic, Ce qui était une réussite tourne en échec, bien que cet échec ne soit pas lié a l'acte opératoire. Un nouveau bridge a été réalisé. II faut noter le volume important de cicatrisation osseuse obtenue. 11 faut envisager des résultats a long terme pour par- ler de cicatrisation osseuse.Conclusion générale Liendodontie chirurgicale est une thérapeutique aujourd'hui bien codifiée. Le tracé d'incision est important, afin de permettre une bonne formation du caillot et une bonne cicatrisa- tion osseuse. Le curetage de la lésion doit étre soigneux. La préparation de la cavité apicale aux ultrasons per- met un nettoyage parfait, et elle a l'avantage de conser- ver la forme de la lumiére canalaire. C'est un geste simple, rapide et efficace. L'obturation a retro est nécessaire et permet une amé- lioration de l’étanchéité apicale initiale. C'est sirement la partie de intervention la plus délicate a réaliser. La nature du matériau d'obturation @ retro est certai- nement importante, mais c’est surtout la maniére de le mettre en place qui est primordiale. Le succés dépend donc de l'expérience et de la précision du geste de lopérateur. La possibilité de grossissement avec le microscope opératoire doit permettre d’améliorer la technique. Ce qu’il est possible de faire en omnipratique a éé décrit, et l'instrumentation miniaturisée spécifique actuellement mise a notre disposition permet un geste simple et efficace. Les dents a accés plus difficile doivent étre traitées par le praticien spécialisé, qui a 'expérience d'une moindre mutilation et de la rapidité d'exécution.102 Endodontie chiurgicele La cicatrisation osseuse obtenue doit étre vérifiée a long terme. Il faut done garder a l’esprit que cet acte doit étre le moins mutilant possible. Le tracé d'incision, le matériel spécifique, obturation @ retro sont les facteurs essen- tiels qui peuvent permettre le succes. Les résultats de cicatrisation obtenus permettent la conservation de dents qui étaient extraites auparavant, C’est une solution élégante, en une seule séance, avec des suites opératoires bénignes. Cette intervention, comme tout acte endodontique, doit étre conduite avec rigueur et minutie. C'est a cette condition que le taux de réussite de nos traitements conservateurs pourra approcher les 100 %. Bibliographie AL-Ajam AD, Mc Gregor AJ. Comparison of the sealing capa bilities of Ketac Silver* and extra high copper alloy amal- gam when used as retrograde root canal filling. Arens D. Chirurgie endodontique. Paris : CdP, 1984. Barnes IE. Surgical Endodontics, introduction, principles and indications. Dent Update 1981 ; 8(2) : 89, 92, 95, 99. Bates CF, Carnes DL, Del Rio CE. Longitudinal sealing ability of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. 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Evaluation of sealing pro- perties of 70 degrees C thermoplasticized gutta percha used as a retrograde root filling. Int Endod ] 1990 ; 23(2) : 107- 12, Table des matiéres Préface.. Introduction 1, Indications de l'endodontie chirurgicale...... Lésion apicale... . Impossibilités de l'endodontie (10 % des cas) Accidents iatrogéniques (66 % des cas) . 1's de prothése scellée ‘Accidents sous pil (24 % des cas) Signes cliniques ou ra logiques persistants 2. Contre-indications a l’endodontie chirurgicale... Contre-indications générales ...... Contre-indications locorégionale: Contre-indications locales. w Difficultés opératoires. ifficultés en fonction de Vanatomie des maxillaires Difficultés en fonction de V'anatomie des dents et de leur situation.. Possibilités en omnipratique .. onus 17 17 18. 2 25 25 28 31108 Endodontic chirurgicale 4. Préparation a intervention et technique opératoire. 39 Examen clinique et radiographique 39 Préparation du patient et prémédication. ravi (ei Plateau technique a Anesthésie locale 43 Lambeau 43 46 48 Résection apicale 48 Réalisation de la cavité apicale....sene 52 Technique par ultrasons (développée par G. cart) 52 Apport dur microscope opératoir 57 Obturation @ 72070 eneeensere 59 Suture 69 Suites opératoires..... 70 Exemples cliniques 70 5. Cicatrisation et évolution a long terme. 79 Cicatrisation apicale.. 0 Critéres de guérison 80 Résultats de cicatrisation (cas cliniques). a1 Evaluation a long terme : étude én vivo sur 20 ans et 2.027 dents... 2 93 Echecs de 'endodontie chirurgical 94 Conclusion générale 101 Bibliographie 103 Novembre 1998 Editions CaP, 26, avenue de 'Europe, 78141 Vélizy-Villacoublay ‘Compogravure : STDL -Achevé d'imprimer le 06 Novembre 1998 sur les presses de l'imprimerie EMD Dépet legal: Novenibre 1998 - N" 'iprimeur: 6002rt Endodontie chirurgicale Ge guide clinique se propose de famil riser Ie lecteur avec Pendodontie chirur- gicale, thérapeutique trop rarement mise en couvre par omnipraticien. Le retraitement endodontique doit étre réalisé avant toute chirurgie. Les indications et les limites de cette méthode, aujourd'hui bien codifiée, sont posées, La technique opératoire est détaillée : création d'une cavité apicale aux ultra- sons et son obturation a retro, pour assti~ rer ’étanchéité du syst@me-canalaire. Les instruments utilisés sont décrits, et des cas cliniques présentés. I est insisté sur la nécessité d’un suivi A long terme, pour s‘assurer d'une bonne cicatrisation osseuse, Get acte est la derniére chance de conserver la dent sur Vareade. Il peut tre simple, rapide et efficace, et peut rendre un service trés appréciable en. omnipratique. Létudiant et Pomnipraticien pourront trouver dans ce guide les informations permettant de pratiquer endodontic chirurgicale, et le spécialiste pourra s‘enrichir & la faveur de iconographic importante et du recul clinique de 20 ans relaté ici. ISSN 1242-899X « Guide Clinique Paris)» ISBN 2-84361-017-6 qu