LAMAR AN: 1 (SAD) BEBIeAS PANCANDARAM, 22 NOVEMBER 2019 PERINAL ¢LAMARAN MENIADI.CPNS DL - keravay Y TH, CuBEeNUR PROVING! JAUA BARAT LING KONGAN PEME! 3 PROVINS! JAWA BARAT U-P_KEPALA BeD PROVINS! JAA BARAT oI Banpung Bi Ae DENGAN HORMAT, a ———— —— YANG BERTANDA TANGAN 01 BAWAH Init Nama SAPEP Jasman) SUPARTA se __ = __TEMPAT, TANGGAL LAWIR.? Clamis, {4 JANDARI 1937 as _— __2ENIS KEL AMIN AGAMA _ PENDIDICAN /JURUSAN + S-L_/ PENDIDIKAN FISICA ALAMAT DOMIsiLi SAAT Imi) {DUSUN BANGoNIsAe! RTOOF /RW 002 NESA KARANCICAMIAA KEC-LANGEAPLANCAR » KAB. PANGAN DARAN, AKI = Law ae, i IsLam 2 ALAMAT SESVAL KTP. HDUSUN BANGDNSARI RT OOF/RW 002 DESA kK ARANGKAMIRL KEC: LANGEAPLANCAR, KAS - PANGANIDARAN cPON /HP i O82 22F 320 428 HowoR 4 DENGAN IN MENGAIUKAN PERMOHONAN MENIAD) CALON PEG AWA! NEGERI SiPiL CPS) Di LING EDN GAM PEMERINTAH DAEPAN PROVING JAWA BARAT UNITE FORMAS! JARATAN ABV) PERTANA - GURU FISIFA OVE \aBaTAN IF GURL 1032. a SEBAGAL BAWAN PERTIMBANGAM, BERSAMA INI SAYA LAMRIRKAN jk Lak sect. (2. 1JAZAW DAN AETA WV 3 At. TRANS KRIP MILA) i ] Pas pHoTo 3x4 ia Ev DEMIKIAN SURAT LamaRAN INI DIBDAT DENGAN SEBENAR- BENARNYA*APABILa bi KEMUDI ANS HARI TERN YATA DATA yaric SAYA SAMPAIKAT, TIDAK BENAR, MAA SESLAl PERATUR AN __ PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKD SAYA BERSEDIA MENERIMA KEPUTOSAN PANITIA SELEKS! UNTUK MEMBATALIE AN KELULUSAN SA74. ATAS PERHATIANNYA , SAYA UCAPiCaNy TERIMA ‘ASIF -