Convento MULTILATERAL IBEROAMERICANO DE SEGURIDAD SoctAL ConvENGAO MULTILATERAL IBERO-AMERICANA DE Seeuranga Sociar FORMULARIO DE SOLICITUD FORMULARIO DE SOLICITACAO OVEJEZ/IDADE Clnvaupez _ 2 Soremuvencwensho POR MORTE CICERTIFICACION DE PERIODOS DE SEGUROS / CERTIFICACAO DOS PERIODOS DE ‘SEGURO Higos DEL QR mer 1 Datos dela prestacién / Dados do beneficio MAT RIMONIO Prestacién/ Prestacées (1) YE-nSi ON) POR WYVERTE Fecha de solicitud /Datadasolicitagio__—f__f__ cAplaza la solicitud en otro(s) Estado(s) Parte? Si es asi, indique en cusl o cudles / ‘Adia a solicitaco em outro(s) Estado(s) Parte? Se é assim, indique em qual ou qu: Ne de expediente o referencia / N° de expediente ou referéncia (2) Institucién Competente u Organismo de Enlace ante la que se presenta / Instituigao Competente ou Organismo de Ligacdo perante a que se apresenta ee Direccién/endereso: Calle/Rua, 2 Piso/Depto: Localidad/Localidade: CP. /CEP:, Provincia/Estado/ Departamento /Regién Pats — 'N2 de teléfono /N2 de Telefone: Correo electrénico/E-mail: $e‘Apellido (s) / Sobrenome (s) (4) Sobrenome de Apellido de soltera/ solteira (5) Nombre(s) del padre / Nome (s) do pal Sans “BUNS Solo ‘Nombre(s) de la madre / Nome(s) da mae JLTONIA CRRRANZA VERSRRAY Fecha de nacimiento /Data da nascimento 2m omer AAa.6) Sexo: oF | Lugar de nacimiento/ Local de nascimento ANCASH Estado/Provincia/Departamento/Region | Pais SANTA Peas | Nacionalidad / Nacionalidade | FERVANA Tipo IN, Documento de identificacién / Documento de identificagao : Fecha de expedicion/ Data de expedico 2502/1999 Pais de expedicin/ Pais de expedicao Numero 12905 NE de afiliacién / Inscrigo N® de Seguridad Social / N° de Inscrigiio do Trabalharor (6) Profesién o actividad/ Estado civil (7) Profissio ou atividade MONTADOR- NW YIENTE Direcci6n en el Pais de Origen /Endereco no Pals de Origem: Calle/Rua_ CELLO LA Couns, ne _Piso/Depto:_ Localidad/Localidade:_\0, 2) cP. /CEP:, Pais Provincia/Estado/ Departamento /Regién _\)\ 2) Correo electrénico/E-mail: COMA @ cows Jocdoy ASPe Cerne Myre Otras informaciones/Outras Informacées (8):IIT Periodos de seguro, de cotizacién o de empleo alegados por el solicitante Periodos de seguro, cotizacién 0 empleo/ Period de | Régimen de Pais. ‘seguro, de contribuicdo ou de emprego Regime de Desde /Inicio | Hasta / até Empresa (9) | contribuicéo ou actividade N° de identificacion enel pais en que se alegan los periodos/ N2 de identificacdo no pafs em que se alegam os periodos >D [Mla |D [mM [A AC loi eo lo lo Por smonew yp. SEIS, E monTAaem DU MECANICA|IV Datos relativos al solicitante_y al asegurado en caso de muerte y supervivencia (Completar exclusivamente en one js Dai i jenso por morte (Completar exclusivamente em caso de pens6es por morte) DATOS DEL SOLICITANTE/ DADOS DO SOLICITANTE (10) Apellido (s) / Sobrenome (s) (11) Apellido de soltera/ Nombre(s) / Nome(s) . Sobrenome de solteira (12) 2 Guispe sonvez WWA ‘Nombre (s) del padre / Nome (s) do pai ‘Nombre (s) dela madre / Nome (s) damae Sone? ion wopsone Lugar de nacimiento/ Local do nascimento Pero QuisPe CCA, Fecha de nacimientb / Data do nascimento oe Cusco Estado/Provincia/Departament Pais Nacionalidad / Nacionalidade o/ Regién 5 Pascperamgo FeeuMvA “‘Documento de identificacién/ | Tipo | Numero | Fecha de expedicion/ | Pals de expedicidn / Pais Documenta de densiegio: by Data de expedicio de expedigao PN. WAS — 2 Blosjzor0 AS N2 de afiliacién / Inscrigao. Estado Fecha de matrimonio 0 Fecha de separacién N° de Seguridad Social / N° de Civil (14): unién/Data de casamento | judicial o divorcio/Data da | Inscrigo do Trabalhador (13) as separagio judicial oude | VEE Vol +12e\4 | dvércio | Parentesco con el asegurado / Parentesco com 0 segurado: | Ingresos anuales del solicitante/ Renda anual do solicitante: CORN WENTE | Direccién/Endereco: | Calle/Rua COMUNIDAD LUCUN DRM BA ne, Piso/Depto: | Localidad/Localidade: CHAU AA BAMA cP. /CEP:, \ Provineia/Estado/ Departamento/Regién eB: Bi Pais_ FER INP de teléfono / N2 de Telefone: SSN - 3149-25 20 J Correo electrénica/E-mall: COM> 2 coms Woda HOUASH « IN of t- Otras informaciones/Outras Informagées (15):DATOS DEL ASEGURADO FALLECIDO / DADOS DO SEGURADO FALECIDO: Fecha de fallecimiento / Data do ébito OZ / ip J_20[ y Lugar de allecimiento / Lugar do dbito (Localidad y Pais/Locaidade e Pais) RONDON/ A ~ Causa del fallecimiento /Causa do dbito : Enfermedad comin/Doenga comun Af Recidente de trabajo/Acidente de trabalho C Enfermedad profesional/Doenca professional LI Accidente no laboral/Acidente de qualquer natureza C1 Otras causas (Especifique cudles)/ Outras causas (Especifique quais) dEra titular de prestacién al momento de fallecer?/ Era titular de beneficio no momento de falecer? as! —No éHabia solicitado una prestacién?/ Havia solicitado um beneficio? Os! 3 no Tipo de prestacién o beneficio / Tipo de beneficio: Fecha/Data__/ Entidad otorgante / Entidade concessora: | Pais. DATOS RELATIVOS A LOS FAMILIARES DEL ASEGURADO/DADOS RELATIVOS AOS FAMILIARES DO ASEGURADO(16) Teno? | reaoes "| stee'|roeners | oepense ] Coomennse | meeer ] ‘Apellidos/ ‘Nome ‘nacimiento ‘econémicamente ientificacién —_anuales/ sobreomes pee se romero) | onal ooymm/an | M/F (smo) JOocumento Twvalger a7) (s17so) Qoisee [Rima | bt 194] | K Passware SUEZ. [ta | Namero T [to DIV T A buspe ‘fasinwtesce Bi «| [His] 42759 Amigo |_| Nimero Toe | Tipo [e328 rae\V. Datos del apoderado o representante legal/ Dados do procurador ou representante legal (18) Apellides y nombre / Sobrenome enome: “War QoiseS Sr SQisZ Tipo y ndmero de documento de identificacién /Wdentificagdo: DNA WS 444542 Direccién/Endereso: Calle/RuaCOMONIDAD Lucu {SAMBA ne, Piso/Depto: | Localidad/Localidade: C4 ALLA PYM BA GP. /CEP: | Provincia/Estado/ Departamento/Regin COSC pals Pea N2 de teléfono / N2 de Telefone: SSU - 3 149.2520 Correo electrénico/E-mail: COxSS> @ Compodicpurcsp Cone hrs VI Forma de pago/ Forma de pagamento: pats__ LER) Forma de pago deseada / Forma de pagamento desejadat : INDCAR CUENTA, BANCO Y cheque nominal DiGeecion DEC Banco (Transferencia bancaria / Transferencia bancéria: BIC/SWIFF BAN. __ CCC /CUENTA CORRIENTE 0 DE AHORRO / POUPANCA N2 de la entidad/N? de entidade 2 de la agencia/N° da agéncia Control/Digito verificador IN? de cuenta /N? da conta Nombre de la entidad bancaria /Nome da entidade bancéria > Direccién/Enderego: Dotros / outrosEL SOLICITANTE CERTIFICA que los datos contenidos en esta solicitud son verdaderos, completos y de su conocimiento / CERTIFICA que os datos contidos nesta soli conhecimiento 1agd0 so verdadeiros, completos e de seu AUTORIZA a la Institucién Competente u Organismo de Enlace del Estado donde presenta la solicitud a proporcionar a las Instituciones Competentes de los Estados donde alega periodos de seguro toda la informacién y los documentos relacionados con esta solicitud / AUTORIZA 0 Instituigao Competente ou Organismo de Ligacdo do Estado a que se apresenta a solicitagao a fornecer as Instituicdes Competentes dos Estados onde alega periodos de seguro todas as informagées e documentos que se relacionam a esta solicitagio DECLARA conocer su obligacién de comunicar inmediatamente a la Institucién Competente u Organismo de Enlace cualquier variacién de su situacién personal o familiar (fallecimiento 0 emancipacién de las personas dependientes) que tenga efectos sobre la pensién reconocida, aportando la documentacién que corresponda. En caso de incumplimiento podria incurrir en infracci6n sancionable y en la obligacién de reintegrar las cantidades percibidas indebidamente, de acuerdo con la legislacién del Estado competente/ DECLARA a sua obrigacao de informar imediatamente a Instituigio Competente ou Organismo de Ligagdo qualquer alteraco da sua situacdo pessoal ou familiar (morte ou emancipacdo de dependentes), fornecendo a documentacdo apropriada. O nao cumprimento poder: ‘em crime punivel e a obrigago de reembolsar os valores recebidos indevidamente, de acordo com a legislacao do Estado competente MANIFIESTA que la presente solicitud no implica renuncia a las disposiciones contenidas en los. convenios bilaterales 0 multilaterales vigentes entre los Estados Parte que resulten més favorables al beneficiario (art. 8.2 del CMISS) MANIFESTA que a presente solicitagao nao implica a rendncia as disposigdes contidas nos acordos bilaterais ou multilaterais vigentes entre os Estados Parte mais favordveis ao beneficiario (art- 8.2 del CMISS) ’ ‘SOLO APLICABLE A PARAGUAY (Marque con X si es su caso) imiento de servicios anteriores a 1974, conforme disposiciones vigentes / Solicita 0 reconhecimento de servicos anteriores a 1974, ao abrigo das disposicSes atuals _Dectara desconocer la existencia de otros derechohabientes en la fecha de esta solicitud y, en caso de presentarse los mismos, autoriza la reliquidacién que corresponda y la aplicacién de los escuentos que procedan / Declara desconhecer a existoncia de outros dependentes na dta deste pedido e, no caso dos ‘mesmos aparecerem, autoriza 0 pagamento correspondente, com a aplicago de descontos. Firma del solicitante / Assinatura do solicitanteNombre de la Institucién Competente u Organismo de enlace / Nome da Instituicéo Competente ou Organismo de Liga¢ao: Direccién/Endereco: Los datos de identificacién del asegurado y sus beneficiarios constan en los documentos tenidos ala (0s dados de identificagSo do segurado e seus beneficiarios constam nos documentos verificados Sello y Firma del funcionario/ Lugar y fecha de recepcién de la solicitud/ Carimbo e assinatura do funcionario Local e data de recep¢ao do pedido VIIT Organismo de Enlace / Organismo de Ligacdo Nombre del Organismo de Enlace / Nome da Organismo de Ligacéo: Direccién / Enderego: Sello y Firma Lugar y fecha Carimbo e assinatura Local e dataInstrucciones / instrucdes a (2) @) (a) (8) (13) (9) (10) (36) (a7) (18) (as) Instrucciones particulares. (4) (21) (5)(22) (6) (13) (8) (15) (16) Anotar la prestacién que corresponda: Vejer, Invalidez o Supervivencia / Indicar 0 tipo de beneficio correspondente: Velhice, Invalidez ou Pensao por morte. ‘Cumplimentar por la institucién u organismo receptor / ‘A completar pela instituigao ou organismo receptor. Corresponden a los datos del asegurado y deberdn cumplimentarse en todas las solicitudes / Correspondem aos dados do segurado e deverdo ser completadas em todas as solicitagées. Soltero/Solteiro. Casado/Casado. Viudo/Vitvo. Divorciado/Divorciado. Separado de hecho/Separado de fato. Unién de hecho/Unigo Estavel. Concubinato/Concubinato Informaciones complementarias que puedan facilitar la tramitacién (direccién en el pais de origen, otros documentos de identidad o afiliacién...) / Informagdes adicionais que podem facilitar a tramitaco (enderego no pais de origem, outra identificagao ou afiliagso Estos campos deberdn proporcionar informacién sobre el empleador y la calidad del asegurado (independiente/dependiente), obligatoriamente. Acompaftar todos los datos y documentos que se tengan de interés, incluyendo dor de las empresas sise conocen / Estes campos devem proporcionar informacao sobre o empregador e a qualidade do asegurado (independente/dependente), obligatoriamente. Acompanhar todos os dados e documentos de interesse, incluindo enderecos das empresas se conhecidos. En las solicitudes de supervivencia, los derechohabientes del asegurado fallecido / Nas solicitages de pensio por morte, os dependentes do segurado falecido. Estos datos deberdn ser completados de igual forma para solicitudes de vejez e invalidez. Hijos, padres u otros derechohabientes del asegurado que tengan derecho / Estes dados deven ser completados da misma forma para solicitagdes de velhice e invalidez. Fithos, pais ou outros dependentes do segurado que tenham direito, En caso de solicitar prestacién de orfandad por invalidez permanente / No caso do familiar ter invalidez permanente. Adjuntar documento de apoderamiento / ‘Anexar documento de procuracao Arellenar por la Inst instrucdes particulares: apellido de casada cuando corresponda / Para a Bolivia, sobrenome de casada, se aplicdvel Para Bolivia y Chile, apellido paterno y materno / Para a Bolivia e Chile, sobrenome do pai e da mae ara Chile y Uruguay, no procede completar / Para o Chile e Uruguay, ndo completar Para Brasil, en el apartado “otras informaciones” se debe informar el ntimero de registro de Personas Fisicas ~ CPF / Para Brasil, em “outras informacoes” deberd ser informado também o niimeros do Cadastro de Pessoas Fisicas ~ CPF Para Bolivia, informar nimero de documento de identificacién y direccién en Bolivia, si tiene/ Para Bolivia, informar o numero do documento de identificacao e endereco na Bolivia, si vocé tiver Para Chile, informar el ntimero de cédula de identidad chilena © RUT o RUN del trabajador Para Chile, informar 0 ntimero da cédula de identidade chilena ou RUT ou RUN do ‘trabalhador. Para Ecuador, informar el numero de Cédula de Ciudadania / Para Ecuador informar 0 rniimero da Cédula de Cidadania Para Bolivia, listar todos los hijos, independientemente de la edad/ Para o Bolivia, a lista de todas as criangas, independentemente da idade