PITANJA ZA DRUGI PARCIJALNI ISPIT IZ KLINIČKE FARMACIJE

– FARMAKOTERAPIJA
1. Navedena je lista od 10 lijekova (generičkih naziva). Pored svakog lijeka napišite u
koju klasu lijekova spada i koje mu je osnovno djelovanje.

I Farmakoterapija hipertenzije
1. Kako se dijeli hipertenzija i koje su ciljne vrijednosti krvnog pristiska u općoj
populaciji a koje u pacijenata sa visokim kardiovaskularnim rizikom (gojazni,
dijabetičari i sl.)?
Hipertenziju u osnovi možemo klasificirati na dva načina:
- prema vrijednostima krvnog pritiska
- prema uzroku nastanka.
Klasifikacija hipertenzije prema vrijednostima krvnog pritiska (KP)
Kategorija Sistolni KP (mmHg) Dijastolni KP (mmHg)

Optimalni < 120 < 80

Normalni < 130 < 85
Visoki normalni 130 - 139 85 - 89
Hipertenzija I stepena (blaga) 140 - 159 90 - 99
Hipertenzija II stepena 160 - 179 100 - 109
(umjerena)
Hipertenzija III stepena > 180 > 110
(teška)
Izolovana sistolna hipertenzija > 140 < 90

Prema uzroku nastanka hipertenzija može biti primarna (esencijalna, idiopatska) i sekudarna. Uzrok
esencijalne hipertenzije je nepoznat, ali je bolest multifaktorska i zavisi od genotipa, kao i od
spoljašnjih faktora kao što su ishrana, tjelesna masa, fizička neaktivnost, pušenje i stres. Čak 90-95%
hipertoničara ima esencijalnu hipertenziju. Ostalih 5-10% oboljelih ima sekundarnu hipertenziju koja
nastaje kao posljedica nekih oboljenja (npr. Kušingov sindrom, feohromocitom, renovaskularna bolest,
primarni hiperaldosteronizam) ili primjene izvijesnih lijekova (npr. oralnih kontraceptiva sa visokim
sadržajem estrogena, kortikosteroida, NSAIL, COX-2 inhibitora.
Vrijednosti krvnog pritiska iznad 140/90 mmHg smatraju se povećanim, mada su granice hipertenzije
individualneu zavisnosti o ukupnom kardiovaskularnom riziku pojedinaca.

2. Navedite osnovne grupe antihipertenzivnih lijekova

Prema preporukama Evropskog udruženja kardiologa iz 2010. godine, u lijekove prvog izbora u
terapiji hipertenzije spadaju:

1
  tiazidni diuretici,
 ACE inhibitori,
 β – antagonisti,
 antagonisti (blokatori) kanala za kalcijum (BKK),
 antagonisti angiotenzinskih receptora – AT1.
Pored njih, na raspolaganju su i ostale klase diuretika (diuretici Henleove petlje, diuretici koji štede
kalijum), α – antagonisti i centralni simpatolitici, kao i direktni vazodilatatori (hidralazin, nitroprusid).
Ovi lijekovi se danas rjeđe koriste u terapiji hipertenzije,a primjena im je ograničena na specifične
indikacije i slučajeve rezistentne na lijekove prvog izbora.

3. Terapijski pristup pacijentima sa arterijskom hipertenzijom (osnovne smjernice)

 Terapija se započinje lijekom kojim se može tretirati i prateća bolest i/ili koji neće pogoršati
njeno stanje.
 Inicijalni lijek treba da bude onaj kojeg pacijent najbolje podnosi.
 Kod pacijenata sa malim ili umjerenim rizikom, liječenje se započinje malom dozom lijeka.
Ako se ne postigne željeno sniženje KP, doza se umjereno povećava.
 Ako pritisak i dalje ne može da se kontroliše modifikovanom dozom prvog lijeka, moguće je
izabrati drugi lijek, uz obustavu prvog, ili prvom lijeku dodati drugi lijek različitog mehanizma
dejstva.
 Ako ni kombinacija dva lijeka ne ostvari zadovoljavajući efekat, dodaje se i treći lijek. Ako se
ni tada ne postigne sniženje KP, potrebno je (ponovo) razmotriti postojanje sekundarne
hipertenzije (posebno obratiti pažnju na primjenu drugih lijekova, npr. oralnih kontraceptiva,
NSAIL, kao i na prekomjerno unošenje alkohola) ili neodgovarajuće komplijanse pacijenta.
U najtežim slučajevima, kada ni tri lijeka ne dovode do željene kontrole KP, uvodi se i četvrti lijek.

4. Navedite nefarmakološke mjere u kontroli krvnog pritiska

Nefarmakološke mjere su sastavni dio svakog programa za prevenciju i terapiju hipertenzije.
Podrazumijevaju promjenu načina života u pogledu:
 prestanka pušenja;
 smanjenja (i stabilizacije) tjelesne mase (BMI < 25 kg/m2);
 smanjenja unosa soli na < 6 g NaCl dnevno;
 povećanja aerobne fizičke aktivnosti (npr. šetnja brzim hodom 30 minuta dnevno, 6-7 puta
sedmično);
 smanjenja unosa alkohola (< 1 piće dnevno za žene i < 2 pića za muškarce);
 povećanja unosa voća i povrća i smanjenja unosa ukupnih i zasićenih masti. (4)

Ove metode (bez terapije lijekovima) se uvode kod vrijednosti normalnog i visokog normalnog KP (po
Američkoj klasifikaciji JNC VII, te vrijednosti odgovaraju prehipertenziji), kao i kod svih oblika
hipertenzije uz adekvatnu farmakoterapiju. Uvođenje ovih mjera obezbjeđuje blaga do umjerena
sniženja KP, koja su kod osoba sa normanim/visokim normalnim KP značajna u pogledu odlaganja
pojave hipertenzije i započinjanja farmakoterapije. S druge strane, kod oboljelih od hipertenzije
značajna su u pogledu redukovanja broja antihipertenziva koji se koriste u terapiji i/ili njihove doze.
 5.Kako se dijele diuretici (navesti i predstavnike)?
Diuretici se dijele prema mjestu na kojem djeluju, mehanizmu djelovanja i hemijskoj strukturi na:
diuretike Henleove petlje, tiazidni diuretici, kalij štedeći diuretici, antagonisti aldosteronskih receptora,
inhibitori karboanhidraze, osmotski diuretici i antagonisti vazopresina
1. Tiazidni diuretici (hidrohlortiazid,indapamid)
2.) Diuretici Henleove petlje (furosemid, torasemid,bumetanid, piretanidi etakrinska kiselina)
3.) Kalij štedeći diuretici (triamteren,amilorid)
4.)Antagonisti aldosteronskih receptora (spironolakton i eplerenon)
5.)Inhibitori karboanhidraze (
6.)Osmotski diuretici(manitol)
7.) Antagonisti vazopresina

6. Objasnite (ukratko) mehanizam djelovanja diuretika

Diuretici su lijekovi koji pospješuju izlučivanje mokraće i tvari otopljenih u njoj, prije svega natrija.
Osnovni mehanizam djelovanja diuretika je smanjenje tubularne reapsorpcije natrija na različitim
mjestima duž nefrona. Diuretici svoje djelovanje postižu ili djelovanjem na nefron ili mijenjanjem
sadržaja filtriranog urina. Svojim djelovanjem smanjuju volumen ekstracelularne tečnosti.Najčešće se
koriste tiazidi. Oni, uz druge antihipertenzivne učinke, uzrokuju vazodilataciju dokle god je
intravaskularni volumen normalan.

7. Neželjeni efekti diuretika

Najznačajniji neželjeni efekti diuretika su:
 hipokalemija,
 hipomagnezemija,
 hipokalcemija (kod tiazidnih diuretika hiperkalcemija),
 hiponatrijemija,
 hiperurikemija (pri hroničnoj primjeni, sa mogućim nastankom gihta),
 hiperglikemija i rezistencija na insulin,
 povećanje LDL-holesterola i triglicerida,
 erektilna disfunkcija (reverzibilna, kod tiazida).
Blaži neželjeni efekti terapije diureticima su povišenje urikemije. Do njih dolazi zbog toga što mnogi
diuretici vrše inhibiciju renalne sekrecije mokraćne kiseline, te povišenje glikemije. Jedna od najčešćih
komplikacija koja nastaje primjenom diuretika jeste razvoj hipokalemije. Ova komplikacija će biti jače
izražena ukoliko se koristi diuretik sa jačim djelovanjem. Uz kalij će doći i do gubitka hidrogenovih
jona. Tada nastaje stanje koje se naziva hipokalemična metabolička alkaloza.Mogućnost ispoljavanja
neželjenih efekata zahtijeva pažljivo praćenje pacijenta.

8. Značaj renin-angiotenzin sistema (RAS) u regulaciji krvnog pritiska; navesti

moguće mehanizme djelovanja lijekova koji inhibiraju RAS i posljedično snižavaju
krvni pritisak
Renin-angiotenzin-aldosteronski sistem ima ključnu ulogu u regulaciji krvnog pritiska, regulaciji
perfuzije tkiva i homeostazi elektrolita i tjelesnih tečnosti. Njegov konačni produkt angiotenzin II
odgovoran je za: vazokonstrikciju venula i arteriola, lučenje antidiuretskog hormona iz hipofize,
aldosterona iz nadbubrežne žlijezde, aktivaciju simpatikusa, stimulaciju centra za žeđ, koji u konačnici
imaju za posljedicu porast arterijskog pritiska. Blokiranje ovog sistema vrše sljedeći lijekovi:
ACE inhibitori: Mehanizam djelovanja se ogleda u sprečavanju nastanka angiotenzina II, koji djeluje
kao vazokonstriktor u organizmu, i na taj način uzrokuju vazodilataciju inhibicijom enzima konverzije
angiotenzina. Taj enzim vrši pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II.
Blokatori angiotenzinskih receptora : Mehanizam djelovanja se ogleda u kompetitivnom blokiranju
vezivanja angiotenzina II za angiotenzin tip I receptore (AT1), smanjujući efekte angiotenzina II
(vazokonstrikcija, retencija natrija, oslobađanje aldosterona), dok raspad bradikinina ne bi trebao biti
inhibiran
Direktni inhibitori renina
Blokada aldosteronskih
receptora
Beta blokatori : U ljudskom organizmu postoje tri tipa beta receptora: beta 1, beta 2 i beta 3. Beta 1
receptori su smješteni u srcu i aktivacijom ovih receptora dolazi do povećanja frekvence rada srca i
srčanog minutnog volumena. Stimulacijom beta 1 receptora dolazi do povećanog stvaranja renina, koji
dovodi do vazokonstrikcije. Blokiranjem ovih receptora dolazi do vazodilatacije krvnih sudova,
smanjuje se krvni pritisak i usporava rad srca.

9. Objasnite mehanizam djelovanja beta-blokatora

U ljudskom organizmu postoje tri tipa beta receptora: beta 1, beta 2 i beta 3. Beta 1 receptori su
smješteni u srcu i aktivacijom ovih receptora dolazi do povećanja frekvence rada srca i srčanog
minutnog volumena. Stimulacijom beta 1 receptora dolazi do povećanog stvaranja renina, koji dovodi
do vazokonstrikcije. Blokiranjem ovih receptora dolazi do vazodilatacije krvnih sudova, smanjuje se
krvni pritisak i usporava rad srca.

10. Kako se dijele beta-blokatori?

Na osnovu topivosti mogu podijeliti na:
-hidrofilne : nadolol, atenolol, sotalol. Hidrofilni beta blokatori se izlučuju putem bubrega,pa se
savjetuju kod pacijenata sa očuvanom bubrežnom funkcijom.
-lipofilne propranolol, oksprenolol, timolol. Lipofilni beta blokatori dovode do većeg broja sporednih
efekata na centralni nervni sistem. Oni prolaze hematoencefalnu barijeru i smanjuju aktivnost
simpatikusa.

11. Navedite najznačajnije neželjene efekte beta-blokatora!

 bronhospazam,
 smanjena srčana kontraktilnost,
 bradikardija,
 hipotonična kardiovaskularna disregulacija,
 poremećaji cirkulacije krvi, p
 ojačana hipoglikemija u pacijenata s juvenilnim dijabetesom melitusom.
 povraćanje, diareja,grčevi u stomaku, mučnina, zamagljen vid,osip

12. Kontraindikacije za primjenu beta blokatora

 plućni edem;
  kardiogeni šok;
 teškog zatajenja srca;
 bradikardija;
 kronična opstruktivna plućna bolest;
 bronhijalna astma;
 2 stupnja atrioventrikularne blokade srca;
 hipotenzija (sniženje krvnog tlaka za više od 20% normalnih stopa);

13. Objasnite zbog čega primjenu beta-blokatora ne treba naglo prekidati

Poslije dugotrajnog liječenja beta blokatorima kao odgovor na blokadu simpatičkog sistema dolazi do
povećanja broja beta receptora. Zbog toga nagli prestanak uzimanja beta blokatora može izazvati tzv.
"rebound effect", rizik od napada angine pectoris ili čak i infarkta srca.

14. Objasnite mehanizam djelovanja ACE inhibitora

Mehanizam djelovanja se ogleda u sprečavanju nastanka angiotenzina II, koji djeluje kao
vazokonstriktor u organizmu, i na taj način uzrokuju vazodilataciju inhibicijom enzima peptidil-
dipeptidazu .Taj enzim vrši pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II. Oni snižavaju krvni pritisak tako
što smanjuju periferni vaskularni otpor bez kompenzacijskog povišenja srčane frekvencije, promjene
osjetljivosti baroreceptora ili pojave refleksne tahikardije.

15. Navedite najčešće neželjene efekte ACE inhibitora

Najčešći neželjeni efekat prilikom primene ACE inhibitora je suh kašalj, koji može biti jako uporan.
Ukoliko kašalj ne prestaje, onda ljekar preporučuje uzimanje drugoj lijeka.. Ovi lijekovi povećavaju
nivo kalijuma u krvi, te se mora voditi računa o nivou kalijuma u krvi, naročito ako se istovremeno
uzimaju drugi lijekovi koji takođe povećavaju nivo kalijuma, kao što su: nesteroidni antiinflamatorni
lijekovi, diuretici koji štede kalijum. Povišen nivo kalijuma u krvi može da dovede do poremaćaja rada
srca i do pojave aritmija (nepravilan rad srca).
- hipotenzija, hiperkalijemija, pogoršanje bubrežne funkcije, suhi kašalj, angioedem, neutropenija,
proteinurija, kožni osip.

16. Kontraindikacije za primjenu ACE inhibitora

 opstruktivne bolesti disajnih puteva,
 bradikardija,
 dijabetesa

17.Opravdane i kontraindicirane kombinacije antihipertenziva

Pristup liječenju hipertenzije zasnovan je na kombinovanoj terapiji. Kombinovana se terapija sastoji od
dva ili više antihipertenziva različitih skupina, različita mehanizma djelovanja, čime se brže postižu
ciljne vrijednosti arterijskoga pritiska.Prema smjernicama ESH/ESC-a za liječenje hipertenzije,
optimalna je kombinacija antihipertenziva tri skupine: inhibitori renin-angitenzin-aldosteronskog
sustava (RAAS), antagonisti kalcijevih kanala i diuretici.
Preferirane kombinacije :
-tiazidski diuretici+ACE inhibitori,
-tiazidski diuretici+antagonisti angiotenzinskih receptora,
-tiazidski diuretici+blokatori kalcijskih kanala,
- ACE inhibitori+ blokatori kalcijskih kanala,
Korisna kombinacija ali s ograničenjima (dismetabolički učinci, pa je treba izbjegavati u bolesnika s
metaboličkim sindromom i rizika za nastanak dijabetesa)
Isprekidana crna crta: moguće ali manje dobro istražene kombinacije
Kombinacija se ne preporučuje : ACE inhibitori + blokatori angiotenzin
receptora

18. Blokatori kalcijevih kanala – podjela, predstavnici i mehanizam djelovanja

Djelovanje ovih lijekova se zasniva na blokiranju kalcijevih kanala L-tipa u glatkim mišićima posebno
koronarnih arterija i perifernih krvnih sudova, što dovodi do smanjenja intracelularne koncentracije
slobodnih kalcijevih jona i izaziva perifernu i koronarnu vazodilataciju. U glatkoj muskulaturi srca
smanjuju aktivnost kalcij ovisne miozin-ATP-aze čime se smanjuje pretvorba energetski bogatih
fosfata i samim time smanjuje se i brzina otkucaja srca, smanjuje se srčani rad i potreba srca za
kisikom.
Postoje tri grupe blokatora kalcijevih kanala i to:
1. Dihidropirini (npr. amlodipin, nifedipin, klevidipin i felodipin )
2. Fenilalkilamini (npr. verapamil)
3. Benzotiazepini (npr. diltiazem)

19. Najčešći neželjeni efekti blokatora kalcijevih kanala

Neželjena dejstva: Dihidropiridinski kalcijumski antagonisti( nifedipin i drugi) veoma često
prouzrokuju crvenilo lica, glavobolju i periferni edem( koji ne reaguju na diuretike).
Verapamil prouzrokuje manje vaskularnih neželjenih efekata, ali izaziva konstipaciju. Opasno ga je
kombinovati sa beta blokatorima!

20. Sartani – predstavnici i mehanizam djelovanja

Losartan je selektivni, reverzibilni inhibitor AT1-receptora angiotenzina II. Mehanizam djelovanja se
sastoji u blokiranju vazokonstriktornih efekata angiotenzina II i njegovih efekata na sekreciju
aldosterona putem selektivnog blokiranja vezivanja angiotenzina II na AT1-receptorima mnogih tkiva.
 21. U čemu se ogleda uloga farmaceuta u tretmanu pacijenata sa arterijskom
hipertenzijom?
Farmaceuti igraju veoma značajnu ulogu generalno u prevenciji, detekciji i kontroli bolesti pacijenata,
tokom svog svakodnevnog rada. Uloga farmaceuta je savjetodavna i edukacijska. Potrebno je pronaći
najadekvatniji pristup svakom pacijentu individualno, te ukazati na značaj samokontrole kroz jasne
usmene i pismene upute za pacijente. Sam ambijent apoteke, bez zakazivanja i pripreme na niz
pretraga pacijentu stvara osjećaj lakšeg prihvatanja savjeta o preventivnim, ili terapijskim mjerama.
Sam direktan kontakt pacijenta sa farmaceutom prilikom preuzimanja lijekova, olakšava farmaceutu
eventualne intervencije. Farmaceuti su značajan dio zdravstvenog tima za prevenciju i liječenje bolesti,
jer posjeduju znanja iz oblasti farmakologije, farmakoterapije, racionalne terapije, prevencije bolesti,
procjene ishoda liječenja, te rješavanja problema u vezi sa primjenom lijekova.
Savjetovanje bi trebalo da obuhvata: pružanje osnovnih, pacijentu razumljivih informacija o
hipertenziji, informisanje o propisanoj terapiji, pomoć u samokontroli, informisanje i motivacija za
sprovođenje nefarmakoloških mjera.
Kada su u pitanju pacijenti sa hipertezijom potrebno je dati upute o samokontroli pritiska, uz
pridržavanje terapiji. Posebnu pažnju treba usmjeriti na motivaciju i informisanje pacijenata o primjeni
nefarmakoloških mjera i promjeni životnih navika vezanih za ishranu, fizičku aktivnost, konzumiranje
alkohola i cigareta i slično.
Što se tiče savjeta vezanih za važnost samokontrole krvnog pritiska, potrebno je dati detaljna uputstva i
smjernice - kada, na koji način i koliko puta je potrebno pratiti vrijednosti krvnog pritiska. Potrebno je
i uputiti pacijenta kada je pravo vrijeme da se obrati doktoru, time se pomaže i doktoru u samom
praćenju bolesti.
Kako je hipertenzija jedan od značajnijih uzročnika kardiovaskularnih oboljenja, potrebno je i mlađim
osobama naglasiti važnost mjerenja pritiska, jer dugotrajna izloženost visokom krvnom pritisku bez
intervencije može dovesti do skraćenja životnog vijeka.
Veoma efikasan način podizanja svijesti o hipertenziji i njenim posljedicama je organizovanje
savjetovanja, i mjerenjem pritiska u apotekama. Savjetovanja pacijenata se mogu sprovesti na nekoliko
načina kao npr. izradom edukativnih materijala sa porukama o zdravim navikama, istaknute na vidnom
mjestu u vidu postera, letaka i slično, usmenim savetovanjem, pogotovo rizičnih grupa pacijenata
osoba iz rizičnih grupa, te svakako postavljanjem edukativnih materijala na internet stranicama ili
društvenim mrežama. Izuzetno je važno steći povjerenje pacijenata i na adekvatan način naglasiti im
koliko rizične mogu biti interakcije antihipertenziva sa nekim drugim lijekovima koje mogu
samoincijativno uzimati bez recepta kao npr. ibuprofen koji može da inhbira djelovanje
antihipertenziva. Potrebno je i podići svijest o tome da liječenje hipertenzije traje doživotno, te da se
terapija ni u kom slučaju ne smije prekidati bez konsultovanja sa doktorom, specijalistom ili
farmaceutom, čiji je timski rad svakako ključni faktor za uspješnu prevenciju i liječenje hipertenzije.

22. Sigurnost primjene antihipertenziva u trudnoći

Hipertenzivni poremećaji u trudnoći negativno utiču na razvoj ploda i ishod trudnoće, pri čemu
ugrožavaju život majke.Lijekovi izbora za liječenje arterijske hipertenzije u trudnoći su metildopa,
labetalolol, kalcijumski antagonisti i (ako je neophodno) beta-blokatori. Atenolol treba izbjegavati, jer
se dovodi u vezu sa usporenjem rasta ploda. ACE-inhibitori i AT1-blokatori su apsolutno
kontraindikovani. Zbog smanjenog volumena plazme, terapija diureticima se ne preporučuje ili se daje
uz oprez.
 II Farmakoterapija ishemijske bolesti srca
1. Šta je ishemija miokarda i koji su njeni osnovni tipovi?
Ishemijska bolest srca je skup kliničkih sindroma koji nastaju zbog ishemije miokarda. Ishemija je
posljedica promijenjene koronarne cirkulacije i nerazmjera potrebe i opskrbe miokarda kisikom.
Glavni i osnovni uzrok ishemije miokarda je nedostatak kiseonika. Usljed opstrukcije protoka,zbog
stenoze u epikardijalnim koronarnim arterijama, nastupa adaptivna vazodilatacija intramuralnih
arteriola. Koronarni protok se može održati, održavanjem koronarnog perfuzijskog pritiska, ali je on
smanjen zbog stenoze koronarnih arterija. Zbog smanjenog protoka kiseonika započinje anaerobni
metabolizam.
Ishemijska bolest srca se može klinički manifestirati kao angina pektoris, akutni infarkt miokarda,
nijema ishemija, srčana aritmija, iznenadna srčana smrt te zatajivanje srca uslijed ishemijske
kardiomiopatije.

2. Etiologija i patogeneza ishemijske bolesti srca

Najčešći uzrok ishemijske bolesti srca predstavlja ateroskleroza. Rijeđi uzrok ishemijske bolesti srca
može predstavljati i spazam normalnih ili aterosklerotski promijenjenih koronarnih arterija. U ostale
uzroke se ubrajaju: aortitis uzrokovan Reiterovim sindromom, Takayasuovom bolesti, ankilozirajućim
spondilitisom, zatim koronarni arteritis te embolije ili anomalije koronarnih arterija. Kao posljedica
aterosklerotskog procesa javlja se lokalno suženje lumena arterija stvorenog plakom. Zbog rupture
plaka javlja se agregacija trombocita, stvaranje tromba i dodatno suženje koronarnih arterija.
Rupturirani plak je najčešći uzrok tromboze koronarnih arterija (čak 75 %). Neaterosklerotski uzroci
koronarne stenoze su kod pacijenata sa kongenitalnim anomalijama koronarnih arterija, kolagenim
bolestima krvnih žila, hipertrofijskom kardiomiopatijom ili stenozom aortnog zaliska. Pri tom nastaje
takozvana opskrbna ishemija (engl. supply ischemia). Smanjen koronarni protok krvi pri hipotenziji ili
smanjena opskrba kisikom pri anemiji ili hipoksemiji mogu potaknuti pojavu simptoma ishemije.
Ishemija koja nastaje zbog povećane potrebe za kiseonikom dok je koronarna arterija sužena ali i dalje
prohodna se naziva zahtjevna ishemija (engl. demand ischemia). Uočava se kod fizičkog napora,
hipertireoidizma, ili dugotrajne tahikardije.

3. Angina pektoris – uzroci, simptomi, ciljevi liječenja

Angina pektoris je klinički sindrom za koji je karakterističan osjećaj stezanja, pritiska, pečenja ili
težine u prsima uzrokovan prolaznom ishemijom miokarda. Bol se može širiti u obje ruke, vrat, vilicu
ili zube. Najčešći uzrok je koronarna ateroskleroza uzrokovana pušenjem, hiperlipidemijom,
hipertenzijom, gojaznošću ili dijabetes melitusom. Javlja se prilikom tjelesnog napora, uzbuđenja i
drugih stanja u kojima je rad srca ubrzan, a može se javiti i nakon obilnog obroka ili izlaska na
hladnoću. Obično traje 1-5 minuta i prestaje naglo nakon prestanka napora. Opšti principi liječenja
angine tradicionalno su usmjereni ka smanjenju potrebe srca za kisikom, smanjenjem brzine rada srca i
povećanjem protka krvi kroz koronarne krvne žile. Kod liječenja stabilne angine pektoris važno je
educirati pacijenata o bolesti, liječenju i promjeni životnih navika uz istovremeni rad na uklanjanju
faktora rizika kao što su pušenje, konzumacija alkohola, gojaznost, hiperlipidemija (tretman statinima),
hipertenzija i drugo. Osnova liječenja nestabilne angine pektoris je u tome da se smanji mogućnost
razvoja infarkta.

4. Infarkt miokarda – uzroci, simptomi, ciljevi liječenja

Infarkt miokarda je nekroza miokarda nastala zbog naglog smanjenja ili prekida koronarnog protoka.
Prepoznaje se po kliničkoj slici, uključujući elektrokardiografske nalaze, povišene nivoe biohemijskih
markera karakterističnih za nekrozu miokarda, i patološke promjene. Među najčešćim je uzrocima
smrti i invalidnosti u svijetu. Može se pojavitik kao prva manifestacija bolesti koronarnih arterija ili se
može pojavljivati repetitivno. U patologiji se infarkt miokarda definira kao smrt ćelija miokarda zbog
produžene ishemije. Histološki, smrt ćelije nije trenutna, ali je brza jer je potrebno 20 minuta, a nekad
čaki i manje, da nastupi. Zbog nekroze miocita u krvi se pojavljuju razni enzimi koji se mogu mjeriti i
oni predstavljaju biomarkere infarkta mikoarda. U nekim slučajevima simptomi migu izostati, ali
većina srčanih napada praćena je sa bolom u grudima. Ostali znakovi primjećeni u predinfarktnom
stanju su: kratak dah, vrtoglavica, slabost ili mučnina. Blažem infarkt miokarda često zna biti
zamjenjen sa napdom žgaravice. Bol može biti konstantna ili isprekidana. Također žene rijeđe osjete
klasične simptome infarkta miokarda, umjesto toga česti simptomi kod žena su, osjećaj ispunjenosti
prsa, bol u ruci, leđima, vratu i vilici. Najvažniji cilj u farmakoterapiji akutnog infarkta miokarda je što
prije uspostaviti protok krvi kroz začepljenu koronarnu ateriju i omogućiti opskrbu miokarda kisikom.
Liječenje se provodi u koronarnoj jedinici ili u jedinici intenzivnog liječenja. Što se prije provede
reperfuzijska terapija to će manja masa miokarda biti oštećena. Liječenje akutnog infarkta miokarda je
usmjereno na ublažavanje tegoba, smanjenje ishemije, ograničenje obima infarkta, te prevenciju i
liječenje komplikacija.

5. Navesti osnovne faktore rizika za nastanak ishemijske bolesti srca

6. Antiishemijski lijekovi (djelovanje, neželjeni učinci, kontraindikacije)

Većina pacijenata sa koronarnom bolešću arterija nalazi se na antitrombocitnoj terapiji. (aspirin,
dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel) ili antikoagulantnoj (varfarin, heparin). Hronična stabilna angina
uglavnom se inicijalno tretira beta blokatorima (atenolol, propranolol, karvedilol, timolol, esmolol) jer
oni pružaju puno bolju kontrolu simptoma, te smanjuju rizik od ponovljenog infarkta miokarda.
Nitroglicerin i drugi organski nitrati su korisni za profilaksu angine kada pacijenti rade neke aktivnosti
za koje se zna da mogu prouzrokovati napad, međutim ako se angina javlja svakodnevno hronična
terapija treba biti propisana. Iako su i blokatori kalcijevih kanala (verapamil, nifedipin, amlodipin,
diltiazem) efektivni kao monoterapija uglavnom se koriste u kombinaciji sa beta blokatorima jer
većina pacijenata sa umjerenim do teškim simptomima angine zahtjeva barem dva lijeka da ih dovedu
pod kontrolu. Da bi se pod kontrolu doveo visok krvni pritisak koji je također jedan od rizikofaktora
može se propisati i različita antihipertenzivna terapija koja uključuje i ACE (angiotenzin konvertirajući
enzim) inhibitore (enalapril, lizinopril, kaptopril), blokatore AT1 receptora za angiotenzin II (sartane –
valsartan, telmisartan), za kontrolu dislipidemije u najvećem broju slučaju lijekovi izbora su statini
(atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin, fluvastatin).

7. Objasnite učinke i navedite preporučeni režim doziranja acetilsalicilne kiseline u

pacijenata sa ishemijskom bolešću srca
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) je najčečće propisan antitrombocitni lijek koji je koristi u tretmanu
kardiovaskularnih poremećaja. U manjim dozama selektivno inhibira ciklooksigenazu 1 (COX) -1, što
rezultira antitrombocitnim efektom, dok veće doze inhibiraju i COX-1 i COX-2 enzime, što dovodi do
anti-inflamatornog i analgetskog djelovanja djelovanja. Aspirin blokira vezivanje arahidonske kiseline
za svoje receptore, i inhibira proizvodnju tromboksana A 2 acetilirajuci serinski ostatak u blizinu
uskog aktivnog mjesta na COX-1 enzimu. Inhibicija tromboksana A2 je kumulativna uz redovono
uzimanje manjih količina aspirina. Preporučena doza koja ima antitrombocitni učinak je 75-100 mg
jednom dnevno.

8. Navedite osnovne interakcije acetilsalicilne kiseline sa ostalim lijekovima

Acetilsalicilna kiselina ne bi se smjela kombinirati sa antikoagulansom terapijom, kakav je varfarin, jer
povećava rizik od krvarenja. Potrebno je izbjegavati i upotrebu drugih NSAIL kakav je ibuprofen, jer
česta upotreba zajedno sa acetilsalicilnom kiselinom može smanjiti njen antitrombocitni učinak, a i
povećava se rizik za nastanak ulcera želudca. Treba izbjegavati istovremenu primjenu sa
metotreksatom, jer salicilati generalno interferiraju sa renalnom eliminacijom metotreksata i mogu ga
istisnuti iz njegove veze sa proteinima plazme, čime dovode do rasta koncentracije metotreksata u krvi
i moguće toksičnosti. Treba izbjegavati i primjenu sa ACE inhibitorima jer se smatra da aspirin
blokadom ciklooksigenaze i sinteze prostaglandina, otežava i prostaglandin-omogućeno
hemodinamsko djelovanje ACE inhibitora, na taj način smanjujući njihov antihipertenzivni učinak.

9. Farmakoterapijski pristup pacijentu sa akutnim infarktom miokarda

Oksigenoterapija podrazumijeva primjenu kisika u većoj koncentraciji nego što je to u zraku (21%).
Primjenjuje se primarno za sprečavanje tkivne hipoksije. Koristi se i za liječenje ili prevenciju stanja
pomanjka kisika kod infarkta miokarda.
Uobičajeni tretman za suzbijanje boli u akutnom infarktu miokarda je upotreba opioidnih analgetika.
Opioidni analgetici blokiraju provođenje impulsa bola od periferije ka mozgu. U opioidne analgetike
spada prije svega morfin, ali i većina derivata morfina (kao što je heroin, kodein i sl.) i sintetska
jedinjenja(petidin, pentazocin, tramadol, metadon) koji imaju isti mehanizam djelovanja. On se zasniva
na vezivanju tih jedinjenja na μ ,κ, δ receptore (koje još nazivamo opioidni receptori) u kičmenoj
moždini i mozgu.
Organski nitrati se koriste i kod akutnog infarkta miokarda jer smanjuju opterećenje srca, a time
dovode do smanjenja zone ishemije i ublažavanja boli. Nitroglicerin se daje u prvih 24–36 h
bolesnicima sa srčanim zatajivanjem, velikim prednjim infarktom, bolovima u prsištu, hipertenzijom.
Dokazano je kako nitroglicerin u prvih nekoliko sati smanjuje veličinu infarkta, te na kraće, ali moguće
i na duže vrijeme, smanjuje rizik od smrti.
Trombolitički lijekovi liziraju već nastale trombe u arterijama i venama i omogućavaju ponovno
uspostavljanje tkivne perfuzije. Fibrinoliza je proces razgradnje fibrina koji drži tromb. Počinje
aktivacijom plazminogena u plazmin,a zatim plazmin katalizuje razgradnju fibrina. Aktivacija
plazminogena je inicirana aktivatorima plazminogena. Postoje dvije generacije aktivatora
plazminogena. Lijekovi prve generacije (streptokinaza, urokinaza) pretvaraju plazminogen u plazmin
svuda u plazmi. Lijekovi druge generacije (aktivator tkivnog plazminogena) selektivno aktiviraju
plazminogen koji je vezan za fibrin( alteplaza).
Kao prehospitalna mjera kod infarkta miokarda bolesniku se treba odmah dati aspirin u dozi od 150-
300mg da sažvače. Nakon toga se aspirin nastavlja davati kao dugotrajna terapija u dozi od 100mg na
dan osim ako je kontraindiciran( gastrično krvarenje, alergija na aspirin).
Antikoagulantni lijekovi pokazali su se učinkovitim u liječenju akutnog koronarnog sindroma, posebno
ukombinaciji s antitrombocitnim lijekovima. Terapija antikoagulansima obezbjeđuje profilaksu venske
i arterijske tromboze. Ne mogu rastvoriti već formirani tromb, ali mogu spriječiti ili usporiti rast
postojećeg tromba.. Svoje djelovanje ispoljavaju utičući na koagulacionu fazu hemostaze. Njihovom
primjenom postiže se kočenje dva temeljna mehanizma trombogeneze: aktivacija trombocita i
koagulacijskog sustava. Glavni antikoagulansi u akutnom koronarnom sindromu su heparini, za
parenteralnu upotrebu.Ostale grupe lijekova su oralni lijekovi( varfarin, dikumarol), direktni inhibitori
trombina i ostali.
Statini, tzv. lijekovi za snižavanje holesterola, učestalo se propisuju i nezaobilazni su temelj u kliničkoj
praksi za prevenciju i liječenje kardiovaskularnih bolesti, tj.imaju važnu ulogu u primarnoj i
sekundarnoj prevenciji ishemijske bolesti srca i srčanog infarkta.
Smjernice Europskog kardiološkog društva govore da svi bolesnici sa akutnim infarktom miokarda bi
trebali primati ACE inhibitore i s primjenom bi trebali početi što prije. Meta analizama velikih studija
su pokazale da ACE inhibitori znatno smanjuju sveukupnu smrtnost tokom jedne godine. Također,
smanjuju pojavu reinfarkta te dovode do boljeg preživljavanja, posebno kod bolesnika sa akutnim
infarktom miokarda i znakovima zatajenja srca.

10. Trombolitička terapija u tretmanu akutnog infarkta miokarda

Trombolitički lijekovi liziraju već nastale trombe u arterijama i venama i omogućavaju ponovno
uspostavljanje tkivne perfuzije. Fibrinoliza je proces razgradnje fibrina koji drži tromb. Počinje
aktivacijom plazminogena u plazmin,a zatim plazmin katalizuje razgradnju fibrina. Aktivacija
plazminogena je inicirana aktivatorima plazminogena. Postoje dvije generacije aktivatora
plazminogena. Lijekovi prve generacije (streptokinaza, urokinaza) pretvaraju plazminogen u plazmin
svuda u plazmi. Lijekovi druge generacije(aktivator tkivnog plazminogena) selektivno aktiviraju
plazminogen koji je vezan za fibrin (alteplaza). Pretpostavlja se da smanjuju neželjene efekte lijeka
ciljajući mjesto djelovanja. Koriste se u terapiji akutnog srčanog napada izazvanog trombom u
koronarnoj arteriji u bolesnika sa ST elevacijom infarkta miokarda(STEMI). Cilj ove trombolitičke
terapije je razgradnja tromba, aefikasnost terapije ovisna je o starosti tromba.
Streptokinaza se primjenjuje sistemski nakon infarkta miokarda ili zakrčenja krvnih sudova koji
ishranjuju srce. Može se primjenjivati i lokalno za uspostavljanje ponovnog protoka krvi kroz
koronarne sudove. Uočen je pozitivan, pridružen efekat acetilsalicilne kiseline i streptokinaze kod
pacijenata sa suspektnim infarktom miokarda. Alteplaza je glikoprotein koji aktivira plazminogen
direktno u plazmin. Kada se primjenjuje intravenski, alteplaza ostaje relativno neaktivna u cirkulaciji.
Jednom kada se veže na fibrin aktivira se izazivajući pretvaranje plazminogena u plazmin, što dovodi
do otapanja ugruška fibrina.

11. Učinci i mehanizam djelovanja organskih nitrata u pacijenata sa ishemijskom

bolešću srca
Organski nitrati dovode do relaksacije glatkih mišića u zidovima krvih sudova stvarajući NO koji
nastaje njihovom metaboličkom razgradnjom. NO koji je nastao kao posljedica fizioloških reakcija ili
razgradnjom organskih nitrata u ćelijama glatkih mišića krvih sudova stimuliše poseban oblik enzima
gvanilat ciklaze (GC) koji uzrokuje razgradnju gvanozin trifosfata (GTP) u ciklički
gvanozinmonofosfat (cGMP). Porast koncentracije CGMP u glatkim mišićnim ćelijama putem protein
kinaze G prekida vezu između proteina aktina i miozina uzrokujući prekid kontrakcije glatkog mišića i
dilataciju krvnih sudova.
Antiangiozno djelovanje nitrata obuhvata:
• smanjenje potrošnje kiseonika, koje je posljedica smanjenog kardijalnog prethodnog i naknadnog
opterećenja (pre-load i after-load);
• redistribuciju koronarnog protoka u smjeru ishemičnih oblasti, preko kolaterala;
• smanjivanje koronarnog spazma
Pored djelovanja na glatke mišiće, NO povećava stepen relaksacije srčanog mišića.

12. Najčešći neželjeni efekti organskih nitrata

Glavna neželjena dejstva nitrata direktna su posljedica njihove osnovne farmakološke aktivnosti i
uključuju posturalnu hipotenziju i glavobolju. Formiranje methemoglobina (oksidacioni produkt
hemoglobina koji je neefikasan kao nosilac kiseonika) rijetko se javlja tokom kliničke primjene nitrata,
ali se javlja kod amil nitrita koji se koristi u terapiji trovanja cijanidom, jer methemoglobin vezuje jone
cijanida.

13. Kontraindikacije za primjenu organskih nitrata

• Preosjetljivost na izosorbid mononitrat i druge pomoćne komponente lijeka
• Teška hipotenzija (sistolički pritisak niži od 90 mmHg)
• Trauma glave praćena povišenim intrakranijalnim pritiskom i cerebralnim krvarenjem
• Glaukom zatvorenog ugla
• Akutni infarkt miokarda s niskim pritiskom punjenja
• Hipertrofijska kardiomiopatija
• Zatajenje srca kod aortne i/ili mitralne stenoze
• Šok
• Teška anemija
• Konstriktivni perikarditis
• Tamponada srca
• Istovremena primjena sildenafila

III Farmakoterapija srčane insuficijencije

1. Šta je srčana insuficijencija, šta je uzrokuje i kako se manifestira?

Srčana insuficijencija (SI) je kompleksni klinički sindrom koji nastaje iz bilo kog strukturalnog i
funkcionalnog srčanog poremećaja i onemogućava komore da se pune i istiskuju krv. Zatajenje srca je
uobičajeno, skupo i potencijalno fatalno stanje. SI (srčano zatajenje, srčana slabost, heart failure)
predstavlja bilo koje stanje u kojem srce nije u mogućnosti da obezbijedi perfuziju organa dostatnu za
njihovo funkcionisanje, odnosno, to je „abnormalna srčana funkcija odgovorna za nesposobnost srca
da crpi krv na razini primjerenoj metaboličkim zahtjevima tkiva i/ili to može ostvariti samo uz
abnormalno povišen ventrikulski dijastolički volumen.
Pridružene bolesti i patofiziološki mehanizmi koji dovode do srčane insuficijencije su :
o Povećano tlačno opterećenje (stenoza aorte, stenoza plućne arterije, arterijska ili plućna
hipertenzija)
o Povećano volumno opterećenje (insuficijencija srčanih valvula, kongenitalne srčane greške sa
lijevo-desnim spojem: atrijski ili ventrikularni septalni defekat, otvoreni duktus arteriosus)
o Smanjena kontraktilnost miokarda (ishemična srčana bolest, kardiomiopatije bilo primarne,
toksične ili metaboličke, rjeđe miokarditis)
o Poremećenu frekvencu odnosno poremećaji ritma (tahikardije ili potpuni AV-blokovi sa
bradikardijom)
o Smetnje dijastoličkog punjenja (hipertrofija ili fibroza miokarda, poremećaji perikarda u vidu
konstrikcijskog perikarditisa, tamponade srca, trikuspidalna ili mitralna stenoza)

2.Šta su osnovni ciljevi tretmana srčane insuficijencije?

Cilj liječenje srčane insuficijencije je :
1. Prevencija ili uklanjanje precipitirajućih faktora koji pogoršavaju stanje bolesnika i na njih
prvenstveno utičemo nefarmakološkim pristupom, promjenom životnog stila (smanjenje
tjelesne težine, prestanak pušenja i pretjeranog konzumiranja alkohola, adekvatna ishrana i
kontrolisana dnevna fizička aktivnost), vođenje zdravog načina života i pokušaj prevencije ili
 farmakološke kontrole dodatnih stanja koja opterećuju kardiovaskularni sistem ili predstavljaju
faktore rizika za određena KVS oboljenja kao arterijska hipertenzija, diabetes mellitus,
hiperholesterolemija i hipertriglicidemija (rizik od ishemične bolesti srca i infarkta) itd.
2. Korekcija osnovnog uzroka bolesti, ukoliko je insuficijencija uzrokovana određnim stanjima
koji se mogu liječiti hirurški (npr. određena valvularna bolest).
3. Medikamentozne kontrole samog stanja srčane insuficijencije.

3.Navesti nefarmakološke mjere u liječenju srčane insuficijencije

1. Fizička aktivnost- pacijente bez ili sa blagim simptomima treba poticati na bavljenje fizičkim
aktivnostima, dok se pacijentima sa teškim simptomima preporučuje mirovanje.
2. Redukcija tjelesne težine – gojaznost je jedan od faktora rizika za insuficijenciju srca i gojaznim
pacijentima se savjetuje smanjenje tjelesne težine.
3. Smanjenje unosa natrija - terapija diureticima smanjuje potrebu za restrikcijom unosa soli, ali se
ipak preporučuje dijeta bez dodane soli (60-100 mmol/ dan). Veće restrikcije unosa soli mogu biti
neophodne kod pacijenata sa veoma izraženim simptomima.
4. Smanjenje unosa vode – kod pacijenata sa simptomima teške insuficijencijje srca, sposobnost
izlučivanja vode je smanjena, ali je vodu i dalje potrebno unositi, što u kombinaciji sa niskim
unosom soli i primjenom jakih diuretika može dovesti do hiponatrijemije. Međutim, i ovakvi
pacijenti često pate od edema , što onemogućuje smanjenje doze diuretika ili slobodniju upotrebu
soli. Stoga se pacijentima s hiponatrijemijom ograničava unos vode na ≤1,5L dnevno.
5. Kisik - pacijenti s akutnim pulmonarnim edemom su hipoksemični i porebno je uvesti kisik.
Ugljen dioksid najčešće ne predstavlja problem, osim kod pacijenata sa vrlo izraženim
pulmonalnim edemom ili sa cor pulmonale.
6. Perikardiocenteza –Perikardiocenteza se vrši kod pacijenata koji imaju narušenu cirkulatornu
funkciju koja može biti rezultat efuzije perikarda ili srčane tamponade.

4. Navesti osnovne grupe lijekova koji se koriste u tretmanu srčane insuficijencije i

njihove predstavnike
 Inhibitori angiotenzin konvertirajueg enzima (enalapril,kaptopril,lizinopril,ramipril)
 Antagonisti AT1 receptora (losartan,valsartan)
 Diuretici (tiazidni,H.petlje,kalij štedeći)
 Beta blokatori (bisoprolol, metoprolol karvedilol,nebivolol.
 Kardiotonični glikozidi (digoksin,digitoksin,uabain)

5. Na čemu se osniva korisno djelovanje ACE inhibitora u pacijenata sa srčanom

insuficijencijom
ACE inhibitori se vezuju za angiotenzin konvertirajući enzim na membrani endotelnih ćelija krvnih
sudova, kao i za njegovu solubilnu formu koja nastaje posttranslacionom proteolizom membranske
forme enzima. Time je spriječena sinteza angiotenzina II, jednog od najjačih vazokonstriktora, ali i
stvaranje aldosterona koji vrši retenciju soli i vode. ACE inhibitori spriječavaju i degradaciju
bradikinina, a njegovo nagomilavanje u plućima izaziva jak nadražajni kašalj koji može zahtjevati
prekidanje terapije. Mjesto dejstva ARB je AT1R podtip receptora angiotenzina II, čijom blokadom
prouzrokuje vazodilataciju I smanjenje perifernog otpora .
 6.Kontraindikacije za primjenu ACE inhibitora
Kontraindikacije za primjenu ACE inhibitora su bilateralna stenoza renalne arterije i angioedem tokom
prethodne terapije ACE inhibitora. Kod pacijenata sa bilateralnom stenozom renalne arterije razvija se
bubrežna insuficijencija tokom terapije ACE inhibitorima, zbog toga što se glomerularna filtracija
uprkos niskom pritisku u aferentnim arteriolama, održava zahvaljujući vazokonstriktornom djelovanju
angiotenzina II na eferentnu arteriju. Takva bubrežna insuficijencija je reverzibilna, ukoliko se
blagovremeno prepozna i prekine sa korištenjem ACE inhibitora. Takva bubrežna insuficijencija
takođe može biti praćena teškom hiperkalijemijom, zbog smanjenja stimulišućeg djelovanja
angiotenzina na sekreciju aldosterona.

7. Najčešći neželjeni efekti ACE inhibitora

Najčešći neželjeni efekat prilikom primene ACE inhibitora je suh kašalj (ACE inhibitori se uglavnom
dobro podnose, međutim, oni sprečavaju degradaciju bradikinina, a njegovo nagomilavanje u plućima
izaziva jak nadražajni kašalj koji može zahtijevati prekidanje terapije.), koji može biti jako uporan.
Ukoliko kašalj ne prestaje, onda ljekar preporučuje uzimanje drugoj lijeka.. Ovi lijekovi povećavaju
nivo kalijuma u krvi, te se mora voditi računa o nivou kalijuma u krvi, naročito ako se istovremeno
uzimaju drugi lijekovi koji takođe povećavaju nivo kalijuma, kao što su: nesteroidni antiinflamatorni
lijekovi, diuretici koji štede kalijum. Povišen nivo kalijuma u krvi može da dovede do poremaćaja rada
srca i do pojave aritmija (nepravilan rad srca).
- hipotenzija, hiperkalijemija, pogoršanje bubrežne funkcije, suhi kašalj, angioedem, neutropenija,
proteinurija, kožni osip.

8. Sa kojim lijekovima ne treba primjenjivati ACE inhibitore i zbog čega?

Klinički značajna interakcija ACE inhibitora može se javiti pri istovremenoj primjeni kalij štedećih
diuretika, pri čemu dolazi do hiperkalijemije. Antagonisti kalcija i ACE inhibitori imaju aditivni
antihipertenzivni učinak. ACE inhibitori se uglavnom izlučuju glomerularnom filtracijom i tubularnom
sekrecijom. Primjećene su moguće interakcije između ACE inhibitora i probenecida, pri čemu je
ukupni klirens ACE inhibitora reduciran u prisustvu probenecida. Neke studije povezuju primjenu
ACE inhibitora sa indukcijom toksičnosti litija. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi mogu oslabiti
hemodinamski efekat ACE inhibitora. NSAIL reduciraju renalnu ekskreciju ACE inhibitora, i dovode
do porasta koncentracija lijeka. S druge strane, rifampicin može uzrokovati sniženje plazmatskih
koncentracija ACE inhibitora i smanjenje površine ispod krive

9.Objasnite djelovanje srčanoaktivnih glikozida u pacijenata sa srčanom

insuficijencijom!
Kardiotonični heterozidi utiču na srčani mišić na nekoliko načina: djeluju na snagu i brzinu
kontrakcije, utiču na ritam kontrakcija i na elektrofiziološke osobine srčanog mišića. U terapijskom
dozama djeluju:
 pozitivno inotropno (pojačavaju snagu i brzinu srčane kontrakcije),
 negativno hronotropno (usporavaju ritam kontrakcija srca kod pacijenata sa srčanom
insuficijencijom – indirektni parasimpatomimetički efekat),
 negativno dromotropno (usporavaju provođenje impulsa i produžuju period relaksacije -
holinergički efekat).
Ovakva djelovanja manifestuju se poboljšanim radnim sposobnostima srčanog mišića bez povećane
potrebe za kisikom. Srce se kontrahuje snažnije, usporenim i ravnomjernim ritmom. Otpor u
arterijskom dijelu krvotoka je smanjen.

10. Primjena kojih lijekova se ne preporučuje u pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Preporuka Klasa Nivo dokaza
Tiazolidindioni (glitazoni) dovode do pogoršanja srčane insuficijencije i III A
povećavaju rizik od hospitalizacije
Antagonisti kalcijevih kanala (osim amlodipina i felodipina) imaju negativan III B
inotropni efekat i mogu da dovedu do pogoršanja srčane insuficijencije
NSAID i COX-2 inhibitori mogu dovesti do zadržavanja natrija i tečnosti u III B
organizmu, pogoršavaju bubrežnu funkciju i srčanu insuficijenciju
Dodavanje blokatora angiotenzina II (ili inhibitora renina) kombinaciji ACE III C
inhibitora i antagonista mineralokortikoidnih receptora se me preporučuje
zbog rizika od bubrežnje insuficijencije i hiperkalijemije
Tabela 5. Lijekovi kontraindicirani u srčanoj insuficijenciji (5).

11. Izbor diuretika u pacijenata sa srčanom insuficijencijom!

Primjena diuretika u liječenju simptomatske srčane insuficijencije je sljedeća :
o Tiazidni diuretici - početno liječenje kod blage insuficijencije,
o Diuretici Henleove petlje (furosemid) - srednje teška ili teška insuficijencija,
o Diuretici koji štede kalij (spironolakton) - samo ako je kombinacija ACE-inhibitora i diuretika
praćena hipokalijemijom,
o Kod slabog terapijskog odgovora ili pogoršanja stanja povećavati dozu diuretika ili koristiti
tiazidne diuretike i furosemid u kombinaciji,
U teškoj srčanoj insuficijenciji pored navedenih diuretika dodati i spironolakton.

12. Na čemu se osniva korisno djelovanje beta-blokatora u pacijenata sa srčanom

insuficijencijom
Beta blokatri štite srce od simpatičke hiperaktivacije kojoj je srce izloženo u insuficijenciji. Iako beta
blokatori djeluju negativno inotropno, u kombinaciji sa ACE inhibitorima i diureticima, doprinose
produžetku života. Primjena beta blokatora u srčanoj insuficijenciji moguća je samo kod
hemodinamski stabilnih pacijenata (sa normalnom ejekcionom frakcijom lijevog srca i minutnim
volumenom). Da ne bi došlo do pogoršanja, počinje se sa veoma malim dozama beta blokatora, koje se
zatim povećavaju svake dvije do tri nedelje, vodeći računa o podnošljivosti. Doza se povećava do
postizanja željenog terapijskog efekta.

13. Mehanizam djelovanja kardiotoničnih glikozida?

Glavno dejstvo kardiotoničnih glikozida je povećanje snage srčane kontrakcije koje dovodi do
normalizacije end dijastolnog volumena, ejekcione frakcije lijeve komore i ponovnog uspostavljanja
periferne cirkulacije tj. oksigenacije tkiva. Mehanizam pozitivnog inotropnog dejstva zasniva se na
inhibiciji Na+/K+ATP-aze u membrani srčanih miocita uz utrošak energije. Nagomilavanje natrijuma
uz samu sarkoplazmatsku membranu u ćeliji, inhibira razmjenu natrijuma i kalcijuma pa će se i
kalcijum nakupljati u ćeliji. Intracelularni kalcijum skladišti se u sarkoplazmatskom retikulumu i
otpušta sa svakom narednom depolarizacijom srčane ćelije mobilišući više vlakana u kontrakciji.
Drugo važno dejstvo glikozida je na električnu aktivnost srca. Glikozidi djeluju direktno i indirektno
na električnu aktivnost srca. Oni direktno mijenjaju akcioni potencijal ćelija provodnog sistema i
miocita, a indirektno djeluju vagomimetički. Direktnim smanjenjem intracelularnog kalijuma i
porastom kalcijuma u mišićnim srčanim ćelijama i ćeljama provodnog sistema povećavaju nagib faze 4
akcionog potencijala (spora dijastolna depolarizacija) i automatizam srca. Nastanak ektopičnih fokusa
dodatno potencira i povećani tonus vagusa koji marginalizuje sinusni ritam. Vagomimetiči efekt
kardiotonika ogleda se i u usporavanju provođenja u AV čvoru. Zahvaljujući tom dejstvu, kardiotonici
mogu da spriječe ventrikularnu tahikardiju. Ipak, vagomimetičko dejstvo kardiotonika izraženo je
samo u terapijskim dozama i u mirovanju. Toksične doze kardiotonika djeluju simpatikomimetički.

14. Najčešći NE kardiotoničnih glikozida

Kardiotonični heterozidi su lijekovi uskog terapijskog indeksa. Pri prekoračenju doze ispoljavaju
kardiotoksične efekte. Oni su najčešće praćeni i gastrointestinalnom (mučnina, povraćanje, dijareja) i
CNS simptomatologijom (poremećaj vida, skotomi, fotofobija, neprepoznavanje boja, vrtoglavica,
glavobolja, halucinacije).
Akutna toksičnost najčešće se javlja zbog izraženog holinergičkog dejstva glikozida i ispoljava se
usporenjem srčanog rada i blokom, a otklanja se antiholinergicima.
Hronično trovanje glikozidima izaziva tahiaritmije, ekstrasistole, bigeminije i trigeminije, i
ventrikularnu fibrilaciju. Efekti se najbolje antagonizuju FAB fragmentima antitijela na glikozide i
infuzijom rastvora kalijuma. U rezistentnim slučajevima može se upotrebiti fenitoin za uspostavljane
normalnog srčanog ritma.

15. Kontraindikacije za primjenu kardiotoničnih glikozida

Primjena kardiotoničnih glikozida je kontraindicirana u sljedećim slučajevima:
 bradikardija,
 AV- blok II i III stepena,
 sindrom bolesnog sinusnog čvora i karotidnog sinusa,
 WPW (Wolf Parkinson White) sindrom,
 hipokalijemija
 hiperkalcijemija

16. Sa kojim lijekovima se ne preporučuje istovremena primjena kardiotoničnih

glikozida i zbog čega ?
Kombinacija digoksina i β-blokatora je efikasnija od monoterapije bilo kojim od ova dva lijeka.
Naročito su značajne interakcije sa kalij štedećim diureticima. Smanjenje kalijemije potencirat će
dejstvo glikozida i dovesti do ispoljavanja toksičnosti u terapijskim dozama. Obrnuto se dešava kod
promjena serumske koncentracije kalcijuma. Kardiotonici se ne smiju primjenjivati istovremeno sa
antiaritmicima. Lijekovi koji stimulišu mikrozomalne enzime jetre ubrzavaju njihovu eliminaciju i
skraćuju dejstvo.
Kinidin i drugi antiaritmici iz klase IA kompetitivno inhibiraju vezivanje digoksina za vezujuće
proteine i smanjuju njegov renalni klirens što dovodi do povećanja plazmatskog nivoa digoksina i
razvoja toksičnih efekata. Iste interekacije mogu nastati prilikom primjene blokatora kalcija i NSAIL.
 IV Farmakoterapija hiperlipidemija
1. Navedite ciljne vrijednosti pojedinih lipidnih frakcija u krvi (ukupni H, HDL,
LDL, trigliceridi)

Holesterol Normalna vrijednost

Ukupni Manji od 5,0 mmol/l
LDL Veći od 3,0 mmol/l
HDL za žene Veći od 1,2 mmol/l
HDL za muškarce Veći od 1,0 mmol/l
Trigliceridi : 0,46-2,60 mmol/L.

2. Navedite najčešće uzroke sekundarnih hiperlipidemija

Sekundarne hiperlipidemije nastaju kao posljedica drugih bolesti, načina prehrane ili uzimanja
lijekova. 40% od svih hiperlipidemija, otpada na sekundarne.U nekim slučajevima, neki poremećaj
može biti pridružen hiperlipidemiji, ali nije uzrok njenog nastanka. Na primjer giht i
hipertrigliceridemija. Ova dva oboljenja se pojavljuju istovremeno kod oko 50% osoba. Dakle jedna
bolest nije uzorak nastanka druge, niti bi se liječenjem jedne postiglo izlječenje druge. Mnoge su
bolesti popraćene hiperlipidemijom. Neke od njih su:
 Šećerna bolest neovisna o inzulinu
 Šećerna bolest ovisna o inzulinu
 Hipotireoza
 Trudnoća
 Loše prehrambene navike
 Alkoholizam
 Hronično zatajenje bubrega
 Nefrotski sindrom
 Transpantacija bubrega
 Hepatocelularne forme bolesti jetre
 Kolelitijaza
 Mijelom.

3. Lijekovi sa nepovoljnim djelovanjem na serumske lipide (navesti grupe i/ili

lijekove)
 Antihipertenzivni lijekovi
 Beta blokatori
 Diuretici
 Oralni kontraceptivi
 Kortikosteroidi
 Ciklosporin
 Induktori jetrenih mikrozomalnih enzima

4.Navedite osnovne grupe lijekova i njihove predstavnike koje se koriste u tretmanu

displipidemija
Postoje pet osnovnih grupa lijekova, koje se koriste u terapiji hiperlipidemije:
1. vezivači anionskih izmjenjivača (holestiramin i holestipol)
2. fibrati (bezafibrat, ciprofibrat, klofibrat, fenofibrat i gemfibrozil)
3. inhibitori HMG-CoA reduktaze (simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin, i
cerivastatin)
4. nikotinska kiselina i njeni derivati : acipimoks i nikofuranoza
5. inhibitori apsorpcije holesterola (ezetimib)

5. Objasnite mehanizam djelovanja statina

Ovi lijekovi selektivno inhibrtaju 3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzim A reduktazu, dakle
onemogućavaju djelovanje HMG-CoA-reduktaze na njihov prirodni supstrat- HMG-CoA. To je enzim
koji je ograničavajući katalizator biosinteze holesterola. Kada je u organizmu snižena koncentracija
holesterola, dolazi do pojačane ekspresije LDL receptora i dolazi do odstranjivanja LDL holesterola iz
krvotoka. Inhibitori HMG-CoA reduktaze snižavaju koncentraciju LDL-a, VLDL-a i triglicerida, te
blago povećavaju koncentraciju HDL-a. Primarno mjesto njihovog djelovanja je jetra. Dakle,
kompetitivnom inhibicijom HMG-CoA-reduktaze (enzima ključnog za sintezumevalonske kiseline,
prethodnika skvalena, a potom i holesterola), statini ometaju stvaranje holesterolau jetri, što
naravno rezultira povećanom ekspresijom LDL-receptora na membrani hepatocita, a zatim i
privlačenjem čestica bogatih LDL-holesterolom iz plazme u jetru. Na ovaj način se tumači mehanizam
djelovanja statina: smanjenje serumskih vrijednosti ukupnog i LDL holesterola.

6. Navedite pleiotropne efekte statina

Osim karakterističnog djelovanja na snižavanje holesterola i triglicerida u krvi, statini pokazuju još
nekoliko efekata. Za takve lijekove kaže se da imaju pleiotropne efekte. Tako statini, osim snižavanja
nivoa holesterola i triglicerida, snižavaju nivo fibrinogena, te smanjuju proliferaciju glatkomišićnih
ćelija krvnih sudova.
Kliničkim studijama je dokazano da :
1. statini inhibiraju sintezu L-mevalonske kiseline onemogućavajući nastanak izopreniliranih
proteina poput geranilgeranilpirofosfata (GGP) i farnezilpirofosfata (FPP) koji su važni
intermedijeri u biosintetskom putu holesterola
2. snižavanjem koncentracije LDL holesterola i povećanjem koncentracije nitrogen oksida putem
NO sintetaze poboljšavaju ednotelijalne funkcije
3. inhibiraju agregaciju trombocita i tako smanjuju rizik od koronarnog sindroma
4. imaju antioksidativna svojstva što pokazuju kroz smanjenje lipidne peroksidacije i produkcije
ROS, smanjuju LDL oksidaciju, preoksidativna svojstva angiotenzina II te aktivnost NADH
oksidaze.

7. Neželjeni efekti i kontraindikacije za primjenu statina

Neželjeni efekti ovih lijekova su blagi i prolazni. Oni uključuju probavne smetnje i osip. Također može
doći i do porasta koncentracije transaminaza i kreatinin fosfokinaze. Porast transaminaza je
reverzibilan, ali trostruko veći od normalnog intervala i u tom slucaju se mora prekinuti liječenje.
Porast jetrenih enzima se može dogoditi prilikom primjene bilo kojeg lijeka iz grupe inhibitora
reduktaze HMH- CoA. Taj porast je asimptomatski. On može biti i posljedica miozitisa ili
rabdomiolize. Uzimanjem ciklosporina, gemfibrozila, eritromicina i nikotinske kiseline, može doći do i
do miozitisa i do rabdomiolize.
Što se tiče interakcija na efikasnost statina u značajnoj mjeri mogu utjcati induktori-inhibitori
enzimskog sistema citohroma P450, gdje se usljed promjene serumskog nivoa statina mijenja i njihov
klinički učinak.
Sok od grejpfruta i neki lijekovi (amiodaron, ciklosporin, eritromicin, verapamil, itrakonazol) koji
kompetitivno inhibiraju CYP P450 tj CYP3A4, značajno povećavaju serumsku koncentraciju statina,
za razliku od induktora (rifampicin, fenitoin) koji je značajno smanjuju.

8. Objasnite mehanizam djelovanja i nevedite najčešće neželjene efekte fibrata

Iako mehanizam djelovanja fibrata nije u potpunosti poznat, naučnici smatraju da snižavaju
koncentraciju triglicerida tako što povećavaju aktivnost lipoprotein lipaze, što dovodi do smanjenja
katabolizma VLDL-a, a zatim se smanjuje oslobađanje slobodnih masnih kiselina i masnog tkiva. To
za rezultat ima smanjeno stvaranje VLDL-a u jetri i povećava se izlučivanje holesterola u žuć. Pored
pozitivnog utjecaja na lipide u serumu, fibrati imaju pozitivan učinak i na fibrinolitičke i koagulacijske
mehanizme.
Zbog mogućih dugotrajnih nuspojava, propisivanje fibrata je ograničeno. Postoji sumnja da izazivaju
maligna oboljenja, kolelitijazu i pankreatitis. Osim navedenog, nuspojave fibrata su blage i za svaki
lijek specifične. Najčešći neželjeni efekti su: mučnina, dijareja, trbušna bol, javlja se i miozitis, slabost
i umor.

9. Kontraindikacije za primjenu fibrata

Kontraindicirani su kod osoba koje boluju od kamenca u žuči, jer povećavaju indeks zasićenja
holesterola u žuči, te kod pacijenata s oboljenjima jetre i bubrega. Fibrati su povezani sa dvije,
potencijalno opasne interakcije. Uzimanje fibrata zajedno sa simvastatinom i pravastatinom, može
dovesti do nastanka miozitisa ili rabdomiloze. Pojačavaju djelovanje antikoagulanasa. Kod osoba s
povećanom koncentracijom triglicerida i gihtom, jedino fenofibrat ima produžen urikozurički efekat
tokom hronične primjene.

10. Značaj ezetimiba u tretmanu dislipidemija

Ezetimib je selektivni inhibitor resorpcije holesterola u crijevima (CEPT inhibitor) sa relativno
skromnimefektom na redukciju nivoa LDL holesterola (za oko 19%). On blokira reabsorpciju
holesterola izlučenog u žuč i enterohepatičnu cirkulaciju endogeno proizvedenog holesterola.
Endogena sinteza holesterola je oko 900 mg / dan, nekoliko puta veća od unosa holesterola. Smanjenje
LDL holesterola je rezultat povećanog endogenog katabolizma LDL-a. Njegoviefekti na nivo
triglicerida i HDLholesterola su vrlo slabi. Kao monoterapija se preporučuje u blažim oblicima
hiperholesterolemija, kao i u homozigotnoj sitosterolemiji. Mogu da se kombinuju sa drugim
lijekovima, najčešće sa statinima, povećavajućinjihove efekte. Primjenom 10 mg bilo kog statinai 10
mg ezetimiba, postiže se redukcija LDL holesterola kao da je data maksimalna doza tog statina,te se
preporučuje za teže oblike hiperholesterolemije.Ova kombinacija se ne preporučuje kod osoba
sabolestima jetre ili sa povišenim vrijednostima transaminaza.Kombinacijom ezetimiba i statina dolazi
do blokade oba izvora holesterola čime dolazi do drastičnog pada vrijednosti LDL-holesterola u krvi.
Rezultati dva klinička istraživanja pokazuju kako kombinacija ezetimiba i simvastatina za snižavanje
vrijednosti holesterola u krvi, ima daleko bolje efekte nego monoterapija uobičajenim simvastatinom.
Pokazalo se da takva, dualna terapija smanjuje vrijednost LDL-holesterola za čak 74,3%, dok sam
simvastatin to čini u postotku od samo 16,7%. Primjenom ove kombinacije lijekova vrijednost
holesterola napada se sa dvije strane gdje simvastain smanjuje vlastitu proizvodnju holesterola u jetri,
dok ezetimib blokira apsorpciju holesterola iz tankog crijeva.

11. Kako djeluju sekvestranti žučnih kiselina, koji lijekovi spadaju u tu skupinu i šta
Vi kao farmaceut trebate savjetovati pacijentu kojem izdajete te lijekove ?
Adsorbensi žučnih kiselina nazivaju se još i sekvestranti (odstranjivači) žučnih kiselina. Na
polimernom nosaču nalaze se pozitivno naelektrisane kvaterne amonijeve grupe, uravnotežene
negativno naelektrisanim hloridnim jonima. U kontaktu sa negativno naelektrisanim žučnim
kiselinama dolazi do vezivanja na kvaterne amonijum grupe na polimernom nosaču, čime se žučne
kiseline fiksiraju za te polimere i ne mogu se više vratiti u krvotok pa zajedno sa fecesom izlaze iz
organizma. Zbog toga dolazi do pojačanog gubitka žučnih kiselina, a jetra pokušava nadoknaditi taj
gubitak pojačanom proizvodnjom žučnih kiselina pri čemu se kao sirovina koristi holesterol. Jetra,
zbog toga, počinje izvlačiti holesterol iz krvi kako bi ga koristila u proizvodnji žučnih kiselina i
njegova vrijednost u krvi počinje padati.
Kada govorimo o nus efektima ove grupe lijekova, među najčešća spadaju nadutost, žgaravica i
flatulencija. Ne preporučuje seprimjena holestipola (sadrži fenilalanin) kod pacijenata sa
fenilketonurijom. Treba imati oprez kod osobasklonih opstipaciji, jer se ona može pogoršati.Obzirom
na jaku moć apsorpcije, smole ometaju resorpciju liposolubilnih vitamina, zatim hlorotiazida,
digoksina i varfarina, te je od naročite važnosti skrenuti pažnju pacijentu da, ukoliko uzima ove kao i
neke druge lijekove, iste uzima 1-2h prije ili 4-6h nakon uzimanja smola.

V Farmakoterapija bronhijalne astme

1. Šta je bronhijalna astma i kako se klinički prezentira?

Astma je hronična upalna bolest disajnih puteva u čijoj osnovi leži i povećana podražljivost disajnih
puteva i podrazumjeva složeno djelovanje upalnih stanica i medijatora na stanice i tkiva disajnih
puteva, što vodi ka njihovom suženju i promjenjivom ograničenju protoka zraka sa povratnim
napadima kašlja, pištanja, stezanja i napetosti u grudnom košu, bolu, osobito noći ili rano ujutro.
Napadi astme mogu biti blagi, umjereni, jaki ili opasni po život. Klinička slika astme najčešće se
manifestuje kao:
Ø povremeni napadi otežanog disanja i/ili pištanja (sviranja, zviždanja),
Ø stezanje u grudima,
Ø kašalj koji se pogoršava noću ili kod buđenja,
Ø otežano disanje ili kašalj nakon fizičkog napora,
Ø pojava otežanog disanja ili drugih navedenih tegoba koje se ponavljaju u isto godišnje doba ili na
istom mjestu (škola, kuća, u prisustvu životinja),
Ø česta ”stanja prehlade” koja traju duže od deset dana,
Ø smanjenje ili prestanak disajnih tegoba nakon uzimanja bronhodilatatornih lijekova.

2. Kako se klasificira bronhijalna astma i na osnovu kojih se parametara vrši

procjena težine astme?
Astma se klasificira kao:
1. povremena,
2. intermitentna i trajna, perzistentna, tj. blaga,
3. umjerena, teška i
4. vrlo teška. Posljednje dvije vrste, trajna teška i trajna vrlo teška, zahtijevaju bolničko liječenje.
U procjeni težine kliničke slike na osnovu koje se klasificira astma u četiri stepena, koriste se slijedeći
parametri:
• simptomi
• noćni simptomi
• pik protoka zraka (peak expiratory flow, PEF). (14)

3. Navedite osnovne ciljeve terapije astme

Cilj liječenja astme jeste uklanjanje simptoma i uspostavljanje normalne ili što je moguće bolje
funkcije pluća, kao i smanjenje rizika od pojave teških napada. Uz to, liječenje treba da redukuje broj i
težinu napada i omogući bolesniku normalan život, uključujući i sportske aktivnosti. Ispunjenje
navedenih ciljeva treba obezbijediti uz minimalne sporedne efekte terapije. Oblik i težina opstrukcije
ključni su parametri pri donošenju odluke o liječenju astme.

4. Prema GINA smjernicama, kako su klasificirani lijekovi koji se koriste u tretmanu

astme (navedite grupe lijekova i predstavnike)?
Osnovni lijekovi Simptomatski lijekovi

Inhalacioni glukokortikoidi: Inhalacioni β2-agonisti kratkog djelovanja:

beklometazon propionat, budezonid, salbutamol, fenoterol, pirbuterol.
flutikazon propionat.

Sistemski kortikosterodi: Prednizolon, Antiholinergici: ipratropijum, oksitropijum.

metilprednizolon

β2-agonisti dugog djelovanja: salmeterol i Oralni β2-agonisti kratkog djelovanja:

formoterol salbutamol.
 Leukotrijenski antagonisti: montelukast i Teofilin-kratkog djelovanja (metilksantin)
zafirlukast.

Metilksantini: teofilin, aminofilin

Prema smjernicama GINA iz 2004. nalaz plućne funkcije prije

Lijekovi koji se koriste u terapiji bronhijalne astme su (prema općenitoj podjeli):
ð osnovni lijekovi koji se koriste u svrhu prevencije pojave simptoma i napada astme te
trajnog održavanja kontrole bolesti (long-term control medication)
ð simptomatski lijekovi, koji brzo dovode do prestanka simptoma (quick-relief
medications).početka liječenja astme služio je kao temelj klasifikacije bolesti prema njenoj težini, ali i
kao temelj preporuka za njeno liječenje.

5. Primjena ksantina u tretmanu astme (predstavnici, djelovanje)

Teofilin, teobromin i kofein su farmakološki aktivni metilksantini prisutni u prirodnim izvorima.
Ksantini se već dugo upotrebljavaju kao bronhodilatatori. Od metilksantina kod pacijenata oboljelih
od astme najčešće se primjenjuje teofilin, uključujući i kombinaciju teofilin sa etilendiaminom pod
nazivom aminofilin. Osnovno djelovanje teofilina je bronhodilatacija, mada je on lijek drugog izbora u
terapiji bronhijalne astme zbog manje efikasnosti od β2 adrenergičkih agonista.
Metilksantini u najvećem broju krvnih sudova dovode do vazodilatacije, mada u nekim krvnim
sudovima, kao što su krvni sudovi u centralnom nervnom sistemu dovode do vazokonstrikcije.
Metilksantini imaju i slabo diuretičko djelovanje.
Metilksantini se primjenjuju kao oralni bronhodilatatori. Njihova inhalacija nije moguća. U terapiji
akutne teške astme aminofilin se primjenjuje parenteralno.

6. Neželjeni efekti i klinički značajne interakcije teofilina

Kada se teofilin koristi u lječenju astme, ostala njegova djelovanja na druge organske sisteme (CNS,
KVS, bubrezi, digestivni trakt i dr) mogu se smatrati neželjenim. Javljaju se gastrointestinalne tegobe
poput gubitka apetita, mučnina i povraćanje, zatim se javlja uznemirenost i tremor. Najteže
kardiovaskularno dejstvo teofilina su aritmije koje mogu dovesti do smrtnog ishoda. Kod djece može
doći do konvulzija.
Teofilin stupa u mnoge neželjene interakcije sa lijekovima. Koncentracije teofilina u plazmi se
smanjuju pod uticajem lijekova koji indukuju izoenzime citohroma P450 (rifampicin, fenobarbiton,
fenitoin i karbamazepin), a povećavaju se pod uticajem inhibitora istih izoenzima (oralni kontraceptivi,
eritromicin, ciprofloksacin, blokatori kalcijevih kanala, flukonazol i cimetidin, ali ne i ranitidin).

7. Objasnite mehanizam djelovanja kortikosteroida u tretmanu astme!

Glukokortikoidi se nakon ulaska u ćelije vežu za specifične receptore, te potom nastali kompleks
glukokortikoid-receptor stvaraju dimere, koji upravo djelujući na DNK mijenjaju transkripciju gena.
To posljedično dovodi do smanjena stvaranja citokina (posebno citokina koje stvaraju Th2 limfociti),
zatim do smanjenja aktivacije eozinofila i ostalih upalnih ćelija, te do smanjenog stvaranja
prostaglandina, faktora aktivacije trombocita, leukotrijena C4 i D4.

8. Antiholinergici u tretmanu astme, mehanizam djelovanja i

neželjeni efekti!
Inhalacijski antiholinergici koji se koriste blokiraju muskarinske receptore u glatkim mišićima bronha.
Koriste se kao dodatna terapija uz β2- adrenergičke agoniste i steroid, kada oni nisu dovoljni u kontroli
astme. Mogu se propisati ipratropij bromid ili oksitropij. Početak djelovanja ovih lijekova je sporiji
nego u β2 agonista ali je djelovanje dugotrajnije. Mogu biti naročito korisni kod straijih osoba kod
kojih je astma komplicirana određenim stupnjem HOPB-a.
Neželjeni efekti ipratropij bromida: povremeno se javlja suhoća usta; rijetko se javlja zastoj mokraće i
opstipacija
Neželjeni efekti oksitropija: suhoća usta, lokalna iritacija grla ni nosa, mučnina, a rijetko se javlja
zamućenje vida i otežano mokrenje

9. Navedite neželjene efekte inhalacionih kortikosteroida i način kako se isti

minimiziraju
Najvažniji neželjeni efekti inhalatornih kortikosteroida su:
· Promuklost, oralna ili faringalna kandidijaza,
· Adrenalna supresija može se razviti pri visokim dozama, npr. beklometazon dipropionat iznad
1500µg na dan
Oralna kandidijaza se može spriječiti uporabom komorice za inhaliranje većeg volumena, te ispiranje
usta nakon udisanja lijekova.

10. Navedite najznačajnije neželjene efekte dugotrajne upotrebe oralnih

kortikosteroida!
Neželjeni efekti nakon primjene oralnih formulacija:
● suzbijanje odgovora na infekciju ili povredu,
● suzbijanje bolesnikove sposobnosti da sintetizira kortikosteroide,
● jatrogeni Cushingov sindrom,
● osteoporoza,
● hiperglikemija i manifestni dijabetes,
● propadanje mišića i mišićna slabost,
● inhibicija rasta kod djece,
● avaskularna nekroza glave femura, euforija, depresija, psihotični problemi.

11. Mehanizam djelovanja beta-agonista

Selektivni β2-agonisti se vezuju za β2-receptore na ćelijskim membranama, koji su povezani sa G-
proteinom, čija upravo aktivacija uzrokuje aktivaciju adenilat ciklaze, enzima koji katalizuje sintezu
cikličnog adenozin monofosfata (cAMP). cAMP zatim aktivira protein kinazu A, koja uzrokuje
ekskreciju kalcija iz ćelije, pri čemu se intracelularna koncentracija kalcija smanjuje, što stimulira
relaksaciju glatke muskulature u respiratornom traktu i bronhodilataciju. Također uzrokuju
antiinflamatorni efekat na respiratorni sistem i remodeliraju zračni protok, u kombinaciji sa
inhalacionim kortikosteroidima.

12. Neželjeni efekti beta-agonista

Neželjeni efekti β2-agonista mogu biti:
Ø innhalacijski: nuspojave su rijetke
Ø nebulizacijski, oralno i parenteralno: fini tremor (obično ruku), živčana napetost, glavobolja,
periferna vazodilatacija, tahikardija. Zbog visoke doze: hipokalemija, pogoršanje angine pektoris
Kratkotrajna upotreba β2-agonista inhalacionim putem, omogućava brzo djelovanje sa minimalnim
rizikom od nastanka neželjenih efekata kao što su efekat tremor mišića ruku i nogu. Oralno
primjenjeni β2-agonisti imaju veći rizik nastanka neželjenih efekata kao što su tremor i grčevi
mišića, srčane komplikacije i promjene u metabolizmu, gdje naročito na oprezu moraju biti
pacijenti sa tahikardijom i palpitacijama, jer su manjim dijelom β2-recptori zastupljeni i u
miokardu.
Salmeterol-dugodjelujući β2-agonist, povećava rizik od nastanka teških napada astme i smrti
.
13. Obzirom da je pravilna upotreba inhalera odlučujući faktor u kontroli astme,
dužnost farmaceuta je da educira pacijenata o tehnici njihove primjene. U čemu se
ogleda razlika u inhalerima MDI i DPI i opišite pravilnu tehniku njihove primjene,
koju ste kao farmaceut dužni objasniti pacijentu.
Raspršivači fiksnih doza sadrže aktivne tvari u česticama veličine 2-5 mikrometara i tečni potisni gas,
freon. Porast veličine kapljica uzrokovan je potisnim plinom koji nakon izlaska iz raspršivača isparava.
Prednost MDI je veliki broj doza, prikladne dimenzije i mogućnost upotrebe većine lijekova za astmu.
Njihova glavna mana je u potrebi odgovarajuće tehnike primjene, usklađenosti aktivacije raspršivača i
početka udisaja. Pri ispravnoj upotrebi MDI u disajne puteve doprema samo 10% lijeka dok 80%
ostaje u orofarinksu. Hladni potisni plin može uzrokovati iritaciju grkljana i bronha, što uzrokuje rani
prekid udisaja.
DPI veličinom i učinkom vrlo su slični sprejevima. Za razliku od MDI-a gdje su razlike u vanjskom
izgledu i načinu primjene vrlo malene, kod DPI-a postoje velike razlike i u izgledu uređaja i u samom
načinu primjene lijeka.
Oni nemaju potisnog plina, te su lakši za upotrebu u odnosu na MDI. Korisni su kod osoba koje imaju
teškoća sa usklađivanjem udisaja i aktivacije raspršivača. Raspršivači suhog praha konstruisani su za
udisanje samo jedne ili više doza lijeka. Raspršivači za udisanje jedne doze lijeka obično buše
želatinsku kapsulu sa lijekom. Glavna prednost DPI-a naspram MDI-a jest da su ekološki prihvatljiviji
– bez potrebnih potisnih plinova, aktiviraju se kada korisnik udahne te ne zahtijevaju koordinaciju
udaha i potiska.
Koraci za pravilnu primjenu lijeka putem MDI-a (pumpice):
ü Dobro protresti pumpicu
ü Skinuti zaštitni poklopac sa pumpice
ü Izdahnuti zrak iz pluća do granice nelagode
ü Staviti pumpicu u usta
ü Početi sa dubokim i snažnim, ne pretjerano brzim udisajem, te istovremeno potiskom osloboditi
jednu dozu iz pumpice
ü Nastaviti sa udahom do granice nelagode te zadržati zrak 5-10 sekundi
ü Nastaviti normalno disati ili ponovite postupak za još jednu dozu
ü Isprati usta vodom
Koraci za pravilnu primjenu lijeka putem DPI:
ü Otvorite Diskus (klik 1)
ü Povucite ručicu dozatora prema dolje da bi aktivirali dozu lijeka (klik 2)
ü izdahnite zrak iz pluća do granice nelagode
ü stavite usta na usnik Diskusa i duboko udahnite zrak kroz usta do granice nelagode
ü zadržite zrak 5-10 sekundi
ü zatvorite diskus (klik 3)
ṻ isperite usta vodom

14. Navesti moguće komplikacije u farmakoterapiji astme kod gerijatrijskih

pacijenata
Farmakoterapija astme u gerijatrijskoj populaciji je ista kao i kod osoba zrele dobi, s tim da postoje
određene komplikacije koje se mogu javljati, a to su: reduciran efekat bronhodilatatora, povećan rizik
od nastanka neželjenih efekata nakon primjene β-agonista (kardiotoksičnost kod pacijenata sa srčanim
oboljenjima) i glukokortikoida (osteoporoza i hiperglikemija), problemi uslijed interakcija sa
antihipertenzivima gdje se primjenjuju β-blokatori, ACE inhibitori i aspirin.

15. Izbor antiastmatika u gerijatrijskih pacijenata

Mnogi pacijenti imaju poteškoće prilikom primjene aerosola, zbog čega su nebulizeri adekvatnije
rješenje, kao i oralni preparati, koji pored olakšane primjene imaju pozitivan efekat na periferne
respiratorne puteve. Dodatno se mogu primjenjivati antagonisti leukotrijena i teofilin kao pomoćna
terapija glukokortikoidima, koji se u blažim oblicima astme primjenjuju u obliku aerosola, s tim da
koncentracije u perifernim dijelovima respiratornog sistema mogu biti smanjene; oralni
glukokortikoidi sa sistemskim dejstvom se primjenjuju kod teških oblika astme.
Kod aspirin osjetljivih pacijenata oralno se primjenjuju modifikatori leukotrijena i teofilin u niskim
dozama (5-10 mg/L). Teofilin je pokazao niz prednosti kod aplikacije u gerijatriji, kao što su
antiinflamatorno dejstvo u tretmanu astme i hronične opstruktivne plućne bolesti, sinergizam sa
glukokortikoidima u obliku aerosola. Pacijenti imaju dvojake stavove prema primjeni LABA, naročito
pacijenti sa koronarnom bolesti arterija kod koje je povećan rizik od nastanka neželjenih efekata, mada
rezultati različitih studija pokazuju da su generalno gledajući LABA sigurni za primjenu kod ove grupe
pacijenata, te dodatno povećavaju antiinflamatorni efekat glukokortikoida. Kao alternativa LABA,
mogu se primjenjivati antiholinergici u obliku aerosola.

VI Antitusici i ekspektoransi

1. Kako se dijele antitusici? Navesti podjelu i predstavnike!

Antitusici se dijele na:
1. antitusike centralnog djelovnja
- opioidni antitusici: kodein, noskapin, folkodin
- neopioidni antitusici: butamirat, dekstrometorfan, glaucin, pipazetat
2. antitusike perifernog djelovanja
- sintetski antitusici: benzonatat
- prirodni antitusici: bijeli i crni sljez, dugolisna bokvica, islandski lišaj.

2. U kojim situacijama/stanjima treba izbjegavati primjenu opioidnih antitusika?

Opioidni antitusici (kodein, folkodin) su kontraindicirani kod oboljelih od astme i plućnog emfizema,
respiratorne insuficijencije, u djece mlađe od 12 godina, uključujući i simptomatsko liječenje kašlja
zbog povećanog rizika od razvoja ozbiljnih i po život opasnih nuspojava, u prvom trimestru trudnoće.
U bolesnika s akutnim abdominalnim stanjima, primijenjeni opioidi mogu prikriti kliničke nalaze.
Lijek je potrebno primjenjivati s oprezom u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega, s
epilepsijom, zatajenjem srca, hipotireozom, M.gravis, Addisonovom bolesti, kao i u osoba starije
životne dobi, te kod osoba koji su skloni zloupotrebi lijekova.

3. Neželjeni efekti opioidnih antitusika

tahikardija, zamućenje vida, mučnina, povraćanje, konstipacija, glavobolja, psihijatrijski poremećaji,
respiratorna depresija, poremećaji imunološkog sistema i dr.

4. Neopijatni antitusici – predstavnici, djelovanje

BUTAMIRAT - centralno djelujući neopijatni antitusik. Djeluje neposredno na centar za kašalj u
produženoj moždini, blokira ga a djeluje i sekretolitički i blago spazmolitički. Butamirat sprječava suhi
i nadražajni kašalj, smanjuje napetost bronhijalnih mišića, istodobno pomaže iskašljavanju te olakšava
disanje i bolove u prsima.
DEKSTROMETORFAN - koristi se u liječenju neproduktivnog kašlja s djelovanjem u području centra
za kašalj u produženoj moždini. Naloksonom je moguće antagonizirati antitusički efekat kodeina, ali
ne i dekstrometorfana što ukazuje da je supresija kašlja izazvana različitim mehanizmima.
Dekstrometorfan se koristi i u studijama o učešću glutamat receptora u neurotoksičnosti.
GLAUCIN - nenarkotički antitusik. Antitusivni efekat glaucina je rezultat njegovog direktnog
djelovanja na centar za kašalj (kao kod kodeina samo što ne izaziva ovisnost, depresiju respiratornog
centra i ne utiče na GI motilitet)
BENZONATAT - djeluje periferno inhibirajući receptore dišnih puteva, pluća i pleure, tako
smanjujući refleks kašlja.
KLOFEDANOL - djeluje depresivno na centar za kašalj. Uz to ima lokalni anestetski a u manjoj mjeri
bronhodilatatorni efekt.
PIPAZETAT - smiruje kašalj svojim selektivnim djelovanjem na cenar za kašalj i perifernim,
lokalnoanestetskim djelovanjem na receptore faringolaringealnog predjela.

5. Navesti najčešće korištene prirodne antitusike

1. bijeli sljez - lišće i korijen se koriste kod inflamacije i boli mukozne membrane koja oblaže
respiratorni trakt
2. crni sljez - pomaže zaliječivanje mukoze gornjeg respiratornog trakta, sadrži sluz koja prekriva
upaljeno tkivo te predstavlja zaštitni sloj.
3. dugolisna bokvica - sadrži mukopolisaharidne sluzi
4. islandski lišaj

6. Podjela i mehanizam djelovanja ekspektoranasa

Ekspektoransi su lijekovi koji se koriste za podsticanje i ubrzanje uklanjanja bronhijalne sluzi iz
disajnih puteva. Ćelije disajnih puteva luče viskoznu sluzavu tečnost te na taj način dolazi do nastanka
bronhijalne sluzi. Ona dovodi do fizičke blokade direktnog kontakta bronhijalne sluznice i vazduha
koji ulazi u disajne puteve.
Razlikujemo prirodne i sintetske ekspektoranse.

Ekspektoransi se dijele na tri glavne grupe:

1. sekretolitici - pojačavaju bronhijalnu sekreciju tečnosti i na taj način razmekšavaju i otapaju
sluz (ipekakuana, ekstrakti bršljena, glicirize, senege, jaglaca, eterična ulja timijana, eukaliptusa,
metvice, anisa, bora)
2. mukolitici - mijenjaju fizikalnohemijska svojstva sluzi uzrokujući smanjenje viskoznosti sluzi
(bromheksin, acetilcistein, karbocistein, dornaza alfa) Smanjuju viskozitet mukusa na dva načina,
kidanjem disulfidnih veza (acetilcistein) i enzimski (tripsin i himotripsin). Viskoznost mukusa
postignuta je prisustvom disulfidnih veza između dugih polisaharidnih lanaca.
3. sekretomotorici - podstiču uklanjanje sluzi pojačanjem pokreljivosti cilijarnih resica (eterična
ulja)

7. Na čemu se zasniva efikasnost prirodnih ekspektoranasa

Ekspektorantno djelovanje saponina, može se opisati i kao sekretolitičko, što znači da smanjuju
napetost bronhijalne sluzi. Osim toga podražuju i želučanu sluznicu što reflektorno putem nerava
izaziva povećanu sekreciju u bronhima i olakšava iskašljavanje rijeđeg bronhijalnog sekreta. Oni zbog
svoje površinske aktivnosti se šire iz ždrijela u obliku monomolekularnog sloja na okolnu sluznicu
respiratornog trakta i tako djeluju lokalno na razrijeđivanje i izlučivanje guste bronhijalne tečnosti.
Biljke koje sadrže ekspektorantna eterična ulja (komorač, anis, timjan, majčina dušica, eukaliptus,
bijeli bor, klekovina) sadrže isparljive ugljikovodonične ili fenolne sastojke (timol, karvakol, pinen,
anetol, eukaliptol, felandren) koji djeluju sekretolitički, sekretomotorički, antiseptički i spazmolitički
olakšavajući iskašljavanje bronhijalne sluzi.

8. Sintetski ekspektoransi – predstavnici, djelovanje, spec. neželjeni efekti

ACETILCISTEIN - smanjuje gustoću bronhalnog sekreta (sluzi), olakšava iskašljavanje i ublažava
otežano disanje. Neželjeni efekti: glavobolja, povišena tjelesna temperatura, alergijske reakcije,
stomatitis, mučnina, povraćanje, bronhospazam.
AMBROKSOL - djeluje kao mukolitik. Zabilježeni su rijetki slučajevi pojave teških i ponekad životno
ugrožavajućih reakcija na lijek kao što je Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza
(TEN), u kojoj se veliki dijelovi površnih slojeva kože odvajaju od dubljih slojeva kože. Neželjeni
efekti: poremećaji okusa, smanjena osjetljivost, poremećaji varenja.
BROMHEKSIN - djeluje tako što razrjeđuje gustu sluz u disajnim putevima (mukolitik). Neželjeni
efekti su rijetki. Mogu se javiti mučnina, glavobolja, povećanje transaminaza u urinu, alergijske
reakcije, edem lica.
GVAIFENEZIN - olakšava izlučivanje sluzi iz pluća i olakšava njeno iskašljavanje. MD: smanjuje
viskoznost bronhijalne sluzi usljed čega pucaju disulfidne veze između makromolekula sluzi. Time
povećava lučenje sekretornih žlijezda probavnog sistema i automatski povećava i sekreciju žlijezda
koje oblažu sluznicu disajnih puteva. Rezultat je povećanje volumena i smanjenje viskoznosti
bronhijalnog sekreta. Neželjeni efekti: poremećaji probavnog sistema (bol u gornjem dijelu stomaka,
mučnina, dijareja, povraćanje) i poremećaji imunološkog sistema (reakcije preosjetljivosti - urtikarija i
svrbež).
KARBOCISTEIN - Molekul karbocisteina hemijski blokira sulfhidrilnu grupu koja je odgovorna za
osobine mukusa. Na taj način je karbocistein mukolitik i mukoregulator. Inhibicijom bradikininskih
efekata, karbocistein istovremeno utiče na povećanje sinteze sijalomucina, koji lako veže vodu, te se
na taj način smanjuje viskozitet mukusa što omogućava lakše iskašljavanje plućnog ispljuvka.
Neželjeni efekti: mučnina, glavobolja, povraćanje i dijareja.

VII Farmakoterapija peptičkog ulkusa

1. Šta je ulkus i koji su osnovni ciljevi liječenja ove bolesti

Peptični ulkus je izjedeno područje želučane ili crijevne sluznice, izazvano djelovanjem želučanih
sokova, ili sokova gornjeg dijela crijeva. Nastaje usljed neravnoteže izmeđukrozivnog djelovanja
želudačnog soka i odbrambenih mehanizama sluznice, do koje dolazi dejstvom raznih endogenih i
egzogenih faktora. Osnovni terapijski ciljevi pri liječenju ulkusne bolesti, slično kao i pri liječenju
većine drugih bolesti, jesu izlječenje ulkusa i nestanak simptoma te prevencija recidiva i komplikacija.
Postoje određena pravila kojih bi se trebalo pridržavati pri određivanju načina liječenja peptičke
ulkusne bolesti, a to su:
• liječenje ulkusne bolesti mora početi eradikacijom H. pylori u svih inficiranih bolesnika;
• protusekretorna terapija predstavlja ključnu i osnovnu terapiju pri liječenju svih neinficiranih
bolesnika. Osnovica je terapije održavanja, ako je ona potrebna.

2. Navesti nefarmakološke mjere liječenja ulkusne bolesti

• Prepoznati i uputiti pacijente da izbjegavaju hranu koja uzrokuje višak HCl izlučivanja; time
poboljšava simptome kod nekih osoba.
• Obrazujte pacijente da izbjegavanje alkohola i kofeina poboljšava simptome i povećava zacjeljivanje
već postojećeg ulkusa.
• Bogata prehrana bogata vlaknima može smanjiti rizik od razvoja ulkusa i može također ubrzati
oporavak ako već postoji.
• Flavonoidna bogata hrana poput jabuka, celera, brusnice, luk, češnjak i čaj može spriječiti rast
H.pylori.
• Prekinuti, smanjiti gutanje NSAID-a ili prebaciti na selektivnu terapiju inhibitorima COX-2; to često
ublažava simptome u blagim slučajevima.
• Snažno potiče pojedince koji puše da prestanu jer duhan i iritira crijeva i odgađa iscjeljenje.
• Upravljanje stresom tehnikama opuštanja kao što je yoga ili sedativi mogu se koristiti za ublažavanje
psiholoških utjecaja.

3. Osnovne razlike ulkusa uzrokovanog nesteroidnimantiinflamatornim lijekovima i

Helicobacterpylori
H. pylori povećava rizik od razvitka ulkusne bolesti 4 do 10 puta. Ulcerogeno djelovanje te infekcije
vezano je za oštećenje sluzničke barijere s postupnim razaranjem dijelova same sluznice sve do
razvoja atrofije, uz oslobađanje niza toksičnih metabolita tijekom kolonizacije sluznice, stimuliranje
lučenja solne kiseline i razvoj želučane metaplazije u bulbusu dvanaesnika itd.

Klinički važni učinci NSAID-a - stvaranje ulcera s povećanim rizikom od značajnih komplikacija, koje
se javljaju kao posljedica sistemskog djelovanja ovih lijekova. NSAID smanjuje razinu tkiva
prostaglandina, osobito PGEl, PGE2 i PGI2, inhibiranjem COX-1, što predstavlja važan mehanizam
djelovanja. Inhibicijom sinteze prostaglandina, NSAID se interferira s slijedećim linijama odbrane
sluznice:
1. Izlučivanje mucina i površinskinski aktivnih fosfolipida. I PGE i PGF induciraju lučenje
polisaharidnog materijala u želucu poznat kao mucin, koji djeluje kao zaštitno sredstvo protiv moguće
ulceracije želuca induciranim sa HCl i pepsinom. To podrazumijeva da NSAID izazivaju ulkus želuca
inhibiranjem izlučivanja ove citoprotektivne supstance
2. Izlučivanje bazalnog bikarbonata iz želučane sluznice
3. Mokraćna proliferacija koja je neophodna za liječenje ulkusa
4. Regulacija mukoznog krvotoka
5. Fiziološka regulacija izlučivanja želučane kiseline putem povratne sprege
NSAID također može uzrokovati ulceraciju stvaranjem slobodnih radikala izvedenih iz kisika i
produkata lipooksigenaznog puta. To se može objasniti na sljedeći način. COX inhibicija NSAID-om
dovodi do skretanja metabolizma arahidonske kiseline prema putanju lipooksigenaze, što rezultira
povećanom sintezom leukotriena. Ovi leukotrieni mogu doprinijeti gastrointestinalnom ulceraciji, po
dva mehanizmima, prvo, smanjenjem razine prostaglandina i drugom, oslobađanjem kisikovih radikala
posredovanih mukoznih ozljeda proizvedenih u ovom putu.

4. Eradikacija Helicobacter pylori (trojna terapija ulkusa - cilj, lijekovi, doze, dužina
terapije)
U liječenju ulkusa se primjenjuje trojna terapija koja obuhvaća antiulkusni lijek (inhibitor protonske
pumpe ili ranitidin), antibiotik i/ili antiprotozoik (metronidazol) u trajanju od sedam dana. Kada se
postigne eradikacija u više od 90% slučajeva, to je prihvatljivi naputak za liječenje. Eradikacijsko
liječenje treba biti jednostavno za uzimanje, učinkovito i sigurno. Prilikom izbora lijekova trebamo
voditi računa o obliku liječenja koji je pacijentu najlaške prihvatljiv, kontraindikacijama, dokazanoj
rezistenciji na lokalnoj razini za određeni antibiotik i potencijalnim nuspojavama. Eradikacija infekcije
H. pylori se bazira na značajnom reduciranju broja recidiva ulkusa. Svi ulkusni pacijenti koji su
pozitivni na H. pylori moraju biti podvrgnuti liječenju te infekcije (4).
Primjeri kombinacija trojne terapije:
- omeprazol (20mg 2x na dan) + amoksicilin (1g 2x na dan) + klaritromicin (500mg 2x na dan);
- omeprazol (20mg 2x na dan) + klaritromicin (250mg 3x na dan) + amoksicilin (500mg 3x na dan);
- omeprazol (20mg 2x na dan) + metronidazol (400mg 2x na dan) + klaritromicin (500mg 2x na dan);
- omeprazol (20mg 2x na dan) + metronidazol (400mg 3x na dan) + amoksicilin (500mg 3x na dan) .
Ostali inhibitori protonske pumpe mogu se davati umjesto omeprazola (npr. lanzoprazol 30mg 2x na
dan; pantoprazol 40mg 2x na dan; esomeprazol 40mg 2x na dan) .
Prva shema za eradikaciju H. pylori je trojna terapija omeprazolom, amoksicilinom i klaritromicinom.
Ukoliko se ne postigne eradikacija sa prvom shemom, onda se zahtjeva primjena druge trojne terapije
ili četverostruka terapija (IPP – 2x na dan; bizmut – salicilat ili subcitrat – 120mg 4x na dan;
metronidazol – 500mg 3x na dan; tetraciklin – 500mg 4x na dan u periodu od sedam dana) .
Između tri najčešće propisivana antibiotika, europska grupa za H. pylori daje prednost makrolidu
(klaritromicin) i preporučuje kao drugi antibiotik amoksicilin ili metronidazol/tinidazol. Preporučuje se
davanje jedne od tri sljedeće antibiotske kombinacije:
- klaritromicin (2x250mg) i metronidazol (2x400mg) ili tinidazol (2x250mg);
- klaritromicin (2x500mg) i amoksicilin (2x1000mg);
- amoksicilin (2x1000mg) i metronidazol (2x400mg) ili tinidazol (2x500mg).

5. Antacidi – predstavnici, mehanizam djelovanja i neželjeni efekti

Antacidi mogu biti: alkalije, zemnoalkalijske soli, silikati i preparati aluminija ( MgOH,Mg-
trisilikat,AlOH,Na-bikarbonat)
Mehanizam djelovanja : Antacidi su sredstva koja imaju sposobnost vezivanja viška kloridne kiseline
bilo adsorpcijom, neutralizacijom ili drugim načinima Antacidi neutrališu želučanu kiselinu i tako
povećavaju gastričnu pH vrijednost (3-5).
Neželjeni efekti : Preparati na bazi kalcija su neprikladni jer kalcij stimulira izlučivanje kiseline i kod
produžene upotrebe hiperkalcijemiju i alkalozu što se može neutralizirati kombinacijom s
magnezijevim solima, a antacidi koji sadrže natrijev bikarbonat nisu prikladni za redovitu upotrebu
zbog stvaranja većih količina ugljikovog dioksida i teških soli. Izbor se većinom vodi između
pripravaka na bazi aluminija i magnezija ili kombinacijom oba. Neželjeni efekti kod antacida su rijetki,
a dosada se javljaju dijareja ili zatvor, bolovi u mišićima i hipergastrinemija. Antacidi na bazi
aluminija izativaju zatvor, a na bazi magnezija dijareju.

6. Inhibitori protonske pumpe - predstavnici, mehanizam djelovanja i neželjeni efekti

Omeprazol,lanzoprazol,pantoprazol.
Mehanizam djelovanja : Ovi lijekovi se formulišu kao gastrorezistentan farmaceutski oblik, tako da se
dezintegracija farmaceutskog oblika i lijeka odvija u relativno baznoj sredini. Po resorpciji, IPP se
nalaze u inaktivnom, baznom obliku u kojem dospevaju da bazolateralne membrane parijetalnih ćelija
kroz koju slobodno difundiraju dalje u sekretorne kanaliće. U kiseloj sredini kanalića dolazi do
aktivacije IPP i njihovog ireverzibilnog vezivanja za protonsku pumpu. Zbog selektivne akumulacije u
kiseloj sredini sekretornih kanalića, ovi lijekovi ispoljavaju specifično delovanje na parijetalne ćelije.
Inhibitori protonske pumpe na ovaj način efikasno suprimiraju kako bazalnu tako i indukovanu
sekreciju želudačne kiseline.Inhibitori protonske pumpe dakle ireverzibilno blokiraju H+/K+ ATP-
azu,što znači da se jednom blokirani enzim vise ne može „odblokirati“. Da bi se ponovno mogla lučiti
hloridnakiselina,parijentalne stanice moraju sintentizirati novu protonsku pumpu. Lučenje želučane
kiseline vraća senormalne vrijednosti od 3 do 4 dana nakon prestanka terapije.Inhibicija lučenja HCl-a
djelovanjem IPP ima prednost,jer će smanjiti lučenje kiseline neovisno o tome kako je sekrecija
stimulirana,budući da se zbiva na završetku procesa sekrecije vodikovih jona. Ova grupa spojeva
inhibira i bazalnu i stimuliranu gastričnu sekreciju.
Neželjeni efekti koji mogu da se jave obuhvataju:nauzeja, povraćanje, dijareja, stomačni bolovi,
nadimanje, konstipacija i glavobolja. Manje često se javljaju periferni edemi, suhoća usta, mijalgija,
artralgija, zamor, vrtoglavica, poremećaji sna. Rijetko se mogu javiti i rekacije preosjetljivosti, Stivens
– Džonsonov sindrom, epidermalna nekroliza, toksična epidermalna nekroliza,
idiosinkrazijskerekacije, depresija i fotosenzitivnost

7. Blokatori H2 receptora - predstavnici, mehanizam djelovanja i neželjeni efekti

Ranitidin,cimetidin,famotidin.
Neželjena dejstva se rijetko javljaju, a mogu se javiti GIT tegobe, bolovi u mišićima, prolazni osip,
hipergastrinemija.
Ranitidin : Nuspojave su blage i rijetke, a javlja se opstipacija, glavobolja, pospanost, vrtoglavica,
mučnine. Vrlo rijetko se može javiti bradikardija i konfuzija. Reverzibilne hematološke promjene se
rijetko javljaju i to uglavnom kod bolsnia liječenih lijekovima koji suprimiraju koštanu srž.
Cimetidin : Cimetidin ponekad izazva ginekomastiju kod muškaraca, a rijetko dovodi do slabljenja
seksualne funkcije. To je vjerovatno uzrokovano umjereni afinitetom za androgene receptore.
Famotidin : Neželjeni efekti su rijetki, a javljaju se glavobolja, zatvor, a rjeđe se javljaju mučnina,
nadutost, suhoća usta, slabiji apetit
Mehanizam djelovanja : Blokatori histaminskih H2 receptora kompetitivno antagonizujudejstvo
histamina na svim H2 receptorima, ali se uglavnom koriste za inhibiciju sekrecije kiseline u želucu.
Oni inhibiraju sekreciju kiseline izazvanu djelovanjem histamina, gastrina i acetilholina; sekrecija
pepsina se također smanjuje sa smanjenjem zapremine želučanog soka. Ovi lijekovi smanjuju i bazalnu
sekreciju, i sekreciju kiseline izazvanu unošenjem hrane za >90%, te ubrzavaju zarastanje duodenalnih
ulkusa.

8. Citoprotektivni lijekovi – djelovanje i neželjeni efekti

Bizmut
Mehanizam djelovanja : Osim toksičnog dejstva na bacil, spriječava njegovo prianjanje za sluznicu ili
mu inhibira proteolitičke enzime. Postoji mišljenje da na mukozu deluje protektivno i drugim
mehanizmima: oblaže dno ulkusa, adsorbuje pepsin, povećava lokalno stvaranje prostaglandina i
podstiče lučenje bikarbonata.
Neželjena dejstva : mučnina, povraćanje, crna boja jezika i stolice. Liječenje ne smije trajati duže od
28 dana, te u slučaju ponavljanja terapije potrebna je pauza od najmanje 2 mjeseca između dva
davanja.
Sukralfat
Mehanizam djelovanja : U prisustvu kiseline oslobađa aluminijum, dobija snažan negativan naboj i
vezuje se za pozitivne grupe na proteinima, glikoproteinima, itd. Sa mukusom gradi složena
želatinozna jedinjenja; tako smanjuje destruktivno dejstvo pepsina i ograničava difuziju jona vodonika.
Jednom stvoreni adherentni gel otporan je na učinke hrane i antacida, dapače proteini iz hrane
adsorbiraju na taj gel stvarajući dodatni zaštitni sloj. Gel vrlo slabo djeluje na mucin. Studije izvedene
in vitro potvrđuju da sukralfat inhibira dejstvo pepsina. Takođe, podstiče druge mehanizme zaštite
sluznice -lučenje sluzi, bikarbonata i prostaglandina.
Neželjena dejstva su malobrojna; najčešće se javlja opstipacija (do 15% bolesnika). Rijeđa je pojava
suvih usta, mučni-ne, povraćanja, glavobolje i osipa.
Misoprostol
Misoprostol je sintetski analog prosangladina te se pokazao učinkovitim u smanjenju rizika od razvoja
peptičkih ulkusa i gastrointestinalnih komplikacija, uključujući i krvarenja i opstrukciju.
Mehanizam djelovanja : Inhibira lučenje kloridne kiseline, bazalno ili lučenje izazvano hranom,
kofeinom ili histaminom, direktnim djelovanje, na parijetalne stanice želuca. Međutim, zbog
neželjenih djelovanja od kojih je najznačajnija dijareja danas se sve manje koristi u praksi.
 VIII Farmakoterapija konstipacije i dijareje
1. Navesti patološke procese koji mogu biti praćeni konstipacijom
Termin konstipacija upućuje na neke od navedenih fizioloških promjena:
 Izmijenjena učestalost crijevnih pokreta
 Osjećaj nepotpune evakuacije fecesa
 Tvrda konzistencija stolice i/ili
 Osjećaj nelagode za vrijeme defekacije

Sindrom iritabilnog crijeva

Hernije
Gastrointestinalne bolesti Opstrukcije
Hemoroidi
Neoplazme (kolona, rektuma)

Parkinsonova bolest
Neurološke bolesti Multipli skleroza
Neoplazme mozga

Stres
Psihološko/psihijatrijske bolesti Depresija

Hipokalijemija
Metaboličke bolesti Hiperkalijemija
Dijabetis
Hipotireodizam

Gastrointesinalne i druge abdominalne

Hirurške bolesti operacije

2. Navesti lijekove čija primjena uzrokuje konstipaciju

Farmakološka grupa Predstavnici

Opioidni analgetici Kodein, dihidrokodein, morfin

 Antitusici Kodein, folkodin

Antiholinergici Orfenadrin, Benzheksol

Triciklični antidepresivi Imipramin, klomipramin
Inhibitori monoaminooksidaze Fenezin, tranacilpromin
Diuretici (ako dovedu do dehidratacije)
Katjoni Kalcij, aluminij (u antacidima)
Antihipertenzivi Klonidin, nifedipin, verapamil
Preparati željeza Željezo sulfat

3. Koji su patofiziološki mehanizmi nastanka dijareje i osnovni tipovi dijareje

Postoje četiri različita patofiziološka mehanizma:
a) povećavanje osmotskog pritiska
b) povećavanje sekrecije
c) inflamatorni procesi
d) smanjenje vremena apsorpcije

Osnovni tipovi dijareje su akutna i hronična.

4. Navesti lijekove čija primjena uzrokuje dijareju

Lijekova čija primjena može da uzrokuje dijareju su :
Antibiotici (većina antibiotika širokog spektra),
Kemoterapeutici (metotreksat)
Preparati željeza (soli željeza)
Antacidi (magnezijeve soli)
NSAR (indometacin, mefenaminska kiselina)
Antihipertenzivi (metildopa, gvanetidin)
Antiastmatici (teofilin)
Diuretici (Furosemid)
Prekomjerna upotreba ili zloupotreba laksativa

5. Nefarmakološki pristup tretmanu dijareje

SAVJETOVANJE
Unos tečnosti: velika količina tečnosti kako bi se nadoknadio gubitak usljed dijareje (voda, blagi
čajevi, pirinčana voda); tečnost uzimati često i u malim porcijama; izbjegavati gazirana pića, kofein,
mlijeko i alkohol
Higijenske mjere opreza: redovno prati ruke, površine koje dolaze u kontakt sa hranom, izbjegavati
kolektivna okupljanja, izbjegavati vodu iz slavine u slučaju putovanja
Ishrana: restruktivne dijete nisu poželjne; ishranu treba nastaviti kod pacijenta bez dehidratacije, dok
kod umjerene/ozbiljne dehidratacije odmah nakon njene korekcije; izbjegavati mesne prerađevine,
sladoled, mahunarke, orašaste olodove, začinjenu, ljutu i prženu hranu, morske plodove, vlakna;
termički obrađenu hranu, izbjegavati sirovu, kvarljivu hranu; savjetovati majke da nastave dojenje
Preparati cinka su se pokazali korisnim kod djece.
U nefarmakološki pristup spada i upotreba različitih biljaka kao što je dunja, šipak, nar, kupina.

6. Algoritam liječenja akutne dijareje

Najčešći uzrok običnog akutnog proljeva su infekcije i korištenje nekih lijekova. Ovaj oblik proljeva
najčešće sam ograničava i potrebno je samo nadoknađivati izgubljenu tekućinu i elektrolite, a ne
uvoditi liekove. Za proljev koji nije posljedica neke druge hronične bolesti upotreba antidijaroika je
nepotrebna. Umjesto toga liječenje treba usmjeriti na odgovoarajući unos tekućina po mogućnosti u
obliku glukozo-elektrolitne otopine. Posebice je ovo bitno u liječenju starijih, djecei dojenčadi.

7. Algoritam liječenja hronične dijareje

Kada je proljev hroničan ili se smatra posljedicom neke druge bolesti, tada se može uraditi kontrastni
pregled barijevom kašom ili sigmoidoskopija da bi se isključila stanja poput tumora ili upale crijeva.
Ako se sumnja na infektivnog uzoročnika neophodno je odraditi kulturu stolice.

8. Kako se dijele lijekovi lijekovi za tretman konstipacije

Prema načinu djelovanja, laksative možemo podijeliti u slijedeće grupe: (Klaschik E. i sar.,2003)
 Sredstva koja bubre
 Osmotske laksative
 Stimulantne laksative
 Omekšivači stolice/ podmazivači
 Drugi

9. U kojim situacijama je primjena laksativa kontraindicirana
Kontraindikacije za primjenu laksativa i purgativa su:

 Akutna abdominalna bol nepoznatog porijekla

 Upalne bolesti crijeva
 Crijevna opstrukcija
 GI krvarenje
 Fekalna impakcija, mučnine i povraćanja.
 10. Kontraindikacije za primjenu antidijaroika
Antidijaroici bi se trebali izbjegavati u slučaju akutnih dijareja sa inflamatornim oboljenjem crijeva jer
mogu “zamaskirati” ozbiljne simptome bolesti ili dovesti do razvoja toksičnog megakolona. U
slučajevima crijevnih zaraza nije poželjno upotrebljavati antidijaroike kao što je loperamid, jer se time
blokira motilitet crjeva, toksini se duže vreme zadržavaju u crijevu i povećava se opasnost od
apsorpcije toksina u krvotok.
Ne preporučuje se djeci ispod 12 godina za koje je najbolji način liječenja uvođenje rehdratacionih
otopina.
Loperamid se ne daje kada se mora izbjeći sprečavanje peristaltike, dakle bolesnicima sa teškim
kolitisom i pseudomembranskim kolitisom, pri akutnom nastupu ulceroznog kolitisa, pri ileusu i
zatvoru. Ovaj lijek nije indiciran za korištenje kod djece ispod 4 godine jer može doći do nastanka
šoka, enterokolitisa, ileusa i intestinalne opstrukcije koja može rezultirati smrću.

11. Šta su osmotski laksativi, kako djeluju i koji su osnovni predstavnici

Grupa osmotskih laksativa je heterogena. Osnovna osobina ovih laksativa je da se nikako ili
djelomično resorbuju za vrijeme prolaska kroz crijeva. Voda koja se uzima kao komponenta hrane
ostaje vezana i prenosi se do ekstracelularnog dijela crijeva. Osmotski laksativi se dijele na soli
magnezijuma, saharin, alkohole i makrogol.

Putem osmoze omogućavaju povećanje volumena crijevnog soka, što dovodi do ubrzane pasaže kroz
tanko crijevo i dospijevanja jako voluminoznog sadržaja u kolon. Usljed rastezanja zida kolona,
defekacija nastaje sat vremena nakon uzimanja laksanasa. Mogu se javiti i grčevi u trbuhu.

12. Bubreći laksativi, predstavnici i djelovanje

Bubreći laksativi se uzimaju s puno vode, zbog čega nabubre i prelaze u gel-stanje u crijevu,
povećavajući volumen stolice, čime se potiče pririodno stezanje crijeva i aktivira peristaltika. Budući
da gel ostaje hidriran, u debelom crijevu, stvara se mekana stolica. Zajednička osobina ove grupe
laksativa je da nemaju mogućnost razlaganja, te je usljed toga apsorpcija djelimična ili u potpunosti
odsutna. Većinom, sastoje se od prirodnih ili sintetskih polisaharida. Za terapijsku primjenu spremljeni
su preparati biljnih vlakana, koji su, u stvari, koncentrati onoga što se nalazi u prirodnim izvorima. U
ovu skupinu pektina pripadaju pektini iz voća (smokve, šljive), metil celuloza, mekinje

13. Emolijentni laksativi, predstavnici i djelovanje

Omekšivači stolice/podmazivači:
To su tvari koje smanjuju površinsku napetost tvrde stolice djelujući poput detergenta. Oni olakšavaju
defekaciju tako što razvodnjavaju i omekšavaju feces. Primjenjuju se kod bolnih defekacija tako što
razvodnjavaju i omekšavaju feces. Primjenjuju se kod bolnih defekacija kao što je slučaj kod
hemoroida i analnih fisura. Od koristi su kod starijih, a preporučuje se njihova primjena za bolesnike
koji su preboljeli srčani ili moždani udar jer bi kod istih naprezanje moglo imati štetne posljedice. Tu
spadaju tekući parafin (koji se ne koristi zbog sumnje u kancerogenost) i maslinovo ulje. Također, u
ovu skupinu spada i natrijev dokusat koji nije ništa drugo nego posebna vrsta detergenta. Danas su
uglavnom van upotrebe.
Paraffinum liquidum (tečni parafin):
To je mineralno ulje koje se sastoji iz mješavine ugljikovodonika koji se ne reapsorbuju iz crijeva.
Djeluje na način što se emulguje sa crijevnim sadržajem i tako omekšava stolicu. Osim toga, parafin
olakšava klizanje crijevnog sadržaja. Indikacije za tečni parafin su hronična opstipacija i hemoroidi. U
te svrhe se parafin koristi u malim dozama, i to obično u kombinaciji sa drugim laksativima. Nekada je
bio popularan, međutim više se ne preporučuje jer može interferirati s normalnom probavom i
apsorpcijom. On primjerice otapa alfa i beta karotene koji su glavne preteče vitamina A i sprječava
njihovu apsorpciju dovodeći tako do deficita vitamina A. Smanjena je i apsorpcija ostalih vitamina
topivih u mastima (D, E i K).

14. Antiapsorpcijski lakstativi predstavnici i djelovanje

U pitanju su izrazito jaki laksativi. Djeluju na način da izazivaju ulazak vode ili blokadu apsorpcije
vode pa stolica postaje mekana. Zapravo, ovakva sredstva izazivaju stanje proljeva. To su npr.
Ricinusovo ulje, krotonovo ulje i dr.
Oleum ricini (ricinusovo ulje)
Samo po sebi ne djeluje laksativno, međutim, ono se u gornjim partijama crijevnog sistema hidrolizira
pod dejstvom lipaze, oslobađajući na taj način ricinolsku kiselinu koja djeluje laksativno. Ovo dejstvo
brzo prouzrokuje kompletno pražnjenje crijeva.
Indikacije za primjenu ovog ulja su sva stanja gdje je potrebno potpuno pražnjenje crijevnog sadržaja
(trovanje lijekovima i hranom, preoperativna priprema bolesnika, poslije upotrebe nekih lijekova
protiv crijevnih parazita). Najčešći neželjeni efekti su grčevi u crijevima. Zbog neprijatnog ukusa ovo
ulje se često propisuje u obliku emulzije (doza je 10g).

15. Nadražajni laksativi, predstavnici i djelovanje

Stimulirajući laksativi izravno stimuliraju živčane završetke u crijevnoj stijenci, vjerovatno djelujući
kao lokalni iritansi. Dolazi do aktiviranja živčanog spleta, što rezultira aktivacijom glatkog mišića
tankog i debelog crijeva. Oni također inhibiraju Na-K-ATP-azu i na taj način smanjuju reapsorpciju
tekućine. Početak djelovanja slijedi 6-12 sati nakon primjene pa se mogu slobodno uzimati navečer
kako bi olakšali jutarnju defekaciju.
Ovo nisu lijekovi prvog izbora, s obzirom na to da mogu izazvati jake grčeve, dovesti do gubitka
tekućine i elektrolita, a također mogu uzrokovati ovisnost o laksativima jer ukoliko se često uzimaju
razvijaju sindrom lijenih crijeva pa zbog toga o njihovoj upotrebi treba razmisliti tek onda ako su
bubreći laksativi neučinkoviti ili neprikladni. Također, često i produženo uzimanje takvih laksativa će
izazvati oštećenje debelog crijeva. Često se koriste prije dijagnostičkih pretraga u cilju uklanjanja
sadržaja debelog crijeva.
U ovu skupinu lijekova spadaju bisakodil senzoidi A i B iz biljke sene (Cassia angustifolia), ramnozidi
iz kore krkovine (Rhamnus frangula), glikozidi iz rabarbare (Rhei rhizomae), natrij dentaronpikosulfat
i dokusat, pri čemu zadnji djeluje kao omekšivač stolice. Drugi stimulansi kao što su kaskara, alo i
fenolftalein, iako se više ne preporučuju mogu se naći kao sastojak nekih drugih prikladnijih laksativa.
Fenolftalein se neznatno apsorbira, ulazi u enterohepatičku cirkulaciju, čime mu se djelovanje
produžava. To je boja koja boji urin u ružičasto ili crveno i može dovesti do jačih kožnih reakcija i
kardiovaskularnog ili respiratornog kolapsa. Glicerol (glicerin) djeluje kao blagi iritans na rektalnu
sluznicu čime dovodi do refleksnog pražnjenja crijeva. On ima i podmazivačka svojstva zahvaljujući
čemu olakšava prolaz tvrde stolice. Glicerol je osobito koristan u obliku čepića, i to kod djece, starih i
teže bolesnih osoba. Kada se primjenjuju duže vrijeme, stimulirajući laksativi mogu dovesti do
disbalansa vode i elektrolita i potaknuti nastanak atoničnog nefunkcionalnog kolona. S izuzetkom
glicerinskih čepića, ovu skupinu laksativa bilo bi najbolje izbjegavati kod djece.

16. Neželjeni efekti laksativa

Laksativi su kontraindicirani kada postoji sumnja na opstrukciju crijeva, upalu crijeva, perforaciju
crijeva, kod impaktirane stolice, boli u trbuhu nepoznata uzroka, mučnine i povraćanja. Kod bolesnika
s hroničnim zatajenjem srca ili bubrega te kod svih na dijeti s manje natrija treba izbjegavati upotrebu
laksativa koji sadrže natrij. Preparati poput bubrećih laksativa čiji se volumen u nazočnosti vode
povećava trebali bi se popiti s dosta hladne vode, a nikako ne uzimati neposredno prije počinka.
Stimulirajući laksativi obično izazivaju grčeve, ne preporučava se primjena kod djece. S obzirom na
potencijalno kancerogeno djelovanje dantron je u prvome redu indiciran za liječenje konstipacije kod
starijih, kao i onog oblika konstipacije koji je nastao kao posljedica uzimanja analgetika u terminalnoj
fazi odrežene bolesti. Dantron ne smiju uzimati trudnice ni dojilje.
Pretjerano uzimanje laksativa može dovesti do brojnih posljedica kao što su boli u trbuhu, steatoreja i
gubitak elektrolita (Na i K), slabost, mučnina, povraćanje, proljevi te zatvor. Osobito rizičnu skupinu
čine ljudi starije dobi jer je vrlo rašireno uvjerenje da je za održavanje dobrog zdravlja potrebno imati
redovitu stolicu (svaki dan). Među osobama koje nekritično troše laksative na prvom su mjestu žene
koje laksative uzimaju radi održavanja linije. Nakon prolongirane uporabe laksativa potrebno je
uzimati sve višu dozu uprkos kojoj dolazi do pogoršanja konstipacije zbog oštećenja mienteričnog
pleksusa kolona. U takvim uvjetima liječenje konstipacije postaje izrazito teško. Kao rješenje nameće
se upotreba osmotskih laksativa, a potom i onih s bubrećim svojstvima umjesto stimulirajućih, iako
kod nekih bolesnika ni to ne pomaže. Nerijetko dolazi do gubitka elektrolita i razvitka malapsorpcije
zbog učinka laksativa na tanko crijevo. (Klaschik E. i saradnici, 2003.)

17. Kako se dijele antidijaroici (navesti i predstavnike)

To su:
1. Antibiotici (nistatin, nifuroksazid)
2. Adsorbensi (aktivni ugalj, kaolin, pektin, bizmut polisilikat i novi agensi kao što je atapulgit)
3. Antipropulzivi
a. Opioidni antidijaroici (loperamid, difenoksilat)
b. Antiholinergici (atropin)
4. Intestinalni antiinflamatorni lijekovi (budezonid, salicilati, sulfasalazin, mesalazin)
5. Probiotici (sadrže kulture poput Bifidiobacterium bifidum, Bacillus subtilis)

18. Mehanizam djelovanja i neželjeni efekti neopijatnih antidijaroika

Antibiotici: Liječenje dijareje antibioticima primjenjuje se samo u slučaju kad se radi o dugotrajnim i
teškim dijarejama sa poznatim crijevnim uzročnikom. Veže se za ćelijsku membranu gljivica i tako
uzrokuje smrt ćelije.
Adsorbensi: imaju široku primjenu u liječenju dijareje, te predstavljaju porozne čestice koje imaju
sposobnost vezivanja različitih supstanci. Oni se ne apsorbuju u sistemsku cirkulaciju, već u
intestinalnom lumenu vezuju uzročnike dijareje (mikroorganizme ili njihove toksine), te oblažu
upaljenu crijevnu mukozu.
Antiholinergici: Atropin djeluje na autonomni živčani sistem i to na parasimpatikus na način da se
veže za muskarinske receptore, uzrokujući njihovu blokadu. Zbog toga parasimpatikus ostaje blokiran,
inervira probavni sistem i njegovom blokadom počinje dominirati utjecaj simpatikusa na probavni
sistem, što uzrokuje relaksaciju glatkog mišićja probavnog sistema i kontrakciju sfinktera. Jasno je da
će lijek takvog djelovanja ublažiti grčeve i zaustaviti preveliku pokretljivost crijeva.
Intestinalni antiinflamatorni: Koriste se za liječenje upalnih bolesti crijeva kao što su Chronova bolest,
ulcerozni kolitis, pseudomembranozni kolitis, a to su kortikosteroidi poput budezonida, te salicilati,
sulfasalazin, mesalazin, olasalazin, balsalazid.

19. Navedite najčešće korištene opijatne antidijaroike i opišite njihov mehanizam

djelovanje!
Opioidi imaju centralno i periferno djelovanje, pri čemu dovode do smanjenja intestinalne
sekrecije i kapacitet crijeva, pa na taj način produžavaju kontakt i apsorpciju.Najznačajniji opioidi koji
smanjenja se koriste u tretmanu dijareje su: kodein fosfat, difenoksilat i loperamid. Loperamid i
intestinalnog difenoksilat imaju veliku sličnost u pogledu efikasnosti i neželjenih efekata, dok klinički
motiliteta, tj. najznačajniji je kodein fosfat.Morfin se ne koristi zbog izraženijeg djelovanja na centralni
smanjenja nervni sistem, iako zaustavlja svaki oblik dijareje
propulzivnog
motiliteta i
povećanja
segmentalno
g motiliteta.
Na takav
način
povećavaju
vrijeme
prolaza kroz
gastrointesti
nalni trakt u
tankom i
debelom
crijevu, što
dovodi do
povećanog
zadržavanja
sadržaja i
veće
apsorpcije
soli ivode.
Produžavaju
vrijeme
prolaska
intraluminal
nog sadržaja
ili
povećavaju
 20. Šta su rektalni laksativi, u kojim formulacijama dolaze u promet i od čega zavisi
njihova efikasnost?
Rektalni laksativi uključuju supozitorije, klizme i eneme i koriste se za stvaranje pokreta crijeva u kratkom
vremenu. Različiti tipovi rektalnih laksativa uključuju:
 Laksative koji oslobađaju ugljen dioksid (kalij bitartrat i natrij bikarbonat) - supozitorije koje
podstiču pokrete crijeva formiranjem ugljen dioksida. Ovaj gas djeluje na zidove crijeva, uzrokujući
kontrakcije koje pokreću stolicu.
 Osmotske laksative (glicerin, natrij fosfat) - izvlače vodu u crijevo iz okolnih tkiva tijela. Ovo
obezbjeđuje mekanu stolicu i povećava aktivnost crijeva.
 Mineralno ulje - oblaže crijeva i stolicu vodootpornim filmom. Zadržana voda omogućava stvaranje
mekanije stolice i njen olakšan prolaz.
 Nadražajni laksativi (bisakodil, sena) - djeluju na crijevni zid. Povećavaju mišićne kontrakcije i
pokreću stolicu.

Supozitorije i klizme sadrže jedan agens ili kombinaciju agenasa koji djeluju kao sekretagogi ili omekšivači
stolice za rektalnu primjenu (npr. bisakodil, glicerol, sorbitol i dokuzat natrij). Enema predstavlja primjenu
većih količina tečnosti u rektum i uglavnom se koristi visoka enema da bi se obuhvatio što veći dio kolona.
Efekt eneme ovisi o: količini primijenjene tečnosti, intraluminalnom pritisku, temperaturi eneme i dodatnim
supstancama (maslinovo ulje, natrij hlorid).

21. Izbor laksativa u trudnoći

Bubreće tvari kao što su polisaharidi i derivati celuloze ne podliježu uobičajnim procesima razgradnje
u gornjem dijelu probavnog sustava. Oni djeluju na sličan način kao i prehrana s dosta ostataka
povećavajući volumen crijevnog sadržaja, čime ubrzavaju peristaltiku. Preparati iz ove skupine obično
su lijek izbora ako je potrebno medikamentno liječenje običnog zatvora. Uzimaju se s puno vode, zbog
čega nabubre i prelaze u gel-stanje u crijevu, povećavajući volumen stolice, čime se potiče prirodno
stezanje crijeva i aktivira peristaltika. Budući da gel ostaje hidriran, u debelom crijevu, stvara se
mekana stolica. Za postizanje punog efekta ovim je lijekovima potrebno 12-72 sata, relatino su sigurni
i učinkoviti uz uvjet da se uzme dovoljno tekućine. Ako se ne postupi tako može doći do impakcije
fecesa ili razvoja crijevne opstrukcije. Ovi su lijekovi razuman izbor kod relativno zdravih starijih
ljudi, dok kod onih narušenog zdravlja, koji možda imaju atonična crijeva, mogu dovesti do
opstrukcije crijeva. Bubreće laksative mogu uzimati trudnice i dojilje jer se ne apsorbiraju u
crijevu. Korisni su za liječenje kroničnog proljeva kod bolesnika sa sindromom iritabilnog kolona i
ulceroznim kolitisom.

22. Tretman dijareje u djece

Gotovo dva miliona djece u svijetu umire svake godine od dijareje unatoč činjenici da već 25 godina
postoji jednostavna i gotovo čudesna terapija u liječenju. Bolest se širi prljavom vodom i javlja se
kolera koja je uzročnik smrtnosti. Inače, infekcija probavnog sistema u dječijoj dobi je česta bolest
koju prati povišena temperatura, povraćanje, bolovi... Osim virusa, bakterija, parazita, dijareju može
uzrokovati nepodnošenje neke hrane, emocionalno uzbuđenje... U terapiji dijareje kod djece najveći
značaj ima oralna rehidracija, a istu je moguće primijeniti kući. Kućni pripravci za rehidraciju, npr.
rižina sluz, juha od mrkve ili rogača, smatraju se neprikladnim za korekciju i održavanje ravnoteže
vode i elektrolita. Važno je napomenuti da dojenče nastavlja dojiti, a djeca iznad godinu dana
nastavljaju s prehranom kojom će zadovoljiti energetske potrebe, a neće preopteretiti probavu: kuhana
riža, mrkva, kuhano meso, kuhani krompir, kaša od banana, pasirane jabuke, suhi keksi, svježi kravlji
sir, jogurt, dvopek.

23. Oralne rehidratacijske otopine – sastav i način primjene

Imaju najveći značaj u terapiji dijareje, posebno kod djece. Prema preporukama Svjetske zdravstvene
organizacije pristup oboljelima s akutnom dijarejom sastoji se od sljedećeg:
 Sprječavanje razvoja dehidracije pravodobnim davanjem otopine s elektrolitima za nadoknadu
gubitka tečnosti i uspostavljanje acidobazne ravnoteže
 Rano započinjanje s prehranom
 Izbjegavanje lijekova protiv dijareje, osim u iznimnim slučajevima kada se antibioticima suzbija
infektivna dijareja

SASTOJCI KONCENTRACIJA(mmol/l) Sastojaka u 1 l vode

Glukoza 111 20 g
Natrij 90 3,5g
Kalij 20 1,5 g
Hloridi 80
Bikarbonati 30 2,5g

Oralna rehidracija se izvodi davanjem ovog rastvora kašikom na svakih 3-5 minuta. Ova formula
odgovara liječenju akutne dijareje, ali i kolere koja je još uvijek epidemijska bolest u nekim zemljama.
Kod teških dijareja bolesnik se smjesti u bolnicu, a tekućina i elektoliti se daju intravenski.

IX Farmakoterapija poremećaja štitne žlijezde

1. Navesti uzroke hipo- i hipertireoidizma

Uzroci hipotireoze - Uzrok smanjenog rada štitne žlijezde može biti povezan sa strukturnim i
funkcionalnim nepravilnostima. Osnovna podjela ovog stanja je na primarnu, sekundarnu, tercijarnu i
perifernu. Primarna hipotireoza čini više od 95% slučajeva u odrasloj dobi i uzrokovana je
zatajivanjem same štitne žlijezde. Sekundarni oblik hipotireoze je uzrokovana hipopituitarizmom, a
tercijarni zatajivanjem hipotalamusa. Uzrok periferne hipotireoze je neosjetljivost perifernog tkiva na
hormone štitne žlijezde. Kod približno petine pacijenata hipotireoza nastaje kao posljedica razaranja
štitne žlijezde prilikom liječenja hipertireoze. Generalno, hipotireoza može biti podijeljena na
hipotireozu sa gušom i bez guše. Guša je pojam kojim se opisuje povećanje štitne žlijezde i ona nastaje
kao posljedica podražaja tireostimulirajućeg hormona (TSH) u odgovoru na niske koncentracije
cirkulišućih hormona štitne žlijezde. Hashimotov tiroiditis je najčešći uzrok gušavosti. On se
karakteriše difuznim povećanjem i limfocitnom infiltracijom žlijezde. To je imuni poremećaj sa
mjerljivim titrom cirkulišućih antitijela protiv štitne žlijezde. Također, guša može nastati kao
posljedica uzimanja lijekova sa antitiroidnim djelovanjem. Lijekovi koji se koriste u liječenju
hipertireoze, ukoliko se koriste u previsokim dozama, mogu uzrokovati gušavost.
Uzroci hipertireoze - Pojačan rad štitne žlijezde može imati različite uzroke. Za hipertireozu i gušu
kod Gravesove (Basedovljeve) bolesti, smatra se da nastaju kao posljedica aktivnosti antitijela koja
stimulišu štitnu žlijezdu i koja oponašaju učinak TSH. U određenog dijela pacijenata će se spontano
razviti hipotireoza ukoliko se prati duže vrijeme. Mnogi pacijenti sa Gravesovom bolesti imaju
karakteristične promjene na očima. Gravesova bolest je nasljedni poremećaj i mnoge studije upućuju
na gensku predispoziciju ove bolesti.
Toksična nodularna struma je drugi oblik hipertireoze. Zbog razloga koji nisu sasvim jasni, razvijaju se
difuzne ili fokalne autonomne čvoraste formacije u povećanoj štitnoj žlijezdi, povezane sa
tireotoksikozom koja je najčešće relativno blagog stepena. Rast štitne žlijezde je stimulisan antitijelima
koja potiču receptore za rast. Rast novih folikula nadmašuje lokalnu krvnu opskrbu, što rezultira
nekrozu u središtu rasta, nakon čega slijedi obnavljanje i fibroza sa stvaranjem multiplih čvorova.
Hipertireoza može biti uzrokovana i autonomnim adenomima štitne žlijezde. Ovo su benigni, dobro
diferencirani tumori koji izlučuju velike količine hormona štitnjače. Bez obzira na uzrok, hipertireoza
dovodi do prekomjerne koncentracije T4. Ali, oko 5% pacijenata će imati simptome T3-toksikoze.
Pretpostavlja se da je to uzrokovano dominantnim izlučivanjem T3 iz štitnjače. Ponekad hipertireoza
može biti uzrokovana i lijekovima.
Hipertireoza uzrokovana lijekovima Mnogo lijekova može da bude uzrok poremećenog rada štitne
žlijezde. Najznačajniji su amiodaron, jodna kontrastna sredstva, litijum, interferon a i interleukin 2.
Amiodaronom izazvana tireotoksikoza (AIT) se viđa kod 10 do 20% liječenih osoba. Češće se javlja u
oblastima sa dovoljno joda i kod žena. Dva su različita mehanizma nastanka amiodaronom izazvane
tireotoksikoze. Prvi mehanizam nastanka je jod indukovana tireotoksikoza, a drugi je destruktivni
tireoiditis. Prvi tip bolesti se javlja kod osoba koje su već oboljele (Gravesova bolest), Dok se tip 2
javlja i kod prethodno zdrave žlijezde. Međutim, oba mehanizma mogu da budu prisutna istovremeno
kod istog pacijenta. Zbog velike učestalosti amiodaronom izazvane tireotoksikoze neophodno je
redovno praćenje tiroidne funkcije koji se liječe amiodaronom. Poželjno je napraviti diferencijaciju
između dva tipa poremećaja koji izaziva amiodaron.

2. Navesti osnovne funkcije hormona štitne žlijezde

Opšte djelovanje hormona štitne žlijezde jeste poticanje transkripcije velikog broja gena u jezgri.
Upravo zbog toga se gotovo u svim stanicama tijela stvara veliki broj enzima, gradivnih i prijenosnih
proteina i drugih tvari. Konačni učinak svih tih promjena je opšte povećanje funkcionalne aktivnosti u
čitavom tijelu.
Hormoni štitne žlijezde povećavaju metaboličke aktivnosti skoro svih tkiva u tijelu. Ukoliko se luče
velike količine hormona, bazalni metabolizam se može povećati i 60-100% iznad normalne vrijednosti.
Značajno se povećava i iskorištavanje hranjivih tvari za dobivanje energije. Uprkos tome što se
povećava sinteza proteina, istovremeno se potiče i njihova razgradnja. Kod mladih se pospješuje rast, a
potaknuti su i umni procesi, a pojačava se i djelovanje drugih endokrinih žlijezda. Hormoni štitnjače
povećavaju broj i aktivnost mitohondrija.
Hormoni štitnjače imaju opšte i specifično djelovanje na rast. Kod ljudi se djelovanje hormona
štitnjače na rast očituje uglavnom kod djece u doba rasta.
Hormoni štitne žlijezde pospješuju metabolizam ugljikohidrata i masti. Što se tiče metabolizma
ugljikohidrata, hormoni štitne žlijezde pospješuju gotovo sve oblike metabolizma ugljikohidrata.
Ubrzavaju ulazak glikoze u ćelije, pospješuju glikolizu i glukoneogenezu, povećavaju apsorpciju
ugljikohidrata iz probavnog trakta te uzrokuju i pojačano lučenje inzulina, što sekundarno utiče na
metabolizam ugljikohidrata. Pod uticajem hormona štitne žlijezde pospješuju se i svi oblici
metabolizma masti. Iz masnog tkiva se brzo mobiliziraju lipidi, pa se masne zalihe u tijelu smanjuju
više nego većina drugih tkivnih sastojaka. Zbog toga se povećava i koncentracija slobodnih masnih
kiselina u plazmi i znatno ubrzava oksidacija slobodnih masnih kiselina u ćelijama.
Hormoni štitne žlijezde povećavaju protok krvi i srčani minutni volumen. U situaciji kada je
metabolizam povećan, tkiva troše kisik brže nego inače, a konačni proizvodi metabolizma iz tkiva se
oslobađaju u većim količinama. Kao posljedica toga nastaje vazodilatacija u većini tkiva u tijelu, pa se
povećava protok krvi. Protok krvi se posebno povećava kroz kožu, zbog povećane potrebe za
otpuštanjem toplote iz tijela. Kao posljedica povećanog protoka krvi, povećava se i srčani minutni
volumen, ponekad se povećava na vrijednosti koje su čak 60% veće od normalnih.
Hormoni štitne žlijezde djeluju na disanje. Zbog povećanog metabolizma, povećava se potrošnja kisika
i stvaranje ugljendioksida. Ti efekti aktiviraju sve mehanizme koji povećavaju frekvenciju i dubinu
disanja. Ovi hormoni djeluju i na probavni sistem. Kao posljedica toga što povećavaju potrebu za
uzimanjem hrane, ovi hormoni povećavaju i lučenje probavnih sokova te pokretljivost probavnog
sistema

3. Navedite osnovne predstavnike i objasnite mehanizam djelovanje tireostatika

Najčešće korišteni tireostatici su metimazol i propiltiouracil (spadaju u grupu tioureilena). Oba lijeka
smanjuju sintezu hormona štitne žlijezde tako što blokiraju enzim peroksidazu koji posreduje o
organifikaciji joda, što je preduslov za stvaranje hormona štitne žlijezde.

Mehanizmi djelovanja tireostatika su:

1. Inhibicija jodiranja tirozilnih ostataka u tireoglobulinu
2. Inhibicija reakcija oksidacije katalizirane tioperoksidazom tako što djeluju na peroksidazajodni
kompleks čime kompetitivno inhibiraju interakciju sa tirozinom
3. PTU može blokirati konverziju T4 u T3 u tkivima
4. Imunosupresivno djelovanje gdje se kod pacijenata tretiranih tireostaticima nakon određenog
vremena snižavaju vrijednosti TSHRec

4. Neželjeni efekti tireostatika

Neželjeni efekti metimazola su obično povezani sa njegovim doziranjem,te razlikujemo minor i major
neželjene efekte.
Minor neželjeni efekti: kožne reakcije , artralgija, gastrointestinalne smetnje. Minor efekti se javljaju
kod oko 5% pacijenata tretiranih tireostaticima i oni se brzo povlače nakon primjene antihistaminika
pri čemu se ne prekida tretman tireostaticima, ali se može izvršiti promjena tireostatika.
Major neželjeni efekti su: agranulocitoza, hepatotoksičnost i vaskulitis. Agranulocitoza predstavlja
najteži neželjeni efekat koji se javlja kod 0,37% pacijenata koji su na terapiji propiltiouracilom i kod
0,35% pacijenata koji su na terapiji metimazolom.
Pacijenti trebaju znati da je potrebno prekinuti upotrebu tireostatika ukoliko se javi bilo kakav znak
agranulocitoze npr. groznica, visoka temperatura, oralne ulceracije, bolno i upaljeno grlo. Prosječno
trajanje terapije propiltiouracilom prije nastanka hepatotoksičnosti je 3 mjeseca. Oporavak je spor, ali
kompletan nakon prekida tireostatskog tretmana. Vaskulitis se često vezuje za primjenu
propiltiouracila. Sindrom se povlači nakon prekida tireostatskog tretmana, ali kod težih slučajeva on
zahtijeva visoke doze glukokortikoida i privremenu hemodijalizu (10).

5. Učinci primjene beta-blokatora u pacijenata sa hipertireozom

Antagonisti beta-adrenergičkih receptora, kao što je propranolol nisu pravi antitireoidni lijekovi, ali su
korisni za ublažavanje većine znakova i simptoma hipertireoidizma kao što su tahikardije, aritmije,
tremor i agitiranost. Oni se koriste u pripremi za operativni zahvat, za inicijalno liječenje većine
pacijenata, dok ne nastupi efekat antitireoidnih lijekova.

6. Učinci i neželjeni efekti radioaktivnog joda

Ovaj tip liječenja hipertireoze je jednostavan za primjenu i učinkovit, međutim je kontraindiciran kod
djece, trudnica i dojilja. Tretam radioaktivnim jodom može biti inicijalni tretman u liječenju
hipertireoze ili se koristi kod onih pacijenata kod koji nije došlo do poboljšanja nakon tireostatskog
tretmana. Djelovanje radioaktivnog joda se zasniva na njegovom vezivanju za tireocite nakon čega
dolazi do njihovog razaranja. Kod većine pacijenata je dovoljna jedna doza za izlječenje hipertireoze.
Najčešća komplikacija liječenja hipertireoze radioaktivnim jodom je nastanak hipotireoze, čija
incidenca ovisi o datoj dozi. Ostali neželjeni efekti su metalan okus u ustima, mučnina i otečenost
pljuvačnih žlijezda.

7. U kojim situacijama i u kojem obliku se primjenjuje terapija jodom

Najčešće indikacije za terapiju radioaktivnim jodom su recidivirajuća hipertireoza nakon parcijalne
resekcije štitne žlijezde, odbijanje operativnog liječenja ili postojanje kontraidikacija za operativno
liječenje. Funkciju štitne žlijezde treba pratiti da bi se na vrijeme mogla uvesti supstituciona terapija za
tiroksin kod razvoja hipotireoze. Funkciju štitne žlijezde nakon davanja radioaktivnog joda, treba
provjeriti određivanjem nivoa FT4 i TSH svake 4-6 sedmica. Ako FT4 ima normalnu vrijednost 6
mjeseci nakon aplikacije radiaktivnog joda, učestalost testiranja može biti svakih 3–6 mjeseci, a ako
eutireoidno stanje traje duže od 12 mjeseci, testiranje se može raditi jednom godišnje.
U toku jednog dana poslije injekcije, hiperplastična štitna žlijezda apsorbuje 80-90% ubrizgane doze
joda. Ukoliko je ubrizgani jod radioaktivan, on će razoriti većinu sekretornih ćelija u štitinoj žlijezdi.
Pacijentu se obično daje 5 milikirija radioaktivnog joda, a poslije nekoliko sedmica se ponovo
procjenjuje njegovo stanje. Ukoliko je pacijent još uvijek u stanju hipertireoze, doze se ponavljaju dok
se stanje ne normalizira, odnosno dok pacijent ne dođe u stanje eutireoze

8. Navedite ciljeve liječenja hipotireoidizma i lijekove koji se koriste u tu svrhu

Cilj liječenja hipotireoze jeste da se postigne potpuna klinička remisija, uključujući i odsutnost
nespecifičnih smetnji kao što je umor, odnosno optimizirati laboratorijske nalaze koji uključuju
koncentraciju T4 i TSH.
Terapija hipotireoze je supstituciona i vrši se nadoknađivanjem onoga što nedostaje u tijelu pacijenta.
Liječenje se sastoji u svakodnevnom uzimanju tiroidnog hormona tiroksina. Sintetska forma tiroksina
zamjenjuje tiroksin koji štitna žlijezda ne proizvodi. Uz pravilno liječenje hipotireoze, prognoza je
odlična, nakon početne terapije u organizmu se postepeno uspostavlja eutieroidno stanje, uz prestanak
simptoma i popravljanje svih biohemijskih nalaza. Međutim, potrebno je pravilno dozirati tiroksin. U
suprotnom, prevelika doza tiroksina može dovesti do simptoma pojačanog rada štitne žlijezde,
odnosno do hipertireoze.
Cilj liječenja sa T4 jeste osigurati da pacijent primi dozu koja će popraviti kvalitet života i vratiti
koncentraciju hormona unutar normalnog raspona. Svi pacijenti sa simptomatskom hipotireozom
trebaju nadomjesno liječenje. T4 je obično lijek izbora. Izuzetak je slučaj miksedemske kome gdje
može biti upotrijebljen trijodtironin (T3). Prije početka nadomjesnog liječenja sa tiroksinom, mora se
isključiti hipopituitarizam, sa ciljem da se spriječi razvoj Addisonove krize. U slučaju sumnje potrebno
je istovremeno davati nadomjesno liječenje hidrokorizonom sve dok se ne isključi nedostatak
kortizola.

9. Individualizacija doziranja levotiroksina i faktori koji je determiniraju

Na tržišzu ovaj preparat postoji u obliku tableta, a primjenu je potrebno započeti postepeno. Potrebna
doza se definira tek nekoliko mjeseci nakon početka upotrebe. Hrana bogata biljnim vlaknima
nepovoljno utiče na uzimanje levotiroksina te se preporučuje uzimanje lijeka natašte, barem 30 minuta
prije obroka. Početna doza T4 zavisi od dobi bolenika, težini i trajanju bolesti i istovremenom
postojanju bolesti srca. Kod mladih, zdravih bolesnikas kratkim trajanjem bolesti, ta doza može
iznositi 50-100µg na dan. Prosječno, doza koja se primjenjuje iznosi oko 75-125µg dnevno za žene a
100-150µg za muškarce, pa se smatra da je optimalna doza levotiroksina 75-100µg. Kod starijih osoba
se počinje dozom od 25µg i svake dvije sedmice se doza povećava za još 25µg dok se ne postigne
optimalno stanje organizma. Nasuprot tome, kod osoba mlađe životne dobi se doza podešava svakih 6
sedmica. Kod trudnica je, za razliku od starijih osoba gdje se optimalna doza snižava, potrebno
povećati dozu održavanja čak i uz primjenu lijekova koji smanjuju apsorpciju T4 ili mu povećavaju
eliminaciju putem žuči. Ipak, to je individualno i primjenjena doza u svakom slučaju treba da bude ona
najniža koja TSH vraća u referentni interval. Postoje stanja u kojima se preporučena doza mora
korigovati npr. kod uzimanja nekih lijekova kao što su: preparati željeza, kalcij karbonat, holestiramin,
aluminij hidroksid, sukrafalt. Ti lijekovi usljed interakcije sa levotiroksinom smanjuju njegovu
resorpciju pa se levotiroksin mora uzimati barem 4 sata prije ili poslije uzimanja tih lijekova. Postoje i
lijekovi koji povećavaju metabolizam levotiroksina u jetri, a samim tim i njegov klirens. To su
fenitoin, karbamazepam, fenobarbiton, rifampicin. Pri njihovoj istovremenoj primjeni sa T 4 potrebno je
povećati dozu T4.

10. Osnovni principi liječenja hipertireoze u trudnoći

Operaciju treba izbjegavati u trudnoći ako bolest može biti kontrolisana lijekovima. Doza mora biti što
je moguće niža posebno u poljednja dva mjeseca trudnoće jer prekomijerno liječenje može uzrokovati
gušu kod fetusa. Liječenje radioaktivnim jodom apsolutno je kontraindicirano, jer štitnjača može
koncentrirati jod od trećeg mjeseca razvoja.

X Farmakoterapija dijabetes melitusa

1. Šta je dijabetes melitus i kako se dijeli?

Diabetes mellitus je metaboličko oboljenje koje karakteriše hiperglikemija kod koje dolazi do
poremećaja u sekreciji inzulina ili djelovanju inzulina, ili postoje oba poremećaja. Hronična
hiperglikemija u dijabetesu je povezana s poremećenom funkcijom različitih organa, posebno očiju,
bubrega, nerava, srca i krvnih sudova. Hiperglikemija kod dijabetesa podrazumijeva glikemiju u
gladovanju višu od 7 mmol/L, odnosno 11,11 mmol/L dva sata nakon obroka.

Diabetes se dijeli na:

1. Diabetes mellitus tip 1 (ranije poznat kao inzulin-zavisni diabetes mellitus ili IZDM odnosno
juvenilni dijabetes) čija je učestalost 10%
2. Diabetes mellitus tip 2 (ranije poznat kao inzuli-nezavisni diabetes mellitus ili INDM ili dijabetes sa
početkom u odraslom dobu) (3)
3. Ostali specifični tipovi (genetski defekt funkcije β- stanica pankreasa, genetski defekt djelovanja
inzulina, bolesti egzokrinog pankreasa, hormonski poremećaj, dijabetes uzrokovan lijekovima ili
hemikalijama, infekcije, neuobičajeni oblici imunološki posredovanog dijabetesa, ostali nasljedni
sindromi povezani sa dijabetesom, gestacioni dijabets) na sve ostale tipove otpada 1-5%

2. Koje su osnovne komplikacije nekontrolirane hiperglikemije?

Akutne: hipoglikemija (najčešća), ketoacidoza, hiperosmolarna koma, laktatna
acidoza Hronične: mikroangiopatske (retinopatija, nefropatija, neuropatija)
makroangiopatske (bolesti srca i krvnih žila, ulkus stopala)

3. Navedite učinke inzulina i njegove neželjene efekte

Učinci inzulina su:
- poboljšava unos glukoze u ćelije
- pojačava oksidaciju glukoze
- povećava depoe glukoze u obliku glikogena u jetri i mišićima
- stimuliše produkciju masti iz glukoze
- aktivira lipoproteinsku lipazu za stvaranje masnih kiselina
- katabolizira glukokortikoide i tireoidne hormone
- pomaže pretvaranje proteina u glukozu
Neželjena djelovanja inzulina su:
- hipoglikemijska kriza i koma
- alergijske reakcije
- inzulinska rezistencija
- lipodistrofija na mjestu aplikacije

4. Navedite osnovne vrste inzulina; po čemu se međusobno razlikuju?

Postoji pet vrsta inzulina u rasponu od kratkodjelujućih do dugodjelujujućih i klasificiraju se prema
tome koliko dugo ispoljavaju djelovanje u tijelu. Neki inzulini su potpuno bistri i providni, dok su
drugi zamućeni.
1. Brzodjelujući inzulini - Dužina trajanja 6-8 sati, aplikacija s.c. ili i.v. pola sata prije obroka. To su
analozi humanih inzulina. U tim preparatima dolazi do zamjene aminokiselina u njihovom redoslijedu,
zbog čega ne dolazi do međusobne agregacije inzulina u otopini, što omogućuje njihovu ubrzanu
apsorpciju.
2. Inzulinski analozi kratkog djelovanja - Dužina trajanja 4-5 sati, aplikacija s.c., 5-15 minuta prije
obroka. Ovo su humani inzulini koji imaju duže vrijeme apsorpcije. U slučaju da se primjene
intravenoznim putem djeluju trenutno.
3. Srednjedugodjelujući inzulini - Dužina trajanja 16-20 sati, aplikacija s.c. jednom do dva puta
dnevno. Srednjedugodjelujući pripravci su netopive suspenzije inzulina kombinirane s proteinom
protamin i cinkovim ionima. Na tržištu to su neutralni protaminski Hagedorn inzulini (NPH).
Prepoznatljivi su i po svom mutnom izgledu, a sastoje se od ekvivalentne količine protamina i inzulina.
4. Fiksne mješavine brzodjelujućeg i srednjedugodjelujućeg inzulina, Inzulinski analozi sa
bifazičnim djelovanjem - Dužina trajanja 16-20 sati, aplikacija s.c. jednom do dva puta dnevno, pola
sata prije obroka. Kombinacija se sastoji od manjeg postotka brzodjelujućeg inzulina + većeg postotka
srednjedugodjelujućeg inzulina. Kombinovani su u omjerima 25/75, 30/70, 50/50, ovisno o
proizvođaču. Također su mutnog izgleda.
5. Inzulinski analozi dugog djelovanja - Dužina djelovanja je 24h, daje se s.c. jednom dnevno, nema
“pika” - skoka koncentracije, kombinuje se sa brzodjelujućim inzulinom ili oralnim hipoglikemicima.
Dugodjelujući pripravci su analozi inzulina. Trenutno postoje dva pripravaka, detemir i glargin. Inzulin
detemir, veže se za albumin, što mu omogućuje ravnomjernu koncentraciju i distribuciju. Glargin
zahvaljujući svom pH, stvara mikroprecipitate u potkožnom tkivu, i na taj način osigurava dugotrajnu
distribuciju.

5. Objasnite osnovne principe liječenja inzulinom

1. Konvencionalna inzulinska terapija – sastoji se od primjene jedne ili dvije injekcije inzulina
srednjeg djelovanja sa ili bez dodatka male količine inzulina brzog djelovanja.
2. Tehnika multiplih supkutanih injekcija inzulina - tehnika se sastoji u primjeni srednjedugodjelujućih
ili dugodjelujućih inzulina jednom dnevno (navečer) uz kratkodjelujući inzulin prije svakog obroka.
Ova tehnika zahtijeva dobru suradnju bolesnika ali mu daje veću slobodu.
3. Kontinuirana supkutana infuzija inzulina - Ovaj način davanja ostvaruje se putem inzulin pumpe
pomoću koje se inzulin ubrizgava supkutano u stijenku trbuha kroz tanku leptir iglu. Na taj način se
inzulin ubrizgava bazalnom brzinom tokom dana uz povećanje doze prije obroka (s.c. injekcije)

6. Navesti osnovne grupe oralnih hipoglikemika i njihove predstavnike

1. Bigvanidi: metformin
2. Derivati sulfoniluree: I generacija: tolbutamid, hlorpropamid
II generacija: glibenklamid, glipizid, glimepirid, gliklazid
3. Tiazolidindioni (glitazoni): ciglitazon i troglitazon (povučeni zbog oštećenja jetre), rosiglitazon
i pioglitazon
4. Inhibitori alfa-glukozidaze: akarboza, miglitol
5. Analozi inkretina (inhibitori dipeptidil peptidaze 4): sitagliptin, vidagliptin,
linagliptin, saksagilptin, eksenatid
6. Meglitinidi (glinidi): repaglinid, nateglinid.

7. Mehanizam djelovanja i neželjeni efekti bigvanida

MD: Oni povećavaju preuzimanje i iskorištavanje glukoze u poprečno prugastim mišićima, čime
smanjuju rezistenciju na inzulin, i smanjuju stvaranje glukoze u jetri (glukoneogeneza). Metformin
osim što snižava hipoglikemiju, smanjuje nivo lipoproteina male i veoma male gustine (LDL i VLDL
lipoproteini).
NE: dozno-ovisni GI poremećaji (gubitak apetita, proljev, mučnina), laktatna acidoza (metformin ne
primjenjivati kod bolesnika s oštećenjem jetre i bubrega, respiratornom insuficijencijom, srčanom
insuficijencijom i šokom).

8. Mehanizam djelovanja i neželjeni efekti derivata sulfoniluree

MD: Stimuliraju sekreciju inzulina iz beta ćelija pankreasa i time uzrokuju smanjenje glikemije.
Molekule se vezuju na specifične receptore na membranama beta ćelija i tako blokiraju K-ATP kanale,
izazivajući depolarizaciju i ulazak kalcija u ćelije, a izlazak (sekreciju) inzulina.
NE: hipoglikemija (zbog relativno dugog poluživota u plazmi, 8-12h), porast tjelesne mase (stimulišu
apetit), alergijski kožni osip.

9. Mehanizam djelovanja i neželjeni efekti tiazolidindiona

MD: Tiazolidindioni smanjuju oslobađanje glukoze iz jetre i povećavaju preuzimanje glukoze u
mišiće, potencirajući efekte endogenog inzulina i smanjujući potrebu za inzulinom oko 30%.
Tiazolidindioni se vezuju za receptore u jedru poznate pod nazivom PPAR-gama. Ovi receptori se
javljaju ugl. u masnom tkivu, ali također i u mišićnom tkivu i jetri. Oni kontrolišu diferencijaciju
masnih ćelija, povećavaju mitogenezu i pojačavaju preuzimanje masnih kiselina i glukoze.
NE: porast tjelesne mase i retencija tečnosti. Retencija tečnosti može biti ozbiljan problem jer može
izazvati i pogoršati insuficijenciju srca, što predstavlja kontraindikaciju za njihovu primjenu.

10. Kontraindikacije i klinički značajne interakcije oralnih hipoglikemika

1. Sa svim antihiperglikemijskim lijekovima u interakcije ulaze hormoni sa antiinzulinskim efektom
(kortikosteroidi, hormon rasta, kateholamini), tiazidski diuretici i beta blokatori.
2. Sa metforminom klinički značajne interakcije imaju cimetidin i jodna kontrastna sredstva.
3. Sa derivatima sulfoniluree se ne smiju davati inhibitori CYP2C9 (azolni antimikotici), salicilati u
dozama većim od 3g i fenofibrat.
4. Sa tiazolidindionima se ne smiju davati gemfibrozil, istovremeno roziglitazon i nitrati i istovremeno
pregabalin.
5. Repaglinid ima interakcije sa gemfibrozilom i inhibitorima CYP3A4 (azolni antimikotici,
makrolidi) pa se ne smiju davati zajedno.
6. Inhibitori alfa-glukozidaze se ne smiju davati istovremeno sa preparatima sulfoniluree.
7. Akarboza može da oslabi apsorpciju glikozida digitalisa i valproata.
8. Inzulin se ne smije davati sa kinolonima jer oni na početku terapije stimuliraju, a nakon toga
inhibiraju njegovu sekreciju.

11. Taksativno navedite ulogu farmaceuta u terapiji dijabetesa

- savjetovanje o dijabetesu kao bolesti
- savjetovanje o promjeni stila života
- savjetovanje o lijekovima
- savjetovanje o akutnim komplikacijama
- savjetovanje o hroničnim komplikacijama
- savjetovanje specijalne populacije (djeca i trudnice)
- savjetovanje o praćenju glukoze u krvi
- njega stopala
- očni pregledi
- oralna njega.
 XI Farmakoterapija anksioznosti i depresije

1. Navedite moguće mehanizme djelovanja antidepresiva?

● Ihibitori MAO, mehanizam djelovanja je ireverzibilna ihibicija enzima monoaminooksidaza
(MAO). MAO razgrađuje neurotransmitere, što za posljedicu ima povećanje koncentracije
neurotransmitera u mozgu.
● Triciklični i tetraciklični antidepresivi (TCA) predstavljaju neselektivne inhibitore ponovne
pohrane serotonina i noradrenalina s djelovanjem i na antihistaminske i antimuskarinske receptore.
(predstavnici tricikličkih spojeva: amitriptilin i klomipramin; a maprotilin, dezipramin i dotiepin
kao predstavnici tetracikličkih spojeva).
● Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, SIPPS selektivno blokiraju ponovnu pohranu
serotonina, a na druge neurotransmiterske sustave ne djeluju uopće ili djeluju veoma slabo (tu
spadaju: paroksetin, sertralin, citalopram, fluoksetin i fluvoksamin)
● Dualni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenlina. Predstavnik je venlafaksin. Njegovo
je djelovanje slično djelovanju klasičnih antidepresiva, ali za razliku od njih ne pokazuje značajnije
interakcije s adrenergičnim, muskarinskim ni histaminskim receptorima, ali pokazuje djelovanje na
dopaminergične receptore.
● Inhibitori ponovne pohrane noradrenalina i dopamina, nazivaju se i adrenergični modulatori
(bupropion).
● Pojačivači ponovne pohrane serotonina (tianeptin).
● Selektivni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina (reboksetin).

2. Mehanizam djelovanja benzodiazepina

Glavno mjesto anksiolitičkog djelovanja je limbički sistem. Ovo djelovanje je pod uticajem GABA-A
receptora, a rezultat je povećanje inhibitorne aktivnosti GABA-e. (3) Gamaaminomaslačna kiselina
(GABA) spada u glavne inhibitorne neurotransmitere u CNS-u, nalazi se u 30-40% svih sinapsa, a
djelovanje ostvaruje putem tri specifična receptora: GABA-A, GABA-B i GABA-C. GABA-A
receptor, putem kojeg benzodiazepini djeluju, zapravo je hloridni kanal složene strukture.
Benzodiazepini povećavaju učestalost otvorenog stanja receptorskog kanala, ali ne mijenjaju ni
njegovu provodljivost niti vrijeme trajanja otvorenosti kanala.

3. Neželjeni efekti benzodiazepina:

Tolerancija-se razvija sporije nego kod hipnotika. Većina bolesnika u kliničkoj upotrebi osjeća
inicijalnu pospanost koja se gubi nakon nekoliko dana. Međutim, benzodiazepini nisu efikasni u
liječenju anksioznosti nakon 1-4 mjeseca redovne primjene.
• Psihomotorno oštećenje- razvija se dugotrajnom primjenom benzodiazepina, a ogleda se u
smanjenoj mogućnosti memorisanja koja se popravlja nakon prekida primjene lijeka. U kombinaciji sa
ostalim depresorima centralnog nervnog sistema dovode do mogućih saobraćajnih nesreća i drugih
nesreća.
• Agitiranost, paradoksalni efekti- očituju se u obliku povećanog uzbuđenja, povećane
anksioznosti, iritabilnosti i izljeva bijesa kod anksioznih bolesnika. Ovi efekti se mogu pojaviti i kod
naglog prekida primjene nekih benzodiazepina kao što je triazolam.
• Afektivne reakcije-nastaju usljed hronične primjene, a očituju se u povećanju depresije i pojavi
suicidalnog ponašanja kod depresivnih bolesnika. Neki bolesnici koji dugo primaju benzodiazepine
žale se na „emocionalnu anesteziju“, dok kod nekih bolesnika se javlja euforično ponašanje.
• Ovisnost- je najveća mana hronične primjene, te pojave apstinencijalnih kriza pri prestanku
uzimanja lijekova tako da je odvikavanje znatno teško. Međutim uz potrebnu pažnju ono može da
bude dosta bezbolno. Naglo odvikavanje može da prouzrokuje akutnu anksioznost, psihoze ili
konvulzije, dok postepeno sniženje doze pogotovo u kombinaciji sa psihoterapijom može biti dosta
uspješno za većinu bolesnika. Sniženje doze može biti 1-2 mg na mjesec, a trajanje odvikavanja je
individualno.
• Zloupotreba- predstavlja sve veći problem u posljednjem desetljeću. Najčešće se pojavljuje
kod anksioznih ili pasivno-ovisnih bolesnika koji zloupotrebljavaju i alkohol. Osim toga, veliki broj
narkomana uzima i benzodiazepine radi euforijskog efekta

4. Navesti osnovne farmakološke učinke benzodiazepina

Osnovni efekti benzodiazepina su:
1. smanjivanje anksioznosti i agresije
2. sedacija i indukcija spavanja
3. smanjivanje mišićnog tonusa i koordinacije
4. antikonvulzivni efekt
5. anterogradna amnezija

5. Kako se dijele benzodiazepini?

Prema dužini djelovanja benzodiazepini se mogu podijeliti u tri grupe:
1. Dugodjelujući: hlordiazepoksid, medazepam, diazepam,
2. Srednje dugodjelujući: oksazepam i analozi,
3. Kratkodjelujući: triazolam, midazolam,a lprazolam

6. Faktori koji determiniraju izbor benzodiazepina

Svi benzodiazepini su farmakodinamski isti, a njihove međusobne razlike proizlaze iz razlika u
farmakokinetici. Apsorpcija benzodiazepina nakon oralne primjene je brza, bioraspoloživost je u
pravilu veća od 90%. Brzina početka djelovanja ovisi o lipofilnosti. Benzodiazepini su generalno
lipofilni, dok je diazepam najlipofilniji pa ima najbrži početak djelovanja zbog brzog prolaska kroz
krvno-moždanu barijeru, ali to djelovanje brzo i slabi zbog redistribucije u masno tkivo. Lorazepam je
najmanje lipofilan te mu duže treba da se apsorbira i počne da djeluje, ali i njegove koncentracije u
plazmi su tada dugotrajnije. Intramuskularna apsorpcija je varijabilna (izuzetak su midazolam i
lorazepam). Farmakokinetičke osobine pojedinog benzodiazepina određuju i njegovu indikaciju za
primjenu, stoga se benzodiazepini s brzim nastupom te kratkog i srednje dugog djelovanja
upotrebljavaju kao hipnotici, a oni dugog djelovanja i sporije eliminacije kao anksiolitici.
 7. Šta su nootropici i u čemu se ogleda njihovo djelovanje?
Nootropici su skupina lijekova, dodataka prehrani ili drugih supstanci koji poboljšavaju kognitivne
funkcije, posebno izvršne funkcije (različiti kognitivni procesi koji upravljaju cilju usmjerenim
ponašanjem), pamćenje, kreativnost i motivaciju kod zdravih pojedinaca. Dda bi se supstanca mogla
nazivati ovim imenom mora zadovoljavati sljedeće kriterije:
● Unapređuju pamćenje i sposobnost učenja,
● Pomažu funkcioniranju mozga pod uznemirujućim uvjetima,
● Štiti mozak od hemijskih napada kao što su natiholinergički lijekovi i barbiturati
● Poboljšavaju mehanizme neuronskog pucanja i
● Nemaju nikakve sedativne, stimulativne ili toksične učinke

8. SSRI – predstavnici, međusobne razlike, neželjeni efekti

SSRI imaju poboljšana svojstva u odnosu na starije antidepresive, ali ne znače i revolucionarni
napredak u liječenju depresije. Među SSRI više je sličnosti nego razlika. Zajednički i osnovni
farmakološki mehanizam djelovanja je inhibicija ponovne pohrane serotonina. Navedene promjene
događaju se u različitim dijelovima centralnog nervnog sistema, u kojima završavaju serotoninergički
neuroni koji polaze iz jezgara nuclei raphe:
SSRI predstavnici : Flouksetin, Paroksetin, Fluvoksamin, Sertralin, Citalopram, Trazodon.
Iako ovi lijekovi imaju isti mehanizam djelovanja, ipak i između njih postoje razlike u djelovanju na
ostale neurotransmitorske sisteme. Sertralin je jedini među SSRI koji istovremeno inhibira i ponovnu
pohranu dopamina.
Razlike među pojedinim SSRI u djelovanju na pojedine neurotransmiterske sisteme: (tabela)

SSRI Neurotransmiterski Kliničko značenje

sistem

Antagonizam na Mučnina,
Citalopra histaminskim H1- Somnolencija
m receptorima

Antagonizam na Periferne antiholinergičke nuspojave (suhoća usta,

Paroksetin holinergičkim M1 i opstipacija) te mogući holinergički rebound nakon
M3 receptorima prekida terapije
sličan imipraminu
 Inhibicija ponovne Mogući povoljni učinak u liječenju depresije kod
Sertralin pohrane dopamina Parkinsonove bolesti,
Mogući povoljni učinak kod depresije u toku
uzimanja tipičnih antipsihotika

Afinitet prema 5- Supresija apetita

Fluoksetin HT2A i 5-HT2C Niža učestalost seksualnih disfunkcija
receptorima

Za SSRI se općenito može reći da imaju dobar profil sigurnosti i podnošljivosti. Njihov blagi
antikolinergički i adrenergički učinak je mnogo povoljniji nego što je slučaj sa klasičnim trickličkim i
tetracikličkim antidepresivima. Zbog toga imaju mnogo rjeđe i blaže ortostatske i kardiološke
nuspojave, zamućen vid, suha usta i slično. Najčešće, obično prolazne nuspojave SSRI su: umor, blagi
tremor, znojenje, glavobolje, dijareja, mučnina, povraćanje i anksioznost.
Fluoksetin može dovesti do anksioznosti i insomnije, paroksetin do somnolencije, sertralin do dijareje.
Gastrične tegobe su najčešće kod fluoksetina.Seksualne disfunkcije opisuju se češće kod SSRI nego
kod klasičnih antidepresiva. Najčešće se opisuje pad libida, promjene trajanja i intenziteta orgazma te
smetnje ejakulacije. Učestalost seksualnih nuspojava različita je kod pojedinih SSRI.Seksualne
nuspojave pripisuju se djelovanju serotonina. Kod fluoksetina se zapaža gubitak tjelesne težine. Prekid
doze SSRI obično traži postepeno snižavanje doze.U slučaju naglog prekida može se javiti
anksioznost, glavobolja i parestezije.
U kombinaciji s MAO,SSRI mogu izazvati “serotoninski sindrom”, koji je povezan sa drhtavicom,
hipertermijom i kardiovaskularnim kolapsom, što može izazvati smrt. Fluoksetin i paroksetin se ne
uzimaju sa TCA jer mogu inhibirati metabolizam TCA u jetri i tako povećati njihovu toksičnost.

9. IMAO – predstavnici, djelovanje, neželjeni efekti

Ihibitori MAO, mehanizam djelovanja je ireverzibilna ihibicija enzima monoaminooksidaza (MAO).
MAO razgrađuje neurotransmitere, što za posljedicu ima povećanje koncentracije neurotransmitera u
mozgu. Klasični inhibitori monoaminooksidaze (IMAO) bili su vrlo učinkoviti antidepresivi, ali su
imali brojne i ozbiljne (smrtonosne) nuspojave, koje su proizlazile iz njihove neselektivnosti i
nereverzibilnosti te su gotovo su napušteni u liječenju depresije. U klasične IMAO spadaju fenelezin,
tranilcipromin, izoproniazid. Istovremenim uzimanjem tih lijekova i hrane koja sadrži mnogo tvari
zvane tiramin (npr. fermentirani sirevi i pivo) može nastati iznenadni, smrtonosni porast krvnog
tlaka.Zabilježeni su i sljedeći neželjeni efekti: posturalna hipotenzija, efekti slični atropinskim,
dobijanje na težini, nemir, nesanica, oštećenje jetre.
Danas na tržištu postoje novi lijekovi iz IMAO skupine, to su tzv. RIMA. Jedan od lijekova iz te
skupine je moklobemid.”cheese effect”, odnosno hipertenzivna kriza koja kod klasičnih IMAO obično
ne javlja se nakon uzimanja moklobemida.Nuspojave su rijetke, a među njima se izdvajaju poremećaji
sna, uzbuđenje, razdražljivost, probavne smetnje, zamagljen vid i osip.

10. TCA – predstavnici, djelovanje, neželjeni efekti

Triciklični antidepresivi predstavljaju jako značajnu grupu antidepresiva u kliničkoj upotrebi,no bez
obzira na iste u praksi ne pokazuju karakteristike idealnog lijeka,pa je potreba za novim lijekovima u
svrhu bržeg djelovanja i smanjena neželjenih reakcija bila opravdana.
Predstavnici: dva lijeka koja se danas najviše koriste iz ove skupine su imipramin i amitriptilin;
desimipramin, klomipramin, trimipramin, nortriptilin, doksepin
Najvažniji efekt TCA jeste blokiranje preuzimanja amina u nervne završetke kompeticijom za mjesto
vezivanja na transportnom proteinu.Sinteza amina,stvaranje depoa u sinaptičim vezikulama i
oslobađanje neurotransmitora nisu pod direktnim uticajem ove skupine lijekova.Većina TCA vrši
inhibiciju preuzimanja i noradrenalina i 5-HT u mozgu,a nešto slabiji učinak imaju na
dopamin.Pretpostavlja se da oni djelujući na ubrzanje transmisije serotonina poboljšavaju emocionalni
status pacijenata, do je smanjenje bioloških simptoma rezultat ubrzanja noradrenergičke transmisije.
Pored depresije, pojedini TCA se koriste i kod noćnog mokrenja kod djece i neuropatskog bola, a
postoji i duga tradicija zvanično neindikovane primjene kod insomnije, kao i nekih drugih stanja
(fibromijalgija) Svoja neželjena djelovanjja uglavnom ispoljavaju iz razloga što djeluju na autonomnu
kontrolu.Najčešće izazivaju suha usta,zamućeni vid,opstipaciju i retenciju urina.Ovi efekti su posebno
izrazeni kod amitriptilina,dok neznatno kod dezipramina.Jedno od neželjenih djelovanja je i posturalna
hipotenzija kao rezultat djelovanja na adrenergičku transmisiju u medularnom vazomotornom centru.
Od uobičajnih neželjenih efekata prisutna je i sedacija,tako da dnevna primjena obično iziziva i
pospanost kao i teškoće u koncentraciji. Pri predoziranju mogu uzrokovati ventrikularne aritmije
,praćene prolongacijom QT intervala ,a ista se javlja zbog blokade kalijumskih kanala u srcu.Važno je
napomenuti da i kad se koriste u normalnim dozama,blago ali ipak značajno mogu povećati mogućnost
nastanka iznenadne srčane smrti.TCA su opsani kod akutnog predoziranja , jer izazivaju
konfuziju,maniju kao i srčane aritmije.

11. Litijum – djelovanje i neželjeni učinci

Litijum je klinički djelotvoran u koncentraciji 0,5 mmol/L, a svoja toksična djelovanja ispoljava u
koncentraciji većoj od 1,5 mmol/L.
Pretpostavlja se da svoje djelovanje ispoljava na dva načina:
1. litijum uzrokuje smanjenje rezervi fosfatil inozitola (PI) u membrani i akumulaciju
unutarćelijskog inozil-fosfata što rezultira inhibicijom stvaranja inozitol trifosfata pod uticajem
agonista preko različitih receptora povezanih sa PI, kao i blokadom mnogih efekata koji se
događaju posredstvom receptora.
2. hormonski indukovano stvaranje cAMP-a obično je smanjeno. Ovo nije izrazito dejstvo u
mozgu. Neželjeni efekti: mučnina, povraćanje, dijareja, drhtavica, poliurija, uvećanje štitne žlijezde,
debljanje, oštećenje motorne funkcije.
 12. Klinički značajne interakcije antidepresiva
Triciklički antidepresivi (TCA) + adrenalin = pojačan učinak, opasno
+ alkohol = pojačana sedacija
+ antiaritmici = rizik od ventrikularnih aritmija
+ MAOI = teška hipertenzija
+ fluoksetin = povećana koncentracija u plazmi

SSRI + antikoagulansi = pojačan učinak

+ MAOI = opasno
+ litij = moguć serotoninski sindrom

MAOI + alkohol, fermentirana pića, hrana bogata tiraminom = hipertenzivna kriza

+ antihipertenzivi = pojačan učinak
+ levodopa = hipertenzivna kriza

Neuroleptici + anestetici = hipotenzija

+ antikonvulzivi = snižen prag za konvulzije
+ antiaritmici = rizik od ventrikularnih aritmija

Litij + NSAR = povećavaju koncentraciju litija

+ SSRI = koristiti s oprezom, moguć serotoninski sindrom
+ diuretici = povećavaju koncentraciju litija , posebno tiazidi
+ inhibitori konvertaze angiotenzina = povećavaju koncentraciju litija u plazmi

13. Faktori koji doprinose lošem terapijskom ishodu depresije (valjda je ovaj odgovor,
ko misli da je drugačije neka promijeni :) )
Faktori vezani za zdravstvenog radnika: loša komunikacija, neadekvatan izbor terapije,
suboptimalna doza, neadekvatno trajanje terapije
Faktori vezani za pacijenta: slaba motivacija, pacijent ne osjeća poboljšanje simptoma, prerana
procjena da su simptomi nestali, izostanak socijalne podrške, cijena lijeka
Faktori vezani za terapiju: neželjeni efekti, odložen početak djelovanja, složeno doziranje, bez efekta
na komorbiditet.