FORM SURVEY am, PENDATAAN gy “aw ESA PERCEPATAN PENCAPAIAN JR TUIUAN PEMBANGUNAN NASIONAL BERKELANJUTAN KUESIONER UNTUK KELUARGA (RUMAH TANGGA) FORMULIR DICETAK SEJUMLAH KARTU KELUARGA DALAM DESA NOMOR KARTU KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT DUSUN DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI ANDROID SDGs DESA : JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA: TANDA TANGAN :KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI ‘SDGs DESA KUESIONER RUMAH TANGGA Pi | DESKRIPSI ENUMERATOR Pit _| Nama: Pi02_| Alemat P103_| HP/teepon P2__| DESKRIPSILOKASI P201_| Provinsi P202_| Kabupatenikota P203_| Kecamatan: P204_| Desa: P205_| RTRW. P206_| Nama! P207_| Alamat P208_| Nomor HP: P209 | Nomor telepon kabelrumahi P3__| DESKRIPSIKELUARGA 301 _| Nomor KK: P302_| NIK kepala keluarga: Pa__| PERMUKIMAN PAOT | Tempel inggal yang ditempal: 1. Mik sendii 2, KonbaKiSewa 3. BebasSewa 4. Dipiyjami 6. Dinas Leinnya 6 P402_| Status lahan tempa tinggal yang diempat: 1. Miksendii_ 2. Mikoranglain 3. Tanah negara 4 Leinnya P403 | 1. Luas lantai tempat tinggal: .... (m2) 2. Luas lahan tempat tinggal: .... (m2) 404 | Jens lantai tempat tinggal teruas: 4. Marmerigranit 5. Kayulpapan kualitas tinggi 9. bembu 2 Keramik 6. Semenfbata merah 40. Lainnya 3. Parketvinil/permadani 7. Bambu 4. Ubintege teraso 8. Kayulpapan kualtas rendah PA05_| Dinding sebagian besar eumah: 1. Semenibetor/kayu berkuaias tinggi 2. Kayu berkuelitas rendah/oamboo 3. Lainnya 405 | Jende'a: 1. Ada berfungsi 2. Ada, tidak berfungsi 3. Tidak ada 407 [Atap:_1. Genteng 2. Kayulderami 3. Lainnya P408_| Penerangan rumah: 7. Listrk PLN Sumber penerangan leinnya 2 Listik non PLN 5. Tidak ada 3. Lampu minyakiilin AOS | Energi untuk memasak: 1. Gas KolalLPGrbioges (ke P407) 3. Kayu baker 2. Minyak tanah/betu bara (ke P407)__4. Lainnya_(ke P407) PAT0_| dike menggunakan kayu baker untuk memasak, sumber kayu baker. ‘.pembelian 2, Diambildarihuten 3. Diambil di warfbukan hutan 4. lainnnya PATT | Tempat pembuangan sampah: 1. Tidak ada 2. Di Kebun/sungaildrainase 3. Dibekar 4 Tempat sampah___5. Tempat sampah diangkut requler P42 | Fasiitas MCK: 1. Sendii_ 2. Berkelompot/tetangga 3. MCKumum 4. Tidak ada. P413_| Sumber air mandi terbanyak dar: 1. Ledeng/perpipaan berbayarairisiuianglkemasan 4. Sungai, danau, embung 2. Perpipaan 5. Tadah air hujan 3. Mata ai sumur 6 Lainnya Pa14_| Fasiitas buang air besar. 1. Jamban sendin 3. Jamban umum 2. Jamben bersamaftetangga 4. Lainnya P4i5_| Sumber air minum terbanyak dari.T Ledengiperpipaan berbayarlair is ulangkemasan 4 Tadah air 2. Mata aitperpipaan/sumur 3. Sungai, danau, embung 5. Lainnya fujan P76 | Tempat pembvangan imbah carr. 1. tangkinslalesi pengelolaan imbah 2. sawah/kolamisungaildrainasellaut 3 lubang di tanah 4. iainnya Pai7_| Rumah berada di bawah SUTET/SUTTISUTTAS. 1. Ya 2. Tidak Pai8_| Rumah di bantaran sungai: 1. Ya 2. Tidak Pa19_| Rumah dilereng bukiiqunung: 1. Ya 2 Tidak P420_| Secara keseluruhan kondisi rumah: 4. Kumuh 2 Tidak Kumuh Pa21_| Akses Pendidikan terdekat No | Fesiites “arak im) Kemudahan’ 1, Mudah 2. Suit Waktu Tempuh Gam) PAUD. TKIRA ‘SD/Ml atau sederajat ‘SMPIMTs atau sederajat 'SMAIMA atau sederajat Perguruan tinggi Pesantren ‘Semin Paz2 E Fasiitas Kesehatan terdekat Pendicikan Keagamaan ain & Fasiltas “arak (kr) Kemudahan’ 41, Mudah 2. Suit Waktu Tempuh (am) Rumah sakit Rumah sabit bersaln Polkinik Puskesmas Puskesmas pembantu/pustu Polindes Poskesdes Posyandu Apotik, Toko obat 423 _| Akses tenaga kesehatan terdekat No | Fasiitas “Jarek (kr) Waktu Tempuh (am) | Kemudahan 4. Mudah 2. Suit Dokter spesials Dokter umum Bidan Tenaga Kesehatan Dukun Pa25_| Akses Prasarana dan Sarana Transportas| eris Transportasi terlama 1. Darat 2 Ar 3. Udara Penggunaan transportasi umum 1.Ya No_| Tujuan 2. Tidak Wektu Tempuh Sekai jalan (jam) Biaya Sekai jaan (Ro) Kemudahan: 4.mudah 2. suit 1 | Lokasi pekerjaan utama Lehan peranian yang sedang dusahekan Sekolah Berobat[Berbadan mingguan? louianan tahunan @]Rekroasitrdekar [P25 _[Pemantaavpenerima program pamenintah h. BLT Dana Desa Ya 2.Tidak J2. Program Keluarga HarapanPKH: = 1. Ya 2. Tidak [. Banivan Sosial Tunai (BST: 4.¥a 2. Tidak [a, Bantuan Presiden/Banpres: tYa 2 Tidak 5, Bantuan UMKM: Ya 2.Tidak 6. Banivan untuk pekeria 1.Ya (2 Tidak }. Banivan pendicikan anak 4.¥a 2 Tidok 8. Lainnya Ya _2.Tiak [Berapa rata - rata pengeluaran salu Keluarga dalam sebulan (rupiah) >