DATA DASAR KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH DAN AKSES AIR BERSIH TAHUN 2011

KAB/KOTA :Blora
Desa / Kelurahan : Cepu
Form PL.1 A
Jumlah
NO Puskemas Rumah Jumlah KK akses sarana air bersih Jumlah KK Memiliki Sarana air bersih
Jiwa KK Jml % Jml %
jml sehat % sehat SGL % SPT % PP % PAH % SA % Lain2 % SGL % SPT % PP % PAH % SA % Lain2 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 RW I 1225 408 308 0 0 0
2 RW II 1231 410 305 0 0 0
3 RW III 1221 421 327 0 0 0
4 RW IV 1179 417 317 0 0 0
5 RW V 1172 257 275 0 0 0
6 RW VI 1223 401 306 253 82.68 401 100 35 8.73 60 15 351 87.53 286 23.4 7 2.45 12 4.2 267 93
7 RW VII 875 210 160 0 0 ### ### ### 0
8 RW VIII 1131 303 301 0 0 ### ### ### 0
9 RW IX 1253 417 309 0 0 ### ### ### 0
10 RW X 1187 249 267 0 0 ### ### ### 0
11 RW XI 1224 402 293 0 0 ### ### ### 0
12 RW XII 1326 449 334 0 0 ### ### ### 0
13 RW XIII 1241 408 287 0 0 ### ### ### 0
14 RW XIV 1145 260 307 0 0 ### ### ### 0
15 RW XIV 1321 439 325 0 0 ### ### ### 0
16 RW XVI 751 193 152 0 0 ### ### ### 0
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ###
Jumlah 18705 5644 4573 253 5.5325 401 7.1 35 8.73 60 15 351 87.53 286 1.53

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota
DATA DASAR KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH DAN AKSES AIR BERSIH TAHUN 2011
 DATA DASAR KETERSEDIAAN SARANA AIR BERSIH TAHUN 2011
KAB/KOTA :

Jenis Sarana
SGL SPT PP SA/Sumur Bor PA
NO Desa / Kelurahan Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas
Tingkat pencemaran Tingkat pencemaran Tingkat pencemaran Tingkat pencemaran
Jml fisik air Jml fisik air Jml fisik air Jml fisik air Jml
AT % T % S % R % Baik % AT % T % S % R % Baik % AT % T % S % R % Baik % AT % T % S % R % Baik %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 CEPU 115 215 ###
2 BALUN 75 195 ###
3 TAMBAKROMO 50 124 385
4 MULYOREJO 21 15
5 KENTONG 35 47
6 KENTONG 17 20
 Form. PL.1B

PAH Lain-lain
NO Desa / Kelurahan Kualitas Kualitas
Tingkat pencemaran Tingkat pencemaran
fisik air Jml fisik air
AT % T % S % R % Baik % AT % T % S % R % Baik %
1 2 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
1 CEPU
2 BALUN
3 TAMBAKROMO
4 MULYOREJO
5 KENTONG
6 KENTONG

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota .........................

NIP.
 HASIL PEMERIKSAAN KUALITAS AIR PDAM TAHUN 2011
Form. PL.1C
Jenis pemeriksaan
No Pelaksana Fisik Bakterilogi Kimia % kualitas
Jml sampel MS % Jml sampel MS % Jml sampel MS % MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Internal

2 External

JUMLAH

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota :

NIP
 DATA DASAR KEPEMILIKAN & AKSES SARANA SANITASI DASAR TAHUN 2011
KAB/KOTA :
Form. PL.2
Jamban Jml KK Jml KK yang
Desa STBM Jumlah melaksaanaan Jml rumah memiliki
jml KK memiliki pengelolaan memiliki SPAL sarana Cuci
Jml pendd Akses jamban
NO Desa / Kelurahan Jml % Rumah jamban sampah tangan
Desa Jiwa KK
Desa
STBM Jml Sehat % Sehat % TOTAL % jamban Sehat % MS % MS % MS %
total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 CEPU 18,705 5,644 4573 272 5.948 3796 67.25726 15642 83.624699 3796 100 272 5.948 272 4.8193
2 BALUN 13,159 4,581 3,309 243 7.3436 2695 58.82995 10449 79.40573 2695 100 243 7.3436 243 5.3045
3 TAMBAKROMO 5,850 1,253 1,152 104.0 9.0278 830 66.24102 4150 70.940171 830 100 104.0 9.0278 104.0 8.3001
4 MULYOREJO 2,981 953 772 97.0 12.565 515 54.03987 2575 86.380409 515 100 97.0 12.565 97.0 10.178
5 MERNUNG 1,790 474 413 89.0 21.55 189 39.87342 945 52.793296 189 100 89.0 21.55 89.0 18.776
6 KENTONG 2,892 725 541 107 19.778 324 44.68966 1620 56.016598 324 100 107 19.778 107 14.759

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota

NIP
 DATA INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM TAHUN 2011
KAB/KOTA
FORM : PL.3

Pemeriksaan Kualitas Air Bakteriologis Pemeriksaan Kualitas Air Kimia

NO Desa / Kelurahan No NAMA DEPOT AIR MINUM
Hasil Inspeksi Sanitasi
% nilai pemeriksaan Jml MS % jml MS %
<70 % 70-85 % > 85%
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Cepu FURQONI 16 5 31.25
BUANA TIRTA #DIV/0!
KRISNA #DIV/0!
SALSALBILA #DIV/0!
PUTRA LINTANG #DIV/0!
PUTRA UTAMA #DIV/0!
WAHYU TIRTA #DIV/0!
TORO TIRTA #DIV/0!
NASIONAL #DIV/0!
TIRTA HAMSAH #DIV/0!
PEMUDA #DIV/0!
AL-MUHAMMAD #DIV/0!
NGLAJO #DIV/0!
B&W #DIV/0!
KETAPANG #DIV/0!
GAPURA TIRTA #DIV/0!
Balun PUTRA DIPO 11 6 54.54545454545
MAZDA TIRTA
RANIA TIRTA
ALDIAN TIRTA
AQUA ALAMI
TIRTA MAHARANI
PUTRI BENGAWAN
SANATA
MATA AIR BUNDA
DICTA TIRTA
TIARA TIRTA

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota :...............
DATA INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM TAHUN 2011
KAB/KOTA
FORM : PL.3
Hasil Inspeksi Sanitasi Pemeriksaan Kualitas Air Bakteriologis Pemeriksaan Kualitas Air Kimia
NO Desa / Kelurahan No NAMA DEPOT AIR MINUM
NO Desa / Kelurahan No NAMA DEPOT AIR MINUM
% nilai pemeriksaan Jml MS % jml MS %
 DAFTAR POKMAIR/BPSAM TAHUN 2011
KAB/KOTA :
form PL.4
POKMAIR /BPSAM
NO Desa / Kelurahan NO NAMA ALAMAT AKTIF SUMBER AIR BERSIH JML KK DILAYANI
1 2 3 4 5 6 7 8

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

NIP
 DATA PENGAWASAN HYGIENE DAN SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN TAHUN 2011
KAB/KOTA :
form PL.5
REST/RM JASA BOGA
TPM LAINNYA TOTAL
Golongan A Golongan B Golongan C
Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS
NO Desa / Kelurahan
JML
Laik Hygiene & JML Laik Hygiene & JML Laik Hygiene & JML Laik Hygiene & JML Laik Hygiene & JML Laik Hygiene &
Sanitasi % Sanitasi % Sanitasi % Sanitasi % Sanitasi % Sanitasi %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 CEPU 11 5 45.45455 64 5 7.8125 75 10 13.333
2 BALUN 3 3 100 42 2 4.7619 45 5 11.111
3 TAMBAKROMO 1 1 100 9 2 22.222 10 3 30
4 MULYOREJO 10 2 20 10 2 20
5 KENTONG 7 0 0 7 0 0
6 MERNUNG 5 0 0 5 0 0

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota ...................

NIP
 DATA DASAR KONDISI SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM TAHUN 2011
KAB/KOTA :
Form PL.6
JENIS SARANA PENDIDIKAN
Hotel SARANA IBADAH PERKANTORAN PASAR
Desa / Kelurahan RUMAH SAKIT SD/MI SMP/MTs SMA/MA Ponpes
NODesa / Kelurahan
Hasil IS Klinik sanitasi Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS klasifikasi Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml jumlah jumlah jumlah
MS % aktif % MS % MS % MS % MS % MS % Bintang non Bintang MS TMS MS % MS % MS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Cepu 2 1 50 9 3 33.33 5 4 2 7 2 18 5 27.778 12 2 1 50
2 Balun 3 1 33.333 6 2 33.33 1 5 1 3 1 11 3 27.273 5 2 1 50
3 Tambakromo 3 0 2 1 1 1 8 3 37.5 3 1
4 Mulyorejo 2 0 1 - - 7 2 28.571 3 1
5 Kentong 1 1 100 - - - 6 1 16.667 2 -
6 Mernung 1 0 - 1 - 5 1 20 2 -

JUMLAH

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota

NIP
 DATA PENGAWASAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA TAHUN 2011
KAB/KOTA :
Form.PL.7

KIOS TP3 KUD PERUSAHAAN PEST CONTROL TOTAL

No Desa / Kelurahan Hasil IS Hasil IS Hasil IS Hasil IS
Jml Jml Jml Jml
MS % MS % MS % MS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 CEPU
2 BALUN
3 TAMBAKROMO 2 2
4 MULYOREJO 2 2
5 KENTONG 1 1
6 MERNUNG

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota

NIP
 INVENTARISASI PERALATAN PENGAWASAN KUALITAS LINGKUNGAN TAHUN 2011
KAB/KOTA ..................
Form PL.8
Water Test Kit pH Meter alat pengukur pencahayaan Alat pengukur Kebisingan Alat pengukur Kelembaban
NO Kab/Pusk Kondisi Reagen sumber Kondisi sumber Kondisi sumber Kondisi sumber Kondisi sumber
Jml Jml
Jml baik % pengadaan Jml baik % pengadaan baik % pengadaan baik % pengadaan Jml baik % pengadaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
KAB
Pusk ..........
Pusk ..........

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota
 PERKEMBANGAN PROGRAM KABUPATEN/ KOTA SEHAT TAHUN 2011
DI KAB/ KOTA ………………………………..

form PL.9
Lokasi Pengembangan Forum Kecamatan Pokja Keterangan
Ada
No Bentuk Stimulan
Kec Desa/ Kel Tahun Aktif dg Aktif Tdk Ada Ada Tdk APBD I APBD II
Tdk Aktif
SK tanpa SK

Ada Rencana Kerja Biaya operasional

No Kelembagaan tingkat Kab/kota Aktif dan Aktif Tidak ada
Tidak aktif Ada Tidak adaPemerintah Swadaya
ada SK tanpa SK

Forum Komunikasi Kab/kota

Tim Pembina kab/kota Sehat

Jumlah Tatanan yang dikerjakan :

Jenis Tatanan 1
2
3
4
5
6
7