p * No Lampiran : Hal KEMENTERIAN KESEHATAN RI . BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN Ce / AN GIZI At: tn Gaines ap 80 2-H oe Wiebsie wan pollokess Senpasat acid : PP.03.01/031/0107./2021 3 Maret 2021 1 Lembar Persetujuan Praktek di Lab Kepada Yth Orang Tua/Wali Mahasiswa Jurusan Gizi Di Tempat Menunjuk surat edaran Direktur Poltekkes Kemenkes Denpasar No : HK.02.03/WD.1/0108/2021, tanggal 5 Januari 2021 tentang adaptasi kebiasaan baru dalam kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 di Lingkungan Poltekkes Kemenkes Denpasar. Pembelajaran Praktik dilaksanakan secara luring bagi mahasiswa terutama mata kuliah Kompetensi kritis dengan tetap menerapkan protokol kesehatan yang ketat dan SOP praktikum. Untuk itu kami mobi ion jin menyampaikan kepada orang tua/wali mahasiswa Prodi D3 Gizi dan Prodi Gizi dan Dietetika Pro, : agar orang tua/wali mahasiswa mengisi formulir surat pemyataan jjin yang dimaksud (Form terlampir). Demikian kami sampaikan atas perhatian dan erjasama kami ucapkan terimakasih, SG Poltekkes Kemenkes Denpasar Ketua Jurusan Gizi Bomang Wiardani ,SST.M Kes NIP. 196703161990032002 Dipindai dengan CamScannerIZIN PERNYATAAN ORANG TUA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Pekerjaan No HP Alamat Selaku orang tua/wali dari mahasiswa/i: Nama NIM Semester Prodi Hubungan dengan mahasiswafi memberikan izin/tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti pembelajaran dengan tatap muka di Poltekkes Kemenkes Denpasar. Demikian surat ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, Nb Coret yang tidak perlu Orang TuaWali 02021 Dipindai dengan CamScanner