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    VI. Perturbaciones y rehabilitacién de la comprensién del discurso en la afasia aclistico-mnésica 1. Cuaracteristica comparada de la afasia actstico-mnésica Conforme hemos scfialado ya antes, el entendimiento del discurso puede quedar también afectado en el caso de lesiones de otras freas de Ja corteza de la regién temporal izquierda del cerebro. Es sabido que la lesién de las secciones medias de la zona temporal de la corteza suele ir acompafiada de alteraciones especificas del discurso que clinica y psico- légicamente son menos claras, si las comparamos con las formas ya des- critas de afasia. Esta regién de la corteza temporal est4 relacionada segin hemos visto con anterioridad, con el analizador visual. Los investigadores califican de modo diverso las alteraciones del lea- guaje dimanantes de las afectaciones de estas areas del cerebro. El ofdo foneméatico, que resulta gravemente perturbado en las lesiones del drea de ‘Wernicke (campo 22, segtin Brodman), subsiste aqui indemne o se altera solamente al aumentar el yolumen del material aciistico entrantc. De abf que en este tipo de afasia subsista, por lo general, la facultad repetitiva de elementos sneltos del lenguaje (sonidos, palabras y frases cortas, in- clusive). También los fonemas contrapuestos se repiten correctamente cuando el volumen de afluencia no es grande, Los defectos del discurso se revelan en los pacientes slo cuando aumenta el volumen del material discursivo. En estos casos se altera la identificacién de las series afluentes de sonidos, la comprensién de las palabras y frases. Un gran volumen in- formativo requiere que participe no ya el proceso perceptive sino tam- bién los de retencién y memorizacién del material presentado. En virtud de ello, algunos investigadores consideran como defecto central de esta forma de afasia la Jabilidad de las huellas discursivas, en base a la cual surgen pues los conocidos sintomas de trastorno repetitive de las series de sonidos o palabras, la alienacién del sentido de las palabras, asi como también el desarreglo del lenguaje espontdneo y de la denominacién de los objetos. Por eso esta afasia ha obtenido pues el nombre de acistico- mnésica, a diferencia de la sensorial. También el sintoma de trastorno relativo a la denominacién de los objetos tiene sus peculiaridades en esta afasia. Si bien en Ja afasia senso- rial los defectos concernientes a la denominacién de los objetog aparecen 150 conjuntamente y sobre el fondo de un grave trastorno del lenguaje habla- do (de su comprensin) y desaparecen al producirse la rehabilitacién de Ja facultad que genera el lenguaje hablado de sentido coherente, en los ‘casos de afasia actistico-mnésica este fendmeno puede surgir en cambio sobre ¢l fondo de un buen lenguaje esponténeo y de un leve trastorno de la comprensin del discurso. El surgimicnto y desarrollo inverso de este defecto no se hallan en conexién directa con los procesos del lenguaje hablado, expresivo y receptivo. El yecanismo de trastorno de la funcién nominativa del lenguaje (denominaciones) y las causas de su afloramicnto no han sido bastante estudiadas hasta el presente. La literatura nos ofrece sdlo la descripcién de las formas que adquiere dicho defecto. ‘Singular forma presenta en esta afasia el fenémeno de’ alienacin del sentido de Ja palabra, que surge en este grupo de afectados tanto en la repeticién de las palabras y frases como en Ja denominacién de los obje- tos. A diferencia de Ja afasia sensorial, en la que da alienacién del sentido de Ja palabra va asociada al trastorno sénico-discriminativo y transcurre en condiciones de parafasias y paragnosias de origen sensorial, en la afasia actistico-mnésica la alienacién de la palabra sutge a menudo junto a una fonacién absolutamente correcta. En virtud de estas observaciones es dificil evaluar el origen de las agnosias verbales basdndose tinicamente en Ja naturaleza fonemética de la palabra. Nuestras investigaciones y los datos de obras especializadas (41; 59) dan fundamento para suponer que entre la alienacién del sentido de la palabra en dicho tipo de afasia y el trastorno o labilidad de las representaciones visuales existe conexién: la palabra del afectado no actualiza en este caso la imagen Gptica del objeto nombrado. Los pacientes de dicho grupo hacen constar siempre que no reconocen las palabras si antes no las escriben o representan los objetos correspondientes a las mismas. Estas manifestaciones han tenido plena confirmacién en las investigaciones especiales realizadas por noso- tros, y de las que hablaremos més adelante. Factor substancial en la caracterfstica de este tipo de afasia es la integridad de Ja escritura y la lectura, que padecen grave trastorno en Ja afasia sensorial. Los pacientes aquejados de afasia actistico-mnésica pue- den escribir al dictado sonidos, palabras sueltas y aun frases. Cuando hay alteraciones de la escritura, agrafia, en los casos graves de este s{ndrome, Ja naturaleza del surgimiento y la estructura de su flujo son diferentes de Jos de la agrafia sensorial. De base a las alteraciones de Ja escritura sirven ‘en estos casos no ya los defectos del oido fonemético sino las fallas de retencién de la informacién verbal entrante. El proceso sOnico-discrimi- nativo se manticne intacto, y los pacientes pueden realizar individual- mente el andlisis cualitativo de la palabra sonante, pero no son capaces de retener la copiosa informacién entrante, evaluarla y anotarla sin auxi- liarse de medios adicionales. 151 Hasta hoy existe poca claridad en cuanto a la estructura de este sin- drome y las causas del surgimicnto de Jos sfntomas enumetados. Sia cm- bargo, el andlisis psicolégico efectuado por nosotros respecto @ Josniae tomas de trastorno del lenguaje en este tipo de afasia demuestra que muchos defectos estén relacionados con Ja alteracién del volumen de material perceptible al ofdo. Més abajo citamos los datos del experimento y nucstras considera Gones acerca del mecanismo perturbador de la repeticién y el entendi miento del lenguaje n la afasia actistico-mnésica Ya los datos de simples observaciones hablaban en favor de la inte- gridad del proceso sénico-discriminativo. Estos y otros hechos nos han Brivido de base para promover la hipétesis experimental de que Ja res- triceién del volumen de percepcién aciistica constituye el posible meca- hismo de surgimiento de los defectos perturbadores del lenguaje en la afasia acustico-mnésica, en particular de las deficiencias de repeticién y entendimiento de las palabras. ‘Con objeto de comprobar nuestra suposicién se efectué una inves- tigacién experimental. El experimento constaba de dos partes: compro- Dativa y formativa. En la primera parte, a fines de repeticién se presentaban al afectado sonidos (comenzando por uno y aumentando el numero gradualmente) y voces de los siguientes tipos: a) breves, desconocidos (o inarticulados); b) largos, desconocidos (0 inarticulades); ¢) breves, conocidos; d) largos, conocidos (hechos conciencia). En Ja segunda parte del experimento ese mismo material se subdi- vidia en componentes asequibles a los afectados para su repeticién. Los pacientes habian de repetir por separado cada elemento de la palabra o serie de sonidos. Luego de tres repeticiones se les planteaba la tarea de repetir la palabra integra (0 serie de sonidos). Hicieron la prueba pacientes aquejados de afasia actistico-mnésica (grupo fundamental) y de afasia sensorial (grupo de control). s En la primera parte del experimento, el grupo fundamental de los sujetos a prueba repitid correctamente todos los sonidos uno por uno, y en las series de sonidos aparecieron defectos especificos: los pacientes del grupo fundamental lograban reproducir con exactitud sélo el primer sonido, y a veces el intermedio 0 ultimo, mas no podfan repetir toda la serie. Cambios lirerales no habia. En el grupo de control tuvieron lugar faltas debidas al cambio de unos eonidos por otros afines en cuanto al indicio fonemético. Faltas que surgian ya a nivel unitario. Tampoco lograban repetir una serie de so- nidos ni podian desglosar asimismo sonidos sueltos del seno de la serie, retenerlos o identificarlos. El desglose de Ja serie sénica en partes, con la repeticién sucesiva de dementos sucltos primero, y luego de toda’ Ja serie én’ su: Conjunto, com 152 sar dujo a la repeticién exacta y a la retencién de toda la serie de sonidos por los afectados del grupo fundamental. Este método no resulté eficaz con los pacientes del grupo de control: en tales condiciones o bien no podian repetir en absoluto ningtin ele- mento de Ia serie (ni la totalidad), o bien incurrian en graves transposi- ciones literales. En la segunda parte del experimento jos afectados del grupo funda- mental repetian acertadamente todas las dicciones breves. Las palabras largas (especialmente las desconocidas y absurdas) resultaron inasequibles a la repeticién. Cuando el paciente lograba repetir la palabra de stibito, surgia el fenédmeno de «alienacién del sentido de la palabra», no obstante su repeticién correcta. Este fenémeno desaparecia tan pronto como al paciente se le conmutaba a la repeticién «sucesiva» (por elementos). Asi pues, la desarticulacién de la palabra en elementos abria no ya la posibilidad de repetirla y retenerla luego, sino también la de comprender su significado; sin este método desarticulador, cuando los pacientes ofan una palabra larga no conscgufan entender su significado. El factor de «familiaridad» de la palabra ampliaba el volumen perceptivo dei pacient: a menudo lograban repetir las voces conocidas, incluso largas, «desde el sitio», o oea en el mismo instante de su presentacién. Ahora bien, dicha ampliacin tenfa un Ifmite: las palabras muy largas (del tipo «automotzi- cidad»), aunque fueran conocidas, no volvian a repetirse o surgfan fallas en la repeticién. Los pacientes del grupo de control repetfan las palabras, independien- temente de que fueran cortas o largas con transposiciones literales o no Jas repetian en absoluto, y al intentar hacerlo desfiguraban las palabras seriamente. La desatticulacién de 1a palabra no daba el efecto descrito. Citamos extractos de las actas del experimento. Paciente K., historia clinica N.° 35409, advictié su estado después de una herids penetrante de arma de fuego en la regidn parictotemporal izquierda, afasia actistico mnésica. La investigacién neuropsicolégica ha probado que ¢l lenguaje espontdneo del afectado es bueno, la lectura y escritura estin indemnes. La comprensién del len- guaje receptivo formado por frases breves y sencillas ¢s correcta. Ticnc perturbada Ia reiteracién de palabras sueltas largas y desconocidas, serics de sonidos y series de voces; se advierte Ja alienacién del sentido de los vocablos y dificultades en Ja de nominacién de los objetos. 1. Repeticién de sonidos: Bsa OR PAR nods 2fhisod, bce tial Re see ose ne a ee 2. Repeticién de sonidos por parejas: au wat tigtd dn 153 3. Repeticién de sonidos estructurados: A-I-U Se aTEraaee eaten et Hay una eu», Ja iiltima... Pero aqui no recuerdo Trate de nombrar aunque sea aproximadamente lo que usted baya escuchado, —EeEeEE=>=-—=—=—=—{—=~—IE=~—EeEE—_——_ to, y dirfase que entrafia un carécter inmediato. Un anélisis psicolingiifs- tico especial muestra que las distintas formas de construcciones légico- gramaticales poseen desigual complejidad y, segin todas las probabilida- des, requieren para su inteleccién operaciones psicolégicas dispares. Asi, pues, las construcciones «el cielo sobre la tierra» o «el metro bajo tierfa» parecen més féciles de comprender que las construcciones «un triéngulo bajo el circulo> o «un cuadrado encima del punto». En las palabras «cielo» y «metro» van ya implicitas las ideas de «encima» y «debajo», y Ja inteleccién de dichas construcciones tiene lugar en base al exce- dente de informacién que entrafian las comunicaciones dadas; por el contrario, Jas estructuras gramaticales «un tridngulo bajo el circulo» o «un circulo sobre el tridngulo» no disponen de esa informacién sobrante, ya que el tridngulo y el circulo pueden ocupar cualquier sitio en relacién con la otra figura, y la comprensién de tales construcciones gramaticales depende por entero de la inteleccién del sistema légico-gramatical de los medios del Ienguaje en la expresién dada. Lo mismo cabe decir de las construcciones flexivas. Las locuciones «pedazo de pan» y «hermano del padre» (construccién atributiva del caso genitivo) pueden ser evalua- das exteriormente como iguales en cuanto a dificultad, mas el andlisis psicolégico demuestra que la primera de ellas se asimila de inmediato y con facilidad. El vocablo «pedazo» entrafia ya la idea de parte, y la correlacién de las dos voces no crea nuevo concepto. Mientras que la segunda locucién—«hermano del padre»— presupone el cumplimiento de una serie de operaciones: desglose de la palabra principal y de la se- cundaria, transformacién de la voz secundaria —«padre»— en el atributo de «paterno», y el hallazgo de un tercer concepto —«tfo»—, que no aparece de inmediato en la construccién dada, pero expresa el significa- do implicito existente tras dicha construccién. Investigaciones de muchos afios efectuadas por A. R. Luria (55; 59 y otras) indican que los pacien- tes con afectaciones de las reas parieto-occipitales de la corteza del he- misferio izquierdo no ‘son capaces de «captar» directamente y comprender el significado de las construcciones atributivas del caso genitivo, sobre todo del segundo tipo. De ah{ que estos pacientes, privados de Ja facultad de identificar directamente el sentido que entrafian dichas construcciones, traten de resolver el problema mediante el razonamiento circunstanciado. Los reha- bilitandos asimilan las palabras —ligadas aqui por un sistema gramatical unitario— de modo discreto, al margen de su relacién seméntica. Vea- mos, por ejemplo, cémo «simila un paciente la locucién (frase) «la duefia del perro»: «La duefia, eso... se entiende... y el perro, vaya. también se comprende, la duefia del perro, eso es el perro, y cso es la duefia... pero cémo ha de ser juntos, pues no lo sé». El establecimiento de la conexién semAntica sigue siendo inaccesible para este grupo de pa- cientes. Gran dificultad experimentan los afectados para entender las oracio- 176 po RBS SIERRA Ve rar SE SREB RTT TSE nes de construccién inusual /(verbigracia, O (objeto) <— P (predicado) <- $ (sujeto)/ en que para la comprensién del sentido oracional se requicre ‘efectuar una transposicién de las palabras dentro de la frase, a fin de que la estructura de ésta adopte Ia forma habitual S > P > O. Dicho cambio procede en las oraciones de hipérbaton / P ->S)/, pues para saber quién es el camorrista hay que hallar el vocablo principal de la oracién y ponerlo en el primer lugar, y situar Iuego en el orden debido el resto de las palabras («Colds golpes a Pedro»), Y es cabalmente esta transposiciéa la que los afectados ao Jogran realizar de modo individual. Por esta misma raz6n ofrecen gran dificaltad las oraciones indirectas con verbo reflexivo del tipo «La Tierra se alumbra con el Sol» y otras. No menos reparo para su entendimiento entrafian asimismo las cons- trucciones comparativas (por ejemplo, «Olia es mds morena que Katia»), y las del caso instrumental (verbigracia, «Sefiale el mapa con el pun- tero»). También aqui el entendimiento de Ia abstrusa construccién se suplanta por el de las palabras sucltas y de su catalogacién objetal: las dependencias y relaciones intraverbales quedan pues al margen de 1a com- petencia del rehabilitando. El sentido concreto que encierran dichas cons- trucciones se tergiversa o queda por entero indescifrable debido al tras- torno de la percepci6n-comprensién simulténea del sistema gramatical de la lengua vernécula. Con la mayor crudeza se manifiestan en 1a afasia seméntica los tras- tornos de la comprensién del significado de las preposiciones dentro de la oracién. Es notorio que las preposiciones colocan a las voces conexio- nables en determinadas relaciones significativas. Las frases con prepo- siciones son las estructuras en las que con mayor nitidez se reflejan las felaciones espaciales reales de los objetos y los fendmenos. Excepcional dificultad entrafia pata el afectado la comprensién del significado de pares de preposiciones como bajo y sobre, a y en, detras de y tras de, hacia y desde, y otras. El sentido de las construcciones verbales en Jas que figuran preposiciones no lo captan de inmediato los pacientes. Para compzender su sentido es necesaria una minuciosa y compleja labor ana- Iitico-sintética, Cabe sefialar asimismo, por Ultimo, las dificultades relacionadas con Ia plurisemia de las preposiciones (por ejemplo: «Entré en 1a casa», «Creo en la razén que le asiste», «El hecho ocu:rié en primaveran, etc.); en estos casos el entendimicnto correcto del comunicado exige abstraerse del significado més corriente de la preposicién y, entre Jas numerosas flternativas, clegir la que esté en armonia con el contexto dado. En todas las estructuras Iégico-geamaticales enumeradas aparece un factor comin: a menudo no son més que la expresiéa verbal de relacio- nes espaciales. Justamente en conexi6n con el trastorno perceptive de las telaciones espaciales y del esquema corporal se hallan las dificultades 177 SLI SUS SP Soprioey sop wred prajnsyip wuenus ou asviy v{ ua rgey 2s onb 9p upioems ¥ Woo sepeuoisejas seiunfad ap ousrumarued Ta “woutex & o1o{ns odni® [>p sosusioed soy up opesay Je Elfed 2 anb Jo s> osar0id oussyur sy39 ‘uaiq wioye ‘auatpuodsorz09 Stungoid vj op eursras ep © ugroejnuisog vjaaid “eqpnbe ap uorseurrosu0a ty SiwofaTPeU0 Top oy={qo JaDey A ConuyWwas o1adse [ap asiaensqe raqes CHussoau $9 vaqejed Y{ 2p yeoreures9 euz0y vj IsD0U0392 viv ~«zVIOInIuor & seaqejed se] soqian so] amu uadnpur sazua> ved sowpyp ‘sand jsy “ronvurex® vuzoy e] & aseq ua ou 4 ‘ferareur upp stBopeie> ns ap ‘seuistur set ap seizop & seaza sovoysorduup sr] 2p aseq FL sigos sop uo ony sesqered sey ap ugiovenezoved vy -(«runjd ¥ yiss Jnbe 4 ‘zidy| Jp ynbe ay» :soxyons soraqo uesssanur saruoioed 80] os89 O10 Bo owo> oun ue ore; f«euinjd e] uoD zidg] Ja» o «zidep [> UO> eurnyd ¥ onsen» & «eunyd | A zdyf Jo axisonut») souareyip o1sjduo> 10d seo1 “Hh sue sopeiseye so ap vanioear pepriuspr ef epejnoura yis9 oso ug “SP1S) SP BOLO} ¥] Terquie> |v sa0a se] ap jeoneUeIs vp0Fov BI aeurwassiep vied soquajoed soypip ap vonsproize1> pepiedeour v sand SPP 2s IS V (6S $66) Oretpoumur per2{¢o opeorus!s Jap Bropeiiod cee auaumoIun sistsqns A sofeoneures® sauorsou 3p vuioisis [op sojjo Ue wsoffsap 28 eiqered wy “(sored ens uo sey of seuoduwiozsap) ugie70 B{_U2 S308 St[ 9p UppeGopers> vy rezyeue X (ose & oxeuINU ‘orsugd) tigured vf 2p [eonewesd wo8oies ef qeuIGiIstap wopord ou ‘soiupioed SOT “siusposuos jeonemesS sistpue ap saiu>{uannosut soze[nSuys ugiqures ours “sofvoneutes8-coV89{ semmionnss soy op opeoyrufls jap voip uoDN audrey 2p sopeanoyip ofgs ou ueiuaumiadxa sopeisaye soy amb 101 wou $9 ‘orequia wig “svinionnss sori ap opeorsrud[s [ap uproe!sus!sa09 St EePasT|wOD Ossnssip yop wounfpr Jap sruaissu0> sieypue fe saquaped Soiso 9p viouaiysuen vw anb 3esuod vpquy ‘sapeuuou seuomrpuos wa Bo"spiaiee> ‘sepersumnus semionsas se[ Sep} 2p eIaTIp ugisuasdu0D "1 ‘Terous8 of sod “epereye sand epanb saruoied sopeit> sof ug “soquaioed sof 2p opeiqeyy afenSu2 2 u> souoronooy sepouorouaw StL 2p ane oajdur y2 sspeynoyip woo ousrunse ezeido4y, “ostd ‘2189 ue Eperoie wynsox onb vy oalsinosip vuraisis J wor sa[etsodso-oondo Souopou se] 2p woHuoD wyoIp sand s9 x “819359 we ap oyro!9p ope] [9 UD oreinurar Jap TeuorseNaTs uademMT e{ Lod sepeinoutA upIs> «o1EnD & (onens) son sei» odn ap soucrsordxo svt an senuarus ‘vxays9 ey ap oproinbar opel [sp sopeoipur ose9 9189 wa 52 sajup OIqTOApE Jo “eI9}69 zy ue seizes se] 9p uoloents vy ap jepedss uaBewr t{ uoo opeuioTsefax SyuoUt ZHOUP PSD so[eqion semionnso soxvpuns op omsunpusD Tq (319 “coun A Son sep ‘Korres sousm one sy» sp) oduon PP olny B mereu onb osinosyp jap sox sof owaranpuaitia ns v sajqmnboseur Seowmlre3 wos 4 “(19 ‘eeronvarisd ef ap sgndsap» ‘«ofeqen [sp soe) [epedso 101904 [9 opesardxs va opow ono n oun op onb 80] U2 osinasip BP soispdios sox$ & souopysodeid ‘seaqujed se] op owuerutpuaius op grupo. Sin embargo, el, andlisis del encuadramiento de Ia palabra en Ia fince y Ia formulacién de preguntas a 18 ‘misma con objeto de esclarecer Fase Y jaas conexiones gramaticiles de los yocablos dentro de la oracién tes Mpsolatamente inasequibles para ellos. ‘A la interrogante formulada seiel proceso de Ja ensefianza oral cl fafectado responde directa y correc: famente, basindose en la inteleccién general del contenido de la infor: Tpacién. Mas hacer objeto de pregunte il _vocablo, 0 sea, plantearse el Tonocimiento de la relaci6n de las palabras cat si dentro de Ja coheren- fe estructura de 1a oracién verbal 0 escrita, rebasa a menudo las faculta- es de los pacientes. Se solicita del sfectado que formule la adecuada pregunta sl_vocdblo_«lépiz> en la ‘oracién «El nifio esté escribiendo 1a feen canldgpize, El pocienteono entiende leave le pide, y luego, Eibiendo comprendido la tarea, no puede nallar 1a pregunta necesaria: aA Mipiz?, eso significa: equé hace?» "Al vocablo «sierra> de la frase Se sierra madera con la sierra muchos de ellos le formulaban la pregunta: «

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