PENGKAJIAN

I. Data umum klien

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal MRS :
Dx medis :
Tgl pengkajian :
Reg :

II. Keluhan utama

Saat MRS :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Saat pengkajian :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
III. Riwayat penyakit sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
IV. Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
V. Riwayat penyakit keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal dunia

VI. Kebutuhan ADL

ADL Sebelum sakit Saat MRS
Nutrisi ………………………………........ ……………………………….........
…………………………………… …………………………………….
…………………………………… …………………………………….
…………………………………… …………………………………….
…………………………………… …………………………………….
…………………………………… ……………………………………
Pola dan …………………………………… ……………………………………
kebutuhan …………………………………… ……………………………………
tidur …………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
Eliminasi …………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
Aktivitas …………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
Personal …………………………………… ……………………………………
hygiene …………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
VII. Pengkajian fisik
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
2. Head to toe
 Kepala dan leher
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Mata
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Hidung
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Mulut
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Telinga
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Wajah
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Dada / Thorax
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- Jantung
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
- Paru
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Abdomen
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Genetalia
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
  Integumen
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Punggung
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Ekstrimitas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan TTV
- Nadi : x/mnt
- TD : mmHg
- RR : x/mnt
-S : ºC

VIII. Pemeriksaan penunjang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
2. ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
3. ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
4. ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
5. ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
DX NOC NIC
Implementasi Evaluasi