. FORMATO DE CONSENTINIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE EXAMENES CLINICO-FORENSES, VALORACIONES PSIQUIATRICAS 0 PSICOLOGICAS FORENSES Y OTROS PROCEDIMIENTOS FORENSES RELACIONADOS DATOS DE IDENTIFICACION 1. NUMERO DE RADICACION DEL CASO. 2. FECHA: LSS a ee "AAR aie Flora larmato 24 Foras) 3. DATOS DE LAAUTORIDAD SOLICITANTE: INSTITUCION: OFICIO No: NowaRe: (CARGO 0 CALIDAD: 4. NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONAA QUIEN SE LE REALIZA EL (LOS) PROCEDIMIENTO(S) FORENSE(S}: 5. SEXO: ro wo Nombre Primer Acide ‘Segundo apaligo 6. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE REALIZAGION DE PROCEDIMIENTOS EN MENORES O PERSONAS EN ‘CONDIGION DE DISCAPACIDAD MENTAL © COGNITIVA} Nombre ‘Primer Ape ‘Segunda apaliga ‘CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO |. IDENTIFICACION DE QUIEN OTORGAEL CONSENTIMIENTO: 6, una vez informed sobre los procedimientos que ge levardn a cabo, dala importancla de los miomos para el proceso dial adie ristrativa, las consecuenciasposibles que se dervarian de ls regaiva pera realzarlos, asi como de las posibes complecaciones que puedan dervarse del procedimionto a realizar oorgo an forms libre mi eancontimiento, SIC] No] & "Nombre dela Ended que realiza el procediomiento para la reaizacin do los procedimientos forenses de: ‘Consiga ef os) pols) de provedimiono(s) a realizar {quienes se comprometen a mantener la confencialidad de fa informacion obtenida de acuerdo con lo establecido nla Ley. AUTORIZACION DE LAPRESENCIADE PERSONAS EN ENTRENAMIENTO FORENSE DURANTE EL PROCEDIMIENTO (S' apis) ‘Autorizo la presencia de as siguientes personas en entranamionto forense durante la reazacién del (os) procediienio(s) antes men- ‘lonados AUTORIZACION DE TOMADE MUESTRAS Y OTROS: Avsrzo rear, como parte dens procedminiosfreses si0 woO La toma de muestra de sangre. no Ls toa de srs ruenraslglenso fos corporate. no La ma de sign no La tena 6 impresiones ernes, noO Latoma de ragisttos de mordida. no Rito topic de asiones, evdencia y halengos duane exe no Registro en video. no oTRos: Expect [AUTORI2ACION DE USO DE MATERIAL E INFORMACION COM FINES ACADEWICOS ‘Autorizo ol usa del material obtendo y dea informacié dervada, confines aceckimicos, an sl marco dal raspeto ds a cSgndad humana Ygaraniizance mi anonimato, 11 Nol AUTORIZACION DE USO DE MATERIAL EN ESTUDIOS GENETICOS POBLACIONALES (Si plea) Autorizo la tlzacién de mi perfil genético, desligado de mis datos personales (nombre y tos dats indvdualizantos), como informa ‘in andnima en esucioe genic pabiasonales, SILT No) Soares ‘OBSERVACIONES: Declare que he entero el presente documento y come constancia de ello fro FIRMA: EXAWINADO_QUIENAUTORIZA Documenta de ldentiéag:_____Na.