SALUD MENTAL CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ-18 ‘Fecha: . Entrevistador: NeHC a ‘Nombre del pacienter ... Fecha de nacimiento: Sexo (M) (F) Direccién: . MOTIVO DE CONSULTA: EN LAS NOS UL 1, gTiene dolores frecuentes de cabeza’? 2, gTiene mal apetito? {Duerme Mal? {Se asusta con facilidad? 4Sutre de Temblor en las manos? {Suffe de mala digestidn? UEs incapaz de pensar con claridad? 3 4 3 6, {Se siente nervioso tenso? 4 8 8 Se siente triste? 10. ;.Liora ud. con mucha frecuencia? IL, {Tiene dificultad de disfrutar de sus actividades dian 12, ;Tiene dificultad para tomar decisiones? 13. ¢Tiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se a visto afectado? | I 14. (Es ineapaz de desempefiar un papel itil en su vida? | 15. Ha perdido interés en las cosas? 16. 4Se siente aburrido’ | 17. qa tenido la idea de acabar con su vida? [18 gSe siente cansado todo e! tiempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18 TOTAL19. ,Siente ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. gEs ud. una persona mucho mis importante de lo que piensan los demas? 21. @Ha notado interferencia o algo raro en su pensamiento? 22, gOye voces sin saber de dénde vienen o que otras personas no pueden oir? PUNTUACION 23. ¢Ha tenido convulsiones, ataques o cafdas al suelo con movimientos de brazos Piernas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? PUNTUACION 24, ;Algunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que ud. estaba bebiendo demasiado ? 25. yAlguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 26. jHa tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la ‘bebida como beber en el trabajo 0 colegio o faltar a ellos? 27. {Ha estado en rifia 0 lo han detenido estando borracho ? 28. jLe ha parecido alguna vez a ud. que bebja demasiado? PUNTUACION DETERMINACION DE LA PUNTUACION: El cuestionario tiene partes: Las PRIMERAS 18 preguntas se refieren a trastomo de leve 0 moderada intensidad como los depresivos, angustia 0 ansioso y otros, 9 0 mas respucstas pos iva cn este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de suftir enfermedad mental y porlo tanto se leconsidera un “easo” y probablemente depresién. LAS PREGUNTAS 19 A 22 son indicativas de un trastomno psicético: una sola respuesta positiva entre estas 4 determina un “caso”. Larespuesta positivaa la PREGUNTA 23 indica alta probabilidad de suftir un trastorno convulsive. LAS PREGUNTAS 24 A 28 indican problemas relacionados con cl consumo de alcohol; la respuesta positivaa una sola deella determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.v Paha a fg dl pull SALUD MENTAL CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ-18 Fecha: Entrevistador: .. Nombre del paciente:.. Fecha de nacimiento: ‘Sexo (M) (F) Direcci MOTIVO DE CONSULTA: Rey, EOE SALUD VALLE DEL MANIARO "EN LAS DOS ULTIMAS SEMANAS: 1, gTiene dolores frecuentes de cabeza? 2. Tiene mal apetito? 3, yDuerme Mal? 4, ;Se asusta con facitidad? 5, jSufre de Temblor en as manos? 6. {Se siente nervioso o tenso? 7. ¢Sufre de mala digestién? 8. cs incapaz de pensar con claridad? 9. 2Se siente triste? 10. ;Llora ud. con mucha frecuencia? IL. gTiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias? 12, ¢Tiene dificultad para tomar decisiones? 13. {Tiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se a visto afectado? 14, (Bs incapaz de desempefiar un papel itl en su vida? 15, {Ha perdido interés en las cosas? 16, ¢Se siente aburrido? 17. gHa tenido In iden de acabar con su vida? 18, {Se siente cansado todo el tiempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18 TOTAL19. ,Siente ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. gEs ud. una persona mucho mis importante de lo que piensan los demas? 21. @Ha notado interferencia o algo raro en su pensamiento? 22, gOye voces sin saber de dénde vienen o que otras personas no pueden oir? PUNTUACION 23. ¢Ha tenido convulsiones, ataques o cafdas al suelo con movimientos de brazos Piernas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? PUNTUACION 24, ;Algunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que ud. estaba bebiendo demasiado ? 25. yAlguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 26. jHa tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la ‘bebida como beber en el trabajo 0 colegio o faltar a ellos? 27. {Ha estado en rifia 0 lo han detenido estando borracho ? 28. jLe ha parecido alguna vez a ud. que bebja demasiado? PUNTUACION DETERMINACION DE LA PUNTUACION: El cuestionario tiene partes: Las PRIMERAS 18 preguntas se refieren a trastomo de leve 0 moderada intensidad como los depresivos, angustia 0 ansioso y otros, 9 0 mas respucstas pos iva cn este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de suftir enfermedad mental y porlo tanto se leconsidera un “easo” y probablemente depresién. LAS PREGUNTAS 19 A 22 son indicativas de un trastomno psicético: una sola respuesta positiva entre estas 4 determina un “caso”. Larespuesta positivaa la PREGUNTA 23 indica alta probabilidad de suftir un trastorno convulsive. LAS PREGUNTAS 24 A 28 indican problemas relacionados con cl consumo de alcohol; la respuesta positivaa una sola deella determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.v Paha a fg dl pull SALUD MENTAL CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ-18 Fecha: Entrevistador: .. Nombre del paciente:.. Fecha de nacimiento: ‘Sexo (M) (F) Direcci MOTIVO DE CONSULTA: Rey, EOE SALUD VALLE DEL MANIARO "EN LAS DOS ULTIMAS SEMANAS: 1, gTiene dolores frecuentes de cabeza? 2. Tiene mal apetito? 3, yDuerme Mal? 4, ;Se asusta con facitidad? 5, jSufre de Temblor en as manos? 6. {Se siente nervioso o tenso? 7. ¢Sufre de mala digestién? 8. cs incapaz de pensar con claridad? 9. 2Se siente triste? 10. ;Llora ud. con mucha frecuencia? IL. gTiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias? 12, ¢Tiene dificultad para tomar decisiones? 13. {Tiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se a visto afectado? 14, (Bs incapaz de desempefiar un papel itl en su vida? 15, {Ha perdido interés en las cosas? 16, ¢Se siente aburrido? 17. gHa tenido In iden de acabar con su vida? 18, {Se siente cansado todo el tiempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18 TOTAL19. ,Siente ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. gEs ud. una persona mucho mis importante de lo que piensan los demas? 21. @Ha notado interferencia o algo raro en su pensamiento? 22, gOye voces sin saber de dénde vienen o que otras personas no pueden oir? PUNTUACION 23. ¢Ha tenido convulsiones, ataques o cafdas al suelo con movimientos de brazos Piernas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? PUNTUACION 24, ;Algunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que ud. estaba bebiendo demasiado ? 25. yAlguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 26. jHa tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la ‘bebida como beber en el trabajo 0 colegio o faltar a ellos? 27. {Ha estado en rifia 0 lo han detenido estando borracho ? 28. jLe ha parecido alguna vez a ud. que bebja demasiado? PUNTUACION DETERMINACION DE LA PUNTUACION: El cuestionario tiene partes: Las PRIMERAS 18 preguntas se refieren a trastomo de leve 0 moderada intensidad como los depresivos, angustia 0 ansioso y otros, 9 0 mas respucstas pos iva cn este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de suftir enfermedad mental y porlo tanto se leconsidera un “easo” y probablemente depresién. LAS PREGUNTAS 19 A 22 son indicativas de un trastomno psicético: una sola respuesta positiva entre estas 4 determina un “caso”. Larespuesta positivaa la PREGUNTA 23 indica alta probabilidad de suftir un trastorno convulsive. LAS PREGUNTAS 24 A 28 indican problemas relacionados con cl consumo de alcohol; la respuesta positivaa una sola deella determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.