PROTOCOLO

NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
 PROTOCOLO
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.

Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.

Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael
Calvo.

Definición
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es un grupo heterogéneo de enfermedades con
características clínicas específicas. El término que se aplica a la mola hidatidiforme completa
y parcial, la mola invasora, el coriocarcinoma, el tumor del sitio placentario y el tumor
trofoblástico epitelioídeo.
Epidemiología
Su frecuencia es variable, dependiendo del área geográfica. En EEUU es de 0,6 a 1,1 en 1000
embarazos. En Japón, 1 en 500.
Duke estudió a 2202 pacientes con la enfermedad y observó una incidencia mayor en las
pacientes menores de 15 años y en las mayores de 40, con una significativa menor incidencia
en las de 20 a 29 años. El riesgo relativo más alto corresponde a mujeres con 50 o más años
(RR = 519).
El período de la gestación al momento de efectuar el diagnóstico de mola hidatidiforme no
parece tener influencia sobre las secuelas posteriores.
En EEUU y Asia se han reportado embarazos molares repetidos con una incidencia de 0,6 a
2,0 %. El riesgo de un tercer embarazo molar luego de dos consecutivos es de 28%. Cuando
aumenta el número de embarazos molares aumenta también el riesgo de secuelas malignas.
La mola hidatidiforme precede al coriocarcinoma en el 50 % de los casos. En un 25 % hubo
un aborto espontáneo, en un 23% un embarazo normal y en otro 2 % un embarazo ectópico.

Clasificación
Clasificación OMS modificada de las enfermedades del trofoblasto.
1. Enfermedades molares:
• Mola hidatidiforme: Completa y Parcial
• Mola invasora.
2. Enfermedades no molares:
• Coriocarcinoma.
• Tumor trofoblástico del sitio placentario.
• Tumor trofoblástico epitelioídeo.
• Misceláneas:
Sitio placentario exagerado.
Nódulo del sitio placentario.

Según origen genético:

• Mola parcial (14 % de los casos).
• Mola completa (86 % de los casos).
Según el potencial metastásico:
• Enfermedad no metastásica: sin signos de patología fuera del útero.
• Enfermedad metastásica: cualquier signo de patología fuera del útero.

Según el pronóstico:
Clasificación de Hammond:

1. Enfermedad metastásica de pronóstico favorable:

• Ultimo embarazo hace menos de 4 meses.
• HCG < 40 000 UI/L o < 100 000 UI en orina de 24 h antes del
tratamiento.
• Sin metástasis en cerebro o hígado.
• Sin quimioterapia previa significativa.
2. Enfermedad metastásica de pronóstico desfavorable:
• Ultimo embarazo hace más de 4 meses.
• HCG > 40 000 UI/L o > 100 000 UI en orina de 24 h antes del
tratamiento.
• Metástasis en cerebro o hígado.
• Quimioterapia previa no satisfactoria.
• Neoplasia trofoblástica gestacional tras embarazo a término.

Clasificación de OMS-FIGO modificada, 2000:

Puntuación
Factores de Pronostico
0 1 2 4
Edad < 40 40 o más
Embarazo Previo Mola Hidat. Aborto Término
Meses desde el ultimo embarazo <4 4–6 7 – 12 > 12
HCG (UI/L) < 103 103 – 104 104 – 105 > 105
Tumor más grande* (cm) 3–4 >5
Zona de metástasis Bazo, Digestiva Hígado, SNC
Riñón
Número de metástasis** 0 1–4 4–8 >8
Quimioterapia previa fallida Una droga Mas de 2 drogas

≤ 6: bajo riesgo, ≥ 7: alto riesgo.

(*): Incluido el útero.
(**): Para ser contabilizadas, las metástasis pulmonares deben medir > 3 cm.

Etiopatogenia
Mola completa:
Se produce por la fertilización de un “huevo vacío” por un único espermatozoide portador de
23 cromosomas. Esta serie haploide de cromosomas se replica originando un cariotipo 46. El
cariotipo habitual 46 XX deriva de la duplicación de la serie paterna de cromosomas; el 46
XY deriva de un espermatozoide con 23 cromosomas XY. En raras ocasiones, un huevo vacío
puede ser fecundado por dos espermatozoides, uno portador de un cromosoma X y otro de un
Y.
Mola parcial:
La mola parcial consta de placenta y de feto. Suele haber inflamación vellositaria, pero es
focal y de lento desarrollo. El feto suele morir en el primer trimestre, pero se han comunicado
lactantes vivos nacidos en el segundo o en el tercer trimestre. Suele presentarse retraso del
desarrollo fetal y anomalías cromosómicas.
Las molas parciales tienen normalmente un cariotipo triploide. Un huevo normal es fertilizado
por dos espermatozoides, pudiendo originarse un cariotipo 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY.
La serie haploide extra puede también originarse de una deficiencia en la primera o segunda
reducción meiótica.

Otras neoplasias trofoblásticas:

En la placenta humana el trofoblasto que se desarrolla en relación a las vellosidades coriónicas
se denomina trofoblasto velloso. A todo el resto se le llama trofoblasto extravelloso. Se
reconocen tres tipos de células trofoblásticas:
• Citotrofoblasto.
• Sinciciotrofoblasto.
• Trofoblasto intermedio.
El trofoblasto velloso se compone, fundamentalmente, de los dos primeros tipos celulares.
La función del trofoblasto intermedio es formar columnas que anclan a la placenta al sitio
de implantación. El trofoblasto extravelloso está constituido principalmente por trofoblasto
intermedio.
El citotrofoblasto es la célula troncal, mientras que el sinciciotrofoblasto es la célula
diferenciada terminal que produce la mayoría de las hormonas placentarias y regula la difusión
de oxígeno y nutrientes entre la medre y el feto. El trofoblasto intermedio es una forma
intermedia que muestra algunas características de ambos tipos celulares. Se puede clasificar en
tres poblaciones diferentes, de acuerdo a su localización:
• Trofoblasto intermedio velloso.
• Trofoblasto intermedio del sitio de implantación.
• Trofoblasto intermedio coriónico.
Entre las funciones del trofoblasto intermedio se cuenta el ya mencionado anclaje en el sitio
de implantación, la transformación de arterias espirales permitiendo el aumento de flujo, la
producción de lactógeno placentario y una pequeña cantidad de HCG, entre otras.
Del trofoblasto intermedio derivan las NTG menos frecuentes, entre las que figuran el
coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP) y el tumor trofoblástico
epitelioídeo (TTE). También se originan en él dos entidades que no corresponden a verdaderas
neoplasias y que tienen comportamiento benigno: el nódulo del sitio placentario (NSP) y el
sitio placentario exagerado (SPE).
El TTSP está compuesto, principalmente por células del trofoblasto intermedio del sitio de
implantación.
Las pacientes están en edad reproductiva habitualmente. Se presentan con amenorrea o
sangrado genital anormal. Creen estar embarazadas y es frecuente el planteamiento de un
aborto retenido. Los niveles de B-HCG son, generalmente, bajos.
Generalmente el TTSP es precedido por un embarazo normal o un aborto espontáneo. Sólo en
un 5 a 8% de las pacientes ocurre después de una mola.
Macroscópicamente, su apariencia es variable. Puede medir de unos pocos centímetros hasta
deformar todo el fondo uterino. Puede o no estar bien delimitado. Puede ser polipoídeo o
intramural. Frecuentemente se extiende hasta la serosa y puede perforar el órgano o extenderse
hacia anexos o ligamento ancho. Al corte, su superficie es suave y hay pocas áreas de necrosis
o hemorragia.
El diagnóstico diferencial del TTSP incluye TTE, NSP, coriocarcinoma, SPE, tumores
epitelioídeos de músculo liso y tumores no trofoblásticos, como carcinomas pobremente
diferenciados y melanomas.
A pesar de la invasión miometrial, la mayoría de estos tumores es benigna (sólo un 10 a 15%
presenta clínicamente un comportamiento maligno) y muchos se resuelven con el legrado. A
pesar de esto, el tratamiento de elección es la histerectomía ya que la quimioterapia no es útil,
por lo que muchos de los casos metastáticos son mortales. La diseminación se parece a la del
coriocarcinoma.
Los niveles de B-HCG están casi siempre elevados al momento del diagnóstico, pero rara
vez superan las 2 500 UI/L. A pesar de esto, se utiliza el marcador en el seguimiento. En las
pacientes en que los niveles son muy bajos inicialmente, puede ser útil medir B-HCG core.
Tumor trofoblástico epitelioídeo:
Es un tipo inusual de tumor trofoblástico (se han reportado unos 40 casos hasta la fecha). Está
constituido por células del trofoblasto intermedio coriónico. Se distingue del coriocarcinoma
y del TTSP por poseer características de carcinoma.
Macroscópicamente se presenta como un nódulo uterino endomiometrial, que suele protruir
hacia la cavidad endometrial. Mide hasta 5 cm y puede ser sólido o quístico al corte.
Las pacientes se encuentran en edad reproductiva. Existe antecedente de parto en un 67%,
aborto espontáneo en un 16% y mola en otro 16%. El intervalo entre este antecedente y el
tumor varia de 1 a 18 años (media: 6 años).
El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal anormal. Se han descrito metástasis
pulmonares e intestinales. Los niveles de B-HCG están casi siempre elevados al momento del
diagnóstico, pero rara vez superan las 2 500 UI/L. A pesar de esto, se utiliza el marcador en
el seguimiento. En las pacientes en que los niveles son muy bajos inicialmente, puede ser útil
medir B-HCG core.
Las metástasis ocurren en un 25% de los casos, siendo ésta una enfermedad mortal en un 10%
de las pacientes. El tratamiento de elección es la histerectomía, ya que el tumor no responde
adecuadamente a los esquemas de quimioterapia utilizados en las otras NTG.
El diagnóstico diferencial del TTE incluye TTSP, NSP, coriocarcinoma, tumores
epitelioídeosde músculo liso y el carcinoma queratinizante.

Clínica
Los adelantos técnicos (determinación de B-HCG y la introducción de la ecotomografía) han
cambiado la forma de presentación de la NTG, debido a que el diagnóstico actualmente es más
precoz.

Síntomas y signos:
• Genitorragia
• Utero de mayor volumen
• Hiperemesis
• Anemia
• Preeclampsia
• Hipertiroidismo
• Quistes tecaluteínicos
Síntomas derivados de la enfermedad metastásica son:
 • Hematemesis.
• Rectorragia.
• Tumores genitales.
El hipertiroidismo se debe a la producción de un compuesto similar a la tirotropina por el tejido
molar. Además, cuando existen niveles aumentados de HCG en plasma, esta molécula se une
al receptor de TSH, estimulando la función tiroídea.
Se supone que la dificultad respiratoria se debe, al menos en parte, a la embolia de tejido
trofoblástico.

Diagnóstico
Imagenológico.
Se utiliza la ecografía transvaginal y la medición de HCG. La imagen característica de la mola
hidatidiforme corresponde a ecos múltiples, en panal de abejas o semejando una pantalla de
televisor sin sintonizar. En casos raros, puede coexistir un feto con una mola.
Cuando se combina la titulación de HCG (límite: 82350 UI/L) con la ultrasonografía, se llega
a un 89 % de diagnósticos correctos. El diagnóstico definitivo es histológico.
HCG:
La gonadotropina coriónica humana (HCG) es una hormona glicoproteica producida por el
tejido trofoblástico. Se compone de una subunidad alfa (92 aminoácidos) y una beta (145
aminoácidos), unidas no covalentemente.
La subunidad alfa es común a FSH, LH y TSH, mientras que la beta es única. Además de la
hormona intacta es posible encontrar en plasma y orina una serie de moléculas relacionadas
no combinadas o degradadas, con poca o ninguna actividad biológica. Entre éstas se cuenta
la HCG cortada (“nicked HCG”), escindida entre distintos residuos en la subunidad beta; la
subunidad beta libre, la subunidad alfa libre y el fragmento beta-core, una subunidad beta
degradada de aproximadamente una cuarta parte de la original.
La HCG presente en plasma y orina de pacientes con NTG es más heterogénea o degradada
que la que se observa en el embarazo. Los medios habituales de detección inmunológica
están diseñados primariamente para la gestación y no necesariamente detectan todas estas
moléculas, pudiendo ocasionar distorsiones.
Biopsia:
Es lo que sella el diagnóstico. En una paciente con hemorragia uterina anormal, el legrado
puede no identificar enfermedad trofoblástica maligna, ya que ésta puede estar localizada
profundamente en el miometrio. En otros casos, puede sólo haber enfermedad metastásica.
Estudio:
Una vez realizado el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, la paciente debe
evaluarse. La recomendación es la siguiente:
• Anamnesis y examen físico.
• Radiografía de tórax.
• Título de HCG previo al tratamiento.
• Pruebas hematológicas.
• Pruebas bioquímicas.
• TAC cerebral*
• Ecografía pélvica*
• Ecografía Abdominal*
* Sólo si las pruebas precedentes indican anomalía.
Estadificación:
Clasificación FIGO:

I Enfermedad confinada al útero.

Ia Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo.
Ib Enfermedad confinada al útero con un factor de riesgo.
Ic Enfermedad confinada al útero con dos factores de riesgo.

II El tumor se extiende fuera del útero pero se limita a las estructuras genitales (anexos,
vagina, ligamento ancho).
II a Sin factores de riesgo.
II b Con un factor de riesgo.
II c Con dos factores de riesgo.

III El tumor se extiende a los pulmones con o sin afectación conocida del tracto genital.
III a Sin factores de riesgo.
III b Con un factor de riesgo.
III c Con dos factores de riesgo.

IV Diseminación al resto de las zonas de metástasis.

IV a Sin factores de riesgo.
IV b Con un factor de riesgo.
IV c Con dos factores de riesgo.

Los factores de riesgo que afectan a la clasificación en fases de la FIGO son los siguientes:
1. HCG > 100 000 UI/L.
2. Duración de la enfermedad > 6 meses desde el fin del embarazo previo.
Debe considerarse y consignarse en el informe:
1. Quimioterapia previa para tumor trofoblástico gestacional conocido.
2. Los tumores en la zona placentaria deben considerarse por separado.
3. No es necesaria la comprobación histológica de la enfermedad.

Tratamiento
Cirugía:
La aspiración y legrado es el método de elección para vaciar un embarazo molar. Se puede
practicar incluso si la amenorrea es mayor de 20 semanas. Una vez que se ha extraído una
cantidad moderada de tejido, se procede a la infusión IV oxitócica. Cuando se completa la
aspiración y ha comenzado la involución, se realiza un legrado y el tejido obtenido se envía a
biopsia por separado.
En pacientes con hipertiroidismo se administran betabloqueadores para prevenir una tormenta
tiroídea. Las mujeres Rh (-) deben recibir inmunoglobulina Rh ya que las células de la
mola hidatidiforme expresan el factor Rh D. La dificultad respiratoria puede aparecer en un
porcentaje bajo de los casos, y se debe no sólo a la embolia de tejido trofoblástico sino también
al compromiso cardiaco derivado de la hipertensión, la sobrecarga de fluidos y la tormenta
tiroídea.
Si la paciente no desea embarazos futuros, puede realizarse una histerectomía como método
de expulsión. Si se encuentran quistes tecaluteínicos no es necesario sacar los ovarios, ya que
éstos se volverán a su tamaño habitual una vez que los niveles de HCG hayan vuelto a la
normalidad.
En las NTG no molares el tratamiento quirúrgico de elección es la histerectomía dado el riesgo
de metástasis y la pobre respuesta a quimioterapia.
Quimioterapia profiláctica:
Kim y colaboradores estudiaron prospectivamente a 71 pacientes con molas completas en dos
grupos: 39 que recibieron dosis única de metotrexato y ácido folínico y 32 sin tratamiento.
De las pacientes tratadas, 10 % desarrolló enfermedad trofoblástica persistente, frente al 31%
de las no tratadas. En el primer grupo, el diagnóstico fue más tardío y se requirió mayor
número de ciclos de quimioterapia para alcanzar la remisión completa. Todas las pacientes
lograron curación con quimioterapia, por lo que los autores no recomiendan el uso rutinario de
quimioprofilaxis.
Otras comunicaciones reportan hasta un 72% de reducción (de 50 a 14%) en la aparición de
metástasis en 60 pacientes portadoras de NTG de alto riesgo usando un ciclo de quimioterapia
profiláctica con Actinomicina-D, una semana post vaciamiento.
En este trabajo (Limpongsanurak, J. Reprod .Med., 2001) no se utilizó el criterio de riesgo
de OMS-FIGO del año 2000. La toxicidad reportada fue estomatitis (10%), vómitos (10%),
úlceras orales (3%) y alopecia (13%), todas grado 1 salvo en dos casos de alopecia. El autor
concluye que la quimioterapia profiláctica debe considerarse en pacientes muy seleccionadas,
con dificultad en el seguimiento.
Neoplasia trofoblástica persistente no metastásica:
Se puede realizar quimioterapia basada en una droga. Los esquemas habituales son:
• Metotrexato 50 mg IM semanal.
• Metotrexato 0,5 mg/k IM los días 1a 5. Repetir cada 7 días si es posible.
• Metotrexato 1 mg/k IM los días 1, 3, 5 y 7.
Acido folínico 0,1 mg/k IM los días 2, 4, 6 y 8. Repetir cada 7 días si es posible.
• Actinomicina–D, 10–12 ug/k IV al día durante 5 días. Repetir cada 7 días si es posible
• El Etopósido ha demostrado una eficacia de 91% usado como primera línea, pero no se
prefiere porque tiene riesgo de desarrollar segundos primarios leucemia mieloide crónica,
mama y colon (RR de 16,6; 5,8 y 4,6 respectivamente).
El 90% de las pacientes con enfermedad no metastásica logra remisión completa de la
enfermedad usando metotrexato y ácido folínico. Más del 80 % alcanza este resultado con un
sólo ciclo. Todas las pacientes con resistencia al metotrexato alcanzan la remisión con otros
agentes. Debido a esto último y a la menor toxicidad del metotrexato, se considera a éste como
la primera opción de tratamiento.
Se ha utilizado el 5-fluorouracilo como monofármaco en dosis altas (25 a 30 mg/k) en goteo
IV lento durante 8 h, lográndose remisión en un 98 % de molas invasoras cuando se trata de
terapia inicial y un 93 % en caso de resistencia al metotrexato, con mínima toxicidad.
El GOG ha evaluado la terapia en pulsos semanales con metotrexato y bisemanales con
Actinomicina-D, con buenos resultados.
El control de la quimioterapia con agente único debe seguir el siguiente esquema:
1. La quimioterapia se repite a intervalos de 7 a 10 días en función de la toxicidad.
2. Se inicia contracepción oral si no está contraindicada.
3. Se continúa el régimen quimioterápico hasta que el título de HCG es normal.
4. Se cambia el régimen quimioterápico si:
• El título sube 10 veces o más.
• El título se estabiliza.
• Hay signos de nuevas metástasis.
5. La quimioterapia no se repite a menos que:
• Leucocitos > 3 000 / mm3.
• Polimorfonucleares > 1 500 / mm3.
• Plaquetas > 100 000 / mm3.
• BUN, SGOT, SGPT se encuentran dentro de límites normales.
6. Otros problemas de toxicidad que obligan a suspender la quimioterapia:
• Ulceración oral o gastrointestinal grave.
• Curso febril, usualmente presente sólo con leucopenia.
7. La remisión se define como tres títulos semanales de HCG normales consecutivos.
Remisión y seguimiento en la neoplasia trofoblástica gestacional:
• Tres títulos semanales normales consecutivos de HCG.
• Determinación de títulos de HCG cada dos semanas durante tres meses.
• Después mensualmente hasta completar 12 meses.
• Examen pélvico frecuente.
• Anticoncepción durante un año.
Se pueden producir ulceraciones en la mucosa oral asociadas al uso de metotrexato como
agente único, las que pueden ser tan severas que impidan el uso de la vía oral. Este tipo de
toxicidad no se ha observado con el uso de la asociación de metotrexato y ácido folínico.
Si una paciente ha permanecido en remisión durante un año y desea tener nuevos embarazos
no existen motivos en contra. No parece haber mayor incidencia de anomalías congénitas.
La fertilidad no depende de la dosis de quimioterapia aunque el número de fármacos
administrados (tres o más) parece reducir el índice de embarazos.
En general, para la sociedad occidental al menos, la terapia de elección para la neoplasia
trofoblástica gestacional no metastásica es el metotrexato o la Actinomicina-D. Puede
esperarse una supervivencia del 100% aunque puede ser necesaria la quimioterapia de segunda
línea hasta en una tercera parte de las pacientes.
En pacientes que no desean conservar su fertilidad se ha sugerido que una histerectomía
primaria durante la primera serie de quimioterapia puede acortar el período de tratamiento.
Hammond (AJOG 1980) trató así a 17 pacientes, las que tuvieron remisión en un período más
corto y con menos ciclos de quimioterapia que el grupo de quimioterapia sola.
Las pacientes a las que se practica histerectomía primaria o secundaria deben someterse
exactamente al mismo tipo de tratamiento que las que son tratadas primariamente con
quimioterapia.
Neoplasia trofoblástica metastásica de bajo riesgo:
El tratamiento puede ser el mismo de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica.
Muchos consideran que el metotrexato es el fármaco de elección. Se utilizan 25 mg IM diarios
por cinco días, repitiendo la pauta luego de 7 días sin fármaco, si la toxicidad lo permite. Una
vez logrados títulos negativos, se administra rutinariamente un ciclo adicional. Si se produce
resistencia al metotrexato, que puede manifestarse por elevación o persistencia de los títulos o
desarrollo de nuevas metástasis, o si no se logran
títulos negativos al término del quinto ciclo, las pacientes se cambian a Actinomicina-D.
Si se desarrolla resistencia a ambos fármacos, se debe someter a las pacientes a un esquema de
agentes múltiples:
• Etopósido, Metotrexato, Actinomicina-D, seguido de Ciclofosfamida, Vincristina
(EMA-CO).
• Metotrexato, Actinomicina-D, Clorambucil (MAC).
• Hidroxiurea, Actinomicina-D, Vincristina, Metotrexato, Ciclofosfamida,
Doxorrubicina y ácido folínico (régimen de Bagshawe modificado o CHAMOMA).
Si se trata una paciente con neoplasia trofoblástica gestacional de pronóstico favorable con
metotrexato sólo o combinado con ácido folínico o Actinomicina-D, tiene un 50% de
probabilidades de lograr remisión de la enfermedad. La mitad de las pacientes requerirá
cambiar a otro régimen de fármacos, y un 14% del total deberá recibir una combinación
de drogas. El número de ciclos promedio varía de 3,5 a 4,5. El 30% se someterá a algún
procedimiento quirúrgico (histerectomía, toracotomía, anexectomía...). La puntuación
pronóstica de la OMS no permite predecir qué pacientes deberán recibir quimioterapia de
agente único o de asociación.
Se puede esperar remisión en todas las pacientes.
Neoplasia trofoblástica metastásica de alto riesgo:
En este caso se recomienda la quimioterapia con varios agentes. Las pacientes requieren
hospitalización por tiempo prolongado en centros especializados ya que sufren problemas
tóxicos con compromiso vital derivados del tratamiento y, en algunos casos, requieren
cuidados especiales tales como nutrición parenteral y otras medidas de apoyo vital durante
períodos de resistencia mínima.
Se pueden utilizar los esquemas MAC, CHAMOMA y EMA-CO. Este último se detalla a
continuación:
Ciclo 1 (EMA)
Día 1: Etopósido + Actinomicina-D + Metotrexato.
Día 2: Etopósido + Actinomicina-D + ácido folínico.
Ciclo 2 (CO)
Día 8: Vincristina + Ciclofosfamida.
Este esquema se repite luego de 7 días de finalizado el segundo ciclo. El intervalo no debe
ampliarse si no existe una razón justificada. Si los títulos de HCG se mantienen constantes o
suben luego de dos series de quimioterapia, ésta debe cambiarse.
Las metástasis cerebrales y hepáticas se tratan simultáneamente con radioterapia (2000 a
3000 cGy en 10 días) a la totalidad del cerebro e hígado. La metástasis hepática tiene peor
pronóstico que la cerebral porque se asocia con metástasis generalizadas. El 38% de las
pacientes con metástasis hepática logra remisión, comparado con el 58% de las que tienen
metástasis cerebral. De estas últimas, tienen mejor pronóstico aquéllas en que la metástasis
cerebral se encontraba presente al inicio del tratamiento comparadas con las que la presentaron
durante el mismo. En estas enfermas la puntuación pronóstica de la OMS tampoco predice
cuáles tendrán un desenlace adverso, pero las que tienen un puntaje de 7 o inferior lograrán
remisión de la enfermedad.
El índice de remisión para las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional de pronóstico
adverso es de un 66%. Las pacientes tratadas con quimioterapia y radioterapia concomitante
tienen el mejor pronóstico: 87% de remisión. Si se requiere cirugía
primaria o secundaria, el pronóstico empeora. Hammond trató a 63 pacientes, de las cuales 16
murieron a causa de la enfermedad y 5 debido a la toxicidad. Con EMA-CO se han reportado
índices de supervivencia a largo plazo de 84%.
Las causas de fracaso del tratamiento son:
• Enfermedad en fase avanzada al momento del diagnóstico.
• Tratamiento inicial inadecuado.
• Fracaso de los protocolos actuales de quimioterapia.
Las pacientes con diagnóstico primario de mola invasora tienen un índice de remisión de 100%
en comparación con un 59% para el diagnóstico de coriocarcinoma. Cuanto más alto es el
número de factores de mal pronóstico, peor es el índice de remisión.
La recidiva de la neoplasia trofoblástica gestacional es:
Enfermedad Recidiva (%)
Sin metástasis 2,1
Metastásica de pronóstico favorable 5,4
Metastásica de pronóstico desfavorable 21,0

Seguimiento
Estadios I, II y III:
Después que se ha producido la expulsión, todas las pacientes deben ser seguidas con
mediciones seriadas de HCG plasmática y tacto vaginal, semanalmente, hasta que se logran
tres valores normales. Esto implica una remisión espontánea, lo que ocurre en el 80% de
los casos de mola completa. La medición de HCG debe, entonces, realizarse mensualmente
durante, al menos, un año. Es imprescindible, entonces, que durante ese lapso la paciente
utilice algún método anticonceptivo seguro para evitar un embarazo.
El tiempo necesario para la eliminación de la HCG en las pacientes depende del nivel inicial,
de la cantidad de tejido trofoblástico viable que quede después de la expulsión, de la excreción,
de la vida media sérica y de la sensibilidad del análisis empleado. Este compuesto se elimina
por vía renal a un ritmo bastante constante. Su vida media es de 24 h después de su inyección
y de 37 h después de un parto normal a término. Sólo el 65 % de las pacientes con remisión
espontánea normalizan sus niveles de HCG en el término de 60 días. El resto lo hace en los
110 días siguientes. Es mejor considerar la curva individual que las desviaciones de una curva
normal de regresión de HCG para indicar la quimioterapia. De esta manera se estaría evitando
tratar de más a un 8 – 17 % de pacientes.
Si el seguimiento, que incluye radiografía de tórax, es normal al cabo de un año, se considera
que hubo remisión espontánea de la enfermedad, y puede interrumpirse la anticoncepción. La
probabilidad de un embarazo molar posterior es de un 1 % en esos casos, ya sea que se haya
tratado de una mola parcial o completa. La quimioprofilaxis, aunque se utiliza rara vez, parece
no tener efectos adversos en embarazos posteriores.
Estadio IV:
En estas pacientes se realiza el seguimiento con mediciones mensuales de B-HCG hasta lograr
24 meses de valores negativos, ya que el riesgo de recidiva en ellas es mayor.

Mola Hidatidiforme
Definición:
Embarazo intrauterino, excepcionalmente extrauterino, en el cual la vellosidad normal es
reemplazada por múltiples estructuras quísticas que representan dilataciones segmentarias de
ella con grados variables de proliferación del CT y ST.
Constituye el 80- 85% de los Tumores del Trofoblasto.
Histológicamente se caracteriza por proliferación del trofoblasto, tumefacción y ausencia de
vasos sanguíneos de las vellosidades.
Epidemiología:
Universalmente se presenta en 1/1500 embarazos, siendo mayor su incidencia en el sudeste
asiático.
Clasificación:
Se clasifica en completa e incompleta (parcial).
Factores de riesgo:
Los factores de riesgo más importantes se nombran a continuación: abortos espontáneos a
repetición, déficit de vitamina A y grasas animales, antecedentes de enfermedad trofoblástica
y edades extremas.
Factores de riesgo RR
Zona geográfica
Edad > 35 años* 2
Edad > 40 años. * 7
• Dieta pobre en grasas animales.
•Dieta pobre en vitamina A
• Antecedente de una enfermedad trofoblástica. 10 160
3 (MC)
• Antecedente de un aborto espontáneo.
2 (MP)
Antecedente de dos abortos espontáneos. 32 (MC)
(*): Válido para mola completa. El riesgo de mola parcial no aumenta
con la edad materna.
(MC): mola completa.
(MP): mola parcial.
Factores sin riesgo:
Paridad.
• Irradiación.
• Historial anticonceptivo.
• Tabaquismo de la pareja.
• Grupo sanguíneo.

Etiopatogenia:
Es desconocida. Existen hipótesis que dicen que se produciría una falla en el desarrollo de
la circulación fetal, con el consecuente edema hidrópico de las vellosidades coriales; o bien
habría una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario.
Estas teorías no explicarían el desarrollo del coriocarcinoma.
En la mola completa se produce la fertilización de un óvulo, cuyos cromosomas están
inactivados o ausentes, por un único espermatozoide haploide, con su serie normal de
cromosomas que se replica originando un cariotipo 46 XX (85% de los casos) o 46 XY debido
en este caso a una fecundación dispérmica.
En la mola incompleta se produce la fertilización de un óvulo normal por 2 espermatozoides,
originando por lo tanto un cariotipo triploide (69 XXX, 69 XXY o 69 XYY). La serie haploide
extra puede originarse también de una alteración en la primera o
segunda división meiótica.

Clínica: El 95% de los pacientes presenta metrorragia en la primera mitad del embarazo.
Generalmente existe amenorrea asociada a metrorragia. En ocasiones las pacientes presentan
eliminación de vesículas (signo patognomónico). También puede aparecer un cuadro de
hiperemesis gravídica, preeclampsia de aparición precoz (< 20 semanas), dificultad
respiratoria e hipertiroidismo. Por supuesto, existe ausencia de LCF.
Exámenes: Presentan generalmente sub unidad B-HCG > 100.000 UI (sobre todo las molas
completas). La ecografía es el examen de elección para confirmar el diagnóstico (no distingue
entre mola parcial y completa) visualizándose imágenes en "copos de nieve" que corresponden
a la proliferación del trofoblasto. El estudio histopatológico nos da en casi la totalidad de los
casos el diagnóstico de certeza.
Diagnóstico: Se realiza con la clínica más los exámenes de laboratorio e imageneológicos
siendo los más importantes los niveles de B-HCG y la ecografía.
Apoyo Diagnóstico:
- Hemograma.
- Pruebas de Coagulación.
- Hemoclasificación.
-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
- Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas), ausencia de latido
cardiaco fetal. Quistes tecaluteínicos ováricos.
-Eco dopper en caso de recurrencia o sospecha de invasión miometrial..
- Radiografía tórax: d
escartar extensión pulmonar.
Tratamiento:
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BAJO RIESGO ALTO RIESGO.
B-HCG sérica UI/ml < 100.000 UI/ml > 100.000 UI/ml

Volumen uterino ≤ que amenorrea ≥ que amenorrea

≤ a 6 cms. ≥ a 6 cms.
Quistes ováricos
< 40 años >40 años.
Factores asociados ETG Previa.
Toxemia.
Coagulopatía.
Grupo Sanguíneo B o AB
TRATAMIENTO.
Respetando deseo Reproductivo. • Evacuación Uterina. • Evacuación Uterina.

Paridad Satisfecha.
• Anticonceptivos orales (6
meses mínimo)
• Histerectomía abdominal
total
• Metrotexate Profilactico.
(en casos de Mola
Completa)
• Anticonceptivos orales
(12 meses mínimo)
• Histerectomía abdominal
total.
• Metrotexate Profilactico
(en casos de Mola
Completa)

PRTEPARACIÓN PARA EVACUACIÓN UTERINA:

- Preparar en lo posible como procedimiento electivo, y así bridar todas las garantías de
seguridad al paciente.
- En úteros menores a 12 semanas legrado instrumentado.
- En úteros mayores a 12 semanas, preferiblemente legrado aspirativo inicial y luego
instrumentado.
- Administración previa e intraoperatoria de uterotónicos, favoreciendo la retractilidad uterina
y disminución del sangrado.
- Continuar con oxitócicos en las siguientes 12 horas.
- Hb post evacuación.
- Gammaglobulina anti-D en pacientes Rh negativo en las primeras 72 horas post
evacuación.
- HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras.
- Ecografía: para valorar la vacuidad uterina.
- Instrucción en Planificación familiar con anticonceptivos orales.