Judepul ae Necinregistrre SC [ Localitatea ‘CNP pacient| TL a l fntoemit de Sectia parts medic FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA NUMELI — PRENUMELE... —— . Sexul MIF [_] Data nasterit: zi{_[_]luna[_]_] an Grup sangiin: A/B/AB0; Rh +/- Domiciliul legal: judejul Localitatea ous [Alergic la: Sect. |Mediul UR Str. Nr. .... | Data intend: oral Resedinja:judetul [_[_] Localitatea cone | 1) tuna[T) an] Sect. []Mediul UR []te. ones Nfs | Data externitii: ora Cotijenie: Romin [_] Swain zi Juna| an Groatrte Carpet melee) Ex Nr zile spitalizare [sd Nr. zile c.m. la externare CNP mama FO mama eupai: toapati (1: sliat 2 utarpcou peru paton air (le en; ymer spina 6) [] Tocut de muned Nivel de instruire: fr studi (1) cist primar (2); cil gimazial (3); geal profesional (4; ice (5) ‘scoala postliceala (6); studii superioare de scurth durati (7); studii superioare (8); nespecificat (9) [_] C1/ BLL seria Nr, Certificat nastere (copil) seria Nr, Statut asigurat:” Asigurat CNAS Asigurare voluntard Neasigurat Asig. oblig. CAS Asig. facultativa CAS Eurocard [_] Acorduri internationale [_] Nr. card european Nr. pasaport Nr. card national ‘Tipu intermil: Fic bit de interna 0): deinen MF2 tet itera Med Spex)asenr sit 4a cee (ale) Seria BI Nr. BI ‘Semnatura si parafa medicului sefalee): Numir ore de ventilatie mecanicd x Interventia chirurgicald principal: a Consimfmantl pentru intern tie: ‘medic operator principal Echipa operatorie: | medic operator II medic operator IIL Data si ora inceperii interventiei:_/_./_ aire chirurgicale concomitente (cu cea principal): medic ATI .. = asistent/4 Data si ora sfirsitinterventie: _/_/ Data si ora inceperiiinterventiei: __/_/ Alle intervenfii chirurgicale: Echipa operatorie: | ‘medic operator Il. sedi oper Data gi ora inceperiiintervenfieis _/ Starea la extemare: vndecat (1); amliort (2) staionar (3, agen Tipul externtrii: externat (1); exterat la cerere (2); trans % gDiagnostic in caz de deces: a. Cauza directa (imediata) b. Cauza antecedent * a oe I Stiri morbide initiale: ©. 2 4 a a 5 11 Allte stiri morbide importante. = s a Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic Explorari functionale:ALTE OBSERVATII: a I oH 0 2? 24 25 26 2 Tams aES CURR SADORIUALEL 2 MOTIVELE INTERNARII: ===EXAMENUL CLINIC GENERAL ical EXAMEN OBIECTIV ‘Starea generala atin Thi Starea de nutrtie Starea de constienta Facies ee ste cere ee ere eeMotivele intemnarii ;CIALITATE Atitudini particulare Miscari involuntare Nervi cranieni-facial Tulburari de deglutitie MOTILITATEA Ortostatism si mers .. EchilibruEXAMEN OSTEOARTICULAR Coloana vertebrala Cervical Articulatii periferice Membre superioare Membre inferioare Bazin, sacroiliaceEXAMEN ONCOLOGIC:..... 1, Cavitatea bucalaSUSTINEREA DIAGNOSTICULUI $1 TRATAMENTULUL. CLINIC...ale, protocol operator): INTERVENTI CHIRURGICALE (numaeul intern fei chirureFORMULAR PRELUARE A MEDICA’ LISTA DE MEDICAMENTE 735 vr flo dour medicaments fi median Nu se vor: desficute sau. Numele | Forma de | Concentrafia] ta Folosite medicamentului tare Permit folosiea medics personae de elie medicul i asistenta medicals posts e parcursul spitalizari¥RENUME DATA Tae aa cy [TRATAMENT eel DSS DOA ee nao Tae Ta aa a De Ts fx] ate of Ts x Sst of] sf cae oaNUME PRENUME Der ies ae Tamas ae co co nae aa cose fe [sfx] fe [sx] [Tr] su] tol Ts fw] Se ore [al eal ete leew Tras TRATAMENTen] [Aer £1082 eanyouus3g sueano >1p2p sou wunyguag :2svu0}x9 eq, pe euazasd EmpUwog :euemIaUY ET wayzipeds jnsmazed od out muaureren naytad ewarpows muaysise 16 jnoypout ano ap ayuosiod farfeoxpous WaulSO]O} III Sra repmomen | awwesmt | sysot| rw. | miesnusouop [3p ‘eaaog | 2 ES UY FN HE Wa a TN Pa ar SNS FR Voar ona PA EN at a0 Oa 2 7 “" groumuoad i oon steuosiod oneotpow auenjaid-sinpag A omON + T9qi94 599014 VEUVELSININGY Or / ov Bed 1s VaMVZITILLA U1 e1BojouRo wy VaRUARIOSA anes a |_NIpuoveld anne. ORID RETR te vivNOLLvaaa0 CoM 2p 310119 tapeydg yunaa20%dScanned with CamScannerFOAIE DE EVOLUTIE $1 TRATAMENT DATA [ore 4Scanned with CamScannero FOAIE DE TEMPERATURA ADULTIAcordul pacientului privind comunicarea informatiilor cu caracter confidential din foaia de observatie Subsemnatul cod numeric personal, In conformitate cu Legea 46/2003 actualizata prin Legea 347/2018 imi exprim acordul ca informatiile cu caracter confidential din foaia de observatie sa fie communicate pe timpul internarii mele sau dupa decesul meu in Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova, catre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea pe care mi-o exprim in deplina cunostinta de cauza. Numele si prenumele persoanei/persoanelor indicate de pacient (grad de rudenie/alta relatie) Data (Semnatura pacientulul care isi exprima acordul) Cod FO.29.7rev.0SPITALUL CLINIC PROCEDURA OPERATIONALA Cod: PO.NPC- 26 A Editia: Revizia: I TRIE | OBTINEREA CONSIMTAMANTULUI NER ie PACIENTULUI PRIVIND ACTUL 2 as CRAIOVA MEDICAL Consimtamant I ‘ CONSIMTAMANTUL, Subsemnatul domi legit eu BUC Seto SOP in caltate de 1. pacient interoat la seca 2. eprezeniant legal al copilulu in vir de ani 3 “apartinator (sot, oti, frat, sor, fu, fica —in cazul in care pacientul este in incapacitatea de a decide) al pacientului internat in Seca. - ‘Mi s-au prezentat urmitoarele informatit in legatura cu 1a at ‘Actul medical DA NU a) Stare de sinitate ’b) Diagnost ©) Prognostic Natura si scopul actului medical propus £) Beneficiile gi consecinjele actului medical, insistindu-se asupra Fiscurilor potenfiale 2) Alternativele viabile de tratament si riscurile neefectuirittratamentului §i al nerespectarii recomandarilor tmedicale i) Drepul fa oa doua opinie medical 2.Acord cu prvie la reollarea,pistrarea gi folosreaproduselor Biologie in scop medical i cereeare DA [NO | 5 Informat despre servcile medicale disponibile, despre repuile din Clinica. sos Pe eae tebuie $8 1 respect Da | NU 4.Acordul de a fi filmat/fotografiat in incinta unitgii medicale in scopuri care le exclud pe cele medical aceasta fiind \dorinja mea pe care mi-o exprim in deplind cunostinga de eauza. Da AG 5.Acordul pentru participarea la invitimintul medical si pentru ca informatiile de specialtate despre starea mea de sAnatate ‘fe Folosite in procesul de invayamént, aceasta find dorina mea, pe care mi-0 exprim in deplind cunosting& de cauza, DA | NU Mi sau prezentat riscurle asociate precum i riscurile imprevizbile ( inclusiv riseul oricat de mic de deces) consecinfele pe care le presupune tratamentul, cit si riscurile pe care le impun investigatile speciale ce fac parte din tratamentul pe care urmeaza si il efectucz, Declar cd sunt constient de acest riscuri gi le accep, intrucat scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare injeleg necesiatea acestui tratament pe care doreses& Tl efectuez gi recunose c& nu mi se poate da o garantie sau asigurare In coca ce priveste rezultatul final {In cazul in care in timpul interventiei terapeutice aparsituafii si conditii neprevazute care impun proceduri suplimentare fata de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de eltre mine, accept ca medicul desemnat si actioneze in baza pregitiii sale profesionale in consecin doar dacd aceste proceduri sunt absolut justifcate din motive medicale si nu numai in interesul meu personal si inspre binele meude la acest accept face neeptie: _ Recoltarea de probe pentrs investigatis DA. Data acordulul Eectuarea de alte investigafii neinvazi EEG pa | NU | Electocardiograie pa | NU Altele : Da | NU pa | NU DA | NU DA | NU DA | NU Eiectuarea de investigafilradiologice: Radiograie pa | NU Computer iomograt DA | NU RMN DA | NU Altele. pa | NU : i pa__| NU Efectuareatratamentulul medieamentos: Parenteral ~ injec inramusculare DA} NU Parenteral ~perfuzt pa | Nu Per os (administare bucald) DA | NU Altele : DA |NU ‘ProcSisiem PO.NPC-26.ObfinereCansini MedicalSPITALUL CLINIC PROCEDURA OPERATIONALA | __Cod: PO.NPC- 26 NEUROPSIHIATRIE OBTINEREA CONSIMTAMANTULUI Editia: Revizia: PACIENTULUI PRIVIND ACTUL = 2 CRAIOVA MEDICAL, ‘Consimtamant I= feetuarea de procedurl de Investigare sau terapeutice invazive: T T a pa xu pa | NU pa | NU pa [NU | | Efeetuarea de proceduri terapeutice now introduse | a : pa | Nu ‘Am fost informat despre identitatea si tafutul profesional al personaluli care mi va trata ‘Numele si prenumele ‘Statutal profesional Declar ca mi-a fost adus Ta eunostntaregulamentulspitaului din care deriva dreptrile mele a pacien, pe perioadasptalizari precum si obligata dea respectaregulilespitaluli Am fost avertiza expres cu privie la prelucrarea satisica a datelor mele din FOCG, am inteles si ca urmare semnez ‘Am ua a cunostnta de prevederie stipulate in Lege nr. 190/2018 in legatura cu “Protetiadatcor eu caracter personal si libera circulate a aestor date", “Spitalidnastr, prin miermedilservicilor meticale frnzate.preacreaza datele dumnecvoastra ci carocer personal ( mime si prenume, sea, ta st local nastri, cetaenia, date din actle de stare civila, nr. Asigurai de sanatate , arese, profes situate familial, obisminte!preferint! ‘omportament date care denota origina enica, CNP seria si numarul acti de dentate 3 dete priv starea de sanatte) prin mjloace eutomatcate ‘mame, n scopnl imburatairi servcilor de sata. Dale coletae cu scopulasiurart protect! sociale prin servic de smite sunt necesare penn a va aconda aceste servic. Reficul dvs de a frmica ceste date determina imposibiltatea acordari acesor servi Informatie iregisrate sunt destinateutlizari de cate pital sist comunicate mai nrmatoriordesintai:Direta de Sanaate Publica Casa de Sanatate, Scola Nationala de Sanatate Publica si Manogement Santa (SNSPMIS),altorfurzor de servic de sanatate acre dasa doc lege cere in mo expres. Potrvit Regulamentului (UE) 2016/679 si Legii 190/2018 prelucrarea datelor privind sindtatea este efectuatdin temeiul unor dispocitt Iegale exprese, cu instinirea unor masuri corespuncdtoare pentru protejarea drepturitr,libertiilor $1 intereselor legitime ale persoanei vate Carma, Spitald a lat toate masurile de securitate conform Ondimuui nx. 52/2002 privind aprobarea Cerintlor minime de securitate a prlucrailor de date cu carcter personal. Potrivit Regulamentului (UE) 20161679 benefciafi de: dreptul de acces, dreptul la rectficare, dreptul Ia $tergeres datelor, dreptul la restricfionarea prelucriii, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul Ia opozific gi procesul decizional individual automsivat, Pentru cxercitareaacestor drepturi vi putefiadresa cu o cerere seri, datata si semnata la Managerul Spitalulut Devasemenea a este reunoscutdreptl de a va adres use, Datele dumneavoasra ru vor fi transerae in strinatate”. Sunt do acord ca date mele de ideniicare, de contact si datele referitare ta starea de sanatate si asistenta mediclaprimita sa inte in baza de date a” SPITALULUI si sae prelucrate satis, sb rezerva. respecte anonimatui si confidenialitai Declar pe propria raspandee ca Ia moment intemal in aest spit, na figuezinteravnteraa in lt spit sub isto alt forma de interare, Das prevcnta declarariccunoscand dspoitile ar. 326 din Codal Penal refritoare a infactunes de fl indelarati, Sulpsemnatul vudeclar e& am infeles toate informatile furnizate de edtre Dr “OUI ed am prezentat personalului medical doar informaii adevarate si imi exprim acordul | pa | yy {format pent efectuareaactului medical, Reprezentantul legal declare am infeles toate informatile fumizate de citre Dra 4 am prezentat personalului medical doar informajii adevarate gi imi exprim acordul | 4 | yyy informat pentru efectuareaactului medical. {imi exprim acordul ca informagile despre starca mea de sinitate i datcle mele medicale sA fie comunicate elite persoancle | enumerate mai js, aceasta find dorinfa mea, pe care mi-o exprn in deplind cunostng de eau, CCertfic ci am ett, an infeles si aeceptat pe depln cele de mai sus si ca urmare e seme? ‘Semnatura pacientului/reprezentantulut legalrUdehowwrnenennnmnnnn Aol Nota:Aeest consimtamant If se va regasi in FOCG a pacienilr internat! in Clinicile de aes cfs ince ote axle preva in Onda MS 14102016 se va completa cnexad.EVALUARE RISC CADERE ~ DOWNTON ——E [Data aes fen [NUME_PRENOM anal SEX Te eT ‘NR.FO SCALA RISCURILOR DE CADERE DOWNTON FACTORI DE RISC T “APRECIERE VALOARE: ‘PUNCTAS, ACORDAT. Cale anerioare 7 . Da 0 Medicamente r 7 ‘Tranchlizanie sedante 1 Diareice : c ipotensoare(oediaretice) r Amtiparkinsoniene 1 C Antidepresive ‘Alte medicaments Deft senzoriad Nelunal Alteratt swale —[aAiteratif auditive Exremitatl (incase) Siarea minal] Ona 7 [eontue 1 Depiasarea Tomala 7 Sigal cu autor on ‘Nesgurd cu ajutor! Far ator 1 Inposbil a ‘TOTAL PUNCTAT ACORDAT RISC MARE ~ SUMA PUNCTELOR OBTINUTE ESTE MAT MARE DES Col FDOKIT.T SemnaturaParata EVALUARE RISC _ESCARE - NORTON. DATA NUME_PRENUME SEX NFO oa 'SCARA NORTON CRITERIT STAREA FIZIC) Ban Medic Medio oars rea Bua Ay Confuz Rpt de realiate Mobil sent Nevesia ajutor la mers SU singur in ftoli mobili ln "ACTIVITATEA FIZK Gi Usorafectat Foarelimitat Tevobil Continent ‘Ocazional incontinent Des incontinent “Toll incontinent ‘scon ‘Nivel scorula se objine prin wolalizarea evaluarfor de Ta eee Senter sin ngrijie de prevenre a esearclor conform planului de Tngriji, SCOR inte 14-16 ~ RISC SCAZUT DE ESCARE ‘SCOR intre 12-14 - RISC INALT DE ESCARE ‘SCOR mai mic de 12- RISC FOARTE INALT DE Semnatura/Parata Scanned with CamScannerEVALUAREA RISCULUI — CARMELI A. Contacul cu sectorul sanitar: 1) Fara contact 2) Contact fara proceduri invazive 3) Contacte repetate cu procedur invazive B. Tratament AB: 1) Fara AB 1 2) CuAB in antecedente 2 C. Caracteristicile pacientului: 1) Tanar fara comorbiditati 1 2) Varstnic cu comorbiditati 3) Pacient imunodeprimat 3 - AIDNS - BPOC Cancer - BMT Scor 1,2 sau3 Este de remarcat faptul cd valoarea acestui scor nu poate fi decat 1, 2 sau 3. Ca atare valoarea scorului este dati de valoarea cea mai mare obfinuta in urma rspunsului la cele 3 ccategorii de intrebai, Semnatura/Parata Scanned with CamScannerScala de agresiune ‘The modified overt aggression seale (MOAS) Funetie Nume Prenume Evaluator oom. Instructiuni: Evalueaz’ comportamentul pacientalui Calculul scorului: ‘Aloca fiecdrui pacientscorul indicat. Pentru calcularea intensititii comportamentului agresiv inmate scorul ‘ota! objinut pentru fiecare pacient conform indicafilor din tabel, Agresiune verbal 0 Nuprezinta agresivitate verbal 1 Vocifereaza suparat, Rosteste injurii blinde, Face insulte persoanelor din ju 2. Face injurii imorale, Insult grosolan, Are un temperament vuleanie 3 Ameningd cu violent in mod impulsiv asupra celorlati sau asupra propriei persoane 4 Ameninfi cu violenta in mod repetat sau deliberat asupra celorlati sau asupra proprii persoane Scorul total al agresiunii verbale A \conjuritor / proprietiit 1 Izbeste usa, Rupe imbricimintea, Prezinté mictiuni voluntare in locuri inadeevate 2 Anuncd cu obiecte in jos, Loveste mobila,Izbeste peretii 3. Distruge obicctele, Sparge ferestrele 4 Di foc, Aruncd eu obiecte periculoase injur ‘Scorul total al agresiunii asupra mediului inconjuritor / proprietajii Agresiuneasupra proprii persoane 10” Nu precnt agrestune asupra propre persoane 1 Se agiie pe corp, iy mule iru, Se sutolovese fr a produce lez 2 Sedicucapul de pee, Lovet cu pumnis in pre, Sed cu gezutul de podea 3 [si cauzeazd tdieturi minore, vinitai, arsuri sau se biciueste pe sine 4. Ip produce esiuni majre sau are otestaliv de suicid = Seonuotal st agresiuitsspee prope persoane -Agresiune fizied asupra persoanelor din jur 0 Nu prezinta agresiune fics 1 Face gesturi amenin{dtoare, Apuc3 oamenii de imbriciminte ‘2. Ameningé cu agresivitate, impinge persoanele din jur, Apucd de pir persoanele din jur (fir leziuni) 3. Ataci persoanele din jur provocind rini usoare (Vaniti, entorsi, ee.) 4 Ataci persoanele din jur provocind rini grave Scorul total al agresiunii fizice Ttem Seor Intensitatea agresiunil [Agresiune verbal xis Agresiune asupra propriei persoane ‘Agresiune fiziciasupra persoanclor din jur SCOR TOTAL Interpretare: Nu, arise ivitate minor ivitate ivitate major intl agresivitate | Miisurh 1-10 10= 20 20-30 30-40 rr Cocearo E, F., Harvey P. D., Kupsaw-Lawrence E,, Herbert ‘neuropharmacologically based behavioral assessments of i ‘neuropsychiatry and clinical neurosciences